Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1261 вуз, 4612 предмет.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Белорусский государственный медицинский университет
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:
ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ.docx
Скачиваний:
1165
Добавлен:
18.03.2016
Размер:
810.97 Кб
Скачать
☆
►Содержание►

Основные особенности анестезиологического обеспечения операции кесарево сечение

Камнем преткновения и источником многих споров и разногласий среди анестезиологов многих школ и направлений является анестезия при операции кесарева сечения. Причин к тому довольно много: возрастание удельного веса пожилых «первородящих», успехи в других областях здравоохранения, что позволяет беременеть и рожать с серьезной патологией различных органов и систем и тому подобное. Тем не менее, при разборе анестезиологической летальности отмечено, что основной причиной серьезных осложнений является либо невозможность интубации трахеи с последующей гипоксемией, либо аспирация желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона. Как видно, эти осложнения напрямую связаны с проведение общей анестезии, то есть первоначально — с вводным внутривенным наркозом. Причины повышенного риска общей анестезии во многом объясняется физиологическими изменениями во время беременности. Прежде всего, повышенный риск аспирации желудочного содержимого. Частота трудных интубаций в акушерстве составляет 1:250-300 случаев, в отличие от 1:2500-3000 случаев у больных с общехирургическом профилем.

Суммируя все вышесказанное, можно заключить, что при беременности риск общей анестезии существенно повышен, а проведение ее технически сложнее в силу ряда причин. Поэтому методом выбора для анестезии по поводу кесарева сечения в нисходящем порядке являются следующие методики: спинальная анестезия, эпидуральная анестезия и общая анестезия. 

Предоперационная подготовка

Анестезиолог перед операцией обязан тщательно собрать анамнез и провести предоперационный осмотр. Особенно важно определить состояние сердечно-сосудистой системы роженицы, оценить вероятность трудной интубации и статус плода. Назначение антацидов целесообразно проводить согласно приведенной схеме:

  1. Плановая операция: ранитидин 150 мг per os на ночь и за 90 мин. до операции, натрия цитрат 30 мл per os непосредственно перед операцией. 

  1. Экстренная операция: ранитидин 50 мг в/в сразу после решения об операции, натрия цитрат - 30 мл per os непосредственно перед операцией.

  1. Роды высокой категории риска: ранитидин 150 мг per os каждые 6 ч (например, при диабете), натрия цитрат 30 мл per os, непосредственно перед операцией.

 Премедикация при оперативном родоразрешении, как правило, назначается за 20—25 минут до его начала, внутримышечно вводят 0,5—1,0 мл 0,1% раствора атропина или метацина, бензодиазепины и наркотические анальгетики не целесообразны, так как могут привести к угнетению дыхания плода и нарушению сознания роженицы. 

 Перед тем, как начинать анестезию, необходимо проверить следующие моменты: прием антацидов, техническое состояние отсоса, наличие инфузионных и трансфузионных сред, кислорода, а также возможность ассистента выполнить прием Селлика; обеспечить надежный венозный доступ с помощью канюли достаточного диаметра; проверить работу операционного стола, поскольку для устранения синдрома порто-кавальной компрессии необходимо обеспечить поворот роженицы влево на 15–20° до момента извлечения плода; проверить наличие оборудования и инструментария для проведения общей анестезии и сердечно-легочной реанимации матери и ребенка.

Общая анестезия

 Общая анестезия (ОА) не безразлична для матери и плода, поскольку ее компоненты существенно изменяют условия функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Практически все препараты, используемые для ОА, приводят к повышению активности ренина в плазме крови. Индукция в наркоз сопровождается уменьшением венозного возврата, поскольку внутривенные анестетики угнетают сократимость миокарда и влияют на общее сосудистое сопротивление. Используемые для поддержания анестезии препараты также могут провоцировать артериальную гипотонию угнетая активность симпато-адреналовой системы. Мышечные релаксанты потенцируют гиповолемию, снижая общее сосудистое сопротивление за счет выброса гистамина и увеличения объема венозных депо вследствие расслабления мышц. Все ингаляционные анестетики угнетают сократительную функцию миокарда и снижают сосудистое сопротивление. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) также может представлять определенную опасность для больных с гиповолемией, так как положительное давление на вдохе снижает преднагрузку и уменьшает сердечный выброс. Все эти факторы влияют на объем внутрисосудистой жидкости, венозный возврат и тонус сосудов, способствуя возникновению и прогрессированию нарушений микроциркуляции.

 Показания к общей анестезии при оперативном родоразрешении:

  • нарушение сознания при эклампсии и постэклампсической коме;

  • выраженные коагуляционные нарушения;

  • технические трудности при выполнении регионарной анестезии;

  • воспалительные изменения в области предполагаемого регионарного блока;

  • ограниченные возможности и навыки анестезиолога;

  • категорический отказ больной от регионарной анестезии.

 «Золотым стандартом» вводного наркоза в настоящее время остается использование барбитуратов (преимущественно тиопентала натрия) в дозировке 5–6 мг/кг массы тела. При определенных условиях (низкое артериальное давление) для вводной анестезии может использоваться кетамин, полная расчетная доза которого для анестезии составляет 2 мг/кг. Необходимо помнить, что даже невысокие дозы кетамина приводят к седации плода и появлению ригидности грудной клетки, что затрудняет дыхание ребенка при его рождении. 

При поддержании анестезии большинство анестезиологов добиваются миоплегии назначением недеполяризующего релаксанта или дробным введением суксаметониума на фоне «легкой» ингаляционной анестезии или сочетания смеси N2О/O2 в соотношении 1:1 или 2:1 и нейролептаналгезии (НЛА). В пренатальном периоде ингаляционные анестетики и препараты для НЛА, как правило, не назначаются, чтобы избежать седации новорожденного. 

 После извлечения ребенка можно вернуться к стандартной методике проведения эндотрахеальной анестезии и вводить наркотические анальгетики и нейролептики. При использовании ингаляционных анестетиков необходимо избегать высоких концентраций, так как они могут увеличить объем кровопотери за счет релаксации матки.

Выход из анестезии. Из-за высокого риска аспирации желудочного содержимого женщину всегда следует экстубировать при боковом положении операционного стола и при полном пробуждении, когда полностью восстановлены защитные рефлексы и  проходимость дыхательных путей.

При наличии серьезной экстрагенитальной патологии показана анестезия, обеспечивающая максимальную защиту матери и плода. Однако применение наркотических анальгетиков и седативных средств в дозировках, отвечающих этому требованию подразумевает наличие условий для проведения при необходимости продленной ИВЛ как матери так и новорожденному. 

Региональная анестезия

Регионарной анестезии присуща эффективная аналгезия, с менее выраженной реакцией на эндокринный стресс при проведении кесарева сечения и отсутствие депрессии новорожденного. Использование регионарных методов анестезии приводит к сокращению объема операционной кровопотери на 20–30%. Регионарные методы анестезии обеспечивают более низкий уровень артериального давления, а снижение тонуса симпатической системы приводит к перераспределению крови в сосудистом русле – увеличению кровенаполнения нижележащих областей и снижению кровотока в зоне операции. Снижен риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частота эмболических осложнений. У пациентов, родоразрешенных в условиях регионарной анестезии, анальгетический эффект сохраняется на протяжении нескольких часов, что существенно сокращается потребность в наркотических анальгетиках. Экономические затраты на проведение анестезиологического пособия и ведение послеоперационного периода также значительно снижены.

Необходимые условия для проведения регионарной анестезии:

  • отсутствие признаков острого нарушения состояния плода;

  • нормальные показатели свертывающей системы (количество тромбоцитов более 80×109 л-1).

  • согласие пациентки;

  • достаточная квалификация анестезиолога;

  • адекватное материальное обеспечение.

 Противопоказания к регионарным методам анестезии:

  • клинически значимая гиповолемия;

  • выраженный синдром порто-кавальной компрессии;

  • эклампсия;

  • грубая анатомическая деформация позвоночника;

  • гипокоагуляция;

  • атриовентрикулярная блокада, слабость синусового узла;

  • аллергия на местные анестетики;

  • сепсис, менингит, инфекция кожи поясничной области;

  • высокая внутричерепная гипертензия;

  • отказ пациентки.

Эпидуральная анестезия. 

Эпидуральная анестезия (ЭА) достаточно широко используется для обезболивания родов. Продленная ЭА при оперативном родоразрешении может использоваться как изолированный вариант анестезии и как компонент комбинированной анестезии в тех случаях, когда требуется ИВЛ и как метод послеоперационного обезболивания. При увеличении дозы местного анестетика этот вид анестезии может быть использован и при кесаревом сечении. Тем не менее, эпидуральная анестезия технически сложнее, чем спинальная. Проведение эпидуральной анестезии может сопровождаться опасными, а в ряде случаев даже потенциально фатальными осложнениями, поэтому она может осуществляться лишь в том случае, если в лечебном учреждении есть опытные анестезиологи и средний медицинский персонал.

Еще одно из показаний к эпидуральной анестезии в руках опытного анестезиолога – тяжелое состояние больной; уровень анальгезии при этом достигается медленно путем дробного введения небольших доз местного анестетика, что позволяет максимально снизить риск нестабильности со стороны гемодинамики. Недостатком методики является необходимость наличия специального оборудования. Кроме того, для развития анестезии требуется больше времени, чем при спинальном блоке; при ее проведении дробно вводят 2% лидокаин с адреналином 1:200000 или 0,5% бупивакаин. Введение 0,75% бупивакаина при кесаревом сечении не рекомендовано. 

Главным осложнением ЭА является артериальная гипотония, которая может привести к снижению маточно-плацентарного кровотока и ухудшить состояние плода (при снижении АД матери более чем на 20% от исходного уровня). Основная причина гипотонии – гиповолемия, усугубляющаяся симпатической блокадой. Основой профилактикой органной гипоперфузии, в том числе и маточно-плацентарного кровотока, является адекватная коррекция ОЦК.

Каудальная анестезия. Для проведения кесарева сечения может быть использован вариант эпидуральной анестезии – каудальная анестезия, т.е. эпидуральное введение анестетика через крестцовое отверстие. Однако недостатками данной методики служат непредсказуемость распространения анестетика и медленное начало действия.

 

Спинальная анестезия. В настоящее время спинальная анестезия (СА) в большинстве случаев является методикой выбора при проведении кесарева сечения. Преимуществами СА являются техническая простота, быстрое наступление анальгезии, экономичность, отсутствие осложнений, сопровождающих экстренную общую анестезию. При этом больная находится в бодрствующем состоянии, что обеспечивает безопасность со стороны дыхательных путей, а у ребенка отсутствует седация. Анестезия наступает быстро и обеспечивает хорошие условия для оперирующего хирурга, а также снижает объем интраоперационной кровопотери. 

 Кроме того, преимуществами спинального блока являются анальгезия в течение нескольких часов после операции, легкость для обучения, дешевизна и возможность применения в подавляющем большинстве случаев, когда женщине показано кесарево сечение. 

Спинальную анестезию выполняют в положении женщины, сидя или на боку. Пункцию субарахноидального пространства выполняют на уровне L2-3 или L3-4. Высоту распространения блока можно оценить путем проведения теста на потерю температурной чувствительности с использованием кусочка льда или ваты, смоченной эфиром. В качестве альтернативы может быть использован булавочный тест со стерильной иглой на потерю болевой чувствительности. Блок должен распространяться выше пупка; желательно, чтобы он достигал нижней части грудины. При правильно выполненной спинальной анестезии блок наступает почти сразу, и хирург может начать операцию уже через 5–7 мин.

Одна из проблем со спинальной анестезией – появление головных болей через 2–3 дня после процедуры. Это осложнение возникает в результате истечения ликвора через отверстие, сделанное иглой в твердой мозговой оболочке. В значительной степени боли связаны с техникой процедуры и могут встречаться при других регионарных методах анестезии. У беременных оно может встречаться достаточно часто в результате повышения ликворного давления за счет расширенных эпидуральных вен. Частота развития постпункционных головных болей напрямую обусловлена размером и дизайном иглы. Для профилактики этого осложнения необходимо использовать минимальный диаметр иглы (желательно 25G или 26G). В последние годы на смену стандартным спинальным иглам с обычным «режущим» срезом пришли атравматичные иглы с «карандашным» наконечником (типа «pencil-point»), снизившие частоту постпункционных головных болей до показателя менее 1%. Применение тонких игл, тщательное соблюдение методики сводят частоту этого осложнения к минимуму.

Препараты и дозировки.

       Наиболее часто используются гипербарические растворы местных анестетиков (местный анестетик, смешанный с глюкозой); они приводят к быстрому и предсказуемому развитию мощного блока. При необходимости получить более низкий блок можно использовать «тяжелые» растворы. Растворы, вводимые в субарахноидальное и эпидуральное пространства не должны содержать консерванты. Наиболее часто применяемыми препаратами остаются лидокаин и бупивакаин. Бупивакаин имеет большую продолжительность действия и может использоваться при заведомо длительных операциях. Ориентировочные дозировки местных анестетиков указаны в таблице 1.

Таблица 1. Местные анестетики для спинальной анестезии.

Препарат

Объем

Время действия

Бупивакаин (маркаин) 0,5% –гипербарический

2–2,5 мл

2–3 ч

Лидокаин 5% – гипербарический ± адреналин 0,2 мл 1:1000

1,2–1,6 мл

45–90 мин.

Лидокаин 2% ± адреналин 0,2 мл 1:1000

2–2,5 мл

60–120 мин.

Увеличение в период беременности эпидуральных вен снижает объем ликвора, поэтому у беременных местный анестетик распространяется на большее расстояние. Высота распространения блока зависит также от веса и роста женщины.

Гипотензия при спинальной анестезии. При блокаде раствором местного анестетика симпатических нервов наступает симпатическая блокада. Как правило, она распространяется на несколько сегментов выше соматического дерматома. Поэтому артериальная гипотония при выполнении СА развивается с частотой до 80%. Практически у всех больных отмечается снижение систолического АД (один из симптомов успешного блока) и уменьшение плацентарного кровотока. 

       При возникновении интраоперационной гипотонии применяются вазопрессоры (табл. 2) Нежелательно наклонять операционный стол головным концом вниз, так как это может увеличивать высоту блока. Для купирования брадикардии может быть использован раствор атропина (0,5 мг).

Таблица 2.Применение вазопрессоров при развившейся гипотонии.

Препарат

Действие

Начальная/последующие дозы

Эфедрин 

(препарат выбора)

Вазоконстриктор, повышает ЧСС, оказывает инотропный эффект

6–12 мг/3–6 мг

Фенилэфрин (мезатон)

Вазоконстриктор

200 мкг/100 мкг

Адреналин (при отсутствии других средств)

Вазоконстриктор, повышает ЧСС, оказывает инотропный эффект

0,5–1 мл раствора 1:10000

Высокий спинальный блок. При высоком блоке больная может жаловаться на звон в ушах или даже на слабость в верхних конечностях. В том случае, если ряд межреберных мышц будет парализован, дыхание будет осуществляться исключительно за счет движений диафрагмы. При возникновении данного осложнения пациенту назначают ингаляцию кислорода и поднимают вверх головной конец стола (чтобы ограничить распространение гипербарического раствора местного анестетика). Многие больные при этом жалуются на невозможность сделать глубокий вдох, однако они в состоянии нормально разговаривать. В данной ситуации необходимо воздерживаться от введения седативных препаратов, выключающих работу произвольной дыхательной мускулатуры. Если больной становится трудно говорить и у нее появляется покалывание в руках, это говорит об очень высоком блоке с нарушением функции диафрагмы. В этих случаях необходимо проводить интубацию трахеи и начинать ИВЛ, в данном случае нет необходимости в использовании релаксантов длительного действия.

Тотальный спинальный блок встречается крайне редко при использовании слишком большой дозы местного анестетика. Он сопровождается параличом дыхательной мускулатуры и остановкой дыхания, потерей сознания, выраженной гипотензией и брадикардией. Чаще всего тотальный спинальный блок встречается как осложнение эпидуральной анестезии, когда по ошибке вместо эпидурального пространства в субарахноидальное вводится относительно большая доза местного анестетика. 

При возникновении тотального спинального блока может возникнуть необходимость в проведении полного комплекса реанимационных мероприятий, включая восстановление проходимости дыхательных путей, вентиляцию легких и поддержание жизнедеятельности системы кровообращения путем форсированной инфузионной терапии и введения вазоконстрикторов

       Спинально-эпидуральная анестезия. Применение спинально-эпидуральной анестезии (СЭА) позволяет сочетать положительные аспекты обоих методов при приемлемых гемодинамических параметрах пациента. Не очень часто применяемый в акушерстве этот вид анестезии показал свою эффективность в определенных условиях.

Особенности анестезии у детей

Проведение анестезии у детей несколько отличается от анестезии у взрослых главным образом в связи с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями ребенка.

Определенное значение имеет и специфика некоторых оперативных вмешательств у детей. Объем и размеры различных органов и анатомических образований ребенка значительно меньше, чем у взрослых.

В связи с этим аппаратуру и инструментарий для анестезии (лицевые маски, дыхательные мешки наркозных аппаратов, эндотрахеальные трубки, абсорберы, ларингоскопы, инъекционные иглы, трубки для канюлирования вен и другие приборы) приспосабливают так, чтобы они соответствовали по размеру определенным возрастным группам детей. Ткани ребенка более васкуляризованы, легко ранимы, все манипуляции анестезиологов должны быть особенно щадящими и атравматичными.

Особенности психического восприятия ребенком окружающей среды, страх перед предстоящей операцией или манипуляцией, трудность контакта с детьми до 3 — 4-летнего возраста, повышенная стыдливость у девочек 8—10-летнего возраста — все эти обстоятельства определяют целесообразность проведения операций и болезненных манипуляций у большинства детей под общей анестезией. У новорожденных и детей младшего возраста не завершена миелинизация нервных волокон, многие реакции не дифференцируются в коре, а проходят через подкорковые образования. Это приводит к тому, что у ребенка развивается гиперергическая реакция на психическую и физическую травму часто с судорожным синдромом.

Таким образом, представление о том, что дети младшего возраста менее чувствительны к болевым и психическим травмам, ошибочно, и эти больные нуждаются в тщательном и адекватном обезболивании. Ново­рожденному и грудному ребенку не угрожает психическая травма перед операцией.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути, легко ранимые и склонные к отеку слизистых оболочек, относительно большой язык и повышенная секреция — все это увеличивает опасность нарушения проходимости дыхательных путей.

Экскурсия грудной клетки у детей младшего возраста уменьшена в результате огра­ничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребление кислорода повышено. Это приводит к тому, что дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нормального газообмена «работает на пределе» и минимальные нарушения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Такие факторы, как накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отек слизистой оболочки, повышение сопротивления в системе легкие — наркозный аппарат, болевая гиповентиляция, не говоря уже о вскрытии грудной клетки и других хирургических ма­нипуляциях, очень быстро вызывают резкие нарушения дыхания. В связи с этим при анестезии у детей особенно важно поддержание свободной проходимости дыхательных путей; у маленьких детей чаще применяют эндотрахеальный наркоз. Специальных наркозных аппаратов для проведения общей анестезии у детей не требуется. Однако у детей младшего возраста ингаляционный наркоз следует проводить по полуоткрытой маятникообразной системе с очень большим выбросом газонаркотической смеси в атмосферу. Наиболее удобно применять систему Аира.

Сердечно-сосудистая система ребенка более стабильна, чем дыхательная. Анестезиологу важно знать, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Потеря новорожденным ребенком 25 — 50 мл крови (что составляет 10—14% общего ее объема) по влиянию на гемодинамику со­ответствует кровопотере 1 л у взрослого (что составляет приблизительно 20 % всего объема крови). Гипергидратация из-за опасности нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких для маленького ре­бенка так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Детям необходимо возмещать кровопотерю жидкостью по принципу «капля за каплю». При кровопотере до 10—12% ОЦК (объем крови у маленьких детей равен 85 — 88 мл/кг) можно кровь не переливать, а возместить потерю растворами крахмала, желатиноля, раствором Рингера, 10% раствором глюкозы. При потере более 12—15% целесообразно ее возместить с помощью гемодилюции (60 — 70 % восполняют, кровью и 30 — 40 % — жидкостью). Помимо возмещения кровопотери, ребенку в течение оперативного вмешательства необходимо перелить дополнительно жидкость из расчета 4 — 8 мл/кг.

С позиций анестезиолога важно знать особенности теплорегуляции но­ворожденных и грудных детей. Теплорегуляция новорожденных далеко несовершенна. Теплопродукция такого ребенка отстает от теплоотдачи — меньше отношение массы мы­шечной ткани к поверхности тела. Подкожной жировой клетчатки, задерживающей тепло, также недостаточно. Сосудодвигательный центр еще не созрел для того, чтобы с помощью расширения и сужения сосудов регулировать теплоотдачу. Таким образом, температура тела ребенка сильно зависит от внешней среды. Охлаждение новорожден­ного на 2 — 3 С приводит к очень резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при анестезии у новорожденных одной из важнейших задач анестезиолога является поддержание нормальной температуры тела ребенка. С этой целью используют операционные столы с подогревом, переливают в/в кровь и растворы, подогретые до комнатной температуры. До и после операции новорожденный должен находиться в кувезе, обеспечивающем необходимый температурный режим. Не менее опасна для маленького ребенка и гипертер­мия, так как при этом быстро наступает отек мозга, судороги и нарушение гемоди­намики. Детей не следует до и после операции пеленать, особенно материалами, не пропускающими тепло, а при повышении температуры тела проводить лечение гипер­термического синдрома.

Подготовка к наркозу. Общесоматическая подготовка заключается в возможно более полной коррекции нарушений основных жизненно важных функций: дыхания, гемо­динамики, метаболических сдвигов. Психоло­гическая подготовка особенно важна для детей старше 3 лет. Анестезиолог должен заранее познакомиться с ребенком, убедить его в том, что оперативное вмешательство под наркозом безболезненно, иногда стар­шим детям полезно разъяснить отдельные этапы анестезии — вдыхание кислорода через маску, внутривенные инъекции. Маленького ребенка предупреждают, что его переведут в другую комнату, где ему дадут дышать маской, «погреют животик» и т. п.

Премедикацию спокойным детям без выраженных аллергических реакций чаще выполняют введением в/м за 15 — 20 мин до начала анестезии промедола с атропином. Промедол следует применять с осторожностью у детей в возрасте до 6 мес, так как он угнетает у них дыхание, и после его введения ребенок должен быть под постоянным наблюдением, либо промедол следует вводить в/в непосредственно на операционном столе перед началом наркоза. Детям с повышенной чувствительностью, склонным к аллергическим реакциям, дополнительно назначают на ночь и в день опера­ции атарактические, антигистаминные, нейролептические, снотворные препараты. Эффективная премедикация достигается атропином с таламоналом, комбинацией атропина, дроперидола и седуксена. Весьма целесообразно и удобно в качестве премедикации использовать сочетание атропина и дроперидола или атропина и седуксена с кетамином. Через 10—12 мин после введения в/м кетамина в дозе 2,5 мг/кг ребенок засыпает и его можно взять в операционную. Практически премедикация кетамином обеспечивает не только подготовку, но и введение в наркоз. Седуксен и дроперидол нивелируют такие побочные эффекты кетамина, как повышение АД и судорожная готовность.

Детям в связи с повышенным обменом веществ требуются несколько большие дозы различных лекарственных препаратов, чем взрослым. В последние годы для премедикации у детей используют многокомпонент­ные ректальные свечи. Перспективно также применение вместо шприцев безыгольных инъекторов.

Для общей ориентировки в подборе доз тех или иных препаратов у детей можно применить так называемый дозисфактор — коэффициент для каждой возрастной группы, на который нужно умножить дозу для взрос­лого человека (в мг/кг). Так, для ребенка от 0 до 1 года этот коэффициент равен 1,8; от 1 года до 5 лет—1,6; 6—10—1,4; 11-12 лет – 1,2.

Введение в наркоз. Детям в возрасте до 5 — 6 лет введение в наркоз чаще осуществ­ляют с помощью ингаляционных анестетиков фторотана и закиси азота. Если ребенок после премедикации ориентируется в обстановке, не следует насильно накладывать маску на лицо. Вначале маску удерживают на расстоянии 5 — 8 см от лица ребенка и подают через нее чистый кислород. Можно применять специальную маску-игрушку, в которую ребенок дует и затем вдыхает газонаркотическую смесь, а маску постепенно приближают и накладывают на лицо ребенка. В течение 40—60 с производят ингаляцию кислородом, затем устанавливают подачу 60—70 об. % закиси азота и   40—30   об. %   кислорода, а еще через 60—90 с в дыхательную смесь добавляют фторотан, постепенно увеличивая его подачу от 0,5 до 1,5 — 2 об. % При отсутствии фторотана можно использовать эфир до 3 — 4 об. % или циклопропан — 12—15 об. %. На фоне премедикации нейролептиками или кетамином введение в наркозе возможно с помощью ингаляции закисью азота и кисло­родом в соотношении 2:1.

Если у ребенка вены выражены хорошо или канюлирование вены было проведено накануне, то введение в наркоз можно осуществлять в/в 1 — 2 % раствором гексенала или 1 % раствором тиопентал-натрия.

После медленного введения в течение 40 — 60 с нескольких миллилитров раствора тио­пентал-натрия или гексенала в общей дозе 3 — 5 мг/кг ребенок теряет сознание. Затем начинают ингаляцию кислородом с закисью азота, а параллельно можно ввести неболь­шое количество барбитуратов.

Внутривенное введение в наркоз можно проводить и пропанидидом (сомбревин) в дозе 5-7 мг/кг в 5% растворе детям старше 8 — 10 лет, а детям младшего возраста концентрацию раствора уменьшают в 2 раза. Через 10—20 с после введения в/в пропанидида ребенок теряет сознание, затем возникает резкая гипервентиляция, а приблизительно через 40—60 с после начала введения анестетика — хирургическая стадия наркоза,

Спокойного усыпления можно достигнуть и введением в/в оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 120—150 мг/кг. Официнальный 20% раствор препарата разводят в 10 — 20 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в течение 2—4 мин. Сон обычно наступает через 3 — 4 мин после введения препарата.

Поддержание анестезии. У детей младшего возраста наркоз поддерживают чаще ингаляционно — закисью азота, фторотаном и кислородом эндотрахеальным или масочным способом. У новорожденных в большинстве случаев применяют эндотрахеальный способ. В газонаркотической смеси содержится не менее 30—40 об. % кислорода и не более 1 — 1,5 об. % фторотана. При необходимости углубления наркоза лучше применять наркотические анальгетики — промедол в дозе 1 — 2 мг/кг.

Адекватная анестезия обеспечивается боль­шими дозами наркотических анальгетиков. Такого наркоза с «центральной анальгезией» можно достигнуть введением промедола в дозе 2—4 мг/кг в течение операции продол­жительностью 2 —3 ч в сочетании с премедикацией ГОМК, седуксеном или ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Аналогичный эффект оказывает морфин в дозе 3 — 4 мг/кг. При применении подобных доз анальгетиков у детей во время наркоза и в ближайшем после­операционном периоде может быть угнете­ние дыхания и потребуется ИВЛ.

Аппаратно-масочный способ ингаляционной анестезии показан при сравнительно небольших оперативных вмешательствах. Эндотрахеальный способ анесте­зии с применением мышечных ре­лаксантов показан у детей приблизитель­но в тех же случаях, что и у взрослых больных: операции со вскрытием плевраль­ной полости; большие и продолжительные операции, когда необходимо хорошее рас­слабление мускулатуры и применение мы­шечных релаксантов; операции у больных в тяжелом состоянии с возможными нару­шениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; операции на голове, шее, в полости рта; оперативные вмешательства, при которых больной находится в нефизиологическом положении на боку, на животе с опущенным головным концом; большинство операций у новорожденных.

В связи с повышенной ранимостью и опасностью последующего отека подсвязочного пространства интубацию у детей проводят осторожно и атравматично. У детей младшего возраста надгортанник более короткий и расположен несколько в вертикальном направлении. Интубацию трахеи проводят на фоне полного расслабления мускулатуры после введения мышечных релаксантов. Лишь у новорожденных иногда можно проводить интубацию трахеи без наркоза или под наркозом без релаксантов после форсированной гипервентиляции.

Как правило, для интубации трахеи у детей применяют гладкие трубки без манжет. Длина эндотрахеальной трубки равна приблизительно полутора расстояниям от угла рта до мочки уха той же стороны.

При операции в полости рта показана интубация трахеи через нос. Для этого глад­кую трубку вводят под наркозом без усилий, лучше через правый нижний носовой ход, в полость рта. После этого вводят релаксанты и уже под контролем ларингоскопа проводят трубку через голосовую щель. Для этой манипуляции удобны специально изогнутые интубационные щипцы Мэгила, которыми захватывают ротовой конец трубки.

Мышечные релаксанты у детей применяют для кратковременного и длительного рас­слабления мускулатуры. Дети младшего возраста более устойчивы к деполяризующим и, наоборот, чувствительны к недеполяризующим релаксантам.

Однократные дозы деполяризующих релаксантов — сукцинилхолина, листенона, миорелаксина — у детей несколько больше, чем у взрослых. Перед интубацией трахеи деполя­ризующие релаксанты вводят в дозе 2— 2,5 мг/кг, для поддержания релаксации — в дозе 1—2 мг/кг. Однако общая доза (в мг/кг) на всю операцию у ребенка может оказаться меньше, так как детям реже приходится применять полную релаксацию мускулатуры (тотальную кураризацию) в течение всей операции. Обычно одно или несколько вве­дений деполяризующих релаксантов и умеренная гипервентиляция на фоне хирурги­ческой стадии наркоза обеспечивают хорошее расслабление мускулатуры и выключение ды­хания.

Недеполяризующие релаксанты (тубокурарин) вводят для поддержания хорошего расслабления мускулатуры во время операции в дозе 0,25 — 0,4 мг/кг. Такая доза вызы­вает апноэ на 10 — 20 мин и хорошую релаксацию еще в течение 30 — 40 мин. Последующие дозы снижают на 1/2 — 2/3 от первоначальной.

Тубокурарин не вызывает брадикардии и дает более выраженный ганглиоблокирующий эффект у большинства больных. Его действие блокируется прозерином. Несколько недоверчивое отношение к применению это­го препарата не оправдано, и он может широко использоваться при комбинированной анестезии у детей различного возраста. Мышечные релаксанты вводят в/в, но в тех случаях, когда вены плохо выражены, ре­лаксанты можно ввести в/м, удобнее всего под язык. При этом дозы деполяризующих релаксантов следует увеличить до 3 — 4 мг/кг. Эффект от такого введения наступает в те­чение 5 — 7 мин. Тубарин в/м вводят в дозе 0,3-0,5 мг/кг.

НЛА показана у детей с нарушением функции почек, печени и другими сдвигами основных констант организма. За 40 — 60 мин до начала операции в/м вводят атропин в возрастных дозах и таламонал в дозе 0,1 — 0,2 мл ребенку массой 7 — 9 кг. Ребенку массой 10—13 кг вводят 0,3 — 0,4 мл, 14 — 15 кг —0,5 —0,6 мл, 25 — 35 кг— 1 мл таламонала. На операционном столе в/в вводят либо половинную дозу таламонала, либо дроперидол в дозе 0,1 — 0,3 мг/кг и фентанил в дозе 0,007 — 0,015 мг/кг. Затем проводят ингаляцию закисью азота и кислорода в сочетании 2:1, вводят мышечные релаксан­ты и интубируют трахею. В дальнейшем наркоз поддерживают фракционным введе­нием фентанила в дозе 1/3 — 1/2первоначаль­ной каждые 20 — 30 мин и после 1,5—2 ч наркоза вводят дроперидол по 0,1—0,2 мг/кг. После прекращения ингаляции закисью азо­та у детей очень быстро восстанавливается сознание.

Эпидуральная анестезия — эффек­тивный метод длительного послеоперацион­ного обезболивания и анестезии во время операции. В «чистом виде» эпидуральную анестезию можно с успехом применять при операциях в нижних отделах брюшной по­лости, на органах малого таза, мочевыводящих путях у новорожденных и грудных детей. При больших и травматичных опера­циях наркоз в сочетании с эпидуральной анестезией проводят эндотрахеальным способом с мышечными релаксантами. В ка­честве анестетика применяют новокаин, ксилокаин, дикаин и тримекаин.

Пункцию эпидурального пространства про­изводят под наркозом в положении ребенка на боку или животе. После пункции через иглу в эпидуральное пространство вводят тонкий катетер, иглу удаляют, а катетер фиксируют.

Детям до 3 лет вводят 3 — 4 мл 1 % раствора тримекаина, детям более старшего возраста — 5 — 6 мл 3% раствора. Если опе­рация продолжается более 1,5—2 ч, то до­полнительно вводят 2/3 первоначальной дозы тримекаина. Для обезболивания в после­операционном периоде тримекаин вводят каждые 2 — 4 ч в тех же дозах. В целом при операции продолжительностью 2 — 2,5 ч вводят 10—12 мг/кг тримекаина в пересче­те на сухое вещество. С помощью эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде достигается длительное обезболива­ние, значительно более эффективное, чем с помощью анальгетиков.

Неингаляционный способ поддер­жания анестезии применяют нередко у стар­ших детей с хорошо выраженными венами. Вводят в/в барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопентал-натрий, сомбревин) по методике, описанной выше.

Внутривенный барбитуровый наркоз при­меняют для обезболивания при кратковре­менных поверхностных операциях и мани­пуляциях (репозиция костных отломков, эн­доскопия и т. п.), продолжающихся не более 10—12 мин. В общей сложности не реко­мендуется вводить детям барбитуратов боль­ше, чем 15 — 20 мг/кг в пересчете на сухое вещество (т. е. приблизительно 10 — 5 мл 1 % раствора). Сомбревиновый наркоз продолжа­ется 3 — 4 мин. Под таким обезболиванием можно произвести разрез, экстракцию зуба, репозицию отломков. При внутривенном нар­козе весьма целесообразно проводить инсуф-фляцию кислорода или смеси кислорода с воздухом через маску наркозного аппа­рата.

Комбинированный наркоз с применением кетамина. При боль­ших и травматичных операциях кетамин целесообразно использовать для премедикации и введения в наркоз и уже на таком фоне проводить эндотрахеальный наркоз за­кисью азота с небольшими концентрация­ми фторотана (0,5 — 0,7 об. %). Кетаминовый наркоз в «чистом» виде наиболее показан при неотложных операциях продолжитель­ностью 40 — 60 мин, если не требуется ИВЛ. Быстрое и легкое введение в наркоз, от­сутствие гипотензивного и рвотного эффекта делают этот вид обезболивания весьма перспективным в педиатрической практике.

Особенности проведения анестезии у ново­рожденных. В премедикации целесообразно использовать только атропин в дозе 0,1 мл. Введение в наркоз и его поддержание удобно осуществлять закисью азота с кислородом и фторотаном. При травматичных операциях следует уменьшить концентрацию фторотана и применять промедол в дозе 0,2—0,3 мг/кг. Операции продолжительностью более 30 мин следует проводить под эндотрахеальным нар­козом, так как при вентиляции маской возникают трудности в связи с нарушением дыхания.   Ослабленных  больных  с  дефици том массы тела можно интубировать после введения атропина до начала наркоза. Но­ворожденных «крепких», с хорошим мышечным тонусом лучше интубировать после начала наркоза и введения мышечных ре­лаксантов. Важно в течение наркоза под­держивать нормальную температуру тела у ребенка.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности