осанка1

ОСАНКА, выравнивание отдельных сегментов тела, типы и исследование осанки

АННОТАЦИЯ

Лекция посвящена важному биомеханическому параметру  – осанке. Изложены вопросы скелетного и мышечного баланса отдельных сегментов тела, типы и виды осанок, исследование осанки.

1.

Лекция посвящена важному биомеханическому параметру человека - осанке. В этой лекции изложены вопросы скелетного и мышечного баланса отдельных сегментов тела, типы и виды осанок, исследование осанки. 2.

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Выравнивание отдельных сегментов тела.

2 Типы и виды осанки,

3 Исследование  осанки.

3.

В ходе лекции мы рассмотрим три вопроса:

1. Выравнивание отдельных сегментов тела.

2. Типы и виды осанки.

3. Исследование осанки

Осанка является важным биомеханическим параметром человека, который обусловлен тремя важными составляющими, а именно: скелетным балансом, балансом мышц и двигательным стереотипом.

Движение сегмента тела – это изменение позы, это естественный нормальный элемент локомоции, а смещение это стойкое привычное изменение положения сегмента тела – нарушение осанки.

5.

Осанка определяется особым построением  кинематической цепи, состоящей из отдельных сегментов тела. Такое построение называется выравниванием. Сегменты тела это структурно-функциональные  единицы тела, которые объединены общими принципами выравнивания. Нарушение выравнивания в пределах каждого из этих сегментов приводит к формированию различных биомеханических, косметических и медицинских проблем.

Отметим различие понятий «смещение сегмента тела» и «движение». Движение сегмента тела – это изменение позы, это естественный нормальный элемент локомоции, а смещение это стойкое привычное изменение положения сегмента тела. Смещение сегментов тела – это нарушение выравнивания тела – или нарушение осанки.

Смещение одного сегмента приводит к целому каскаду компенсирующих смещений. Смещение сегмента или сегментов тела является признаком нарушения осанки.

6.

Положение каждого сегмента тела зависит от положения выше и ниже лежащего сегмента. В свою очередь смещение одного сегмента приводит к целому каскаду компенсирующих смещений остальных.

Смысл компенсирующих смещений с позиции механики – обеспечение устойчивого вертикального положения тела.

Смещение сегмента или сегментов тела относительно нормального выравнивания является признаком нарушения осанки. Смещение всегда приводит к нарушению движений в суставах смещенного и прилежащего сегмента. При нарушенной осанке нарушается не только объем движений, но и функция мышц, которая обусловлена изменением места ее прикрепления. Мышца может укорачиваться, удлиняться, изменять направление тяги.

Длительное существование смещение в условиях растущего организма может приводить и приводит к деформации скелета.

Рассмотрим вопросы скелетного и мышечного баланса или выравнивания отдельных наиболее значимых частей тела: осевой сегмент – позвоночник, сегмент головы и шеи, пояс верхних конечностей, грудной сегмент, торс, нижние конечности.

Симптом нарушения осанки – общий и типичный признак нарушения выравнивания сегмента тела.

Рассматривая выравнивание каждого сегмента, мы будем выделять наиболее общие и типичные признаки нарушения осанки, связанные с нарушением выравнивания данного сегмента – симптомы нарушения осанки. Признаки нарушения осанки или симптомы – это та терминология, это тот язык, который используют при исследовании осанки.

Шейный, грудной и поясничный сегменты позвоночника. Контуры тела и положение анатомических ориентиров достоверно указывают на состояние позвоночника.

9.

Итак, рассмотрим главный осевой сегмент - позвоночный столб, который обеспечивает функцию поддержания вертикальной позы при статических и динамических нагрузках.  Как мы знаем, позвоночный столб имеет физиологические  изгибы - лордозы или кифозы.

Непосредственно позвоночник связывает в единую кинематическую цепь голову, плечевой пояс, тазовый пояс. Он является основной опорой для грудной клетки и живота. Положение каждого из этих сегментов указывает на состояние изгибов позвоночника и наоборот.

Выравнивание каждого сегмента позвоночника характеризуется его ориентацией по отношению к нижележащему сегменту и дугой искривления.

В этой лекции мы не будем рассматривать структурные деформации позвоночника – сколиозы, которые составляют отдельную медицинскую проблему. Остановимся на неструктурных – позиционных – обратимых деформациях.

Рассмотрим выравнивание отдельных сегментов позвоночника: шейного, грудного и поясничного в сагиттальной плоскости. Положение каждого сегмента позвоночника характеризуется двумя главными параметрами:

1. ориентацией сегмента по отношению к нижележащему,

2. дугой искривления в сагиттальной плоскости.

11.

Выравнивание шейного сегмента позвоночника.

Положение шейного сегмента и головы, прежде всего, определяется наклоном верхнегрудного отдела позвоночника. Наклон верхнегрудного отдела определяется линией, проведенной касательно верхней поверхности тела 1 грудного позвонка (линия  a-b). Перпендикуляр, восстановленный к этой линии, определяет угол наклона шеи. На правом рисунке изображена схема определения смещения шейного отдела. Расстояние от вертикальной линии, проведенной через задний нижний угол тела 7 шейного позвонка, до тела 2 шейного позвонка – это величина смещения шейного отдела.

12.

Шейный лордоз. Шейный лордоз определяется дугой лордоза - углом альфа, углом между линиями  ab и cd. Линия аб – уже известный нам наклон верхнегрудного позвонка, линия сд – наклон первого шейного позвонка. Если мы обозначим наклон каждого шейного позвонка углом бета, то угол альфа будет определяться суммой углов наклона всех шейных позвонков, т.е. суммой углов бета. Обратим внимание на то, что увеличение дуги лордоза приводит к снижению высоты шеи, к ее укорочению. Рисунок в правом нижнем углу.

Таким образом, выравнивание шейного сегмента характеризуется наклоном шейного отдела (производным от положения грудного отдела) и шейным лордозом.

13.

Грудной сегмент. Грудной сегмент характеризуется дугой кифоза, углом альфа, углом между уже упомянутой линией аб, проведенной через 1 грудной позвонок и линией цд, проведенной через верхнюю поверхность тела 1 поясничного позвонка. Отрезок «А», соединяет передний угол тела 1 грудного и верхний угол 1 поясничного позвонка, образуя вектор или наклон грудного отдела позвоночника. Он же - наклон грудной клетки. Правый рисунок. В норме угол наклона грудной клетки находится в пределах от 0 до + 10 градусов.

14.

Поясничный сегмент. Поясничный лордоз определяется дугой, образованной линиями, проведенными через верхнюю поверхность 1 поясничного и нижнюю поверхность 1 крестцового позвонка. Наклон крестца определяет угол наклона поясничного отдела. В свою очередь наклон крестца определяется положением таза (наклон таза изображен на правом рисунке, вектор А).

Таким образом, положение каждого сегмента позвоночника определяется его наклоном и углом дуги лордоза или кифоза. Наклон каждого сегмента определяется положением нижележащего.

15.

Стабильность позвоночника определяют его мышцы. Главным образом  это глубокие мышцы спины. Они как растяжки, как мачтовые канаты надежно фиксируют каждый позвонковый сегмент. Рассмотрим наиболее важные из них. На рисунке изображен позвоночник (вид сзади) и мышцы спины. На левой половине рисунка изображен наиболее глубокий слой мышц, а на правой – более поверхностный. Рассмотрим наиболее значимые мышцы, удерживающие позвоночник.

16.

Глубокие мышцы шеи. Мышцы самого разного направления движения головы и шеи. Для нас важно, что эти мышцы удерживают шейный отдел позвоночника от его смещения вперед. Именно согласованное действие этих мышц (синнергизм) обеспечивает движение шеи назад и выпрямление шеи при коррекции осанки.

17.

Мышцы выпрямители спины - полуостистые и многораздельные мышцы. Это мышцы, уменьшающие грудной кифоз и поясничный лордоз. Таким образом, глубокие мышцы спины являются мышцами выпрямителями позвоночника. Мышцами, которые растягивают и удлиняют позвоночник, в отличии от функции более поверхностных мышц.

18.

На правой половине рисунка изображены мышцы, расположенные более поверхностно. Назначение всех поверхностных мышц спины совершенно иное, чем мышц выпрямителей спины. Так, крестцово-остистая мышца при  двустороннем укорочении приводит к увеличению поясничного лордоза.

19.

Укорочение квадратной мышцы поясницы  приводит к боковому наклону туловища.

20.

Поперечная и внутренняя косая мышцы живота образуют так называемый брюшной пресс – мышечный корсет живота. Этот вопрос мы рассмотрим позже.

21.

Более подробно рассмотрим вопрос «Выравнивание головы и шеи». На левом рисунке изображен скелет шеи и головы:   череп, верхние шейные позвонки, которые обозначены C1 и C2, и 5 нижних шейных позвонков. На правом рисунке изображена схема нижней поверхности черепа (его затылочного отдела). Мы видим костные бугорки и линии – места прикрепления мышц шеи, большое затылочное отверстие, место выхода спинного мозга. Обратите внимание на линию прикрепления мощной задней шейной связки. Кпереди от большого затылочного отверстия расположены мыщелки затылочной кости. Мыщелки затылочной кости иначе называют нулевым шейным позвонком (С0). Они образуют мыщелковый атлантозатылочный сустав – сустав между черепом и атлантом – 1 шейным позвонком.

Сегмент С0-С1 обеспечивает кивательные движения (не более 15 градусов) и очень небольшие боковые наклоны головы.

22.

Верхнешейные суставы самые сложные соединения, как с позиции анатомии, так и с позиции кинематики. Атлант и осевой позвонок соединяются между собой за счет комбинированного атланто-осевого сустава. Основное движение в атланто-осевом суставе – ротация в сегменте С1-С2 до 25 градусов в каждую сторону (в редких  случаях возможно увеличение этого угла до 40 градусов). Движения в атлантоосевом суставе обеспечивает около 50% поворота головы. В нейтральной позиции головы зубовидный отросток осевого позвонка расположен вертикально, голова по отношению к нему находится в позиции легкого разгибания, а общий угол шейного лордоза составляет 21-34 градуса. В этом положении головы возможен полный объем движений в суставах шеи.

23.

Движения в шейном отделе позвоночника. Сгибание головы и шеи начинается со сгибания в сегменте С0-С1, и лишь затем передается на другие нижележащие шейные позвонки,  при этом, шейный лордоз выпрямляется. Это – сгибание шейного отдела от подбородка. Другой, принципиально иной тип сгибания в шейном отделе – «сгибание от груди» – по сути, это передний наклон шеи за счет верхнегрудного отдела позвоночника. Если этот тип  сгибания дополняется запрокидыванием головы, т.е. выравниванием линии взгляда, производится движение - выдвижение головы вперед (средний ряд, правая картинка). На рисунках изображены другие виды движений: наклон головы и поворот головы.

24.

Сегментальное выравнивание начинается с выравнивания головы и шейного отдела позвоночника. В норме, голова находится в нейтральной позиции (подбородок с поверхностью шеи составляет прямой угол, линия взгляда направлена прямо вперед). В этом положении центр тяжести головы слегка смещен вперед (за счет более тяжелого лицевого скелета), создавая вектор силы Р. При выравнивании линии взгляда, вектор тяжести головы совпадает с центром осевого позвонка, образуя неустойчивое равновесие, которое поддерживается мышцами шеи (вектор М). При таком положении атлантозатылочные суставы находятся в положении замыкания и препятствуют переднезадним движениям головы, тогда как возможность ротационных движений в атлантоосевом суставе сохраняется полностью.

Симптом выдвинутой вперед головы.

25.

При избыточном грудном кифозе, или в результате сутулой осанки, которые сопровождаются наклоном верхнего грудного отдела позвоночника, голова смещается вперед. При этом нарушается нормальная биомеханика шейного сегмента, а именно: центр тяжести головы смещен вперед, теперь он не совпадает с общей гравитационной линией, а голова поддерживается только связками  (главным образом мощной задней шейной связкой) и мышцами шеи. Трапециевидная мышца, ее верхняя порция вынуждена постоянно работать в уступающем режиме. Без своевременной коррекции, такое положение головы становится привычным. Так формируется один из симптомов патологического выравнивания – симптом выдвинутой вперед головы.

26.

Голова, выдвинутая вперед – это, пожалуй, наиболее распространенный симптом нарушения осанки. С позиции биомеханики – это очень невыгодное положение, мышцы вынуждены постоянно удерживать добавленный вес.

27.

Если не происходит своевременной коррекции положения головы на этапе патологии двигательного стереотипа, эти биомеханические нарушения фиксируются за счет формирования целого ряда не очень полезных компенсаций. Для равномерного нагружения шейных позвонков шейный отдел лордозируется, задняя шейная связка сокращается, становится жесткой, шея как бы укорачивается. За счет наклона 1 грудного позвонка, остистый отросток его выпячивается кзади в виде так называемого «вдовьего горбика». Голова еще больше выдвигается вперед и еще больше запрокидывается. Таким образом, укороченная шея и симптом вдовьего горбика являются симптомами смещенной вперед и запрокинутой головы.

28.

Такая патология выравнивания головы часто встречается у женщин в пред- и постменопаузальном периоде (отсюда название вдовий горбик) и причиняет целый ряд болезненных состояний: головная боль – шейная мигрень, боль в воротниковой зоне, боль и ограничение движения руки. Однако большая часть женщин обращает внимание на косметический дефект, на деформацию верхнегрудного отдела, «на горбик». Забегая вперед, отметим, что современные способы коррекции положения головы и шеи, главным образом средства физической культуры, позволяют достаточно эффективно устранять этот дефект осанки .

29.

Выравнивание плечевого пояса. Кости плечевого пояса (лопатки, ключицы и верхние конечности) не фиксированы жестко какими либо анатомическими структурами, так как пояс нижних конечностей, а как бы «висят» на мышцах, опираясь лишь на грудину в области грудино-реберного сустава. Мышечный каркас плечевого пояса надежно фиксирует лопатки и ключицы, позволяя выполнять необходимую работу в плечевом суставе (в кинематической цепи «надплечье – рука»).  Кроме того, плечевой пояс является фиксирующей и опорной структурой для шейного и грудного отделов позвоночника.

30.

Движения лопаток ограничены лишь степенью эластичности связок и мышц и возможны во всех направлениях, кроме движения вперед, которое ограничено упором в грудную клетку. Смещения лопаток также разнообразны и обусловлены смещением плечевого пояса и дисбалансом мышц. Различают поднятые или опущенные лопатки (или лопатка), сведенные или разведенные.

31.

Итак, плечевой пояс как бы свободно «висит» на мышцах, опираясь на грудную клетку. Такая конструкция обеспечивает максимальную степень свободы движений плечевого пояса в целом. При этом важную роль играют мышцы-фиксаторы лопатки. Функция этих мышц настолько важна, что их необходимо рассмотреть подробно. Передняя зубчатая мышца. Волокна мышцы начинаются от 2 - 7 ребер и прикрепляются к внутренней поверхности лопатки. Функция мышцы: она прижимает лопатку к грудной клетке, обеспечивая надежную опору плечевого пояса.

32.

Ромбовидная мышца. Место прикрепления: поперечные и остистые отростки 7-го шейного и 5 грудных позвонков – внутренний край лопатки. Функция: сведение лопаток, и фиксация нижнего угла лопатки. Ромбовидная и передняя зубчатая мышцы - основные фиксаторы лопаток. Они относятся к категории вялых мышц.  Они имеют склонность к слабости и растяжению, и как правило, у нетренированных людей – ослаблены.

33.

Трапециевидная мышца. Мощная поверхностная гиперактивная мышца (за исключением средней порции), является синергистом вышеупомянутых мышц –это вспомогательный фиксатор лопаток. Эта мышца, вернее ее верхняя порция может полностью дублировать функцию мышц фиксаторов лопатки в случае их чрезвычайной слабости. Так, что при слабости основных фиксаторов лопатки, пояс верхних конечностей как бы «висит» на верхней трапециевидной мышце, вызывая ее постоянное напряжение и запрокидывание головы. Такая гиперфункция и гипертрофия трапециевидной мышцы усиливает вялость основных фиксаторов лопатки (синдром обкрадывания), снижает эффективность укрепления этих мышц, замыкая порочный круг нарушенной осанки. Гипертонус трапециевидной мышцы при плохой осанке также является причиной боли в воротниковой зоне.

34.

Работа основных фиксаторов лопатки представлена на биомеханической схеме. На поперечном срезе (уровень 3 грудного позвонка) мы видим головку плечевой кости, лопатку, сегмент грудной клетки, включая грудной позвонок, реберную дугу и грудину. Впереди расположена большая грудная мышца, латерально передняя зубчатая, сзади ромбовидная. Желтым цветом обозначена область подмышечной впадины.

35.

Любая нагрузка верхней конечности приводит к необходимости фиксации, удержания плечевого пояса. Эту функцию выполняют мышцы – фиксаторы лопатки, которые прижимают лопатку к задней поверхности грудной клетки, не позволяя ей смещаться. Если большая грудная мышца создает тягу плеча вперед, то фиксаторы лопатки, сокращаясь в уступающем режиме, прижимают лопатку к грудной клетке и создают уникальный механизм фиксации плечевого пояса.

36.

В случае слабости одного из основных фиксаторов лопатки – передней зубчатой мышцы, любая нагрузка на плечевой пояс…

37.

Приведет к его смещению. Лопатка, удерживаемая другими мышцами, сместится кзади, образуя симптом выступающей лопатки.

38.

При слабости всех мышц-фиксаторов лопатки, нагрузка на плечевой сустав…

39.

Приведет к еще большему смещению лопатки кзади, она развернется, образуя симптом крыловидной лопатки.

40.

Чаще мы видим двустороннюю слабость мышц фиксаторов лопатки.

41.

Таким образом, при нагрузке плечевого пояса (например, при интенсивной работе большой грудной мышцы) возникает вектор силы, отрывающий лопатку от поверхности грудной клетки. Он компенсируется сокращением мышц-фиксаторов. При слабости передней зубчатой мышцы лопатка «отходит» от грудной клетки, образуя феномен или симптом  «выступающей лопатки». При недостаточной функции обеих фиксаторов лопатка не только отходит, но и разворачивается в горизонтальной плоскости, при этом внутренний ее край выступает кзади – феномен «крыловидной лопатки». При выраженной слабости мышц-фиксаторов лопатки мы увидим выступающие и крыловидные лопатки не только при работе мышц плечевого пояса, но и в покое.

Выступающие и крыловидные лопатки – индикатор нарушенния осанки.

Выступающие и крыловидные лопатки являются лишь только косметическим дефектом – своеобразным индикатором нарушения осанки. Однако именно нарушение функции мышц-фиксаторов лопаток предваряет наклон верхнегрудного отдела со смещением головы вперед, а также формирование кифоза грудного отдела позвоночника.

43.

Выравнивание грудной клетки. Как мы уже рассмотрели, выравнивание грудной клетки, главным образом, определяется выравниванием позвоночника и зависит от положения грудного и поясничного сегмента, а также отчасти от положения лопаток. Положение составляющих грудную клетку ребер и грудины зависит от дуги грудного кифоза. Грудную клетку образуют 12 пар длинных изогнутых костей – ребер, из числа которых выделяют 5 верхних – истинные ребра, которые соединяются с грудиной посредством хрящевой пластинки – грудино-реберного сочленения; 5 средних, образующих впереди хрящевую реберную дугу, соединенную с грудиной, и два свободно расположенных ложных ребра. Наклон грудной клетки (КРАСНАЯ ЛИНИЯ) определяется касательной к телам 1 грудного и 1 поясничного позвонков. В норме грудная клетка уплощена в переднезаднем направлении. Отношение переднезаднего отдела к  ширине грудной клетки равняется 0,7– 0,9. Наклон ребер (нижний правый рисунок) на уровне 6 ребра составляет 30-40 градусов. Этот угол может увеличиваться при увеличении переднезаднего размера грудной клетки. Грудная клетка с минимальным переднезадним размером называется плоской, а с максимальным – бочкообразной.

44.

Рассмотрим нарушение наклона грудной клетки. Наклон грудной клетки назад. Мы видим, как при избыточном лордозе поясничного отдела позвоночника грудная клетка наклоняется назад. При этом, реберные дуги выпячиваются вперед – это симптом выступающих (развернутых) реберных дуг. В поясничном отделе позвоночника довольно часто встречается небольшой обычно левосторонний сколиоз (искривление и ротация позвонков влево). Так же часто мы видим более выступающую левую реберную дугу. Мнение о том, что выступающие реберные дуги есть результат деформации грудной клетки преувеличено, чаще это результат плохой осанки.

45.

Такое положение грудной клетки не приводит к каким либо тяжелым функциональным последствиям, являясь лишь распространенным косметическим дефектом. Как правило, задний наклон встречается при кифозе грудного отдела. Такое положение грудной клетки часто маскирует наклон верхне-грудного отдела позвоночника и симптом выдвинутой головы. Устранив поясничный лордоз и уменьшив наклон грудной клетки, можно увидеть истинное положение шейного отдела – он сместится вперед.

46.

Наклон грудной клетки вперед. При сочетании грудного кифоза и выпрямленного поясничного лордоза (это обозначается термином круглая спина) формируется впалая грудная клетка, которая характеризуется наклоном грудной клетки вперед, как правило, в сочетании с выпяченным животом. Такое положение грудной клетки формируется у ослабленных пациентов, астеников и стариков. Большой живот при избыточном отложении жира также является причиной формирования впалой грудной клетки.

47.

Расположение и функционирование внутренних органов существенно зависит от положения грудной клетки. При правильном выравнивании грудной клетки, легкие и органы брюшной полости отделенные друг от друга грудо-брюшной перегородкой – диафрагмой, располагаются свободно, не испытывая внешнего давления, и нормально функционируют.

48.

При наклоненной вперед грудной клетке объем ее уменьшается. Дыхательная экскурсия нарушается. Легкие, оказывая давление на диафрагму, смещают ее виз. Это приводит к сдавливанию органов брюшной полости и таза. Передняя стенка живота, испытывая давление внутренностей, выпячивается вперед.

49.

Деформация позвоночника, которая характеризуется избыточным искривлением позвоночника в сагиттальной плоскости, с дугой искривления более 45 градусов называется кифозом грудного отдела позвоночника. Такое искривление позвоночника может привести к смещению органов грудной клетки, а при формировании симптома впалой груди также и к смещению органов брюшной полости и таза. Кифоз грудного отдела в процессе физического развития способен менять контуры грудной клетки. Вначале уменьшается наклон ребер, они располагаются более горизонтально. Затем увеличивается переднезадний размер грудной клетки – формируется так называемая бочкообразная грудная клетка. Ребра бочкообразной грудной клетки теряют способность к полноценной дыхательной экскурсии. Это сопровождается снижением функции вентиляции легких.

Таким образом, выравнивание грудной клетки характеризуется величиной кифоза грудного отдела позвоночника и наклоном грудной клетки. Мы рассмотрели симптом выпячивания ребер при заднем наклоне грудной клетки и симптом впалой груди при избыточном наклоне грудной клетки вперед, а также симптом кифоза грудного отдела позвоночника.

50.

Рассмотрим выравнивание торса и живота, а именно передней брюшной стенки живота - брюшного пресса – мышечного каркаса живота. Если в области грудного отдела, позвоночник укреплен реберным каркасом, то в области торса функцию каркаса выполняют мышцы живота – мышцы брюшного пресса.

К мышцам брюшного пресса относятся: прямая мышца живота, наружная внутренняя косая и поперечные мышцы. Рассмотрим строение брюшной стенки. Мы видим, что она образована перекрестно расположенными широкими мышцами. Впереди живот фиксирован мощной прямой мышцей живота и связкой именуемой связкой белой линии живота, в передненаружном отделе мы видим поверхностную наружную косую мышцу.

51.

Мышечный каркас образован несколькими слоями мышц. Под наружной косой мышцей располагаются внутренняя косая мышца живота, далее - поперечная мышца. Волокна мышц брюшного пресса расположены перекрестно: наружная косая  - сверху вниз. Внутренняя косая - снизу вверх, поперечная – поперечно от поясницы к центральной линии живота.

52.

Передняя брюшная стенка - это сложное многослойное анатомическое образование, состоящее в основном из мышц и апоневрозов, является настоящей опорой для внутренних органов. На поперечном срезе мы видим слои брюшной стенки. Наружная косая –1, внутренняя косая – 2, поперечная – 3, прямая мышца живота – 4.

53.

В соответствии с направлением волоком, мышцы торса обеспечивают движения туловища. При фиксированном тазе, прямая мышца живота (4) наклоняет грудную клетку вперед. Наружная косая (3) поворачивает туловище в противоположном направлении. Выпрямители спины разгибают туловище и т.д. Укорочение и вялость мышц живота формируют многочисленные виды нарушения баланса мышц.

54.

Брюшная стенка выполняет важную функцию поддержки позвоночника. Позвоночник в положении сгибания поддерживается за счет активности брюшной и промежностной мускулатуры. За счет повышения внутрибрюшного давления, создается пневмогидравлическая подушка впереди позвоночника, как дополнительная опора, которая усиливает его прочность. Если при расслабленном вертикальном положении нагрузка на третий поясничный позвонок приблизительно равняются весу тела, то умеренное усилие увеличивает эту нагрузку четырехкратно. Увеличение внутрибрюшного давления снижает нагрузку на позвонки. Брюшная полость с поперечным сечением 300 cm2 и давлением 13.3 kPa (0.13 атмосферы)  производит силу приблизительно 40,8 кг., которая поддерживает позвоночник, например, при переднем наклоне туловища.

Обычно, давление в брюшной полости при различных нагрузках колеблется от 5 до 50 мм ртутного столба.

Выравнивание торса в целом имеет большое значение, как в плане косметического эффекта, так и для поддержки и нормального функционирования внутренних органов, а также очень важно, для поддержки и выравнивания позвоночника.

56.

Выравнивание таза. Таз соединяет туловище и нижние конечности в единую кинематическую цепь. Это закрытая цепь, так как стопы фиксированы на опоре. Конструкция таза идеально приспособлена к перераспределению веса тела на правую и левую ногу. На нижней схеме красные стрелки обозначают линии распределения веса тела. Вес тела через 5 поясничный позвонок передается на кость таза – крестец, затем на подвздошные кости к вертлужной впадине тазобедренного сустава. Реакция опоры – сила сопротивления поверхности земли (это черные стрелки) распределяется в обратном направлении равномерно на центры тазобедренных суставов и лонное сочленение – сустав, соединяющий лонные кости иначе - симфизис.

С одной стороны, положение таза зависит от положения поясничного отдела позвоночника и от позиции тазобедренного сустава. А с другой стороны положение торса и выравнивание нижних конечностей зависят от положения таза. Положение таза оценивают по смещению его анатомических точек. Прежде всего, по смещению передне-верхних остей подвздошной кости (обозначено красными точками)…

58.

…и лонного сочленения (обозначено синими точками). Линия, соединяющая эти точки, определяет наклон таза в сагиттальной плоскости.

В норме таз находится в нейтральном положении, при котором линия, соединяющая передневерхнюю ость и симфизис, расположена вертикально (рисунок А). Различают следующие виды смещения таза: Наклон таза вперед и наклон таза назад. При наклоне таза вперед (рисунок B) мы видим наклон этой линии вперед, обе подвздошные кости смещаются (наклоняются) вперед, а тазобедренный сустав находится в положении сгибания. При наклоне таза назад (рисунок С) мы видим наклон этой линии назад, обе подвздошные кости смещаются (наклоняются) назад, а тазобедренный сустав находится в положении легкого разгибания. Поясничный лордоз при наклоне вперед усиливается, а при наклоне назад уплощается.

60.

При повороте таза, например, вправо, правая передняя верхняя ость смещается вперед, а левая назад. Если коленные суставы (бедренная кость) и туловище сохраняет свое положение, мы видим легкую ротацию правого бедра кнаружи, а левого кнутри. Позвоночник ротируется относительно таза влево (против часовой стрелки). Эти принципы смещения таза следует запомнить во избежании путаницы при описании положения таза. Если говорят, таз повернут вправо, значит правое крыло подвздошной кости выдвинуто вперед.

61.

Наклон таза во фронтальной плоскости. Рассмотрим наклон таза влево. Такое положение таз может принять, например из-за более короткой левой ноги. Левая половина таза опускается, правая (на стороне более длинной ноги) поднимается. Поясничный отдел позвоночника искривляется влево, а грудной - компенсаторно вправо.

62.

Рассмотрим выравнивание таза с позиции баланса мышц. В движении и смещении таза участвует большое количество мышечных групп. Это мышцы, которые участвуют в движении позвоночника, нижних конечностей, мышцы брюшного пресса. Рассмотрим наиболее важные из них. Мышцы илиотибиального тракта или дельтовидная мышца бедра. Она включает следующие группы мышц (сзади наперед): большая ягодичная, средняя ягодичная, напрягающая фасцию бедра и длинная головка квадрицепса – прямая мышца бедра. Эти мышцы обычно работают  как синергисты: отводят бедро, или удерживают таз во фронтальной плоскости при фиксированной ноге. Средняя ягодичная мышца тянет таз латерально вниз (вектор 1), большая ягодичная – вниз и назад (2), наружная косая косо вверх (3), прямая мышца бедра наклоняет таз вперед (вектор 4).

63.

Квадратная мышца поясницы (вектор 1) наклоняет таз в противоположную сторону Крестцово-остистая мышца – нижний выпрямитель спины – наклоняет таз вперед (вектор2), увеличивая поясничный лордоз, косые живота наклоняют таз в противоположную сторону (вектор3).

64.

Мощная прямая мышца живота наклоняет таз назад. Эта мышца совместно с поперечными мышцами живота выравнивает положение таза при коррекции поясничного гиперлордоза.

65.

Большое  значение для выравнивания таза имеет мощная пояснично-подвздошная мышца – главный сгибатель тазобедренного сустава. Начинаясь от поясничных позвонков, она прикрепляется к малому вертелу бедра. При фиксированной ноге она наклоняет таз вперед (вектор 1). Укорочение этой мышцы – частая причина переднего наклона таза и поясничного гиперлордоза.

66.

Подколенные сгибатели: бицепс бедра, полусухожильная и полуперепончатые мышцы. Прикрепляясь к седалищной кости, они наклоняют таз назад при фиксированной ноге.

67.

Ну и приводящие мышцы бедра. Они создают тягу таза, наклоняя его в противоположную сторону.

68.

На языке мышечного баланса, мышцы, расположенные сзади, обеспечивают тягу таза вверх (1). Они уравновешены задними мышцами, тянущими таз вниз (3). Передние мышцы, обеспечивающие тягу таза вверх (2) уравновешены передними мышцами, создающими тягу вниз (4). При наклоне таза назад, мы видим ослабленные и растянутые крестцо-остистые мышцы и пояснично-подвздошные мышцы с одной стороны. Активные и укороченные мышцы передней брюшной стенки и подколенные сгибатели с другой стороны. При наклоне таза вперед соотношение мышц-антагонистов – обратное.

69.

При наклоне таза во фронтальной плоскости, например, вправо, как это изображено на рисунке, мы видим укороченные мышцы, отводящие бедро (средние ягодичные) на стороне наклона, и растянутые мышцы, отводящие бедро, на противоположной стороне. Мышцы поясницы, следуя правилам мышечного баланса, укорачиваются и удлиняются в обратном порядке.

70.

Перейдем к рассмотрению следующего очень важного и сложного вопроса – выравнивание нижних конечностей. Рассмотрим функциональную анатомию тазобедренного сустава. Существует два механизма замыкания тазобедренного сустава: нейтральное положение при равномерном распределении веса тела на обе ноги. И положение сустава при преимущественной опоре на одну ногу (например, во время опорной фазы ходьбы).

Рассмотрим биомеханику тазобедренного сустава в нейтральном положении. На рисунке изображен правый тазобедренный сустав. Слева вид сверху, справа – фронтальный вид. На рисунке изображены бедренная кость и фрагмент вертлужной впадины. Головка бедренной кости и вертлужной впадины образуют тазобедренный сустав. Вертлужная впадина наклонена под углом, именуемым углом входа вертлужной впадины. В горизонтальной плоскости суставная впадина ориентирована вперед, а во фронтальной косо, под углом примерно 45 градусов.

Красной линией обозначена плоскость входа или наклон вертлужной впадины.  Желтой стрелкой обозначен центр суставной впадины. Через центры головки и шейки бедра проведена линии: в горизонтальной плоскости это линия А, а во фронтальной линия Ц. Линия А обозначает ось головки бедра в горизонтальной плоскости, а линия Ц – ось головки бедра во фронтальной плоскости. В горизонтальной плоскости ось шейки бедра и ось коленного сустава (линия Б) не параллельны и образуют некий угол, называемый углом антеторсии. Он составляет примерно 12 градусов.  Ось коленного сустава при правильном выравнивании нижних конечностей ориентирована горизонтально. Надколенник при этом направлен прямо вперед. Разумеется, при этом головка бедренной кости ориентирована косо и не полностью центрирована в суставной впадине. Во фронтальной плоскости ось головки бедра и диафиз бедра (линия Д) составляют угол равный примерно 130 градусам.  Мы видим, что и во фронтальной плоскости головка недостаточно центрирована в суставной впадине.

71.

Для центрирования, головка бедра должна сместиться таким образом, чтобы ось шейки бедра  и плоскость суставной впадины были бы близки к прямому углу.

72.

Что и происходит при внутренней ротации бедра. Левый рисунок. При этом бедренная кость поворачивается так, что надколенник «смотрит» внутрь.

73.

Во фронтальной плоскости бедренная кость также стремится к центрированию. Правый рисунок. Это происходит за счет движения - приведения бедра.

74.

Теперь мы видим, что при положении нагружения левой ноги, тазобедренный сустав центрирован. Ось шейки бедра и плоскость вертлужной впадины примерно перпендикулярны. Однако бедро находится  в положении внутренней ротации и приведения, что нарушает выравнивание коленного сустава. Центрированное положение бедренной кости удобно для ходьбы и является невыгодным для длительного стояния, для осанки в покое.

75.

Правильное выравнивание нижних конечностей характеризуется равномерным нагружением обеих ног и нейтральным положением обоих тазобедренных суставов. Коленные суставы ориентированы прямо во фронтальной плоскости. Надколенники смотрят прямо вперед. Стопы нагружены равномерно и их своды не изменены.

76.

Нарушение выравнивания нижних конечностей начинается с изменения положения бедра. Причин такого смещения много. Рассмотрим одну из них - длительное стояние. Как мы уже рассматривали. осаночное колебание во фронтальной плоскости характеризуется поочередным нагружением то одной, то другой ноги. При этом группа мышц так называемого илио-тибиального тракта (главным образом это средняя ягодичная мышца) работают в уступающем режиме, препятствуя внутренней ротации и приведению бедра. При длительном стоянии более 40 минут эти мышцы устают, и кинематическая ось нижней конечности нарушается.

77.

Бедро левой ноги ротируется внутрь и приводится, так как мы уже рассматривали. Ось коленного сустава повернута внутрь. Надколенник смещается медиально и смотрит внутрь. Колено принимает положение так называемого позиционного вальгуса, которое характеризуется углом альфа – углом между осью коленного сустава и наклоном площадки берцовой кости.  Голень принимает положение вынужденной наружной ротации. Вслед за ней стопа заваливается на внутренний край – т.е. пронируется.

78.

Красная линия обозначает направление работы главной мышцы – разгибателя колена – прямой мышцы бедра. Эта мышца прикрепляется в области передней верхней ости таза  и мощным сухожилием – собственной связкой надколенника перекидывается через блок бедренной кости. Затем она прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Скольжение сухожилия прямой мышцы бедра относительной бедренной кости обеспечивает специальный сустав – феморопателлярный сустав. При внутренней ротации бедра (левая нога) направление линии тяги приложенной к верхнему полюсу надколенника и вектор тяги, приложенный к его нижнему полюсу не совпадают. Угол между линией, соединяющей верхний полюс надколенника и переднюю верхнюю ость, и линией, соединяющей надколенник и место прикрепления собственной связки к бугристости берцовой кости называют углом квадрицепса или Q-угол. В норме он не должен превышать 12 градусов. При увеличении этого угла создается сила, нарушающая равномерное движение надколенника и приводящая  к его перегрузке.

79.

Выравнивание нижних конечностей в терминах мышечного баланса можно сформулировать так: ослаблена и растянута средняя ягодичная мышца, укороченна прямая мышца бедра, а также ослаблена мышца, выравнивающая движение коленной чашечки по блоку бедренной кости - внутренняя головка квадрицепса.

Комплекс симптомов: внутренняя ротация и приведение бедра, позиционный вальгус колена, наружная ротация голени, пронация стопы = синдром патологического выравнивания нижней конечности.

Итак, мы рассмотрели следующие симптомы нарушения выравнивания нижней конечности: внутренняя ротация и приведение бедра,  позиционный вальгус колена, наружная ротация голени, пронация стопы. Все эти симптомы объединяются в общий симптомокомплекс – синдром патологического выравнивания нижней конечности. Или синдром несоосности. Это уже патологическое состояние.

81.

«Синдром патологической несоосности» - достаточно распространенная ортопедическая проблема. Такое нарушение часто встречается у женщин с широким тазом, в возрасте после 30 лет на фоне слабости мышц бедра и плоскостопия. В основе синдрома патологической несоосности, чаще всего, лежит нарушение продольного свода стопы, а пятка отклоняется к наружи (вальгус пяточной кости). При этом формируется наружная ротация голени, компенсаторная внутренняя ротация бедренной кости, увеличивается вальгус коленного сустава. Как уже было упомянуто выше, показателем правильного выравнивания надколенника является Q-угол - угол, образованный осью прямой мышцы бедра и осью надколенника. Увеличение этого угла приводит к нарушению скольжения надколенника и к возникновению болезненности, и даже заболевания коленного сустава.

Выравнивание нижних конечностей определяется анатомическим строением тазобедренного, коленного, голеностопного суставов и стопы, а также функциональным состоянием мышц: средней и большой ягодичной (4) – она удерживает бедро от избыточной внутренней ротации; внутренней головки четырехглавой (2) – она выравнивает скольжение надколенника по мыщелкам бедра; передней большеберцовой (1) – она поддерживает свод стопы и препятствует ее пронации. В случае слабости этих мышц нарушается нормальная ось конечности, которая усугубляется повышенной активностью и укорочением прямой мышцы бедра (3).

82.

Выравнивание нижних конечностей различно у женщин с широким тазом - вальгус коленных суставов, максимальный Q-угол, и у мужчин, имеющих узкий таз, - небольшой варус колена, и Q-угол, приближающийся к минимальному значению.

В процессе выравнивания нижних конечностей важную роль играет четырехглавая мышца бедра, а именно ее внутренняя головка, которая уменьшает Q-угол и обеспечивает правильное выравнивание надколенника.

83.

Выравнивание стопы. Мы рассмотрели нарушение выравнивания нижних конечностей с позиции инициации нарушения на уровне тазового пояса. Однако и первичные нарушения сводов стопы, приводящие к ее пронации способны вызвать аналогичные изменения. Механизм из развития аналогичен вышеизложенному: пронация стопы – наружная ротация голени – позиционный вальгус колена – внутренняя ротация бедра.

На этом закончим изложение сложного вопроса физиологии и биомеханики нарушения скелетного и мышечного баланса отдельных сегментов тела.

Рассмотрим следующий вопрос «типы и виды осанок».

Прежде чем приступить к этому вопросу, рассмотрим, как геометрия формы тела связана с теми или иными симптомами нарушения осанки.

Контуры тела при нормальной и нарушенной осанке

85.

Контуры тела и положение анатомических ориентиров достоверно указывают на положение каждого сегмента тела. Контуры тела являются наиболее доступным и информативным признаком нарушения осанки. Рассмотрим изменение контуров тела и их связь с симптомами нарушения осанки. На рисунке изображены контуры тела при нормальной (это левый рисунок) и нарушенной осанке. Отмечены положения основных сегментов тела относительно опорной вертикальной плоскости (зеленая линия). На левом рисунке центры всех сегментов выстроены в одну линию, а на правом мы видим смещение сегментов относительно вертикальной линии.

86.

В данном случае, первичным, пусковым механизмом нарушения осанки является избыточное искривление в грудном отделе позвоночника - симптом грудного кифоза. Это мы видим по контуру спины, смещенному в грудном отделе назад.

87.

Кифоз грудного отдела приводит к компенсаторному лордозу поясничного отдела. Грудной сегмент, следуя положению поясничного сегмента наклоняется назад – это симптом заднего наклона грудной клетки. При осмотре реального пациента, мы увидели бы симптом выпяченных развернутых ребер. Лордозирование поясницы приводит к переднему наклону таза. Мы видим выпяченные кзади ягодицы – признак переднего наклона таза.

88.

И, наконец, наклон верхнегрудного отдела приводит к наклону шейного сегмента и симптому выдвинутой вперед головы.

В зависимости от индивидуальных анатомических особенностей, таз может наклониться не вперед (как в этом случае), а назад. Это будет другой тип осанки.

Перейдем к рассмотрению вопроса – типы осанки. Казалось бы, что различных вариантов построения кинематической цепи тела человека может быть огромное количество, учитывая, что 8 основных сегментов тела могут смещаться вперед, назад, наклоняться, поворачиваться и т.д. В реальной действительности привычная поза тела  определяется набором безусловных  рефлексов, правилами механики и законами гравитации. Поэтому тип выстраивания сегментов тела имеет достаточно предсказуемый характер, и в реальной жизни мы видим только несколько типов осанки, т.е. ограниченное количество типов построения тела человека.

Типы осанки по Штафелю

90.

Рассмотрим основные типы осанки, которые мы можем встретить в жизни. Таких типов немного. Разные авторы называю их число от 4 до 8. Мы будем пользоваться общепринятой классификацией Штафеля. В основе этой классификации лежит состояние изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости. Выделяют нормальную осанку (А), осанку с круглой или сутулой спиной (Б), две осанки с плоской спиной (В и Г) и осанку с кругло-вогнутой спиной (Д). Такая классификация наиболее удобна для практического применения, так как смещение любого сегмента сопровождается нарушением структуры позвоночника, а любое нарушение формы позвоночника сопровождается смешением сегментов тела.

Нормальная осанка.

91.

Рассмотрим отдельные типы осанок. Нормальная осанка. Нормальная осанка это, прежде всего – осанка гипотетическая, это тот эталон, на который мы будем ориентироваться и к которому мы будем стремиться в процессе воспитания и коррекции. Все же принято считать, что такой тип осанки встречается только у 5% популяции. Этот тип осанки мы подробно рассмотрели в предыдущей лекции. Отметим, что при нормальной осанке мы видим нормальные изгибы позвоночника, сбалансированное положение головы, вертикально расположенную грудную клетку, небольшой наклон таза вперед, нормальное выравнивание нижних конечностей.

Сутулая осанка. Это наиболее распространенный тип осанки, он встречается у 30% женщин и у 20% мужчин. Для этой осанки характерен кифоз верхнегрудного и уплощение поясничного отдела позвоночника. Мы видим: смещение головы вперед; наклон таза назад и задний наклон грудной клетки. Кифоз верхнегрудного отдела и наклон грудной клетки приводит к формированию так называемой впалой грудной клетки. Живот при этой осанке обычно выпячивается. Ягодицы уплощены как результат заднего наклона таза.

Осанка с плоской спиной

Осанка с плоской спиной. Это достаточно редкий тип осанки, он встречается примерно у 10% популяции. Главной отличительной особенностью этого типа является прямая спина – т.е. практически отсутствующий грудной кифоз. Таз при такой форме осанки наклоняется назад. Ягодицы  уплощены как результат заднего наклона таза.

Плоско-вогнутая спина. Это - разновидность осанки с плоской спиной, при которой имеется избыточный лордоз поясничного отдела. Встречается достаточно редко. Таз наклонен вперед. Ягодицы выпячены как результат переднего наклона таза.

Кругло-вогнутая спина. Это распространенный тип осанки, он встречается у 20% женщин и у 15% мужчин. Для этого типа характерен избыточный грудной кифоз и поясничный лордоз. Грудная клетка наклонена назад, таким образом, что ее передненижний край выступает (выпячивается) в виде развернутой реберной дуги. Таз наклонен вперед, ягодицы выпячены.

Виды привычной осанки: естественная осанка, анатомическая осанка, осанка стоя и сидя, выпрямленная осанка, ослабленная осанка.

96.

В предыдущем разделе лекции мы рассматривали гипотетическую идеальную или стандартную осанку, такой вид осанки используется в научных теориях. При проведении исследования мы имеем дело с реальной осанкой человека. В связи с этим, большое значение имеет условие изучения осанки. В зависимости от условий, при которых изучается осанка, различают следующие виды осанки: естественная осанка, анатомическая осанка, осанка стоя и сидя, выпрямленная осанка, ослабленная осанка. Разумеется, что это все варианты привычной осанки.

Естественная осанка - поза с преимущественным нагружением одной ноги - так называемая поза скульптурного изображения. Опорная и не опорная нога меняются через короткий промежуток времени, вследствие чего усталость наступает не так быстро.

Анатомическая осанка – осанка в стандартной позе, применяемой для исследования (ее также называют поза Форестье): в вертикальном положении вес тела равномерно распределен на правую и левую ногу. При правильной осанке мы видим симметричное расположение головы и туловища, ноги выпрямлены, плечи расслаблены, лопатки прижаты к туловищу, грудная клетка симметрична. Остистые отростки позвоночника расположены по средней линии. Молочные железы у женщин и грудные железы у мужчин симметричны и находятся на одном уровне. Треугольники талии также хорошо выражены и симметричны. Живот плоский, втянут по отношению к грудной клетке, У женщин подчеркнут поясничный лордоз, у мужчин – грудной кифоз. При осмотре с боку правильная осанка характеризуется несколько приподнятой грудной клеткой и подтянутым животом, выпрямленными нижними конечностями, умеренно выраженными физиологическими изгибами позвоночника.

Отвесная линия, проходящая через ключично-акромиальный сустав, выше проходит через наружный слуховой проход, а ниже через большой вертел бедра (позади тазобедренного сустава), через надколенник (впереди центра коленного сустава), через середину свода стопы (впереди наружной лодыжки).

98.

Осанка расслабленная и осанка выпрямленная. Осанка расслабленная – это та осанка, которую мы видим без каких либо попыток ее коррекции. Осанка выпрямленная – это осанка, которую пациент принимает по команде «выпрямись». Обычно, анализ привычной осанки дополняется функциональным тестом – выпрямленная осанка. Выполнение команды выпрямиться зависит от навыка, привычки, воспитания и состояния моторики. Если испытуемый обучен и владеет техникой группирования тела а его скелет не имеет каких либо структурных нарушений, то выпрямленная осанка приближается к идеальной.

На правом рисунке мы видим расслабленную осанку. Эту осанку можно классифицировать по Штафелю как сутулую. Мы видим нормальные дуги поясничного и грудного сегментов. Плечи выдвинуты вперед, шейный сегмент наклонен, голова смещена вперед. Грудная клетка наклонена вперед, образуя симптом впалой груди. Мы видим уплощенные ягодицы, как результат заднего наклона таза.

На левом рисунке испытуемая перегруппировала тело, и мы видим, в общем, нормальную осанку. Эта пациентка обучена и правильно выполняет технику группирования тела, что является показателем хорошего двигательного стереотипа.

99.

Если человек не обучен правилам самокоррекции, то  по команде «выпрямись» он обычно принимает позу гиперкоррекции, которая также обозначается как задиристая поза или военная осанка.  Т.е. пациент выпрямляется, так как он себе это представляет. Обычно выпрямление ассоциируется с движениями грудь вперед, живот убрать.

На рисунке изображен пациент с небольшим кифозом грудного отдела позвоночника. Такая осанка по Штефелю обозначается как кругло-вогнутая спина. Таз наклонен вперед, грудная клетка назад. Шея, следуя за верхнегрудным отделом, наклонена, голова смещена вперед. На правом рисунке мы видим, что в результате выпрямления, грудной кифоз никуда не делся, - просто грудная клетка наклонилась назад еще больше за счет переразгибания в поясничном отделе и за счет наклона таза. В результате этого уменьшился наклон верхнегрудного отдела позвоночника и соответственно наклон шеи. Мы видим, что произошло перегруппирование тела от плохого к более плохому.

100.

Теперь рассмотрим хорошую осанку. Мы видим, что небольшая сутулость (смещение головы и плеч вперед) легко устраняется при группировании тела. При группировании тела сглаживаются все дуги позвоночника, и за счет этого рост увеличивается. Увеличение роста при выпрямленной осанке составляет от 2 до 6 см. Это можно считать хорошим показателем двигательного стереотипа.

Итак, мы рассмотрели естественную и анатомическую осанку, рассмотрели, что такое расслабленная осанка, что такое осанка выпрямленная, осанка хорошая и  осанка плохая (иначе говоря правильная и неправильная). Отметим еще раз – это все разновидности (виды) привычной осанки. Сопоставление ослабленной и выпрямленной осанки применяется при исследовании осанки и свидетельствуют о состоянии двигательного стереотипа.

Исследование осанки.

Приступим к рассмотрению третьего вопроса этой лекции исследование осанки.

Исследование осанки требует применения на практике материала изложенного в предыдущем разделе лекции.   

Общие принципы проведения исследования.  Процесс исследования включает в себя последовательный сбор информации о состоянии двигательного стереотипа, скелетного равновесия и мышечного баланса, а также анализ этой информации. Задача исследователя заключается в выявлении симптомов нарушения осанки и механизмов их возникновения. Полученные сведения предполагается применять для коррекции выявленных нарушений. Объектом исследования является осанка конкретного человека – испытуемого или пациента. Уровень исследования зависит от квалификации специалиста, проводящего исследование и от цели исследования. Это может быть полное исследование с применением всех доступных методик, а может быть исследование с применением нескольких простых тестов. Такие исследования проводятся при необходимости изучения осанки в больших коллективах – Это так называемые скрининг методы. Методики исследования осанки – самые разнообразные. На практике, исследование осанки проводится главным образом на основании данных внешнего осмотра и измерений. При выявлении деформации или признака заболевания опорно-двигательной системы назначается рентгенологическое или другое инструментальное исследование. Рентгенологическое исследование дополняет данные осмотра. Так как нарушение осанки тесно связано с наличием заболеваний опорно-двигательного аппарата, необходимо консультация врача-ортопеда в случае выявления какого либо признака заболевания.

102.

Рассмотрим вопрос «исследование двигательного стереотипа».

В предыдущей лекции мы рассмотрели 5 уровней организации движений, 5 уровней двигательного стеререотипа. Уровень А, отвечающия за тонус мышц (это прежде всего баланс мышц); уровень Б, отвечающий за состояние моторики, двигательные штампы (это собственно привычная осанка); уровень С, отвечающий за вписывание двигательных штампов в реальное пространство (это умение группировать тело, выполнить какое либо движение по показу, умение напрячь определенную мышцу усилием воли), уровень Д и Е – высшие смысловые уровни (это владение собственным телом, умение расслабиться, это осмысленная коррекция положения тела).

Более подробно рассмотрим исследование баланса мышц (уровнь А). Вспомним содержание первой лекции и еще раз отметим, что некоторые группы мышц имеют тенденцию к высокому тонусу и укорочению – это гиперактивные мышцы, а некоторые к вялости и удлинению – это вялые мышцы. Гиперактивными мышцами являются:

а) на задней поверхности: икроножная и задние мышцы бедра, поясничная часть разгибателя спины, квадратная мышца, верхняя и средняя порции трапециевидной мышцы;

б) на передней поверхности: приводящие бедро, прямая мышца бедра, напрягающая широкую фасцию бедра, подвздошно-поясничная, косые мышцы живота, грудные, лестничные и  кивательная мышца;

Вялыми мышцами считаются:

а) ягодичные, нижняя часть трапециевидной мышцы, передняя зубчатая и дельтовидная мышца; широкие мышцы бедра, прямая мышца живота, глубокие сгибатели шеи.

103.

Рассмотрим осанку в терминах баланса мышц.  При хорошей осанке голова находится в нейтральной позиции, она ни выдвинута вперед, ни наклонена в сторону. Лопатки плотно прижаты к  спине и правильно выровнены. Грудной отдел с нормальной дугой искривления, слегка наклонен назад, Таз и тазобедренные суставы в нейтральной позиции,  колени не согнуты, но и не переразгнуты. Вертикальная линия  - линия гравитации не имеет отклонений. При осмотре сбоку передние и задние мышцы, прикрепляющиеся к тазу находятся в состоянии баланса. Спереди мышцы живота тянут таз вверх, а сгибатели бедра (прямая мышца бедра и пояснично-подвздошная) вниз. Сзади, выпрямители спины тянут таз вверх,  а разгибатели бедра (средняя ягодичная и подколенный сгибатель) вниз. Таким образом, мышцы, наклоняющие таз вперед и мышцы, наклоняющие таз назад, сбалансированы. Так в норме.

104.

При кругло-вогнутой спине мы видим укороченные разгибатели шеи и пояснично-подвздошную мышцу, растянутые мышцы сгибатели шеи, выпрямители спины, наружная косая и подколенные сгибатели. Прямая мышца бедра ослаблена за расхождения мест прикрепления мышцы при переднем наклоне таза.

105.

При круглой спине. Растянута пояснично-подвздошная мышца, наружная косая, выпрямитель спины и сгибатель шеи. Укорочены подколенные сгибатели и нижняя часть внутренней косой мышцы, а также мышцы разгибатели поясницы.

106.

При осанке с плоской спиной мы видим укорочение подколенных сгибателей и удлинение пояснично-подвздошной мышцы.

107.

При правильной осанке, при осмотре сзади все сегменты тела находятся в нейтральной позиции, правая и левая половины тела симметричны. Обращаем внимание на треугольники талии, на расположение лопаток. Мы видим баланс мышц, стабилизирующих туловище, таз и нижние конечности.  Например, правые боковые сгибатели туловища уравновешиваются правыми мышцами, отводящими бедро. Левые приводящие мышцы уравновешиваются – правыми приводящими и т.д.

108.

Нарушение баланса мышц приводит к формированию так называемой сколиотической или асимметричной осанки. На рисунке мы видим, как укорочение левых мышц боковых сгибателей туловища (квадратная поясницы и наружная косая), а также противоположное укорочение приводящих мышц наклоняют таз влево. Мышцы антагонисты: правая средняя ягодичная и левые мышцы, наклоняющие туловище, - ослаблены.

Исследование скелетного выравнивания отдельных сегментов тела.

Тестирование осаночных мышц не ограничивается характеристикой мышечного баланса. Для оценки функционального стояния мышц проводят различные тесты, оценивающие силу мышц и их силовую выносливость. В этой лекции мы не будем рассматривать эту специальную проблему. 

Нарушение двигательного стереотипа на уровне Б это и есть тот самый рефлекторный паттерн (двигательный штамп), который в целом определяет привычную осанку, тот тип выравнивания, который присущ конкретному человеку. Рассмотрим следующий вопрос «Исследование выравнивания отдельных сегментов тела» или исследование скелетного выравнивания. Рассмотрим исследование положения головы и шеи; лопаток; таза и нижних конечностей. Отдельно рассмотрим исследование позвоночника.

110.

Исследование положения головы. Положение головы и шеи при хорошем выравнивании такое, при котором голова находится в хорошо сбалансированной позиции и поддерживается с минимальным мышечным усилием. При осмотре сбоку опорная линия, проведенная через ключично-акромиальный сустав, совпадает с наружным слуховым проходом, а шея характеризуется нормальным передним изгибом. Голова не отклонена ни вперёд, ни назад, ни в сторону. Подбородок не втянут и не выдвинут вперед и составляет с поверхностью шеи прямой угол.

111.

При исследовании осанки мы можем увидеть самые разнообразные положения головы. Например, избыточный задний или передний наклон головы. Левые два рисунка. Это редкие формы  нарушения осанки, они связаны с особенностью развития верхнешейного отдела позвоночника. Чаще, мы встретим выдвинутую вперед голову. Отметим еще раз, что положение головы во многом определяется положением грудного сегмента.

112.

Для исследования положения головы проведем отвесную линию, проходящую через опорную точку – ключично-акромиальный сустав. Вторая опорная точка расположена в области наружного слухового прохода – это противокозелок ушной раковины. Расстояние (А) от точки уха до вертикальной линии – есть смещение головы вперед. По сути, это характеристика шейного лордоза. Это смешение считается значительным, если оно  превышает 6 см.  Линия, проведенная от основания шеи к точке уха – линия наклона шеи (угол альфа), по сути, это угол наклона верхнегрудного отдела позвоночника.

113.

При выдвинутой вперед голове, шея укорачивается.  Расстояние между основанием затылка и выступающим 1 грудным позвонком характеризует укорочение задней шейной связки. Укороченная связка препятствует выравниванию головы.

При крайней степени плохого выравнивания головы, смещении головы вперед более чем на 5 – 6 см. в верхнегрудном отделе образуется так называемый вдовий горбик – результат избыточного наклона верхнегрудного отдела позвоночника.

114.

Исследование лопаток. В норме лопатки плотно прижаты к спине и находятся в среднем положении (они ни приподняты, ни сведены, ни разведены и ни опущены). При слабости мышц-фиксаторов лопаток (особенно у детей) мы увидим выступающие или крыловидные лопатки. Лопатки могут быть смещены вниз – опущенные лопатки, обычно это сочетается с боковым наклоном плечевого пояса. Это результат нарушения баланса отдельных порций мышцы-трапеции – слабость верхней трапеции и укорочение нижней ее части. Разведенные лопатки – результат смещения плеч вперед. Сведенные и приподнятые лопатки  - результат укорочения мышц, поднимающих лопатку.

115.

Выравнивание нижних конечностей. Нижние конечности исследуют при параллельном положении стоп. Т.е. пальцы стопы смотрят прямо вперед. На вальгус ног указывает соприкосновение коленей при положении ноги вместе. При этом расстояние между лодыжками более 6-8 см. считают избыточным. Если колени не соприкасаются – это указывает на варус коленных суставов. Допустимый варус ног не превышает 2-4 см.

Если надколенники выравнивают прямо вперед, стопы в норме развернуты кнаружи на угол от 5 до 18 градусов.

116.

На рисунке изображены основные варианты выравнивания на уровне коленных суставов: прямые ноги, варус и вальгус ног. На первом рисунке мы видим нейтральное положение бедренной кости: надколенники ориентированы прямо «смотрят вперед». На втором рисунке – надколенники «смотрят косо друг на друга». Это признак внутренней ротации бедра. На третьем рисунке плоскости коленных суставов развернуты кнаружи (надколенники «смотрят врозь») за счет наружной ротации бедра.

117.

Измерение угла скольжения надколенника, угла квадрицепса или Q-угла. Опорные точки: передняя верхняя ость подвздошной кости, центр надколенника, центр бугристости большеберцовой кости – места прикрепления собственной связки надколенника. Измерение проводят следующим образом: проводят две линии. 1 линия от центра надколенника к центру передне-верхней ости и 2 линия от центра надколеника к центру бугристости берцовой кости. Угломер устанавливают на центр надколенника, а его бранши на проведенные линии и измеряют угол. Угол квадрицепса считают избыточным, если он превышает 20 градусов. У женщин за счет широкого таза этот угол больше, а у мужчин меньше (обычно не превышает 12 градусов). Угол квадрицепса увеличивается при внутренней ротации бедра и наружной ротации голени.

118.

Исследование выравнивания стопы.. Стопа является частой причиной плохого выравнивания нижних конечностей и нарушения осанки в целом. Поэтому исследование положения стопы является обязательным при исследовании осанки. Для осанки наибольшей проблемой является так называемая вальгусная стопа. Стопа с уплощенным продольным сводом и вальгусной позицией пятки. Высота продольного свода менее 5 см (расстояние от пола до бугорка ладьевидной кости) указывает на уплощение продольного свода. Вместе с уплощением продольного свода мы видим отклонение пяточной кости кнаружи – вальгус пяточной кости.

Измерение вальгуса пятки проводится в положении стоя при равномерном нагружении ног. Проводится две линии. Одна линия через середину ахилового сухожилия, а другая через середину пяточного бугра. В норме эти две линии не образуют угол. При вальгусной стопе мы увидим угол открытый кнаружи, так как это показано на рисунке. Вальгусная стопа, заваливание стопы на внутренний свод вызывает вращение голени кнаружи и запускает синдром патологического выравнивания нижней конечности.

119.

Техника проведения исследования. Исследование осанки проводят стоя, сидя. В положении лежа оценивают объем движений в суставах, силовую выносливость мышц, гибкость. Для измерения используют отвес, гибкую сантиметровую ленту, угломер, линейку. Оценивают положение анатомических точек относительно опорной линии. Главная опорная линия – вертикальная линия, линия отвеса. Относительно нее достраиваются воображаемые горизонтальные линии и плоскости.

120.

Программа исследования осанка строится в зависимости от поставленных задач. При массовых исследованиях применяют минимальный набор тестов. Если же исследователь не ограничен временем, то исследование проводится в полном объеме. Методики исследования должны быть стандартизированы, так как необходима сопоставимая информация для контроля осанки у данного пациента и для обобщения результатов исследования в группе испытуемых.

Самый простой тест – контроль осанки у стены. В норме глубина поясничного и шейного лордозов не должна превышать ширины ладони.

Более сложный тест – тест зеленой линии. Изучается положение поверхности заднего отдела тела по отношению к реальной или воображаемой плоскости.

Более информативный – тест отвесной линии. Изучается положение анатомических ориентиров в сагиттальной и (или) во фронтальной плоскостях относительно линии отвеса. Опорная точка при исследовании осанки – ключично-акромиальный сустав, через который проводится воображаемая линия отвеса. Минимальное количество точек: наружный слуховой проход, большой вертел, основание надколенника, середина свода стопы. Для тестирования испытуемый подходит к подвешенной линии отвеса. Для осмотра сзади стопы располагают на равном расстоянии от линии отвеса. Для осмотра сбоку линия отвеса расположена непосредственно чуть впереди от наружной лодыжки.

Предпочтительнее при проведении массовых исследований описывать отклонения от линии отвеса как лёгкие, умеренные или выраженные, а при индивидуальном исследовании в сантиметрах.

Оценивают положение поясничного отдела позвоночника, таза, нижних конечностей, головы, шеи, грудного отдела позвоночника и плечевого пояса.

Наиболее информативны функциональные тесты, в которых сравнивают расслабленную и выпрямленную осанку. Например, так называемый тройной тест (Bancroft, 1867), который применяется до настоящего времени. Этот тест заключается в 3-х этапном исследовании осанки: оценка осанки «стоя» в расслабленном и выпрямленном состоянии; оценка осанки через 5 минут ходьбы или стояния; оценка осанки при выполнении специальных упражнений.

121.

Наибольшую информацию мы получаем, дополняя функциональные тесты, исследованием выравнивания плечевого пояса, головы, таза, нижних конечностей и стопы.

Еще большую информативность мы получаем, включая в программу исследования  тестами для оценки функции мышц, гибкости, движений в суставах.

Дополнительную информацию дают тесты для оценки двигательного стереотипа: на координацию, на равновесие, на способность повторять движения по показу и сокращать определенные мышцы...

Объем исследования ограничивается не только и не столько способностью выполнить все эти тесты, сколько способностью всю эту информацию проанализировать и обработать. Большую помощь в этом оказывают современные компьютерные программы исследования осанки.

На рисунке изображены различные формы спины при исследовании специальным методом компьютерной топографии спины. Этот современный и самый точный метод позволяет количественно с высокой точностью определить координаты любой анатомической точки поверхности тела. Продолжительность обследования составляет 1 – 2 минуты, поэтому этот метод с успехом применяется для массовых исследований. На рисунке 1 мы видим нормальную спину. На рисунке 2 – крыловидность лопаток. На рисунке 3 – кифосколиоз грудного отдела позвоночника. На рисунке 4 – избыточный лордоз поясничного отдела позвоночника (в данном случае это результат нарушения биомеханика тазобедренного сустава).

122.

Исследование позвоночника. Не углубляясь в тонкости ортопедической диагностики, рассмотрим тесты для выявления возможной деформации позвоночника. Основным и обязательным тестом при подозрении на структурную деформацию позвоночника является тест наклона вперед. Техника выполнения теста – проста. Пациента просят наклониться вперед так, как это показано на рисунке. Осмотр грудного отдела производят спереди, поясничного сзади. При искривлении грудного отдела позвоночника мы увидим ранее незаметный реберный горб на стороне искривления. При поясничном сколиозе – мышечный валик на стороне искривления. Часто искривление позвоночника бывает вызвано укорочение ноги, обычно левой. Тогда проводится тест компенсации укорочения ноги. Подложив под пятку плашку высотой 1 см., выполняем тест наклона вперед. При компенсации укорочения мы увидим симметрию поясничной области. Рентгенологическое исследование

123.

Рентгенологическое исследование. Основанием или показанием назначению рентгенологического исследования является выявленные дефекты выравнивания или признаки заболевания или деформации отдельных частей скелета. На рентгенограммах различных отделов позвоночника легко измерить величину дуги искривления, определить наклон сегмента. Как это показано на рисунке.

124.

ФЕНОМЕН ЛАТЕРАЛИЗАЦИИ (праворукость и леворукость).

Феномен латерализации – это физиологическая асимметрия тела, обусловленная особенностью нервной системы у право и леворуких людей. На рисунке изображены типичные осанки при различной латерализации. На рисунке А мы видим: правое плечо ниже, чем левое, таз отклонён слегка вправо, а контур правого бедра выглядит несколько выше, чем левого. Этот пример типичен для праворуких людей. Обычно присутствует небольшое отклонение позвоночника влево, и левая стопа более пронирована, чем правая. Правая средняя ягодичная мышца обычно слабее, чем левая.

Небольшое отклонение позвоночника в сторону, противоположную более высокому бедру, может появиться уже в возрасте 8-10 лет. Это отклонение компенсируется опущением плеча на стороне более высокого бедра. В большинстве случаев опущенное плечо клинически менее важно, чем приподнятое бедро. Обычно коррекция положения плеча приводит к коррекции бокового наклона таза.

Рисунок Б показывает противоположный паттерн, который типичен для леворуких индивидов. Однако обычно опущение плеча не настолько выражено, как в предыдущем случае.

Феномен латерализации обязательно должен быть учтен при оценке результатов исследования осанки.

Таким образом, исследование осанки позволяет получить достоверную информацию о причинах и механизмах нарушения скелетного выравнивания, мышечного баланса и двигательного стереотипа.

Исследование осанки и анализ результатов исследования, основанные на  основных принципах физиологии и механики тела в целом и его отдельных сегментов в частности необходимы для практических целей: эффективной профилактики и коррекции нарушений осанки