ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГА

Осмотр анестезиолога

Дата и время осмотра № и.б. отделение

Ф.И.О. пациента возраст пол мт кг

_{Предполагаемая операция/манипуляция: плановая/экстренная}

Анамнез:

Аллергические реакции нет/да:

Трансфузиологический анамнез:

Операции нет/да:

Постоянно принимает препараты:

_{Сопутствующие заболевания и степень их компенсации:}

курение

алкоголь

гепатит

ВИЧ

токс/нарк

Состояние на момент осмотра: удовл. ср. тяжести тяжёлое кр. тяжёлое агония

Тяжесть состояния обусловлена:

Сознание: ясное спутанное оглушённое сопор кома степени, баллов по Glasgow

Последний приём пищи: более 6 часов назад полный желудок Рост Вес t^o

_{Жалобы при осмотре:}

конные покровы, тургор тканей:

Физикальные данные: кожа и слизистые

отёки нет/есть

Система кровообращения: пульс ЧСС АД ,с-м белого пятна:

Аритмия нет/есть:

Система дыхания:

_{Неврологический статус (состояние большого родничка):}

Факторы риска ТЭЛА

возраст > 40 лет

неподвижность

ожирение

декомпенсация ССС

мерц. аритмия

варикоз

сахарный диабет

септич. состояние

NEO

недавние роды

ЖКТ и печень

Почки и мочевыводящий тракт:

ЭКГ (особенности):

Рентген ОГК (особенности):

ЭХО-КГ (особенности):

Оценка дыхательных путей

_{признак баллы}

Лабораторные показатели (только отклонения от нормы)

Маллампати тест

I II III IV

0 0 1 2

гликемия RBC Hb Hct

_{Cвертываемость}

K⁺ Na⁺ Cl⁺ другое:

Открывание рта >4cм <4cм 0 1

_{Предполагаемая кровопотеря: < 1000 мл}

Сгибание/разгибание головы

<90^o/<135^o 0 1

> 1000 мл

Резервировано: доз СЗП доз Эр. массы

_{Клинические данные} ^{наруш. анатомии ДП}

гипер/короткая шея

_{ожирение}

_{0 1} ^{Другое:}

План анестезии:

Выдвижение нижней челюсти

Да/нет 0 1

_{Анамнез} ^{трудная итубация в прошлом} _{0 1}

сонное апное

_храп

_{TD тироментальная дистанция} >6cм <6cм 0 1

ИТИ

(0 - трудности не ожидаются, 1-2 – возможна трудная интубация, 3-4 – высокая вероятность трудной интубации, 5 и более – облигатная трудная интубация)

Предоперационные назначения: тромбопрофилактика: НМГ эласт. бинт

антибиотикопрофилактика:

консультация:

другое:

Премедикация: на ночь:

_{перед операцией:}

Класс ASA

^{Риск AAA} Анестезиолог:

Детализированное заключение анестезиолога

Заполняется при необходимости

Согласие пациента (родственников) на анестезиологическое пособие

Я, ,

_,

для родственников указать степень родства

_{подробно информирован(а) о причинах и необходимости выполнения мне ,}

для родственников указать степень родства

_{анестезиологического пособия ,}

указать какого

о технике выполнения данного вмешательства и его значения для дальнейшего лечения я информирован, мне подробно разъяснены возможные осложнения (пункция магистрального сосуда, травматизация участка периферической нервной системы, образование гематомы, пневматоракс, повреждение зубов, рвота, аспирация, аллергические реакции и др.), которые могут быть обусловлены анатомическими особенностями, моим поведением и техническими трудностями при выполнении вмешательства.

_{Отметка о согласии, категорическом отказе}

при отказе указать причину отказа

_{«_ » 200__г.}

Подпись удостоверяю лечащий врач

«_ » _200 г.