Принципы обезболивания лапароскопических операций

Проблема анестезиологического пособия в гинекологии всегда имела свои особенности, обусловленные, прежде всего, топографоанатомическим расположением внутренних половых органов. Значительная часть женщин, которым необходимы гинекологические операции, принадлежит старшей возрастной группе и страдает сопутствующими заболеваниями сердца, дыхательной системы, эндокринных органов. Кроме того, соматическая патология возникает у них на фоне климактерических расстройств, сопровождается нарушениями обмена веществ (нейроэндокринным синдромом, ожирением, сахарным диабетом).

Применение определённых положений при гинекологических операциях (литотомическое, Тренделенбурга) может способствовать развитию ряда осложнений: от регургитации и аспирации желудочного содержимого до функциональных нарушений системы дыхания и кровообращения.

ДООПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Беспокойство перед операцией у женщины возникает всегда: боязнь неизвестности, тревожные мысли о предстоящей операции, страх осложнений и неблагоприятного исхода. У гинекологических пациенток также присутствует эмоциональный компонент, связанный с характером процедуры (операция по поводу бесплодия, прерывание желанной или нежеланной беременности, удаление опухоли и т.п.). Анестезиолог должен учитывать все эти моменты при составлении плана премедикации, анестезии, поскольку сильное беспокойство через нарушение работы автономной нервной системы может стать причиной аритмий, артериальной гипертонии, повышения кислотности желудочного содержимого и увеличения потребности в средствах анестезии. Традиционно проведение премедикации преследует следующие цели:

• снижение беспокойства; 

• аналгезия; 

• амнезия; 

• снижение объёма и кислотности желудочного содержимого; 

• предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты; 

• уменьшение вагусных реакций; 

• снижение потребности в анестетиках и т.д.

Премедикация, как и сам план анестезии, должна соответствовать индивидуальным особенностям пациентки. В послеоперационном периоде применение нового класса НПВС, ингибиторов ЦОГ-2, достоверно снижает потребность в наркотических анальгетиках.

ПРОФИЛАКТИКА ТОШНОТЫ И РВОТЫ

В гинекологической практике пациенток, особенно при операциях из лапароскопического доступа, считают группой высокого риска по развитию послеоперационной тошноты и рвоты. Оптимальная тактика предотвращения тошноты и рвоты всё ещё не разработана. Тем не менее комбинирование различных препаратов считают более эффективным по сравнению с применением одного агента. Антагонисты 5-гидрокситриптамина в комбинации с дексаметазоном наиболее эффективны по сравнению с другими агентами. Возможно использование комбинации антагонистов 5-гидрокситриптамина в комбинации с метоклопрамидом. Дроперидол эффективен для предупреждения тошноты и рвоты, однако его аритмогенный эффект сильно ограничивает его использование.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛОЖЕНИЯ

При планировании и проведении анестезии необходимо учитывать особенности операционного положения пациенток. Механизм постуральных реакций связан в основном с влиянием силы тяжести на системы кровообращения и дыхания. При переходе из вертикального положения в положение на спине возрастает сердечный выброс вследствие увеличения венозного возврата и ударного объёма. Параллельно за счёт преобладающего влияния парасимпатической нервной системы происходит снижение ЧСС и сократимости сердца, в результате чего АД изменяется минимально. При исходно повышенном внутрибрюшном давлении (ожирение) или наложении пневмоперитонеума нарушения со стороны сердечнососудистой системы могут усугубиться (снижается сердечный выброс).

Специальные операционные положения, применяемые в гинекологической практике: литотомическое и положение Тренделенбурга. Стандартное литотомическое положение: на гинекологическом кресле, к окончанию операции ноги должны быть опущены для уменьшения торсионного напряжения поясничного отдела позвоночника. Положение Тренделенбурга: головной конец стола опущен на 5–12°. Плечи фиксируют упорами для ограничения сползания пациентки (при неправильном их расположении есть риск повреждения плечевого сплетения). При выполнении гинекологических операций с наложением пневмоперитонеума обычно используют сочетание этих двух положений.

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Выбор метода анестезии, анестетика, характер респираторной поддержки при лапароскопических операциях связаны с созданием пневмоперитонеума (повышением внутрибрюшного давления, фармакологическим влиянием газа), положением пациентки на операционном столе.

При проведении эндовидеохирургических вмешательств в гинекологической практике в зависимости от лапароскопического или гистероскопического доступа наиболее часто применяют следующие виды анестезии:

внутривенную многокомпонентную общую анестезию с ИВЛ; 

внутривенную многокомпонентную общую анестезию со спонтанным дыханием; 

эпидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией; 

эпидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией и ИВЛ.

В целом, общие принципы выбора анестезии для лапароскопических вмешательств аналогичны таковым при операциях с традиционным доступом.

При проведении анестезии необходимо учитывать следующие особенности выполнения лапароскопических операций:

• длительное нахождение больной в положении Тренделенбурга вызывает нежелательные эффекты со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем; 

• повышенное внутрибрюшное давление при инсуффляции углекислого газа создаёт опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого; 

• при выборе анестетика необходимо учитывать его влияние на внутричерепное давление, чтобы избежать дальнейшего его повышения в условиях пневмоперитонеума; 

• при эндовидеохирургических вмешательствах может быть затруднён визуальный контроль за состоянием пациентки.

Внутривенную анестезию с сохранением спонтанного дыхания можно применять только для обезболивания гистероскопических операций. При проведении лапароскопии необходима достаточная релаксация мышц брюшной стенки, что требует углубления наркоза и может вызвать угнетение дыхания. Другой опасностью может стать развитие аспирационных осложнений в условиях повышения внутрибрюшного давления.

Проблемой, возникающей при применении регионарной анестезии в условиях наложения карбоксиперитонеума, является боль в правом плече и шее. Эти болевые ощущения объясняют недостаточным уровнем анестезии при растяжении диафрагмы или раздражениии последней углекислым газом. Но подъём уровня блокады до шейных сегментов считается опасным изза возможных нежелательных реакций со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем. Поэтому при необходимости применения спинальноэпидуральной или эпидуральной анестезии используют их сочетание с общей анестезией.

Наиболее популярны при лапароскопических вмешательствах различные варианты общей анестезии с ИВЛ. При этом эндотрахеальную интубацию считают оптимальной защитой дыхательных путей от возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Предпочтительным методом анестезии при использовании карбоксиперитонеума считают тотальную внутривенную анестезию с ИВЛ. Другим возможным вариантом является общая многокомпонентная анестезия с ИВЛ с применением галогенсодержащих ингаляционных анестетиков.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ И ВВОДНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Обычно выполнение лапароскопических операций не связано с чрезмерной ноцицептивной активацией, поэтому при назначении премедикации бывает достаточно применения снотворного средства накануне вечером и внутримышечной премедикации за 30–40 мин до операции: атропин в дозе 0,01–0,015 мг/кг, дроперидол в дозе 0,2 мг/кг и диазепам 0,15 мг/кг. Антигистаминные препараты целесообразно использовать в комплексе премедикации при вводном наркозе барбитуратами: дифенгидрамин в дозе 0,15 мг/кг.

Вводный наркоз проводят, как правило, до инсуффляции углекислого газа в брюшную полость и изменения положения операционного стола, поэтому могут быть применены любые традиционные схемы индукции. Оптимальным считают сочетание препарата из группы бензодиазепинов, фентанила и пропофола.

МИОРЕЛАКСАЦИЯ, ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ, ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

При выполнении непродолжительных лапароскопических вмешательств в гинекологии (биопсия и коагуляция очагов эндометриоза, биопсия яичника, диатермокаутеризация яичников) целесообразно использовать деполяризующие мышечные релаксанты (суксаметония хлорид или суксаметония йодид) с предварительной прекураризацией недеполяризующими миорелаксантами (панкурония бромид, атракурия безилат, рокурония бромид, цисатракурия безилат).

Более продолжительные эндовидеохирургические операции (лапароскопическая гистерэктомия, удаление опухоли яичника, консервативная миомэктомия) обычно выполняют на фоне применения недеполяризующих миорелаксантов. Хорошая мышечная релаксация позволяет применять меньшее давление газа при операции, избежать значительных его колебаний и тем самым снизить влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику. После введения миорелаксантов интубируют трахею и начинают ИВЛ.

После индукции и интубации трахеи до начала операции считают необходимым введение зонда в желудок. При оперативных вмешательствах с наложением карбоксиперитонеума это мероприятие позволяет предупредить интраоперационную регургитацию, снижает вероятность послеоперационной тошноты и рвоты. Поддержание анестезии осуществляют с помощью внутривенных препаратов (мидазолам, фентанил), ингаляционными анестетиками (изофлуран, севофлуран, закись азота), оказывающими вазодилатирующий эффект и не вызывающими нарушений сердечного ритма на фоне гиперкапнии. Другая методика заключается в проведении поддерживающей инфузии пропофола вместо галогенизированного анестетика с закисью азота.

Кратковременность большинства лапароскопических вмешательств определяет выбор методик общей анестезии с быстрым посленаркозным пробуждением. Этой цели отвечает применение пропофола, мидазолама, севофлурана. Преимуществами мидазолама считают его минимальное влияние на гемодинамику, а также наличие прямого антагониста бензодиазепинов ¾ флумазенила. Применение последнего в дозе 0,2–1 мг внутривенно существенно ускоряет пробуждение пациенток.

Барбитураты также позволяют контролировать внутричерепное давление, снижают уровень мозгового обмена и оказывают церебропротекторное действие, что делает применение этих препаратов оправданным при лапароскопических вмешательствах, сопровождающихся повышением внутричерепного давления.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Применение закиси азота в концентрации более 50% при лапароскопических операциях нежелательно, что связано со специфическими свойствами этого анестетика:

• выделяясь через лёгкие, закись азота может препятствовать поступлению кислорода в альвеолы и способствовать развитию гипоксии, этот феномен сильнее выражен при создании карбоксиперитонеума; 

• несмотря на низкий коэффициент растворимости кровь/газ, растворимость закиси азота в 20 раз больше, чем у азота.

Поэтому закись азота проникает в закрытые полости быстрее, чем может быть удалена оттуда. Увеличение размеров кишечных петель ухудшает панораму при лапароскопии, задерживает восстановление перистальтики в послеоперационном периоде, способствует увеличению частоты послеоперационной тошноты и рвоты; закись азота проникает в брюшную полость и смешивается с углекислым газом, что является одной из причин возникновения характерного для лапароскопии плечелопаточного болевого синдрома.

Быстрое пробуждение и ранняя активация пациентки может быть достигнута при применении сбалансированной общей анестезии, состоящей из сочетания изофлурана или севофлурана с фентанилом, мидазоламом. Это позволяет снизить суммарную дозу наркотического анальгетика, снизить концентрацию или совсем отказаться от закиси азота. Для поддержания анестезии можно использовать два способа:

• применение стандартных доз внутривенных анестетиков (фентанил, диазепам, кетамин, дроперидол) в сочетании с использованием минимальных концентраций изофлурана или севофлурана (0,6–0,8 минимальной альвеолярной концентрации); 

• использование стандартных концентраций ингаляционных анестетиков (1,0–1,5 минимальной альвеолярной концентрации) с добавлением меньших доз фентанила.

Преимущества второго способа заключаются в более стабильных показателях гомеостаза во время наркоза и раннем пробуждении пациентки после операции. Применение такой методики оправдано при сопутствующей патологии печени, поскольку снижается фармакологическое воздействие внутривенных анестетиков, опиоидов и миорелаксантов. Кроме того, севофлуран и изофлуран снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, и их кардиодепрессорный эффект минимален.

ОСОБЕННОСТИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Проведение ИВЛ в условиях карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях преследует следующие цели:

• предотвратить ателектазирование лёгких и артериальную гипоксемию; 

• не допустить значительного повышения внутригрудного давления, угнетения сердечного выброса и перераздувания верхних отделов лёгких с нарушением выведения углекислого газа.

Для выполнения этих условий рекомендуют следующие режимы ИВЛ:

• увеличение минутной вентиляции на 15–30% за счёт частоты дыхания; 

• дыхательный объём 8–10 мл/кг; 

• содержания кислорода во вдыхаемой смеси (фракционная концентрация кислорода) ≥0,5; 

• для предотвращения гипоксемии в ряде случаев показано применение положительного давления в конце выдоха на уровне 5 см вод.ст. (не более 8–10 см вод.ст.).

Однако, несмотря на то, что применение ИВЛ в данном режиме улучшает оксигенацию, препятствует развитию ателектазов, нормализует изменения вентиляционноперфузионных соотношений, могут возникнуть проблемы, связанные с повышением внутригрудного давления, которое уже повышено на фоне карбоксиперитонеума и положения Тренделенбурга. Следствием этого может стать снижение венозного возврата и падение сердечного выброса. Поэтому при проведении лапароскопических операций существует ограничение пикового давления на высоте вдоха (Рреаk) не более 30 см вод.ст. При превышении этого показателя оптимизируют параметры вентиляции, снижают внутрибрюшное давление, уменьшают угол наклона операционного стола.

Сравнивая давление плато (Pplat) и пиковое давление (Ppeak), можно дифференцировать причины нарастания пикового давления рестриктивного характера, связанные со снижением растяжимости лёгких, и обструктивного. Если длительность вдоха составляет не менее 30% дыхательного цикла, а Pplat <60–65% Ppeak, можно предположить обструкцию дыхательных путей, если Pplat <50% Ppeak — обструкция не вызывает сомнений.

Обязательное условие проведения анестезии при лапароскопических операциях — мониторинг следующих параметров:

• показатели механики дыхания (минутная вентиляция, дыхательный объём, фракционная концентрация кислорода); 

• пиковое давление в дыхательном контуре менее 30 см вод.ст.; 

• ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия; 

• капнометрия (содержание углекислого газа на выдохе выше 35 мм рт.ст. требует увеличения минутной вентиляции); 

• у пациенток с патологией системы кровообращения и дыхания ¾ контроль газового состава крови.

Эффективность ИВЛ при проведении лапароскопических вмешательств можно оценивать по степени нарастания уровня углекислого газа в артериальной крови или вдыхаемой дыхательной смеси. При развитии гиперкапнии в условиях карбоксиперитонеума (содержание углекислого газа на выдохе >35 мм рт.ст.) увеличивают минутную вентиляцию. При неэффективности необходимы следующие мероприятия:

• прекращение подачи закиси азота, поддержание анестезии проводят внутривенными или галогенсодержащими ингаляционными анестетиками; 

• увеличение фракционного давление кислорода во вдыхаемой смеси; 

• при выполнении операции в положении Тренделенбурга уменьшают угол наклона операционного стола; 

• при росте пикового давления в дыхательном контуре выше 30–35 см вод.ст. и парциальном давлении углекислого газа выше 50 мм рт.ст. рекомендуют перейти на лапаротомический доступ.

  • Анатомо-физиологические особенности беременных глазами анестезиолога.

Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, оказывают самое серьезное влияние на анестезиологическую практику.

Сердечно-сосудистая система: в течение первых 5 недель гестации возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему матери и эти изменения продолжаются в течение нескольких недель после родов. Сами изменения заключаются в увеличении сердечного выброса, увеличении объема циркулирующей крови, увеличении органного кровотока, особенно матки, почек и кожи, снижении периферического сосудистого сопротивления с некоторым снижением артериального давления, особенно диастолического, увеличении свертываемости крови. Сердечный выброс (СВ): хотя существуют некоторые разногласия во взглядах, большинство авторов полагает, что Увеличение СВ происходит за счет увеличения как ударного объема, так и частоты сердечных сокращений. Эти изменения проявляются примерно с 5-й недели гестации, продолжают увеличиваться до 12-й недели, когда СВ увеличивается на 40%. Ко времени родов СВ увеличивается с 4,5 л/мин до 6 л/мин. Максимальное увеличение СВ, описанное в литературе – до 12 л/мин, достигается в родах, когда дилятация шейки матки достигает 10 – 12 см. 

Объем циркулирующей крови (ОЦК): этот показатель увеличивается, начиная с первого триместра и к моменту родов превышает нормальный уровень примерно на 1200 мл. Увеличение ОЦК происходит пропорционально размерам плода, при этом задержка внутриутробного развития сопровождается меньшим увеличением ОЦК, нежели при нормальном развитии. Вторая и последующие беременности сопровождаются большим увеличением ОЦК, примерно до 1500 мл. Этот же показатель при многоплодной беременности может достигать 2500 мл и более. Наибольшее изменение ОЦК происходит за счет увеличения объема плазмы (увеличение на 45%), в то время как увеличение объема эритроцитов происходит всего на 20%. Результат – физиологическая анемия беременности. С одной стороны увеличение внутрисосудистого объема повышает риск перегрузки большого круга кровообращения с развитием отека легких, что особенно вероятно при заболеваниях сердца. С другой стороны, организм матери уже подготовлен к кровопотере около 100 мл. Увеличение органного кровотока : вышеуказанные изменения сердечно-сосудистой системы в основном необходимы для того, чтобы увеличить кровоснабжение органов, и в первую очередь – матки. К моменту родов маточный кровоток достигает 600 – 800 мл/мин, почечный – 400 – 500 мл/мин. Это необходимо прежде всего для правильного развития плода, а также для удаления продуктов его жизнедеятельности. Возможно, что печеночный кровоток также увеличивается. Происходит резкое увеличение кровоснабжения кожи, чтобы улучшить охлаждение растущего плода. Периферическое сосудистое сопротивление : начиная с ранних сроков беременности ПСС снижается, достигая наиболее низких значений примерно к 20 неделям беременности, когда артериальное давление становится ниже нормальных цифр. Это происходит несмотря на увеличение СВ и ОЦК. К середине триместра диастолическое давление несколько повышается и примерно к 38 неделям достигает исходного уровня. Небольшие и преходящие подъемы диастолического давления в этот период являются признаками начинающейся преэклампсии.

Повышение свертываемости крови: беременность повышает свертываемость крови и эмболия легочной артерии является одной из наиболее распространенных причин материнской смертности. К концу первого триместра уровень фибриногена повышается до такой степени, что к концу беременности он превышает норму вдвое. Эти изменения сочетаются с угнетением фибринолитической активности плазмы, что возможно связано с активностью плаценты. Увеличивается уровень факторов У11, У111, Х, Х11. Такое увеличение свертывающего потенциала в сочетании с сокращением миометрия представляет собой физиологический механизм остановки кровотечения после родов. Уровень тромбоцитов при беременности обычно находится на нижней границе нормы. Беременная женщина находится под угрозой венотромбоза как до, так и после родов. Факторами риска являются возраст, ожирение, множественные беременности, оперативное родоразрешение. Имются определенные доказательства, что хирургические больные, которым операция была сделана под региональной анестезией, имеют более низкий уровень тромбоэмболических осложнений, нежели при применении общей анестезии. Это объясняют увеличением кровотока нижних конечностей под влиянием региональной анестезии. Таким образом, по крайней мере, с этой точки зрения, региональная анестезия является методом выбора для операций в акушерской практике.

Изменения дыхательной системы: при беременности возникает гипервентиляция с увеличением дыхательного объема примерно на 40%. Частота дыхания при этом не меняется. Минутная вентиляция увеличивается с 7,5 до 10,5 л/мин. Увеличение минутного объема, сердечного выброса, объема циркулирующей крови, наличие гемодилюции – все эти факторы приводят к увеличению альвеолярной перфузии и улучшению газообмена. Вышеуказанные изменения в сочетании со снижением функционального остаточного объема и повышением образования углекислого газа снижают разницу в парциальном давлении углекислого газа артериальной крови и альвеолярного газа при беременности. Парциальное давление углекислого газа при этом составляет около 30 мм рт.ст (4 кРа) по сравнению с нормальным 35 – 40 мм рт.ст. (4,7 – 5,3 кРа). Гипервентиляция необходима плоду для улучшения элиминации углекислого газа (по градиенту концентрации). Такая физиологическая гипервентиляция должна быть предохранена и не должна подавляться, например, наркотическими аналгетиками. Во время анестезии с использованием ИВЛ уровень ЕtСО₂ должен поддерживаться на нормальном для беременности уровне, то есть – нижней границе нормальной физиологической нормы. Периоды апноэ должны быть минимализированы, так как потребление кислорода при беременности выше обычного, а функциональная остаточная емкость легких ниже нормы. Повышенная альвеолярная вентиляция в сочетании со снижением ФОЕ приводят также к более быстрому поглощению летучих анестетиков. Слизистые оболочки отечны и легкоранимы во время беременности. При попытке интубации через нос может возникнуть значительное повреждение слизистой, сопровождаемое кровотечением, поэтому при беременности этот путь интубации как правило не применяется.

Желудочно-кишечный тракт: при беременности замедлена эвакуация желудочного содержимого в кишечник. Это происходит, вопервых, вследствие увеличения в крови концентрации прогестерона, тормозящего перистальтику желудка, а вовторых, в результате механического сдавления желудка увеличивающейся в размерах маткой, что способствует изменению угла гастроинтестинального соединения. Увеличенная продукция гастрина приводит к повышению кислотности желудочного содержимого. Во время беременности наблюдается снижение тонуса эзофагеального сфинктера. Изжога наблюдается у 70% беременных. Гистологически было продемонстрировано наличие у них эзофагита, а также снижение барьерного давления эзофагеального сфинктера. Три фактора увеличивают риск аспирации при проведении общей анестезии. Во-первых, положение на спине, а еще хуже – положение Тренделенбурга или в литотомической позиции; второе – побочные эффекты анестетиков и аналгетиков; и последнее – увеличение объема желудочного содержимого.

Изменение регуляции объема крови, электролитов и функции почек: общее содержание воды в организме при беременности увеличивается на 6 – 8 литров. Большое увеличение экстрацеллюлярного объема и объема плазмы связано с задержкой натрия, калия и соответствующих анионов. Однако при этом наблюдается снижение концентрации этих электролитов вследствие гемодилюции, что приводит к снижению осмолярности плазмы на 10 единиц от нормы. Такое снижение тоничности плазмы наблюдается в ранние сроки беременности, достигает плато примерно к 10-й неделе и возвращается в норму на второй неделе после родов. Почечный кровоток и гломерулярная фильтрация повышается на 50 – 80%. Наблюдается увеличение реабсорбции электролитов, но, тем не менее, происходит некоторая небольшая, но постоянная потеря натрия. Канальцевая реабсорбция глюкозы, мочевой кислоты и белка также может быть неполной.

Фармакокинетика: беременность оказывает значительное влияние на абсорбцию, распределение, метаболизм и экскрецию лекарств. Это происходит вследствие увеличения сердечного выброса и объема циркулирующей крови, изменения концентрации белков плазмы, возможного повышения активности системы печеночных ферментов и увеличения почечного кровотока и почечного клиренса. Концентрация белков плазмы снижается, хотя в целом содержание альбумина увеличено, что позволяет большему количеству лекарства быть связанным с ним. Но, например, у беременной овцы 51% бупивакаина связано с протеинами плазмы, а у небеременной – 73%. Это объясняется тем, что бупивакаин связывается с a -2 кислым гликопротеином, а не альбумином. Вследствие этого, бупивакаин более кардиотоксичен при беременности, так как большее количество его циркулирует в крови в виде свободной фракции.

Уровень псевдохолинэстеразы при беременности может быть снижен и ее активность угнетена, но, по данным ряда авторов, для клинической практики это не имеет большого значения.

Беременность также угнетает иммунную систему, но это не предохраняет женщин от аллергических реакций, которые могут быть особенно опасны для плода, так как гипотония снижает перфузию плаценты.

Диагностические показатели: беременность вызывает изменения многих диагностических показателей, которые возвращаются к норме в течение 6 недель после родов. При установке диагноза всегда нужно принимать во внимание факт наличия беременности. Такие симптомы, как изжога, одышка, полиурия, усталость, повышенная чувствительность к изменениям температуры являются нормальными проявлениями беременности. Клинически проявляется увеличение размеров сердца, при этом верхушечный толчок может находиться латеральнее передней подмышечной линии. Часто можно найти систолический шум, а иногда – и диастолический. На рентгенограмме грудной клетки тень сердца при этом может выглядеть как при митральном стенозе. ЭКГ может регистрировать отклонение оси сердца влево, отрицательные зубцы Т, иногда – депрессию ST-интервала. Не так редко встречаются предсердные, и даже желудочковые экстрасистолы. При сочетании таких симптомов бывает довольно трудно исключить сердечную патологию. Гемоглобин в норме при беременности 11 г/л при гематокрите 33%. Лейкоцитоз обусловлен повышенным количеством нейтрофилов; очень высокие значения СОЭ – до 30 – 98 мм/час. Естественно, такая картина затрудняет диагностику инфекционного процесса. Могут встречаться глюкозурия и гипергликемия, затрудняя диагностику диабета. Уровень щелочной фосфатазы повышен, но все остальные печеночные пробы должны быть в пределах нормы.

Синдром аорто-кавальной компрессии: компрессия нижней полой вены, аорты или обоих сосудов вместе увеличенной беременной маткой начинает проявляться примерно с 16-й недели беременности, но может проявляться и раньше при многоплодной беременности. Примерно у 10% женщин этот синдром развивается при положении на спине и зачастую они стараются изменить положение, чтобы избежать его. Клинически синдром проявляется существенным, иногда драматическим снижением венозного возврата, а соотвентственно и сердечного выброса. При этом появляется головокружение, иногда обморок, тахикардия, снижение артериального давления. Плацентарное кровоснабжение резко уменьшается, соответственно снижается доставка кислорода плоду с развитием его гипоксии. Некоторая степень аорто-кавальной компресии возникает даже в вертикальном положении, что было продемонстрировано повышением симпатического тонуса и веноконстрикцией вен нижних конечностей. При этом отмечается увеличение коллатерального кровотока через эпидуральные венозные сплетения, что увеличивает риск внутрисосудистого введения эпидурального катетера при производстве анестезии и внутривенной инъекции местного анестетика.

Объем эпидурального пространства снижается из-за увеличения венозных сплетений, и обычная доза местного анестетика может привести к более высокому, чем обычно блоку. При развитии эпидуральной анестезии такой повышенный симпатический тонус приводит к разительной перемене температуры ног, особено ступней, с холодных (вазоконстрикция) на теплые и сухие (вазодилятация). Обычно это первый и наиболее достоверный признак развития эпидурального блока.