Осложнения холецистита

71. Осложнения в раннем периоде после холецистэктомии, д-ка и Л.

• Эмпиема – от обтурации пузырн. протока камнем и скопление гноя в пузыре – растянутый, плотный, упорные пульсир. боли, гектич.темп., лейкоцитоз,увел. СОЭ; Л. – оперативн. удален. желчн. пузыря.

• Водянка – при отсутствии выроженной инфекции, мощн. АБ-терапии происходит всас. желчн. пигментов –» стихает воспал., нормализ. темпер., уменьш. боли, напряжение желчн.пузыря, м.б. инфильтрат, нормализ. показат. крови; Л. – оперативн..

• Желтуха – от токсич.гепатита при тяж.деструкт. формах или на почве обтурации внепечен.желчн.протоков камнем (хоедохолитиаз) или воспалит. инфильтратом.Желтуха возн. после приступа печен. колики.; Лечен. – операт.(папилло-сфинктеротомия, пластика).

• Холангит – ухудшен. состоян., гектич.темпер., ознобы, часто увелич. печень, могут развив. абсцессы печени, сепсис.;

• Л. – массивная АБ-терапия.

• Желчный перитонит – резкое усилен. болей, которые распростран. По правому боковому каналу и всему животу, ухудшен.состоян, выроженные перитонеальн. явления.;

• Л. – оперативн..

• Кишечн.непроходим. – от желчн.камня (пенетрация в кишку). К обтурацион. кишечн. непроходимости.;

• Л. – лечебно-диагн.приём,при неэф.- оперативн..

72. Желчный перитонит: этиология, патогенез, к-ка, Л.

В результате воспалительного процесса происходит аккумуляция жидкости, так как капилляры и мембраны становятся проницаемыми. Общие реакции в ответ на эту интраваскулярную потерю жидкости представлены на рис.

Если недостаточность жидкости быстро и интенсивно не купируют, то развитие значительной перфузии тк приводит к гибели клеток. Выделение различных медиаторов, таких как интерлейкийы, м инициировать каскад гипервоспалительных реакций, которые приводят к окончательному развитию недостаточности многих систем органов.

Основные общие реакции организма в ответ на перитонит, опосредованные уменьшением объема внеклеточной жидкости, которое, если его не корректируют, приводит к метаболическому ацидозу, гиповолемическому шоку и смерти.

В результате компенсаторного ответа организма за счет задержки почками жидкости и электролитов аккумулируются также и продукты распада. Тахикардия изначально увеличивает сердечный выброс, но он быстро снижается, так как возникает гиповолемия. Накопление жидкости внутри перитонеальной полости и в просвете кишки в дальнейшем вызывает повышение уровня внутрибрюшного давления, обусловливая затруднение полных дыхательных движений, и приводит к уменьшению висцеральной перфузии.

Метаболические последствия состоят в катаболизме мышечных белков до аминокислот, что необходимо для выработки энергии, + для острой фазы синтеза белков de novo. Уже в начальной фазе перитонита запасы гликогена быстро истощаются, и развивается относительная резистентность к инсулину. Даже при обеспечении экзогенным белком и калориями, гормональная среда м препятствовать их полной утилизации, необходимой организму.

Клинические проявления. Больные угрюмы, имеют болезненный внешний вид, лихорадку и тихо лежат в постели, так как движения причиняют им боль. Физикальное обследование: отсутствие кишечных шумов, ригидность и болезненность при пальпации живота..

73. Желчные свищи: внутрен. и наружн., эт-я, д-ка, Л и профилактика.

Желчным свищем называют стойкое, постоянное или перемежающееся, полное или частичное выделение желчи наружу (наружный желчный свищ), в полые органы (внутренний желчный свищ), минующее полностью или частично свой естественный путь в кишечник (Кальченко И.И., 1966).

Наружные желчные свищи могут образовываться вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре и прорыве гнойника наружу через все слои брюшной стенки; после холецистостомии и холецистэктомии при наличии препятствия в терминальном отделе холедоха (холедохолитиаз, стеноз БСДК, панкреатит), при повреждении желчных протоков во время холецистэктомии и резекции желудка.

При выявлении желчного свища необходимо уточнить его вид (полный или неполный), причины образования, сост желчных протоков.

Д: зондирование свища, фистулохолангиография, ЭРХПГ.

Л. При наличии спонтанного желчного свища вследствие перфорации желчного пузыря и прорыва гнойника наружу показана радикальная операция — холецистэктомия после санации свища и полости абсцесса.

При свищах, обусловленных желчной гипертензией, — необходимо проведение ЭПСТ и удаление конкрементов из протоков.

Л повреждений желчных протоков и их осложнений (наружный желчный свищ, посттравматическая стриктура, механическая желтуха, холангит) представляет в настоящее время серьезную медицинскую и социальную проблему. Этим пациентам показаны реконструктивные билиодигестивные операции (гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле), в некоторых ситуациях — постановка билиарного пластикового стента.

Внутренние желчные свищи. Основная причина — длительное течение калькулезного холецистита. Воспаленный желчный пузырь спаивается с участком кишки (чаще двенадцатиперстной, реже ободочной), затем формируется фистула. Желчный свищ м образоваться также вследствие пенетрации в желчный пузырь или проток язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, + язвы толстой кишки при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона. Наиболее часто встречаются билиодигестивные свищи, редкие анатомические варианты — холецистогепатические, билиовазальные, билиопери-кардиальные и другие свищи.

К. Распознавание внутренних желчных свищей представляет значительные клинические и рентгенологические трудности. К симптомам, позволяющим заподозрить наличие этого осложнения, относят: 1) резкое уменьшение и быстрое исчезновение ранее определявшегося инфильтрата в правом подреберье или уменьшение размеров желчного пузыря, особенно если одновременно появляется жидкий стул с примесью крови и гноя; 2) внезапное исчезновение болевого синдрома, высокой температуры и уменьшение желтухи; 3) развитие признаков кишечной непроходимости и отхождение с калом желчных камней более 1 см; 4) признаки стойкого, протекающего без интенсивной желтухи, холангита.

Свищи могут протекать бессимптомно и закрываться после отхождения камня в кишечник, в этом случае они диагностируются во время операции.

Холецистоободочные свищи могут проявляться тяжелыми холангитами за счет заброса кишечного содержимого. Поступление в толстую кишку желчных кислот вызывает диарею и снижение массы тела.

Д. Возможно контрастирование желчных путей при пероральном приеме контраста (холецистодуоденальный свищ) либо при ирригографии (холецистоободочный). Метод выбора — ЭРХПГ.

Л хирургическое: холецистэктомия с обязательной ревизией желчных протоков, закрытие дефекта стенки кишки.

74. Хронический индуративный панкреатит: к-ка, д-ка, Л.

Патогенез заболевания остается неясным. Полагают, что хронический панкреатит является результатом повторных эпизодов острого панкреатита. Поджелудочная железа становится маленькой, плотной, бугристой, с ацинусами и островками, окруженными фиброзной тканью. Отмечают наличие стриктуры и дилатации протоков; типична кальцификация.

Клинические проявления. Непрерывная или перемежающаяся боль в эпигастральной области или спине, анорексия, потеря массы тела. При острых приступах возникает рвота. Отмечают наличие стеатореи и диабета. Типичны ложные кисты. Кроме того, заболевание характеризуется изменениями личности больного. Однако эта клиническая картина, свойственная хроническому алкоголизму, почти никогда не выявляется при повторных эпизодах билиарного панкреатита.

Д. В лучшем случае затруднена. Немногочисленные данные физикального обследования, эндоскопическая РХПГ, КТ-сканирование представляют диагностику хронического панкреатита. Указанные методы могут выявить дилатацию протоков, конкременты, стриктуры. Определение активностей амилазы и липазы в сыворотке крови обладает небольшой диагностической ценностью. Кальцификация служит патогномоничным признаком.

Л. Лучшей тактикой при рецидивирующем панкреатите является холецистостомия и возможное дренирование желчного протока. При хроническом панкреатите, связанном с избыточным употреблением алкоголя, который характеризуется хронической болью и изменениями протоков в виде дилатации и стриктур («цепь озер»), используют продольную панкреатоеюностомию (метод Пюстова). При нерасширенном протоке панкреатэктомия в 95% случаев м принести незначительную пользу, но в то же время обусловить высокую частоту послеоперационных осложнений. Абстиненция критическая. Хроническая боль представляет собой трудно купируемый симптом.

75. Дуоденостаз: к-ка, д-ка, Л.

76. Заболевания Фатерова соска: кла-ция, причины, к-ка, д-ка, Л.

Рак большого дуоденального сосочка

К и Д: в начале болезни до разви тия механической желтухи

появляются тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье.

Позднее на первое мести выступают симптомы обтурации желчных путей: механическая

желтуха, сопровождающаяся интенсивным кожным зудом, увеличение в размерах

печени, часто можно пропальпировать увеличенный безболезненный желчный пузырь,

нередко развивается холангит На желтушной стадии болезни болевые ощущения у

большинства больных отсутствуют или выражены незначительно, быстро

про­грессируют общие симптомы ракового процесса, интоксикация, ка­хексия, что

связано с нарушением поступления в просвет кишеч ника желчи и пакреатического

сока, необходимых для гидролиза жиров и белков. В связи с нарушением

белковосинтетической функ­ции печени возникают холемические кровотечения.

Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов.

Среди инструментальных паралитическая дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожная чреспеченочнаяхолангиография.

Л: на ранних стадиях болезни, когда опухоль неболь ших размеров (до 2 2,5

см) не прорастает все слои стенки двенад цатиперстной кишки, не инфильтрирует

головку поджелудочной железы и не дает регионарных и отдаленных метастазов,

приме пяют операцию папиллэктомии. При этом опухоль иссекают в пре делах

здоровых тк вместе с терминальным отделом общего желчного протока, протока

поджелудочной железы и прилежащим участком задней стенки двенадцатиперстной

кишки. Затем вшивают общий желчный проток поджелудочной железы в заднюю стенку

двенадцатиперстной кишки. При инвазии опухоли в окружающие ткани выполняют

панкреатодуоденальную резекцию. В запущенных стадиях болезни при общем тяжелом

состоянии больных выполняют паллиативные операции -- билиодигестивные анастомозы

-- холе-цистоеюностомию, холедохоеюностомию. Пятилетняя выживае­мость при

радикальных операциях составляет около 5--8%.

Стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Стенозы фатерова сока, в большинстве своем, являются вторичными и возникают на фоне желчноменной болезни вследствие прохождения или вклинения конкрементов. Реже причины стенозов терминального отдела холедоха — воспа­лительные изменения головки поджелудоч­ной железы или двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления стеноза разнообразны и порой неспецифичны. Типичны приступы желчной колики либо боли в правом подреберье и эпигастрии, диспептический синдром. При нарушении желчнооттока возникают признаки холестаза, холангита и механической желтухи.

Варианты наружного дренирования желчных путей

Лабораторные исследования: лейкоци­тоз, повышение уровня билирубина и транс-аминаз, синдром холестаза (щелочная фос-фатаза и у-глутамилтрансфераза), возможно повышение активности амилазы илипазыИнструментальная Д: ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ, МРТ (расширение общего желчного протока, замедление оттока контраста,

замедленные сокращения дуоденального соска). Эндоскопическая манометрия позволяет наиболее полно оценить сост БСДК, однако метод достаточно сложен и не имеет широкого распространения.

ЛПри наличии желтухи и холангита — двухэтапное: 1) ЭПСТ, санация гепатикохоледоха; 2) плановая холецистэктомия. Возможно выполнение тради­ционной холецистэктомии, холедохолитотомии^ наложение билиодигестивного анастомоза.

77. Холангит: к-ка, д-ка, Л.

Наиболее частая причина холангита — холедохолитиаз, реже он возникает на фоне стеноза или стриктур желчных путейПатофизиология холангита включает три компонента: холестаз, повышение давления в протоках и бактериальную инфекцию.

. Принято разделять холангиты в зависимости от морфологических изменений протоков (катаральный, флегмонозный, гангренозный и т. п.), по степени распро-

страненности процесса (сегментарный внутрипеченочный и внепеченочный, распространенный, тотальный), по характеру микрофлоры (аэробный, анаэробный, смешанный), по характеру осложнений (без гнойных осложнений, с абсцессами печени, с синдромом системного воспалительного ответа, с сепсисом, с тяжелым сепсисом, септический шок).

К холангита: болевой синдром (правое подреберье), триада Шарко, пентада Рейнольдса, возможно развитие полиорганной недо­статочности и ДВС-синдрома.

Лабораторные исследования: лейкоцитоз, синдромы холестаза и цитолиза (увеличение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, у-глутамил-трансферазы).

Необходимо выполнение посевов крови, определение показателей гемо­стаза и функции почек.

Инструментальные методы: УЗИ, МРТ, ЭРХПГ, ЧЧПХ.

ЛОсновные принципы лечения холангитаСвоевременное проведение билиарной декомпрессии и восстанов­ ление проходимости желчных путей.Проведение интенсивной терапии, направленной на снижение инток­ сикации, уменьшение проявлений полиорганной недостаточности, стабили­ зацию состояния пациента.Своевременная адекватная антибактериальная терапия.

Билиарная декомпрессия м быть осуществлена с помощью ЭПСТ (папиллосфиктеротомия, удаление конкрементов корзинкой Дормиа, установка стента, назобилиарное дренирование) либо ЧЧГТХС. После восстановления желчнооттока, разрешения желтухи и интоксикации пациенту выполняется открытая либо лапароскопическая холецистэктомия с коррекцией патологии желчных протоков.

Возможно также выполнение лапароскопической холецистэктомии с ревизией желчных путей, холедохоскопией, удалением камней.

В случае невозможности малоинвазивной декомпрессии (большие неудалимые камни) выполняется традиционная открытая операция, холедохотомия, восстановление желчнооттока, наружное дренирование желчных протоков с последующей плановой холецистэктомией.

Выбор тактики зависит от состояния пациента и степени тяжести холангита и выраженности эндотоксемии.

Антибактериальная терапия при остром холангите назначается при поступлении, выбор препарата осуществляется эмпирически, в дальнейшем возможна коррекция с учетом микрофлоры. Основные возбудители холангита — грамотрицательная кишечная флора (кишечная палочка и клебсиелла) и анаэробы (бактероиды). С учетом способности накопления антибиотика в желчи и минимальной гепатотоксичности оптимальным считается применение ингибиторзащищенных пенициллинов и цефалоспоринов, уреидопеницил-

линов, цефалоспоринов III—IV поколений, фторхинолонов и карбопенемов. Рационально также применение метронидазола.

Всем пациентам со средней и тяжелой гнойной интоксикацией показана целенаправленная детоксикация. Наиболее распространенные методы — плазмаферез (удаление эндотоксина, цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов) и энтеросорбция (связывание эндотоксина в кишечнике, ограничение его проникновения в портальный кровоток). Возможно при­менение гемосорбции, ксеноселезенки и т. п. Ведутся исследования по разработке специфических способов детоксикации, в частности, применение человеческой антисыворотки к эндотоксину, антагонистов эндотоксина — полимиксин В, лактулоза.

78. Осложнения холецистита у людей пожилого и старческого возраста.

79. Эмпиема – от обтурации пузырн. протока камнем и скопление гноя в пузыре – растянутый, плотный, упорные пульсир. боли, гектич.темп., лейкоцитоз,увел. СОЭ; Л. – оперативн. удален. желчн. пузыря.

80. Водянка – при отсутствии выроженной инфекции, мощн. АБ-терапии происходит всас. желчн. пигментов –» стихает воспал., нормализ. темпер., уменьш. боли, напряжение желчн.пузыря, м.б. инфильтрат, нормализ. показат. крови; Л. – оперативн..

81. Желтуха – от токсич.гепатита при тяж.деструкт. формах или на почве обтурации внепечен.желчн.протоков камнем (хоедохолитиаз) или воспалит. инфильтратом.Желтуха возн. после приступа печен. колики.; Лечен. – операт.(папилло-сфинктеротомия, пластика).

82. Холангит – ухудшен. состоян., гектич.темпер., ознобы, часто увелич. печень, могут развив. абсцессы печени, сепсис.;

83. Л. – массивная АБ-терапия.

84. Желчный перитонит – резкое усилен. болей, которые распростран. По правому боковому каналу и всему животу, ухудшен.состоян, выроженные перитонеальн. явления.;

85. Л. – оперативн..

86. Кишечн.непроходим. – от желчн.камня (пенетрация в кишку). К обтурацион. кишечн. непроходимости.;

87. Л. – лечебно-диагн.приём,при неэф.- оперативн..