Заболевания прямой кишки

154. Анатомия и физиология прямой кишки. Кла-ция заболеваний.

Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем

отделе полости малого таза. Ее длина (от мыса крестца до аноректальной линии)

составляет в среднем 15--16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный

(ректосигмоидный), ампулярный отделы и анальный канал (рис. 135). В ампулярном

отделе различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный

отдел прямой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5--4 см и заканчивается

задним проходом. Только в надампулярном отделе прямая кишка покрыта брюши­ной,

ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной

прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямоки-шечных и

седалищно-прямокишечных пространствах. В отличие от других отделов толстой кишки

прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты,

а равномерно распределен по всей окружности.

Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В

ниж-неампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка образует продольньи

складки (колонны Морганьи), у основания которых находятся анальные пазухи

(крипты). В эти крипты открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь.

В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием.

Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела кишки и плоским

эпителием анального отдела служит зигзагообразная аноректальная (зубчатая,

гребешковая) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами,

выполняющими замыкательную функцию.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляют непарная верхняя прямокишечная артерия

(ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средние и нижние прямо кишечные

артерии. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней под вздошной или

внутренней срамной артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный канал и

наружный сфинктер прямой кишки) -- от внутренней срамной артерии. Артерии,

снабжающие кровью прямую кишку, широко анастомозируют между собой.

Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю среднюю и

верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная

вена впадает во внутреннюю срамную вену, а средняя -- во внутреннюю подвздошную

вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечнуную вену. Следовательно, в

области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу

верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной арте­рии. От зоны анального

канала лимфа оттекает в паховые лимфа­тические узлы.

Иннервацию прямой кишки осуществляют ветви крестцового отдела пограничного

симпатическо­го сплетения, симпатические нервы, сопровождающие артерии, ветви,

отходящие от второго--четвертого корешков крестцовых нервов. Ин­нервация

надампулярного и ампулярного отделов осуществляется в основном вегетативными

нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномоз­говыми

нервами. Этим объясняется относительно слабая чувствитель­ность ампулярного

отдела к раз­личным воздействиям и высокая болевая чувствительность аналь­ного

отдела.

155. Специальные методы исследования прямой кишки.

Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая

информативна при пельвиоректальном парапрокти­те. Обращают внимание на гиперемию

и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок

и ин­фильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при про­рыве

гнойника в просвет кишки. При других формах парапроктита в эндоскопическом

исследовании нет необходимости.

Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, о ходе свища

и его особенностях, что необходимо для выбо­ра метода операции, получают с

помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого

хода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии.

Проктологические больные обследуются стоя, в коленно-локтевом положении, в положении на боку или на «корточках». При осмотре можно видеть наружные или выпавшие внутренние геморроидальные узлы, инфильтрат в области промежности при воспалительных процессах, свищи, полипы, выпадающий участок прямой кишки, опухоли дистального отдела.

Пальцевое исследование прямой кишки – достаточно информативный метод для установления патологии ее начального отдела. При этом определяется состояние слизистой, ее подвижность, наличие полипов, опухоли, инородных тел. К сожалению, эти простые манипуляции часто не выполняются, что приводит к поздней диагностике заболеваний. Это связано с чувством «ложного стыда» у больных или отсутствием желания у врача выполнять эту процедуру.

Осмотр прямой кишки ректальным зеркалом или ректоскопом называется ректоскопией, а осмотр прямой кишки и сигмы – ректороманоскопией. Через ректоскоп удается осмотреть слизистую кишки, ее складки, отметить наличие воспаления, эрозии, язв, полипов, опухолей. При ректоскопии возможно выполнение биопсии и удаление полипов методом электрокоагуляции. Для установления характеристики свищей при хроническом парапроктите применяют исследование свища с помощью пуговчатого зонда, введения красящих веществ (1% р-р метиленовой сини), выполняется фистулография.

Дополнительные приемы обследования проктологических больных – это определение тонуса сфинктера прямой кишки (сфинктерометрия) определение давления в кишке (манометрия), термометрия, а также копрологическое исследование.

Патология перианальной области и прямой кишки описывается по циферблату, исходя из положения больного на спине.

156. Врожденные пороки развития прямой кишки: к-ка, д-ка, лечение.

Встречаются в виде пол­ной атрезии или атрезии со свищами. При полных атрезиях

выхода для содержи­мого кишечника нет. Выде­ляют: артезию заднего про­хода,

атрезию прямой киш­ки, атрезию заднего прохода и прямой кишки.

При атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко

можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки на ее месте находится

соединительная ткань. Заднепроход­ное отверстие при этом может отсутствовать, но

может. и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1--3 см.

Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соеди­няющими кишку с одним

из органов таза: прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно-пузырная

атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия.

Клиника: полная атрезия заднего прохода или прямой кишки проявляется симптомами

кишечной непроходимости с первых дней после рождения ребенка: вздутие живота,

неотхождение газов и кала, икота, отрыжка, рвота. Осмотр промежности позволяет

поста-вить правильный диагноз.

При атрезии со свищами отхождение кала происходит в необыч­ном месте (через

влагалище, уретру). При прямокишечно-пузырной атрезии моча мутная, перемешана с

калом.

Лечение: полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к

срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход

из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие

виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических

вмешательств. При атрезии со свищом операцию вы полняют в плановом порядке; она

направлена на ликвидацию атре­зии и свища.

157. Гемморой. Определение понятия, этиология, патогенез.

Геморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.

Основные факторы возникновения геморроя:

Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей;

Длительные периоды стояния;Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки;Портальная гипертензия;Диарея (например, при язвенном колите).

Также возникновению геморроя способствуют:врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях), сидячий или стоячий образ жизни, вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях.

Некоторые авторы придают значение инфекции (однако, как фактор возникновения геморроя не доказан) - бактериальная флора может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении, эти ослабляется и растягивается сосудистая стенка. Эластическая стенка замещается соединительной тканью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем изменяются воспалением, тромбозом и фиброзом.

158. Кла-ция геммороя, клинические формы, д-ка, д/д-ка.

Классификация.

По этиологии:Врожденный (или наследственный);Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации:Наружный геморрой (подкожный);Внутренний геморрой (подслизистый);Межуточный (под переходной складкой)

По клиническому течениюОстрый;Хронический.

Осложнения:Кровотечение;Выпадение геморроидальных узлов;Тромбоз геморроидальных узлов;Инфекционные осложнения

Степени тяжести внутреннего геморрояПервая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно;Третья степень - узлы постоянно находятся наружи.

Основные симптомы:Перианальный зуд;Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе);Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.

Наружный геморрой.Клиническая картина.Геморроидальные узлы покрыты кожей. Связан с застоем в области v. Analis. Узлы располагаются в наружной части заднепроходного канала под кожей анальной и перианальной области. В спокойном состоянии они не вызывают неприятных ощущений, никогда не кровоточат. Как правило, они сопровождают внутренний геморрой и вообще являются скорее показателем патологического состояния в заднем проходе, чем самостоятельным заболеванием. При острых аноректальных нарушениях, например при воспалении внутренних геморроидальных узлов, они гиперемируются: это застойный наружный геморрой - увеличенные узлы фиолетового цвета.

Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз, такой узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Внутренний геморрой.

Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales; располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. При обычно осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным), и, следовательно, может быть констатирована только путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.

Спокойный внутренний геморрой - это просто варикозные расширения, клинически латентные. Как заболевание он проявляется лишь тогда, когда появляются какие-нибудь осложнения: чаще всего это кровотечение.

Дифференцировать варикоз прямокишечных вен необходимо от анальных бахромок, парапроктита, полипа, анальной трещины, выпадения заднего прохода, прокталгии, кокцигодинии, дизентерии, вторичного геморроя при циррозе печени, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, забрюшинных опухолях, нарушающих венозный отток, и в первую очередь, от рака прямой кишки, имеющего много аналогичных с геморроем симптоматических проявлений.

159. Осложнения геморроя, их д-ка и лечение.

1.Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.

2.Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным. Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в

диете, физической нагрузки. Появляются рез­кие боли в области заднего прохода,

усиливающиеся при любой физического нагрузке, кашле; ощущение инородного тела.

При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень

болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненное, однако

какой-либо другой информации не дает.

Лечение: чаще консервативное--диета с исключением ост­рых блюд, алкоголя;

целесообразны послабляющие средства, про­тивовоспалительные препараты (реопирин,

ацетилсалициловая кис­лота, местно--свинцовые примочки). С 3--4-го дня--сидячие

теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно

хирургическое лечение -- рассечение тромбированного узла, удаление тромботических

масс. Подобное лечение позво­ляет сократить сроки нетрудоспособности больного,

ликвидировать болевой синдром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в

диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном

отверстии, вторично возни­кает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных

появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение

инородного тела. При осмотре по всему периметру анального кана­ла видны выпавшие

темно-синюшного, вплоть до черного цвета, геморроидальные узлы. При некрозе

слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии -- парапроктит. Ректальное

исследова­ние в остром периоде невозможно.

Лечение: послабляющая диета, противовоспалительные средства, свинцовые

примочки. Хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25% раствором

новокаина, после чего боль­ного укладывают в постель с приподнятым ножным концом

-- у ряда больных выпавшие узлы могут вправиться. После ликвидации острых явлений

больным показано хирургическое лечение в плано­вом порядке.

160. Хирургическое лечение геморроя. Подготовка к операции, послеоперационный период. Показания к операции. Виды операций.

Показания к хирургическому лечению:хронический геморрой с частыми обострениями,профузное кровотечение или незначительные кровотечения, ведущие к анемии,тромбоз геморроидальных узлов,отсутствие эффекта от консервативной терапии и частые воспаления.

Для обезболивания применяется перидуральная анестезия, реже местная, спинномозговая или общая анестезия.

Оперативное лечение. Проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.

1.Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.

2.Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.

3.При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций этой операции:

раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое)

ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое).

161. Выпадение прямой кишки. Кла-ция, этиология, патогенез.

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего

прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна

(предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий

фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запорах, поносах,

тяжелом физическом труде, затрудненном моче­испускании, кашле. Способствовать

выпадению прямой кишки мо­гут геморрой и хронические воспалительные процессы

(проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки; I стадия -- выпадение кишки лишь во

время дефекации, затем кишка самостоя­тельно вправляется; II стадия -- кишка

выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные

вправляют киш­ку рукой; III стадия -- выпадение кишки при незначительной

физи­ческой нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После

вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.

В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют

четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего

прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani);

3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus

recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).

162. Клинические формы и стадии выпадения прямой кишки.

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего

прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна

(предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий

фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запорах, поносах,

тяжелом физическом труде, затрудненном моче­испускании, кашле. Способствовать

выпадению прямой кишки мо­гут геморрой и хронические воспалительные процессы

(проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки; I стадия -- выпадение кишки лишь во

время дефекации, затем кишка самостоя­тельно вправляется; II стадия -- кишка

выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные

вправляют киш­ку рукой; III стадия -- выпадение кишки при незначительной

физи­ческой нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После

вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.

В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют

четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего

прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani);

3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus

recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).

Клиника. Выпадение прямой кишки развивается постепенно.

Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка которая легко

самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит

выпадение большего или мень­шего участка кишки, который больной должен вправлять

рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но

даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки

больным не дает устойчивого результата -- она тут же вновь выпадает. У таких

больных возника­ет недостаточность сфинктера заднего прохода.

Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень _ недержание газов; II

степень -- недержание газов и жидкого кала-III степень--недержание плотного кала.

При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки трав­мируется,

присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровото­чит, иногда наблюдают

изъязвление слизистой оболочки. При выпа­дении прямой кишки с сохраненным

тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и

перфора­цией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой

кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в

осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки. При некрозе кишки

выполняют опера­цию наложения противоестественного заднего прохода или

брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы

163. Методы консервативного и хирургического лечения выпадения прямой кишки.

Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его

исследования. При натуживании больного, осо­бенно в положении на корточках,

выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При

пальцевом исследо­вании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того,

вы­полняют ирригоскопию и ректороманоскопию.

Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно бывает достаточно

применения консервативных мероприя­тий, направленных на борьбу с запорами,

поносами, кашлем. Ана­логичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания

дает значительно худшие результаты, приходится прибегать к хирургиче­скому

лечению.

Наиболее эффективна операция ректопексии по Кюммелю-- Зеренину. Суть этой

операции заключается в фиксации стенки пря­мой кишки к передней продольной

связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения

прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют тем

или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна

(сфинктеролеваторопластика). При небольшом выпа­дении прямой кишки, а также у

лиц с повышенным риском выпол­нения операции ректопексии внутрибрюшным способом

выполняют операцию Тирша подкожную имплантацию под кожей вокруг заднего

прохода серебряной проволоки. Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой

фасции бедра, шелковую нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут.

164. Полипы прямой кишки: формы, к-ка, д-ка и лечение.

Синдром Пейтца—Егерса. Характеризуется многочисленными гамар-томатозными полипами, полностью охватывающими желудочно-кишечный тракт, и слизистокожной пигментацией. Аутосомно-доминантный тип наследования сочетается с карциномами других органов. Риск развития рака желудочно-кишечного тракта составляет 2-13%. Лечение заключается в удалении всех полипов, размер которых равен или превышает 1,5 см.

Ювенильный полипоз. Вызывает желудочно-кишечное кровотечение и обструкцию в результате инвагинации. В педиатрии ювенильный полипоз служит самой распространенной причиной гастроинтестинального кровотечения. В пределах lamina propria отмечают кистоидные расширения желез. Лечение для случаев изолированных полипов состоит в полипэк-томии. Множественный полипоз — это патология, передающаяся по ауто-сомно-доминантному типу и обладающая риском развития рака, равном или превышающим 10%. Лечение заключается в проведении полной колэкто-мии с созданием кармана илеоанального анастомоза.

Гиперпластические полипы. Распространены в 10 раз чаще, чем аденоматозные. Отмечают, что частота их появления возрастает с увеличением возраста. Лечение включает биопсию или колоноскопическую полипэктомию. Значение этих полипов не известно.

Аденоматозные полипы. Это доброкачественные новообразования, представляющие собой железистую пролиферацию эпителия. Могут иметь ножку или располагаться на ровном основании. Согласно гистологическим критериям, различают следующие виды аденоматозных полипов: тубулярные (65-80%), тубуловорсинчатые (10-25%) и ворсинчатые (5-10%), Аденоматозные полипы являются предшественниками карциномы. Полипы больших размеров имеют повышенный риск развития рака. Риск возникновения рака зависит от вида полипа: ворсинчатые > тубуловорсинчатые > тубулярные. Наиболее часто диагноз устанавливают у больных, достигших 50 лет.

Лечение. Колоноскопическую полипэктомию применяют при наличии полипов, обладающих ножками. Полипы, имеющие широкое основание прикрепления, удаляют по частям. Факторами риска при проведении операций могут быть перфорация стенки кишки петлей термокаутера и развитие кровотечения. Если присутствует карцинома in situ или имеет место микроинвазия в полип, обладающий длинной ножкой, необходимость в использовании другого лечения отсутствует. При неблагоприятных признаках (широкое основание прикрепления полипа, инвазия, препятствующая резекции, низкая дифференциация клеток) выполняют колэктомию. Ректальные ворсинчатые аденомы обусловливают появление диареи и рака (90%, если размер аденом равен или превышает 4 см). Лечение заключается в полной трансанальной эксцизии. Наличие рака требует последующей резекции.

165. Трещины заднего прохода, к-ка, д-ка, лечение.

Анальная трещина - дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см, расположенный вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона и доходящий до прямокишечно-заднепроходной складки или распространяющийся выше нее.

Симптоматика:Боли при дефекации значительно выражены; длятся 40-50 минут после дефекации. Из-за боли возникает спазм анальной мышцы.Из-за болей пациент ограничивает прием пищи, задерживает стул, становится нервозным, страдает бессоницей, депрессией.Значительный спазм заднего прохода при попытке осмотреть анус.Анальный зуд

Диагностика.Осмотр: трещина заднего прохода выявляется после глубокого раздвигания ягодиц и заднего прохода; она выступает в виде сердцевидного дефекта, вершина которого направляется в заднепроходной канал. Форма симметричная, края острые, дно свежей трещины ярко-красное, дно хронической трещины грязно-серое, практически никогда не кровоточит. Может сопровождаться внутри гипертрофической папиллой и снаружи - геморроем или выпячиванием заднего прохода;Пальцевое исследование, как правило, произвести не удается из-за резкой боли

Лечение.Консервативное лечение включает:Диету, преимущественно кисломолочно-растительного характера с исключением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков;Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт, микроклизмы с облепиховым маслом.

Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения, когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву со сторожевым бугорком и пектенозом, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию.

166. Острый парапроктит: этиология, патогенез, к-ка, д-ка, лечение.

Различают острый и хронический парапроктит - абсцессы параректальной области и свищи, идущие от прямой кишки и открывающиеся на коже перианальной области.

Этиология.

Большинство свищей и абсцессов аноректальной области по своей природе бывают криптогландулярными. Острое (криптит, папиллит) или хроническое (при геморрое и анальной трещине) поражение анальных крипт в зоне зубчатой линий прямой кишки ведет к проникновению инфекции (чаще по ходу анальных желез) в клетчаточные пространства таза.

Классификация абсцессов:

По глубине:Глубокие абсцессы, располагающиеся над m.levator anпельвиоректальныподслизистыеПоверхностные - под m.levator aniподкожныеишиоректальные

Симптомы:Постоянные болиЗатруднения при дефекации, при ходьбеПальцевое исследование очень болезненно, часто в связи с болезненным спазмом невозможнПовышенная температура (субфебрилитет) и недомогание

Диагностика:Пальцевое исследование прямой кишки - основной метод.После вскрытия или спонтанной перфорации абсцесса образуется свищ, открывающиеся в заднепроходной канал илинаружу от заднего прохода.

Классификация:полные свищи - свищи, которые открываются своим внутренним отверстием в прямую кишку и наружным в перианальной области,неполные свищи - открываются только внутренним отверстием в прямую кишку или перианальную области и заканчиваются слепо.

По отношению к сфинктеру:Экстрасфинктерные (канал свища не проходит через анальный сфинктер)Интрасфинктерные (свищ проходит через мышцу)

Симптомы:При полных свищах гнойные выделения из заднего прохода или перианальной областиБоли при дефекации, могут быть постоянные болиИногда субфебрилитет

Диагностика:СимптомыПальцевое исследованиеФистулография

Лечение острого парапроктита.Основное лечение - хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса, разрушением мышечных структур анального сфинктера, тазового дна и стенок прямой кишки.Операция: вскрытие и дренирование абсцесса, ликвидация внутреннего отверстия гнойника, сообщающего его полость с просветом прямой кишки.

Лечение хронического парапроктита и свищей:Иссечение внутреннего свища в виде треугольника основанием наружу - операция Габриэля.При экстрасфинктерных свищах производят иссечение всего свища и низведение слизистой.

167. Свищи заднего прохода и прямой кишки. Этиология, патогенез, кла-ция, д-ка, лечение.

Большинство свищей и абсцессов аноректальной области по своей природе бывают криптогландулярными. Острое (криптит, папиллит) или хроническое (при геморрое и анальной трещине) поражение анальных крипт в зоне зубчатой линий прямой кишки ведет к Классификация:полные свищи - свищи, которые открываются своим внутренним отверстием в прямую кишку и наружным в перианальной области,неполные свищи - открываются только внутренним отверстием в прямую кишку или перианальную области и заканчиваются слепо.

По отношению к сфинктеру:Экстрасфинктерные (канал свища не проходит через анальный сфинктер)Интрасфинктерные (свищ проходит через мышцу)

Симптомы:При полных свищах гнойные выделения из заднего прохода или перианальной областиБоли при дефекации, могут быть постоянные болиИногда субфебрилитет

проникновению инфекции (чаще по ходу анальных желез) в клетчаточные пространства таза.

Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, о ходе свища

и его особенностях, что необходимо для выбо­ра метода операции, получают с

помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого

хода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии.

Лечение: консервативное и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны после

дефекации, промывание свища антисептиче­скими растворами, введение в свищевой

ход антибиотиков, исполь­зование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.

Консер­вативное лечение редко приводит к полному выздоровлению боль­ных, поэтому

его обычно используют лишь в качестве подготови­тельного этапа перед операцией.

Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой

кишки. При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки.

Иссечение свища лучше производить клино­видно вместе с кожей и клетчаткой.

Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с

ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него.

При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложны­ми, прибегают к

различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и

ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют

лигатурный метод (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают в просвет

прямой кишки.

168. Копчиковые кисты. Д-ка, лечение.

169. Экспертиза трудоспособности при заболеваниях прямой кишки.