Заболевания диафрагмы

136. Анатомия и физиология диафрагмы.

Диафрагма -- сухож-мыш обр, раздел гр и бр пол. Мыш ч диафр нач по окруж нижн апертуры

гр кл от грудины,внутр пов-ти хрящей VII--XII ребер и поясн позв (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы).Мыш пучки идут кверху и радиально и заканч сухож центром,

обр справа и слева куполообр выпукл. М/ду груд и реб отд- грудинореб пр-во (треуг Морганьи, Ларрея),заполн клетч.Поясн и реб отд разд поясн-реб простр (треуг Бохдалека). Поясн отдел

состоит с к стор из 3 ножек: наружной (латер),промежут и внутр(мед-й).Сухож края обеих внутр

(медиал) ножек обр на ур I поясн позвонка левее от средин линии дугу, огранич отв для аорты и грудн лимф протока. Пищ отв обр за счет правой внутр (мед) ножки диафр. Через пищеводное

отверстие диафр - блужд нервы.Ч/з межмыш щели поясничного отдела проходят симпат стволы, чревные нервы,непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расп в

сухож центре.Сверху д покрыта внутригр фасцией, плеврой и перикардом, снизу -внутрибрюш фасцией и брюшиной. К забрюш ч д прил ПЖ,, окруж жир капс почки и надпочечники. К пр куполу д прилеж печ, к левому --селез, дно жел, лев доля печ. М/ду этими орг и д- соотв связки. Прав купол диафр расп выше(четв межреб), чем левый (пят межреб

Кровосн-в и н д артерии,отход от аорты, мыш-д и перикардо-д артерии,отход от внутр гр+6 нижних межреб арт.Отток вен кр-по одноим венам, по непарн и полунепарн в+ по венам пищ.

Лимфат сос д обр неск сетей: подплевр,плевр, внутриплевр, подбрюш,брюш. По лимф сос, расп вдоль пищ, аорты, н полой вены и др соси нервов, прох ч/з д, восп процесс м р из бр пол в плевр и наоборот. Лимф сос отводят лимфу сверху ч/з прелатероретроперикардиальные и задние

медиаст узлы, снизу -- через парааортальные и околопищеводные. Иннерв д диафр и межреб нервы.Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая в поддерж разницы давл в гр и бр пол и норм взаимоотн м/ду их орг. Она зависит от тонуса д.Динам ф возд движ при дых д на легкие, сердце и органы бр пол.Движ д осущ вентил л, облегч поступление вен крови в прав предсердие, спос отооку вен кр от печ, селез и орг бр пол, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации,лимфообращению.

137. Кла-ция повреждений и заболеваний диафрагмы.

Заболевания диафрагмы: 1) врожденные; 2) приобретенные (воспаление, опухоли, кисты, грыжи, функциональные). 3) Повреждения диафрагмы: от-крытые, закрытые, комбинированные.

Клиника открытых повреждений: 1) изолирован-ные повреждения встр. редко; 2) преобладание с-мов со стороны органов бр. полости (перитонит, внутрибр. кровотечение); 3) преоблад. с-мов со сто-роны органов грудной клетки (плевропульмональ-ный шок, гемо- или пневмоторакс, развитие дыха-тельной и сердечнососуд. недост.); 4) наличие одина-ково выраженных тех или др. симптомов.

5.Синдромы: болевой; воспалительный; диспептический; перитонеальный; легочно-сердечной нед.; ки-шечной непроход.

Симптомы:с. Кевеса – боль в обл.мечевидного отростка с. Щеткина-БлюмбергаФреникус-симптом с. кровотеченияс. сдавления легк с. смещения средостения

Лечение:торакотомия лапаротомиятораколапаротомия

138. Методы диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы.

При перкуссии можно определить уровень расположения диаф­рагмы, заподозрить

перемещение органов брюшной полости в груд­ную.

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики

повреждений и заболеваний диафрагмы. Вершина пра­вого купола диафрагмы спереди

располагается на уровне V ребра, левого -- на одно ребро ниже. При спокойном

дыхании экскурсия диафрагмы равна 1--2 см, при форсированном достигает 6 см.

Вы­сокое расположение обеиx куполов диафрагмы отмечают при бере­менности,

асците, перитоните, паралитической кишечной непрохо­димости. Высокое стояние

одного из куполов диафрагмы бывает при парезах, параличах, релаксации диафрагмы,

опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.

Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах

передней брюшной стенки, висцероптозе, зстенической конституции.

Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе)

бывает при параличах и ее релаксации.

Для изучения характера движений диафрагмы и ее функцио­нального состояния

используют специальные рентгенологические методы исследования:

рентгенокимографию, томографию.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом

исследовании пищевода, желудка, кишечника, при наложении искусственного

пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума.

Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного

объема легких, изменениями ЭКТ.

Рент­генологическое исследование является основным методом диагнос­тики

повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгено­скопии и рентгенографии

органов грудной и брюшной полости, за­тем при необходимости в отдаленные сроки

проводят рентгеноконтрастное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При повреждениях правогокупола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического,ультразвукового исследований и сканирования.

139. Патогенез дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и нарушений функции органов брюшной полости при повреждениях и заболеваниях диафрагмы.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожных травмах, падении с

высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях

обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще

распо­лагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную

часть диафрагмы. В 90--95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы.

Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов

брюшной по­лости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного

внутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка,

тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов

может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо

проме­жуток времени..

К, в остром периоде преобладают симптомы сопутствующей

травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная

недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей).

Имеют диагности­ческое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов

средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевраль­ную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над груд­ной клеткой тимпанита

при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной

непроходимости, воз­никновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота.

Рент­генологическое исследование является основным методом диагнос­тики

повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгено­скопии и рентгенографии

органов грудной и брюшной полости, за­тем при необходимости в отдаленные сроки

проводят рентгеноконтрастное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При повреждениях правогокупола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического,ультразвукового исследований и сканирования.

Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция,

заключающаяся в ушивании дефекта отдельны­ми швами из нерассасывающего шовного

материала после низведе­ния брюшных органов. В зависимости от превалирования

140. К-ка, д-ка и лечение открытых повреждений диафрагмы.

Клиника открытых повреждений: 1) изолирован-ные повреждения встр. редко; 2) преобладание с-мов со стороны органов бр. полости (перитонит, внутрибр. кровотечение); 3) преоблад. с-мов со сто-роны органов грудной клетки (плевропульмональ-ный шок, гемо- или пневмоторакс, развитие дыха-тельной и сердечнососуд. недост.); 4) наличие одина-ково выраженных тех или др. симптомов.

5.Синдромы: болевой; воспалительный; диспептический; перитонеальный; легочно-сердечной нед.; ки-шечной непроход.

Симптомы:с. Кевеса – боль в обл.мечевидного отростка с. Щеткина-БлюмбергаФреникус-симптом с. кровотеченияс. сдавления легк с. смещения средостения

Лечение:торакотомия лапаротомиятораколапаротомия

К, в остром периоде преобладают симптомы сопутствующей

травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная

недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей).

Имеют диагности­ческое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов

средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевраль­ную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над груд­ной клеткой тимпанита

при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной

непроходимости, воз­никновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота.

Рент­генологическое исследование является основным методом диагнос­тики

повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгено­скопии и рентгенографии

органов грудной и брюшной полости, за­тем при необходимости в отдаленные сроки

проводят рентгеноконтрастное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При повреждениях правогокупола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического,ультразвукового исследований и сканирования.

Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция,

заключающаяся в ушивании дефекта отдельны­ми швами из нерассасывающего шовного

материала после низведе­ния брюшных органов. В зависимости от превалирования

симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию

начинают с лапаро- или торакотомии.

141. Закрытые повреждения диафрагмы: к-ка, д-ка и лечение.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожных травмах, падении с

высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях

обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще

распо­лагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную

часть диафрагмы. В 90--95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы.

Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов

брюшной по­лости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного

внутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка,

тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов

может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо

проме­жуток времени..

К, в остром периоде преобладают симптомы сопутствующей

травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная

недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей).

Имеют диагности­ческое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов

средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевраль­ную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над груд­ной клеткой тимпанита

при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной

непроходимости, воз­никновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота.

Рент­генологическое исследование является основным методом диагнос­тики

повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгено­скопии и рентгенографии

органов грудной и брюшной полости, за­тем при необходимости в отдаленные сроки

проводят рентгеноконтрастное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При повреждениях правогокупола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического,ультразвукового исследований и сканирования.

Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция,

заключающаяся в ушивании дефекта отдельны­ми швами из нерассасывающего шовного

материала после низведе­ния брюшных органов. В зависимости от превалирования

симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию

начинают с лапаро- или торакотомии.

142. Воспалительные заболевания диафрагмы: кла-ция, кл-ка, д-ка, лечение.

Диафрагматиты

А) Специфические: 1) туберкулез; 2) сифилис; 3) актиномикоз.

Б) Неспецифические: 1) острые; 2) хронические; 3) первичные (редко); 4) вторичные (часто).

Симптомы: боли в нижних отделах гр. кл., шум трения диафр.; ригидность мышц передней бр. стен-ки.

Синдромы:болевойвоспалительныйлегочно-сердечной недост.

Лечение – консервативное.

143. Опухоли и кисты диафрагмы: к-ка, д-ка, лечение.

144. Релаксация диафрагмы, к-ка, д-ка, лечение, показания к операции.

Релаксация диафрагмы -- истончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими к

ней органами брюшной полости в груд­ную. Линия прикрепления диафрагмы остается

на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц

диафрагмы) и приобретенной (чаще в ре­зультате повреждения диафрагмального

нерва).

Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную

клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частично(ограниченной) при

истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).

При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и

смещение средостения противоположную сторону, может возникнуть поперечный и

продольный заворот же­лудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на

одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Клиника и диагностика: ограниченная правосторон­няя релаксация протекает

бессимптомно. При левосторонней ре­лаксации симптомы те же, что и при

диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.

Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в

соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов

средостения. Рентгенологическое исследование является основным методом,

подтверждающим диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над

переме­щенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную

правостороннюю релаксацию дифференцируют с опу­холями и кистами легкого,

перикарда, печени.

Лечение: при наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое

лечение. Операция заключается в низведе­нии перемещенных брюшных органов в

нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или

пластичес­ком ее укреплении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кож­ным,

мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).