Осложнения острого аппендицита

Классификация осложнений о.аппендицита: до операции: апп.инфильтрат, апп.абсцесс, прободение, перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки; во время операции – повреждение кишки, кровотечение, инфицирование брюшной полости, просмотр другого заболевания, оставление инородных тел в брюшной полости; после операции – со стороны операционной раны (кровотечение из раны, гематома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны с или без эвентрации, келоидные рубцы, невриномы, эндометриоз рубцов), острые воспалительные процессы брюшной полости (инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцесс дугласова пространства, межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, поддиафрагмальные и подпеченочные абцессы, перитонит – местный и распространенный, культит), со стороны органов ЖКТ (динамическая и острая механическая кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно-кишечное кровотечение, спаечная болезнь), со стороны других органов и систем: ССС-ма (острая ССН, тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии), со стороны дыхательной системы (бронхит, пневмония, плевриты, абсцессы и гангрена легкого, ателектаз легкого), со стороны органов выделительной системы (острая задержка мочи, острый цистит, пиелит, пиелонефрит, атония и свищи моч. пузыря), прочие (острый паротит, послеоперационный психоз). Синдром пятого дня после операции – воспалительный синдром. Атипичные формы: эмпиема (1-2%):боль не имеет смещения, начинаются сразу в правой подвздошной области, тупые, медленно усиливаются, максимум к 3-5 дню – возникают пульсирующие боли, рвота, повышается Т, озноб, брюшная стенка не напряжена, с-мы раздражения брюшины отр., аппендикулярные с-м ы положительна, увеличение LE, сдвиг Le ф-лы влево. Ретроцекальный аппендицит (17 %)аппендикс с короткой брыжейкой, плотно прилежит к кишке, могут быть изгибы и деформация, хар-ны боль в эпигастрии или по всему животу, перемещающиеся в правую подвздошную область или поясницу, реже – тошнота, рвота, в первые часы – двух-трехкратный полужидкий стул со слизью, дизурические явления, может быть напряжение м-ц поясничной области, с-м Щ-БЛ в треугольнике Пти (симптом Габая), болезненность в этой области (spt Яуре-Розанова), с-м Образцова – псоас-симптом, характерна деструкция – нет мощных брюшных образований. Тазовый (16 %) – боль перемещается в лобок или паховую связку справа, частый кашицеобразный стул, слизь, дизурия, редко тошнота и рвота, напряжения м-ц нет, с-мы аппендицита нехарактерны, с-м Коупа (болезненность по направлению к вн. запирательной мышце – если больной на спине сгибает правую ногу в колене и ротирует бедро кнаружи), болезненность в области дугласова пространства, с-м Роттера – при ректальном исследовании при достажении пальцами над- и подпузырного углубления определяется боль при отсутствии боли при пальпации живота, с-м Супольта – на вдохе боль за МП, с-м Дуэйля – при влагалищном исследовании в позадиматочном или позадипузырном углублении возникает сильная боль без ощупывания опухоли. Подпеченочная – болезненность и напряжение м-ц в правом подреберье. Левосторонний аппендицит. Лечение перитонита аннендикулярного происхождения. Комплексное – предоперационная подготовка (инфузионная терапия, декомпрессия желудка, если поступление позже 12 часов от перфорации у детей, пожилых и беременных – предоперационная подготовка в течение 1-2 часов), подготовка опер.поля, консультации специалистов, опер.вмешательство (доступ Волковича при ограниченном перитоните, при распространенном – нижнесрединная лапаротомия, ревизия илеоцекальной области, аппендэктомия, лаваж бр.полости, декомпрессия кишечника назогастральным зондом, стома при необходимости, дренирование 4-мя трубками, ККБТК, бакпосев выпота). Источники перитонита – аппендикс, гнойный экссудат, парез кишечника. Критерии эффективности опер.лечения – появление перистальтики через 3-4 дня, уменьшение воспалительных процессов и интоксикации. Интенсивная терапия – АБ (карбапенемы, цефа 3-го покаления, аминогликозиды 1-го, фторхинолоны, метронидазол), дезинтоксикационная, иммуностимуляторы, внутрисосудистое лазерное облучение крови, коррекция гомеостаза.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

- Это ограниченный перитонит, вызван. воспалением ч.о.

Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат (опухоль).

Стадии: 1) ограничение в брюшной полости

2) воспалит. инфильтрация тканей

3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).

В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное.

Необ-мо диффер-ть с опухолью в слепой кишке (иррегоскопия - неровность контура и дефект наполнения), в яичнике, матке. (См. вопрос дальше)

Лечение: строгий постельный режим, пища без наличия большого кол-ва клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0.25 % р-ром новокаина по Вишневскому, антибиотики, при стихании процесса - клизмы с теплым р-ром соды, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 нед. в планов. порядке - аппендэктомия (можно на 10 сут. после лечения в стационаре).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

- Ранние (возник. в теч. 1-ых 2-ух недель после операции).

- Поздние (после 2-ух недель).

Ранние:

1)Со стороны операцион. раны: кровотечение из раны, гематома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келлоидные рубцы, невриномы.

а) инфильтрат и нагноение: распол-ся над или под апоневрозом. Пальпаторно - болезненное с нечеткими контурами уплотнение. Увеличение t. Кожа над ним гиперемирована. Инфильтрат - консервативное лечение - антибиотики, блокады с антибиотиками, ФТЛ. Нагноение - вскрытие и дренирование гнойника, широко раскрывают рану. Затем накладыв. ранние (на 8-15 сут. после операции на гранулирующ. рану) или поздние (на рубцовую ткань) швы. Если есть эвентрация, то сначала консервативное лечение, а затем - вторичные швы.

б) лигатурные свищи - на 3-6 нед. вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и ее вторичного заживления. Лечение: нередко лигатуры удал-ся при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев иссечение всего старого послеоперационного рубца.

в) келлоидные рубцы - утолщенный послеоперационный рубец, его резкая болезненность при контакте с постельным бельем, пальпация. В основном, консервативное лечение - ФТЛ (электрофорез с лидазой, массаж и т.д.). Если нет эф-та - иссечение рубца.

г) невриномы рубцов после аппендэктомии возникают или на крупн. нервн. стволах, или на мелких веточках. М.б. множественными и одиночными. Хар-ся медленным ростом. Сопровожд-ся парестезиями, гиперстезиями, болью в области послеоперационного рубца, атрофией отдельн. мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно невриномы иногда опред-ся в виде плотной, веретенообразной опухоли, расположен. по ходу нервных стволов, хорошо смещаемой в боковых направлениях. Лечение - удаление этой опухоли.

2) Практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

Поздние:

1) Со стороны послеоперационной раны: инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.

2) Острые воспалит. процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцесс Дугласова пространства, межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распр. перитонит, культит.

3) Осложнения со стороны ЖКТ: динамическая кишечная непроходимость, остр. механич. кишечная непроходимость, кишечные свищи, жел.-кишечн. кровотечения, спаечная болезнь.

4) Осложнения со стороны всех органов (пилефлебит, тромбофлебит, ТЭЛА, пневмония, плеврит, ателектаз легких, остр. цистит и др.).

Если осложнения со стороны ОБП - лапаротомия.

Распознавание синдрома Меллори-Вейса.

нозол. форма	возраст больных	время развития	обьем кровопоте-ри	болевой с-м	сниж. массы тела	данные ФГДС
Распадающаяся раковая опухоль жел.	пожилой	постепенное развитие кровотечения	небольшой	отсутствует	+	с биопсией позволяет опред. наличие и характер опухоли
Синдром Меллори-Вейса	молодой	остро развивший-ся процесс	обильное кровотечение	+	-	в пищеводно-кардиальной зоне лин. разрывы различной глубины
Геморраг. эрозивный гастрит	различный	остро развивший-ся процесс	различной степени интенсивности	+	-	единичные и множественные эрозии слизистой
ГДЯК	40-60 лет - 40-50%, до 40 лет - 25-30%, после 60 лет - 20-25%	остро развивающийся процесс	различной степени интенсивности	+-	-	признаки активно кровоточащей язвы

202. Хирургическое Л ПТФС. Показания к операции. Виды операций.

ПТФС-- симптомокомп, разв вследствие перенес тромбоза глуб вен нижн кон-й..

Л:хир. Стремление восст разруш клап аппарат реканал вены и устр выраж гемодинамические наруш в пораж кон-ти побудило хирургов к созд иск внутри- и внесосудистых

клапанов(среди существующих методик заслуживает внимания операция по созданию

экстравазального клапана подколенной вены предложенная Псатакис- ее

состоит в выкраивании узкой полоски на ножке из сухожилия m. gracilis, которую

проводят м/ду подкол артерией и веной и подшив к сухож двугл мышцы бедра. Во время ходьбы, когда сокращ m. gracilis, выкроенная из нее тесьма сдавл подкол вену, создавая своеобразный вентильный механизм.Операция в настоящее время находит ограниченное применение).

При посттромбофлебитическом синдроме, обусловленном односторонней окклюзией

подвздошных вен, применяют операцию перекрестного аутовенозного надлобкового

сафенобедренного шунтирования, предложенную Пальма. Она обеспечивает отток крови

из пораж кон-ти на здоровую сторону. Недостатком операции явл высокая частота тромбоза шунта. С целью профилактики раннего тромбообразования дополняют операцию налож врем артериовенозных фистул,усил объемный кровоток в венах.

При окклюзиях бедренно-подколенного сегмента-операцию шунтирования облитерированного участка аутовенозным трансплантатом, резекцию пораженной вены с аутопластическим замещ ее подк веной: накладывают анастомозы неизмен отрезков вен (бедр,подкол, задней большеб) с

б подк веной. Однако эффективность этих операций невысокая.

Не нашли широкого прим к леч данного з и такие операции, как резекция реканализованных вен, направлен­ные на устранение патологическогорефлюкса крови.

Наибольшее распространение в лечении посттромбофлебитического синдрома получили

операции на поверхностных и коммуникантных венах. Они, как правило, служат

дополнением к рекон­структивным операциям. При частичной и полной реканализации

глубоких вен. сопровождающейся расширением подкожных иен, операцией выбора

является сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу

Лишена, Коккета или Фелдера. Фасциоиластика у болыпинства больных невыполнима

из-за выраженной индурации кожи и подкожной клетчатки, + субфасциалыюго

отека. Сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен позволяет

ликвидировать стаз крови в варикозио-расширенных подкожных венах, устранить

извращенный ретроград­ный кровоток но коммунпкантны.м венам, уменьшить венозную

гнпертепзию в области пораженной голени и, следовательно, улуч­шить

кровообращение в микроциркуляторном сосудистом русле. При выписке больным

следует рекомендовать постоянное эласти­ческое бинтование оперированной

конечности.

203. Понятие о ПХЭС, причины развития.

-синдром, возн после удаления желчного пузыря.

Э.разл за желчн.путей, ЖКТ, восп. проц обл гепатопанкреатодуоденальной зоны. пораж орг и систем не имеющ. отнош к бил с-ме и наруш техники выполнения операции. Классификация :

1.Заб.ж протоков и БДС:а).камни ж.протока и БДС; б).изолир.стеноз БДС; в).нед-ть БДС; г).стриктуры внутри и внепеч.ж.протоков;д).длинная культя пузырного протока;

е).опухоли протоков и сосочка; ж).кистозные расширения протоков;

2.Заб.печ и ПЖ: а).остр. и хронич.гепатит; б).бил цирроз печени; в).параз з печ; г).опухоли и кисты печени; д).хронич.панкреатит; е).опухоли и кисты поджел.железы;

3.Заб.ЖКТ: а).ЯБ жел. и 12-п.к.; б).гастрит,гастродуоденит; в).дивертикулы кишечника; г).опухоли желудка и кишечника;

4.Заб.др.орг и с-м:а).грыжи пищ отв д-мы; б)МКБ; в).деформ спондилоартроз; г).хронич.ишемич.синдром брюшной полости;

В выявлении прич-анамнез+иссл сост внепеч желч протоков инфуз холангиография, ретрогр панкреатохолангиография, при мех желтухе --чрескожная чреспеч холангиография,УЗ эхолокация и компьютерная томография.

При выявл орган пораж желч прот показана повт операция.,повторные-При длинной

культе пуз протока или оставл ч желчного пуз производят их удал, при холедохолитиазе и стенозе БДС выполняют те же операции, что и при осложн холецистите. При протяженных посттравматических стриктурах внепеченочных ж путей- наложение билиодигестивных анастомозов с двенадцатиперстной или тощей кишкой.

204. Воспалительные заболевания диафрагмы: кла-ция, кл-ка, д-ка, лечение.

Диафрагматиты

А) Специфические: 1) туберкулез; 2) сифилис; 3) актиномикоз.

Б) Неспецифические: 1) острые; 2) хронические; 3) первичные (редко); 4) вторичные (часто).

Симптомы: боли в нижних отделах гр. кл., шум трения диафр.; ригидность мышц передней бр. стен-ки.

Синдромы:болевойвоспалительныйлегочно-сердечной недост.

Лечение – консервативное.

205. Болезнь Фавалли-Гиршпрунга: этиология, патогенез, к-ка, д-ка, лечение, показания к операции.

Резкое расшир обод к с наруш ее эвак ф.Проявл запором и вздутием живота.Явл врожд з ( 1-5000 родившихся детей).Чащеу детей и подростков,реже -- у взрослых.

З связ с наруш разв вегет н с-мы толст кишки,с недоразв(гипоганглиоз) или полн отсут (аганглиоз)ганглион кл межмыш(ауэрбахова) и подслиз(мейсснерова)нерв сплет. Агангл зона локал в прям к(у взр), на больш или меньш по протяж уч сигм к или на др уч обод(у детей) Участок к,лишенный ганглиев, пост спастич сокращ,не перистальт. В рез затр прох киш сод ч/з этот уч выше расп отд к,имеющ норм иннерв,гипертроф и расшир. При гисто иссл расшир отд толст к- гипертроф мыш вол одновр со склероз их и замещ соед тк.Это привод к резк

утолщ стенки к.Наруш пассажа киш содерж лежит в основе клин проявл б Гиршпрунга, осн с-ми кот явл запоры, вздутие,живота, боли в животе. Запоры носят упорн хар-р и появл с момента

рожд реб или в раннем детском возр.Длит-ть запоров от неск дней до неск мес. Для предупр запоров б к слабит преп и клизмам.Вздутие жив, достиг иногда такой степ, что оно затрудн дых б. Хаар-но, что вздутие даже после очищ киш-ка с пом клизмы. Вследствие запора и вздутия

жив-боли по всему жив,исчез после опорожн киш-ка.В рез-те длит задерж стула у б появл слаб, тошн,рвота,ухудш аппетит.Иногда запор смен поносом (парадокс понос),длящ неск дней и привод к изнур б, а иногда и к коллапт сост

Д:анамнез(стой­кие запоры с детства)+жалобы+осмотр(увел жив всл пост метеоризма-в раздут газ петл к-к пальп опред плотн кал массы)+ректальное иссл(повыш тонуса сфинктера, ампула пуста)+ректороманоскопия(спазм прям к продвиж ректоскопа происх с трудом, после

чего он как бы провалив в расш ч к-заполн калом)+ирригография(зоны сужениия,локал и протяж расшир зон толст к, диам 10 - 15 см)+изучение пассажа бариевой взвеси по ЖКТ набл длит(в теч неск сут)застой ее в расшир отд толст к)+трансанальная биопсия прям к(аганглиоз,повыш анти-холинэстер акт-ти парасимп ганглиев.)N.B.!!!Биопсия ценна при опред ур резекц пораж отд к.

При медл разв проц б долго м компенс его,добив опорожн киш с пом очист клизм, и лишь при

декомпенс,возн показ к хир леч. Осложнения:КН, перфор киш-ка,к/т, энтероколит.

Л: хир-удал аганглион зоны и декомпенс расшир отд толст к с послед восст прох-ти к-ка. Консерв леч-подготов этап к опер,заключ в опорожн киш-ка.Разв КН,кот не удается разреш путем провед консерв мер-й,служит показ к налож колостомы на проксим отд толстой кишки.