Заболевания тонкой и толстой кишки

170. Анатомо-физиологические сведения о кишечнике.

Тонкая кишка начинается от привратника желудка и доходит до слепой кишки, имеет

длину 3--4 м и диаметр 2,5-4 см. В ней выделяют двенадцатиперстную, тощую и

подвздошную кишку. В данном разделе рассматриваются анатомо-физиологические

особенности и заболевания тощей и подвздошной кишки.

Тощая и подвздошная кишка располагается интраперитонеально, имеют длинную

брыжейку, фиксирующую их к задней стенке живота.

Слизистая оболочка тонкой кишки покрыта однослойным цилиндрическим чпителием,

имеет множество ворсин, увеличивающих ее поверхность. Слизистая оболочка собрана

в поперечные (керкринговы) складки, придающие ей характер ный вид. Тонкая кишка

имеет хорошо выраженный мышечный слой, обеспечиваю­щий ее моторно-эвакуаторную

функцию.

Артериальное кровоснабжение кишки осуществляют интестинальные ветви верх ней

брыжеечной артерии, широко анастомозирующие между собой и образующие аокады

первого, второго и третьего порядков. Отток крови происходит через вены,

сопровождающие одноименные артерии и впадающие в верхнюю брыжеечную вену,

участвующую в формировании воротной вены.

Отток лимфы происходит по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфати ческие

узлы, расположенные у стенки кишки, далее в лимфатические узлы корня брыжейки.

Иннервация тощей и подвздошной кишки осуществляется из верхнего брыже ечного

сплетения, в формировании которого принимают участие симпатические и

парасимпатические нервы Функции тонкой кишки -- секреторная, эндокринная,

моторная, всасывательная и выделительная Слизистая оболочка тонкой кишки

секретирует в сутки около 2 л сока, содержащего различные ферменты --

энтерокиназу, щелочную фосфатазу, нуклеазы, катепсины, сахарозы, липазу,

участвующие в расщеплении пищевою химуса до моносахаридов, жирных кислот и

аминокислот Эти конечные продукты расщепления и переваривания пищи всасываются

слизистой оболочкой кишечной стенки. Кроме того, в тонкой кишке происходит

всасывание воды и электролитов. Тонкая кишка продуцирует целый ряд кишечных

гормонов: секретин, холецистокинин-панкреозимин, вазоинтестинальный полипептид,

мотилин, гастроингибирующий полипептид, бомбезин и др., участвующих в регуляции

многочисленных функций органов пищеварительной системы. Продвижение пищевого

химуса по кишке осуществляется благодаря сокращению мышц кишечной стенки. Через

стенку кишки в ее просвет могут выделяться соли и некоторые органические

вещества.

Ободочная кишка включает в себя слепую кишку, восходящую поперечную нисходящую и

сигмовидную. Длина ободочной кишки 1--2 м, диаметр 4--6 см. Продольные мышцы кишки

концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной

и сальниковой), ширина каждой из которых составляет около 1 см. Циркулярные

мышцы имеют неодинаковую толщину вслед ствие чего кишка имеет выпячивания,

чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки). Вдоль свободной и сальниковой

мышечных лент располагаются жировые привески.

Восходящая кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюши ной со

всех сторон (интраперитонеальное расположение) имея в таком случае короткую

брыжейку Восходящая кишка в правом подреберье, образуя печеночный изгиб,

переходит в поперечную длиной 50--60 см, покрыта со всех сторон брюшиной, имеет

длинную брыжейку. Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником.

Поперечная кишка в левом подреберье образует селезеночный изгиб, переходя в

нисходящую кишку, которая обычно расположена мезоперито неально, но иногда --

интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходящая кишка

переходит в сигмовидную кишку, располагающуюся интрапе ритонеально на брыжейке.

Кровоснабжение правой половины толстой кишки осуществляют сосуды отходящие от

верхней брыжеечной артерии подвздошно ободочная (a ileocolica), правая ободочная

артерия (a colica dextra) и средняя ободочная артерия (a colica media).

171. Методы исследования тонкой и толстой кишки.

Уточнение локализации свища, его хода и особенностей расположения достигают

с помощью рентгенологического исследования, выполняемого после дачи раствора

сульфата бария через рот (при тонкокичешных свищах) или введении его через

прямую кишку (ирригоскопия -- при толстокишечных свищах). Ценным способом

диагности ки является фистулография рентгенологическое исследование после

введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.

Б-нь Гиршпрунга- Резкое расшир обод к с наруш ее эвак ф.Проявл запором и вздутием живота.Явл врожд з Д:анамнез(стой­кие запоры с детства)+жалобы+осмотр(увел жив всл пост метеоризма-в раздут газ петл к-к пальп опред плотн кал массы)+ректальное иссл(повыш тонуса сфинктера, ампула пуста)+ректороманоскопия(спазм прям к продвиж ректоскопа происх с трудом, после

чего он как бы провалив в расш ч к-заполн калом)+ирригография(зоны сужениия,локал и протяж расшир зон толст к, диам 10 - 15 см)+изучение пассажа бариевой взвеси по ЖКТ набл длит(в теч неск сут)застой ее в расшир отд толст к)+трансанальная биопсия прям к(аганглиоз,повыш анти-холинэстер акт-ти парасимп ганглиев.)N.B.!!!Биопсия ценна при опред ур резекц пораж отд к.

При медл разв проц б долго м компенс его,добив опорожн киш с пом очист клизм, и лишь при

декомпенс,возн показ к хир леч.

172. Кла-ция хирургических заболеваний тонкой и толстой кишки (врожденные, инородные тела, кишечные свищи, острые и хронические воспаления, доброкачественные и злокачественные опухоли, травмы).

Травмы тонкой кишки бывают закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения происходят при закрытой травме живота (удар в живот,

падение, транспортные катастрофы) При этом мо­жет произойти отрыв кишки от

брыжейки, разрыв кишки у фикси­рованных мест (дуоденоеюнальный переход,

терминальный отдел -подвздошной кишки), разрыв кишки (одиночный и

множествен­ные), размозжение кишки

Открытые повреждения тонкой кишки возникают в результате ранений, проникающих в

брюшную полость.

К доброкачественным опухолям относят полипы, лейомиомы, миофибромы, липомы,

фибромы, ангиомы, неврофибромы, невриномы. Большая часть опухолей локализуется в

подвздошной кишке

Среди злокачественных опухолей кишечника рак тонкой кишки составляет около 3%.

Поражаются чаще мужчины в возрасте 40--60 лет. По гистологическому строению это

обычно аденокар-цинома, реже -- солидный или слизистый рак, лейомиосаркома,

карциноид Опухоль имеет вид узла, растущего на одной из стенок кишки, или

патологического образования, циркулярно охватываю­щего кишку и суживающего ее

просвет.

ДИВЕРТИКУЛЫ ТОНКОЙ КИШКИ

Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивертикулом.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Аномалии развития тонкой кишки являются следствием нару­шений эмбриогенеза и

проявляются в виде врожденных стенозов или атрезий, аномалиями вращения кишки в

эмбриональном периоде

АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Аномалии положения ободочной кишки (дистопии) возникают в результате нарушений

эмбриогенеза, вследствие чего возможно расположение всей кишки в левой или

правой половине брюшной полости, возможно расположение слепой кишки под печенью.

БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА

Заболевание представляет собой резкое расширение ободочной кишки,

сопровождающееся нарушением ее эвакуаторной функции.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

173. К-ка, д-ка и лечение инородных тел кишечника.

Уточнение локализации свища, его хода и особенностей расположения достигают

с помощью рентгенологического исследования, выполняемого после дачи раствора

сульфата бария через рот (при тонкокичешных свищах) или введении его через

прямую кишку (ирригоскопия -- при толстокишечных свищах). Ценным способом

диагности ки является фистулография рентгенологическое исследование после

введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.

Клиническая картина повреждений тонкой кишки характеризу­ется болями в животе,

напряжением мышц брюшной стенки, неред­ко в брюшной полости определяется газ

(исчезновение печеночной тупости) или свободная жидкость (притупление

перкурортного звука в отлогих местах живота). Вследствие поступления в брюш­ную

полость кишечного содержимого развивается перитонит с типичными проявлениями.

Диагноз бывает труден в связи с тяжестью состояния больных, обусловленной

комбинированной травмой (шок, дыхательная недо­статочность, переломы костей

таза), а также при отрыве кишки от брыжейки без нарушения целостности кишечной

стенки. Помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование и

лапароскопия.

Лечение: хирургическое. Операция заключается в ушивании дефекта в кишке или в

резекции поврежденного участка кишки (в зависимости от характера и обширности

повреждения).

174. Кишечные свищи: кла-ция, к-ка, д-ка, лечение.

Сообщ просвета к с пов тела или с просветом другого полого органа.

КлассификацияI - По времени возникновения: врожденные, приобретенныеII - По этиологии: травм,налож с лечебной целью,возн при з кишкиIII - По функции: полные, неполные

IV - По характеру: губовидные, трубчатыеV - По ур расп на кишке: высокие, низкие

VI - По наличию осложнении: неосложненные, осложненные

Приобретенные свищи возникают в результате травмы, б(болезнь Крона), операции, при кот свищ накладывают с лечебной целью(еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественныйзадний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут явл осл при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.

Свищ,соед просвет к с пов тела- наруж, один орган с другим -- внутр. При полн свище все киш содерж излив наружу, при неполн -- часть его проходит в отвод петлю к. Когда кишка

откр на коже -- губовидный свищ. Когда между кишкой и пов тела ход, это трубчатый свищ.

Свищи, расп на тощей к- к высоким, на подвзд и толстой-- к низким.

На коже вокруг киш свища -мацерация.Вокр кал свища- флегмона подк кл-ки, Гн или кал затеки

К наруж тонкокиш свищи-выдел жидк тонкокиш сод. При свищах толстой к выдел кал и

газы Уточн локализации свища, его хода и особ расп- рентген после дачи раствора

сульфата бария через рот (при тонкокиш свищах) или введ его через прям кишку (ирригоскопия -- при толстокиш свищах)+фистулография рентген иссл после введ в просвет свища водораств контраст вещества.

Леч- консерв(трубч свищи т кишки)-калор пит,корр наруш обм в-в и водно-эл расстр, обтур свища пелоты, обтураторы,уход за кожей вокруг свища.. У ряда больных

хорошие результаты наблюдают ся при проведении полного парентерального питания.

При незаживающих трубчатых и практически всегда при губо видных свищах

приходится прибегать к хирургическим вмешатель ствам При неполных трубчатых и

губовидных - внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей-- внутрибрюш (чаще всего производят резекцию участка кишки,несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей потипу конец в конец)

При трубчатых неполных свищах толстой к-консерв леч,так как они склонны к самопроизвольному закрытию. При губовидных- операциям, хар кот опред типом свища полный или неполный. При небольш неполных губовидных – внебрюшинные способы закрытия свищей.Они заключ в выдел стенки кишки в зоне свища и ушив дефекта двухряд швом. При больш неполн и при полных Губов-внутрибрюш способы их закрытия В таком случае выдел

кишку по всему перим свища, вывод ее в рану, после чего свищ отв зашив(при неполных свищах), или наклад анастомоз (при полных свищах).Иногда прибегают в резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим наложением анастомоза.

175. К-ка, д-ка, лечение болезни Крона в зависимости от стадии развития процесса.

Болезнь Крона -- хрон восп з, кот м пораж любой отдел пищ тракта от пищ до прямой кишки.

Возраст больных 20--40 лет.

Э: наслед ф-р,вирусо вПоложительный эффект в леч б минералокортикоидами свидетельствует о заинте ресованности иммунной системыорганизма.

В патогенезе з осн считают пораж лимф с-мы,привод к пораж стенки к и разв гранулем восп.

Патан: стенка кишки отечна, утолщена, рубцово изменена.Пораж все слои стенки к.Слиз оболоч-

"булыжная мостовая" -- уч почти норм слиз смен изъязвл, гранулем разраст.

Поражение всех слоев кишечной стенки приводит к образованию интрамуральных

абсцессов, воспалению в окружающих тканях, спаянию органов, формированию

внутренних свищей и межпетле­вых абсцессов.

К: у 10% больных, особенно в молодом возрасте, з нач остро и по клин проявл напомин ОА-острая ст.В подострой-увел числа язв пораж к, обр гранулем и сегм стеноз кишки. Хр стадия

-распр склерот процесса в стенке к и разв осл.В остр стадии з- умер диарея, похудание. Впоследствии поносы более частыми, изнуряющими, нараст потеря м тела,появл тупые боли в

жив, чаще справа,пальпаторно инфильтрат. Боли вызв восп измен в ст к и окруж тк, а также

наруш киш прох-ти в рез-те суж просвета к .Инф хар плотностью,болезн при пальп. При нагн инф форм абсцесс. Нередко набл разв внутр свищей, что м проявл стеатореей. При локал в прям кишке нередко форм наруж свищи,абсцессы в парарект кл-ке.Киш кровотеч (скрытые) возн более чем у 60% больных

Неспециф выраж б-полиартрит, к эритема, ж дистрофия печени, склер холангит, увеит, иридоциклит.

При лаб иссл выявл гипохромную анемию, гипопротеинемию.

Болезнь Крона-предрак. Частота рака ободочной и прямой кишки возрастает.

Д:При рентген иссл с контрастир кише раствором сульфата бария- гирляндообразное

чередов суж и расшир сегм к. При эндоскопии-рельеф слиз обол типа "булыжной мостовой". Исп-ся и прицельная биопсия с гистоло­гическим исследованием материала.

Л: консерв, явл неспециф-диеты (легкоусв выскал пища), медсредств,уменьш воспал явл в зоне пораж(тетрациклин, салазопирин), коррекции нар водно-эл,белк обмена,витаминотерапии. В тяжелых случаяхприбегают к парентеральному питанию.

Хир-при осл -резекции пораж уч кишки (при непрох,перфорации),вскр абсц ликв свищей.

Полного выздор у большинства больных после операции не наступает, так как

болезнь Крона склонна к рецидивированию с вовлечением в патологический процесс

новых участников пище варительного тракта. Частота рецидивов достигает 35--50%.

176. Болезнь Фавалли-Гиршпрунга: этиология, патогенез, к-ка, д-ка, лечение, показания к операции.

Резкое расшир обод к с наруш ее эвак ф.Проявл запором и вздутием живота.Явл врожд з ( 1-5000 родившихся детей).Чащеу детей и подростков,реже -- у взрослых.

З связ с наруш разв вегет н с-мы толст кишки,с недоразв(гипоганглиоз) или полн отсут (аганглиоз)ганглион кл межмыш(ауэрбахова) и подслиз(мейсснерова)нерв сплет. Агангл зона локал в прям к(у взр), на больш или меньш по протяж уч сигм к или на др уч обод(у детей) Участок к,лишенный ганглиев, пост спастич сокращ,не перистальт. В рез затр прох киш сод ч/з этот уч выше расп отд к,имеющ норм иннерв,гипертроф и расшир. При гисто иссл расшир отд толст к- гипертроф мыш вол одновр со склероз их и замещ соед тк.Это привод к резк

утолщ стенки к.Наруш пассажа киш содерж лежит в основе клин проявл б Гиршпрунга, осн с-ми кот явл запоры, вздутие,живота, боли в животе. Запоры носят упорн хар-р и появл с момента

рожд реб или в раннем детском возр.Длит-ть запоров от неск дней до неск мес. Для предупр запоров б к слабит преп и клизмам.Вздутие жив, достиг иногда такой степ, что оно затрудн дых б. Хаар-но, что вздутие даже после очищ киш-ка с пом клизмы. Вследствие запора и вздутия

жив-боли по всему жив,исчез после опорожн киш-ка.В рез-те длит задерж стула у б появл слаб, тошн,рвота,ухудш аппетит.Иногда запор смен поносом (парадокс понос),длящ неск дней и привод к изнур б, а иногда и к коллапт сост

Д:анамнез(стой­кие запоры с детства)+жалобы+осмотр(увел жив всл пост метеоризма-в раздут газ петл к-к пальп опред плотн кал массы)+ректальное иссл(повыш тонуса сфинктера, ампула пуста)+ректороманоскопия(спазм прям к продвиж ректоскопа происх с трудом, после

чего он как бы провалив в расш ч к-заполн калом)+ирригография(зоны сужениия,локал и протяж расшир зон толст к, диам 10 - 15 см)+изучение пассажа бариевой взвеси по ЖКТ набл длит(в теч неск сут)застой ее в расшир отд толст к)+трансанальная биопсия прям к(аганглиоз,повыш анти-холинэстер акт-ти парасимп ганглиев.)N.B.!!!Биопсия ценна при опред ур резекц пораж отд к.

При медл разв проц б долго м компенс его,добив опорожн киш с пом очист клизм, и лишь при

декомпенс,возн показ к хир леч. Осложнения:КН, перфор киш-ка,к/т, энтероколит.

Л: хир-удал аганглион зоны и декомпенс расшир отд толст к с послед восст прох-ти к-ка. Консерв леч-подготов этап к опер,заключ в опорожн киш-ка.Разв КН,кот не удается разреш путем провед консерв мер-й,служит показ к налож колостомы на проксим отд толстой кишки.

177. К-ка, д-ка, лечение язвенного неспецифического колита, показания к операции.

Э: не выясн. инфекции, аллергии, имм наруш, генет психог. Разв восп способ особ чув-ть эпит слиз обол, кот быстро разруш при расстр местной цирк и появл аноксии. Послед измен-к втор инф, исх из фекалий, с развитием изъязвлений.

К:. острое, рецидивирующее, хроническое непрерывное, анатомическом типе (проктит или проктосигмоидит, левостор колит, тотал колит) и степ тяж(легкая, ср тяж и тяжелая).

Острая - опас, угрож жизни, редко. Тяж септ сост с част жидк стул, обил выдел крови и гноя, бол в жив, похуд. Б вялы, адинам, лежат на спине или боку с поджат к жив колен. К покр бледны, язык суховат, АД заметно сниж, тахик 110-140 в минуту, сут диурез до 300-400 мл, живот вздут, киш перистальтика отсут. В случае перфорации в брюшной полости определяется свободный газ.

Рецидивирующая форма (наиболее типичный вариант течения) наблюдается у 60 % больных. В разгар болезни отмечаются частый жидкий стул с кровью, тенезмы, схваткообразные боли в животе, главным образом в левой подвздошной области, слабость, потеря массы тела. Рецидивы обычно купируются в течение 4-16 нед независимо от лечения. Использование сульфаниламидов (сульфасалазина, салазопиридазина и др.) сокращает продолжительность рецидива и вызывает более глубокую ремиссию. Причинами рецидивов бывают эмоциональные стрессы, респираторные и интеркуррентные инфекции, пищевая аллергия и беременность. Если процесс более чем на 6 мес, теч колита-хрон непрерывным.

Осложнения: перфор, к/т, остр токс дилатация толст к, стрикт прям и обод кишок, псевдополипоз, анорект осл (свищ, трещ, геморр), пораж печ, анемия, рак толст кишки.

Лечение: консервативная терапия неспецифического язвен­ного колита включает

диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением

молока, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен,

супрастин); витамины (А, Е, С, К, группы В); бактериостатические препараты

(этазол, фталазол, сульгин, энтеросептол). Хорошие результаты дает лечение

салазопиридазином, который обладает антимикроб­ным и десенсибилизирующим

действием. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и при острой форме

заболевания целесооб­разно использование стероидных гормонов (преднизолон,

дексаме-тазон). Хирургическое лечение показано при развитии осложнений,

угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфора­ция кишки,

токсическая дилатация). Показания к хирургическому лечению возникают также при

непрерывном или рецидивирующем течении заболевания, не купирующемся

консервативными меропри­ятиями, при развитии рака.

При токсической дилатации толстой кишки выполняют илео-или колостомию. В

остальных ситуациях прибегают к резекции пораженного отдела кишки, колэктомии

или колопроктэктомии, завершающейся наложением илеостомы.

Болезнь Крона. Патологический процесс при болезни Крона наиболее часто

локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, это заболевание

178. Дивертикулы тонкой кишки: кл-ка, д-ка, лечение, показания к операции.

Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивертикулом.

Заболевание наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин. Дивертикулы могут быть

единичными и множественными (дивертикулез). Из размеры колеблются от 5 мм до 3--5

см и более.

Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки, расположены

обычно на противобрыжеечной стороне кишки. Приобретенные (ложные) дивертикулы не

имеют мышечной обо­лочки и расположены чаще всего у места прикрепления брыжейки

к кишке.

Специфическим видом истинного дивертикула является диверти­кул Меккеля,

являющийся результатом нарушения обратного раз­вития желточного протока. Он

может раполагаться на расстоянии до 1,5 м от илеоцекального угла, диаметр его

0,5--1 см и длина от 1 до 12 см. Дивертикул Меккеля имеется у 2% населения,

причем у 95% из них он клинически ничем не проявляется.

Клиника и диагностика: проявления заболевания воз­никают лишь при развитии

осложнений -- воспаления (дивертикулит), изъязвлений, кишечной непроходимости,

перфорации, кро­вотечения.

Острый дивертикулит может быть катаральным, флегмонозным, гангренозным,

перфоративным. При дивертикулите появляются боли в животе, тошнота, повышение

температуры тела, озноб, симптомы раздражения брюшины. Клиническая картина

острого воспаления дивертикула Меккеля аналогичная наблюдаемой при остром

аппендиците.

Изъязвления слизистой оболочки дивертикула возникают при дивертикулите, а также

вследствие переваривающего действия соляной килоты, выделенной из

эктопированного участка слизистой оболочки желудка; они могут сопровождаться

кишечным кровоте­чением, порой весьма обильным.

Перфорация дивертикула возникает вследствие его воспаления, изъязвления,

гангрены в результате пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При

перфорации дивертикула разви­вается разлитой перитонит с соответствующей

клинической картиной.

Хронический дивертикулит ведет к развитию спаечного про­цесса в брюшной полости,

способствующего развитию кишечной непроходимости. Кишечная непроходимость может

явиться резуль­татом заворота кишечных петель вокруг связки (спайки), идущей от

верхушки дивертикула к брюшной стенке, брыжейке. Дивертикул может привести к

развитию инвагинационной кишечной непрохо­димости.

Диагностика дивертикулов на основании жалоб больного и данных осмотра

практически невозможна. Основным методом диагностики является рентгенологическое

исследование с контра-стированием кишечника барием. При этом обнаруживают

дополнительную округлую тень, расположенную рядом с кишкой и связанную с ней.

Лечение: хирургическое, оно необходимо при остром дивертикулите, перфорации

дивертикула, профузном кровотечении, развитии кишечной непроходимости. Операция

заключается в иссече нии дивертикула с ушиванием образовавшегося отверстия в

кишке двухрядным швом.

179. Дивертикулы толстой кишки: кл-ка, д-ка, лечение, показания к операции.

Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период

эмбрионального развития. Приобретенные дивертикулы возникают в результате

выпячивания слизистой обо­лочки через дефекты в мышечной оболочке (ложный

дивертикул). Мышечный слой толстой кишки наиболее слабо выражен между

продольными мышечный лентами, поэтому именно здесь чаще всего образуются

дивертикулы. Они чаще локализуются в местах вхож­дения в стенку кишки

кровеносных сосудов. Причинами, способ­ствующими возникновению дивертикулов,

являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение

внутри просветного давления (при запорах).

Заболевание чаще поражает людей в возрасте старше 40 лет причем с возрастом это

заболевание встречается чаще.

Дивертикулы представляют собой выпячивание стенки кишки имеющей шейку длиной 3--5

мм и тело диаметром 0,5--1,5 см Наиболее часто дивертикулы располагаются в

сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки (у 68%).

По мере увеличения дивертикула происходит истончение его стенки, атрофия

слизистой оболочки. Застаивающийся в диверти куле кал вызывает образование

эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит).

Клинические проявления дивертикулеза отсутствуют. С развитием воспалительного

процесса (дивертикулит) появля ются боли внизу живота, неустойчивый стул (смена

запоров поно сом), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота

Выраженное воспаление сопровождается субфебрильной температу рой тела, довольно

интенсивными болями в животе, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения

вызывает резкую боль отмечают умеренное напряжение мышц.

Клиническая картина весьма сходна с таковой при остром аппендиците, но все

симптомы выявляются слева. На фоне дивертикулита может произойти перфорация

дивертикула в свобод ную брюшную полость (у 2--27%) с развитием перитонита. При

перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в

клетчатку, расположенную между листками брыжейки кишки, развивается

параколический абсцесс.

Другим осложнением дивертикулита является формирована абсцессов в замкнутой

полости дивертикула. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве

абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в подпаявшийся полый орган --

внутренний свищ.

Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса,

следствием которого нередко является развитие кишечной непроходимости.

Кровотечение возникает у 3--5% больных дивертикулом толстой кишки. Механизм этого

осложнения заключается в аррозии артериального ствола, расположенного у шейки

дивертикула. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и

манифести руется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение,

бледность, тахикардия и др.), так и примесью более или менее измененной крови в

кале (в зависимости от локализации дивертикула). В этих условиях ирригоскопия

является как диагностическим, так и лечебным мероприятием, так как возможно

тампонирование барием полости дивертикула с кровоточащим сосудом. Хирургическому

лечению подлежат до 30% больных с кровотечением Перед операцией необходимо точно

знать локализацию источника кровотечения, для чего используют колоноскопию.

Оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сос\да и инва гинации

дивертикула в просвет кишки (если это удается техниче ски) или резекции участка

кишки. Смертность при экстренны^ операциях достигает 20%.

Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах

рентгенологического и колоноскопического исследований. При дивертикулите

выполнение рентгенологического и эндоскопического исследований опасно в связи с

возможностью перфорации дивертикула.

Лечение: консервативное (диета, спазмолитики, антибиоти­ки, сульфаниламидные

препараты, теплые клизмы с растворами антисептиков). Показания к хирургическому

лечению возникают при перфорации дивертикула, развитии кишечной непроходимости,

внутренних свищей, массивном кровотечении, выраженном диверти­кулите с частыми

обострениями, при безуспешности медикамен­тозного лечения. При дивертикулите

толстой кишки удаляют пора­женный участок кишки (гемиколэктомия, резекция

сигмовидной кишки), целесообразно сочетание этих операций с миотомией ободочной

кишки, что ведет к снижению внутрипросветного давления.

180. Мезаденит: к-ка, д-ка, лечение.

Острый мезаденит по своим клинич. признакам имеет много общего с остр. аппендиц. Для мезаденита хар-ны боли в животе с преимуществ. локализацией в правой подвздошной обл-ти и околопупочной, иногда защитн. напряжение мышц и + симпт.Щ.-Б. В крови - почти всегда лейкоцитоз со сдвигом влево, t субфебрильная, реже увел-ся до 39 град. Остр. мезаденит, как правило, бывает в детском возрасте. Нередко ему предшеств. инфекция ВДП, тонзиллит. Заболевание носит рецидивирующ. хар-р. Поведение больных при мезадените активное, вплоть до легкого возбуждения. Наблюд-ся тахикардия, всегда соответ-т t + симпт.Клейна (в положении больного на спине зона наибольшей болезненности пальпируется на 3-4 см справа и ниже пупка. Поворачиваем больного на левый бок на 1-2 мин., после чего чувствит. зона смещ-ся влево от пупка, а боль справа отсут-т. Затем, наооборот. ) + симпт. Мак-Фэддена (болезненность у наружного края правой прямой мышцы живота на 2-4 см ниже пупка), + симпт. Штернберга (болезненность при пальпации по ходу корня брыжейки). Сложн. случаи - лапороскопия.

181. Предоперационная подготовка и ведение больных после операции на тонкой и толстой кишке.

Б-нь Гиршпрунга- Резкое расшир обод к с наруш ее эвак ф.Проявл запором и вздутием живота.Явл врожд з Консерв леч-подготов этап к опер,заключ в опорожн киш-ка.Разв КН,кот не удается разреш путем провед консерв мер-й,служит показ к налож колостомы на проксим отд толстой кишки. Наблюдается нарушение кислотно-щелочного равновесия (КЩР)- в крови снижается щелочной резерв и возникает ацидоз. В начале ацидоз носит компенсированный характер, по мере снижения щелочных запасов могут появиться рвота, метеоризм, головные боли, беспокойство, бессонница. Для профилактики послеопера­ционного ацидоза необходима правильная предоперационная под­готовка, своевременная коррекция электролитного баланса, ран­нее питание, введение глюкозы и инсулина в послеоперационном периоде.

Изменение белкового обмена сопровождается повышением оста­точного азота в крови, гипопротеинемией, нарастанием глобули­новых фракций и т.д. Развитию гипопротеинемии способствует кровотечение во время операции. Наиболее выраженных изменений гипопротеинемия достигает на 5-6 сутки после операции. Компенсировать ее может полноценная диета, с высоким содержа­нием белковых веществ, а также введение крови, плазмы и белковых препаратов, особенно раствора аминокислот.

Изменения водно-электролитного обмена выражаются в снижении хлоридов крови. Компенсируется их недостаток в первые дни послеоперационного периода введением растворов Рингера, Рин­гера-Локка, гипертонического раствора хлорида натрия и хлорида калия.

Одновременно с изменениями со стороны электролитов наблю­дается отрицательный баланс жидкости, свидетельствующий об обезвоживании организма. Здоровый человек за сутки выделяет примерно 2-2.5л жидкости:через почки (1-1.5 л), легкие (0.5л), кожу (0.3 л). При нормальной температуре тела (36.6/ 37.0оС) через легкие и кожу за сутки выделяется около 800 мл жидкости. При повышении температуры тела внепочечные потери жидкости возрастают до 500 мл на каждый градус. Причиной этому является повышение температуры тела, учащенное дыхание, пот­ливость, рвота, понос. Обезвоживанию также способствует не рациональная предоперационная подготовка больного (голодание, частые клиз­мы). Быстрая потеря жидкости и солей способствует обезвожи­ванию тканей, в особенности тканей паренхиматозных органов имозга. Одновременно уровень натрия снижается в межклеточном пространстве и нарастает в клетках. Концентрация ионов калия в клетках и внеклеточном пространстве изменяется обратно пропорционально содержанию ионов натрия. В результате эксикоза нарушается отдача тепла, развивается перегревание и даже ги­пертермия. Введение жидкостей должно быть строго индивиду­альным, добиваясь почасового диуреза не менее 50 мл/час.

182. Болезни кишечника у людей пожилого и старческого возраста.

Рак толстой кишки — наиболее распространенный вид рака желудочно-кишечного тракта. Шанс возникновения колоректального рака составляет 5% у каждого человека старше 70 лет. Часто появление колоректального рака отмечают у лиц в возрасте 50 лет и старше.

Симптомы. Включают ректальное кровотечение, изменение свойств кишечника, абдоминальную боль. Рак правой половины толстой кишки характеризуется меньшей симптоматикой, а также скрытой кровью в стуле и анемией. Для опухолей левой половины толстой кишки свойственны следующие признаки: боль более острая, спастическая, присутствие алой крови в стуле, изменение свойств кишечника. Также наблюдаются неотложные состояния, выражающиеся в острой кишечной непроходимости (< 10%) или перфорации.

Диагностика. Основными диагностическими методами служат эндоскопия и рентгенографическое обследование с применением бариевой клизмы. Однако существуют еще дополнительные способы. Для выявления синхронных повреждений и полипов следует оценивать толстую кишку целиком. Рентгенографию грудной клетки выполняют для обнаружения поражений, локализованных в грудной клетке, сканирующую КГ — для идентификации повреждений печени и глубины ректальной карциномы. Функциональные печеночные пробы используют для диагностики патологических процессов, локализованных в печени. Определение карциноэмбрионального антигена применяют для выявления послеоперационного рецидива.

Хирургическое лечение. Кишечник должен быть подготовлен путем механической очистки с помощью слабительных препаратов и дезинфицирован посредством антибиотиков. Обычно в качестве слабительного средства используют голител (ПЭГ, полиэтилен-гликоль), а также антибиотики, например эритромицин + неомицин (per os). Внутривенное введение антибиотиков применяют по показаниям. Операция заключается в удалении кишки, пораженной карциномой, брыжейки с лимфатическими узлами и любой зоны, связанной с прямым распространением процесса, оберегая при этом кровоснабжение оставшегося участка кишки. Проксимальные/дистальные края должны иметь длину, равную 2-5 см. В случае обструкции кишки, пораженной карциномой, производят немедленную резекцию без подготовки кишечника. Различные хирургические методы включают: декомпрессионную колостомию с последующей резекцией, первичную резекцию с колостомией и субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом. Выбор операции зависит от локализации процесса и состояния больного. Некоторые хирурги производят промывание кишечника в период операции. При перфорации кишки, пораженной карциномой, осуществляют резекцию вовлеченного сегмента кишки и обычно выполняют колостомию.

Стадии и прогноз. Обусловлены: 1) глубиной пенетрации стенки, 2) вовлечением регионального лимфатического узла и 3) наличием отдаленных метастазов. Классификация стадий заболевания представлена либо модификацией классификации Дьюка (Duke),-либо TNM, которую предпочитают большинство хирургов.

Адьювантная (вспомогательная) химиотерапия. В последнее время успешно используют 5-фторурацил/левамизол или 5-фторурацил/лейковорин у больных, перенесших операцию, связанную с полным удалением опухоли. Общеизвестно, что третья стадия заболевания (Tj-Tj, N,, М₀) подлежит лечению.

183. Экспертиза трудоспособности при заболеваниях тонкой и толстой кишки.

184. Особенности клиники рака правой и левой половины толстой кишки.

Рак толстой кишки — наиболее распространенный вид рака желудочно-кишечного тракта. Шанс возникновения колоректального рака составляет 5% у каждого человека старше 70 лет. Часто появление колоректального рака отмечают у лиц в возрасте 50 лет и старше.

Симптомы. Включают ректальное кровотечение, изменение свойств кишечника, абдоминальную боль. Рак правой половины толстой кишки характеризуется меньшей симптоматикой, а также скрытой кровью в стуле и анемией. Для опухолей левой половины толстой кишки свойственны следующие признаки: боль более острая, спастическая, присутствие алой крови в стуле, изменение свойств кишечника. Также наблюдаются неотложные состояния, выражающиеся в острой кишечной непроходимости (< 10%) или перфорации.

Диагностика. Основными диагностическими методами служат эндоскопия и рентгенографическое обследование с применением бариевой клизмы. Однако существуют еще дополнительные способы. Для выявления синхронных повреждений и полипов следует оценивать толстую кишку целиком. Рентгенографию грудной клетки выполняют для обнаружения поражений, локализованных в грудной клетке, сканирующую КГ — для идентификации повреждений печени и глубины ректальной карциномы. Функциональные печеночные пробы используют для диагностики патологических процессов, локализованных в печени. Определение карциноэмбрионального антигена применяют для выявления послеоперационного рецидива.

Хирургическое лечение. Кишечник должен быть подготовлен путем механической очистки с помощью слабительных препаратов и дезинфицирован посредством антибиотиков. Обычно в качестве слабительного средства используют голител (ПЭГ, полиэтилен-гликоль), а также антибиотики, например эритромицин + неомицин (per os). Внутривенное введение антибиотиков применяют по показаниям. Операция заключается в удалении кишки, пораженной карциномой, брыжейки с лимфатическими узлами и любой зоны, связанной с прямым распространением процесса, оберегая при этом кровоснабжение оставшегося участка кишки. Проксимальные/дистальные края должны иметь длину, равную 2-5 см. В случае обструкции кишки, пораженной карциномой, производят немедленную резекцию без подготовки кишечника. Различные хирургические методы включают: декомпрессионную колостомию с последующей резекцией, первичную резекцию с колостомией и субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом. Выбор операции зависит от локализации процесса и состояния больного. Некоторые хирурги производят промывание кишечника в период операции. При перфорации кишки, пораженной карциномой, осуществляют резекцию вовлеченного сегмента кишки и обычно выполняют колостомию.

Стадии и прогноз. Обусловлены: 1) глубиной пенетрации стенки, 2) вовлечением регионального лимфатического узла и 3) наличием отдаленных метастазов. Классификация стадий заболевания представлена либо модификацией классификации Дьюка (Duke),-либо TNM, которую предпочитают большинство хирургов.

Адьювантная (вспомогательная) химиотерапия. В последнее время успешно используют 5-фторурацил/левамизол или 5-фторурацил/лейковорин у больных, перенесших операцию, связанную с полным удалением опухоли. Общеизвестно, что третья стадия заболевания (Tj-Tj, N,, М₀) подлежит лечению.