Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

шательства, большую роль играет соблюдение следующих общих условиий:

—отсутствие или минимальная выраженность воспалитиельных явлений в ректовагинальной перегородке;

—послеоперационная санация влагалища для достижения I—II степени его чистоты;

—обязательное иссечение внутреннего свищевого отверстия;

—разрушение свищевого хода в результате операции;

—полное иссечение свищевого хода при его эпителизации;

—достижение возможно полной подвижности стенок прямой киш-

ки и влагалища с сохранением достаточного кровоснабжения;

—рациональное иссечение Рубцовых тканей в области свищевых отверстий;

—ушивание дефекта стенки киишки как минимум двухрядными швами;

—смещение линий швов на обоих органах по отношению друг к другу или их интерпозиция с помощью аутоили гетеропластики.

Успех любого вмешательства в хирургии ректовагинальных свищей должен определяться не только фактом ликвидации соустья, но и функциональными послеоперационными результатами. Именно поэтому, при соблюдении всех остальных условий, при выборе доступа и метода вмешательства должны учитываться размеры влагалища и степень рубцового поражения его стенок, а также предусматриваться максимальное щажение запирательного аппарата прямой кишки.

В арсенале хирургического лечения ректовагинальных свищей насчитывается более 30 методов, которые, исходя из их принципов, можно разделить на четыре группы.

I.Ликвидация свищей с использованием местных тканей.

1.Инвагинационный метод.

2.Иссечение свища в просвет кишки.

3.Иссечение свища с ушиванием свищевых отверстий: а) промежностным доступом;

б) эндоректальным доступом; в) влагалищным доступом.

4. Иссечение свища влагалищным или промежностным доступом в сочетании с местной мышечной пластинкой:

а) сфинктеропластика; б) леваторопластика;

в) сфинктеролеваторопластика.

5.Рассечение свища с ушиванием тканей промежности.

6.Иссечение свища с проведением лигатуры.

II. Ликвидация свища с использованием перемещенных тканевых

лоскутов.

1. Низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки в сочетании с пластическими операциями.

2.Перемещение лоскута слизистой оболочки прямой кишки.

3.Низведение передней стенки прямой кишки.

4.Закрытие свища перемещенными мышечными лоскутами.

5.Закрытие свища аллоили гетеротрансплантатом.

415

III. Ликвидация свища путем внутрибрюшных операций.

1.Разделение органов с ушиванием свищевых отверстий.

2.Брюшно-анальная резекция прямой кишки.

3.Прочие операции.

IV. Паллиативные операции.

1.Постоянная колостома.

2.Кольпоклейзис.

3.Прочие вмешательства.

Инвагинационный метод. Достаточно широко распространен в детской хирургии под названием «инвагинационная экстирпация сви-

ща». У взрослых больных показания к этой операции должны быть ограничены врожденными ректовагинальными свищами при нормально сформированном анальном канале, выше которого, как правило, и локализуется соустье. Дополнительным условием для выбора этой методики является отсутствие рубцового поражения ректовагинальной

перегородки, что наблюдается только у больных, у которых ранее не предпринимались попытки хирургической ликвидации свища.

Чрезвлагалищным доступом циркулярно иссекают свищ до слизистой оболочки прямой кишки. Затем антеградно, со стороны кишечного просвета, во внутреннее отверстие свища вводят пуговчатый зонд, на котором мобилизованный свищевой ход фиксируют шелковой лигатуроой и инвагинируют в просвет кишки. Со стороны влагалищной раны на кишечную стенку накладывают 1—2 серозно-мышечных шелковых шва. В просвете кишки свищ прошивают шелковой лигатурой, после чего зонд извлекают. При протяженности свищевого хода более 0,5—1 см его отсекают ниже завязанной лигатуры.

Иссечение свища в просвет кишки. Может производиться при низких фистулах любой этиологии, но только у больных с интрасфинктерным ходом свища и при отсутствии признаков инконтиненции. Такие соустья часто называются ректовестибулярными свищами. Рассекают свищей ход на желобоватом зонде и производят экономное иссечение Рубцовых тканей и внутреннего отверстия. При отсутствии воспалительной инфильтрации окружающих тканей можно наложить на рану кетгутовые швы, не захватывая слизистую оболочку. Операция может ограничиваться фистулотомией. В обоих случаях рана заживает вторичным натяжением.

Иссечение свища с ушиванием свищевых отверстий. Производит-

ких и средних свищах любой этиологии, производят полулунный разрез между заднепроходным отверстием и влагалищем, острым путем расщепляют ректовагинальную перегородку с пересечением свища и выше него на 2—3 см. При этом необходимо достичь хорошей подвижности стенок обоих органов, что чрезвычайно важно для наложения швов без натяжения. После тщательного гемостаза иссекают свищевое отверстие в стенке кишки и на дефект накладывают двухрядные узловые швы: первый ряд швов кетгутовый серозно-мышечный без захвата слизистой оболочки, второй — шелковый серо-серозный. Дефект во влагалище ушивают однорядными узловыми кетгутовыми

416

швами. Послойно ушивают промежностную рану, в центре которой оставляют резиновый выпускник.

Промежностный доступ, с одной стороны, технически выгоден, так как позволяет добиться адекватной мобилизации передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища, рационального иссечениия Рубцовых тканей и смещения линий швов на обоих органах по отношению друг к другу. С другой стороны, после подобных операций очень часто возникают осложнения, вероятность которых тем больше, чем выше локализация свища, что нередко приводит к рецидиву заболевания. Поэтому в каждом конкретном случае промежностный доступ должен быть выбран только при отсутствии альтернативы.

любой этиологии, локализующихся выше аноректальной линии. Однако это вмешательство применяется редко, так как адекватно лишь у

немногочисленных больных с послеоперационными или травматическими свищами при отсутствии выраженного рубцового поражения кишечной стенки. Свищ полностью иссекают двумя полуовальными поперечными разрезами. На обнаженную мускулатуру кишки накладывают узловые шелковые швы в поперечном направлении, на слизистую оболочку — кетгутовые продольные швы. Рану во влагалище частично не ушивают, благодаря чему осуществляется дренажная функция до ее заживления.

Метод «отшивания» свища в л а г а л и щ н ы м д о с т у п о м имеет свои преимущества: сравнительно свободное манипулирование и возможность расширить операционное поле за счет рассечения стенок влагалища или глубокого влагалищно-промежностного разреза до седалищного бугра. Этот доступ остается единственным из промежностных при ликвидации свищей высокого уровня, когда соустье локализуется на расстоянии 7—9 см от края заднего прохода. В ходе операции полностью циркулярно иссекают свищ, на стенку кишки накладывают узловые кетгутовые, а затем шелковые швы, что часто сопровождается значительными техническими трудностями. При невозможности надежно ушить кишечную стенку следует использовать в качестве «заплаты» шейку матки, мобилизованную заднюю губу которой циркулярно фиксируют шелковыми швами к краям кишечного дефекта.

При средних свищах и большом диаметре дефекта надежность операции достигается завязыванием первого ряда лигатур со стороны просвета прямой кишки.

Более половины ректовагинальных фистул возникает в результате патологических родов или сопровождающихся разрывом промежности III степени, что приводит к рубцовому поражению запирательного аппарата прямой кишки и недостаточности анального сфинктера. В таких ситуациях реабилитация больных достигается только сочетанным вмешательством — хирургической ликвидацией свища и пластической коррекцией недержания кишечного содержимого или устранением органических предпосылок для его возникновения в дальнейшем.

Для подобных одномоментных операций имеются анатомические

417

предпосылки: соустья у таких больных носят характер губовидного свища, поэтому из-за отсутствия свищевого хода как такового в рек-

товагинальной перегородке и тканях промежности нет воспалительных инфильтратов или гнойных затеков.

Иссечение свища в сочетании с местной мышечной пластикой. В зависимости от распространенности рубцового поражения мышц запирательного аппарата и степени недостаточности сфинктера иссечение свища может сочетаться с различными видами местной миопластики. Подобные вмешательства могут быть выполнены путем «расщепления» ректовагинальной перегородки или чрезвлагалищным доступом. Метод «расщепления» позволяет более рационально иссечь рубцовые ткани и выделить мышечные образования, предназначенные для пластики. Этот доступ должен применяться у больных с рубцовым сужением просвета влагалища. В то же время он противопоказан при лечении женщин с так называемой высокой промежностью, у которых операция должна производиться влагалищным доступом.

При сочетании ликвидации свища со с ф и н к т е р о п л а с т и - к о и после иссечения свища и ушивания дефекта кишечной стенки концы поврежденного наружного сфинктера выделяют из Рубцовых тканей и сшивают 2—3 узловыми кетгутовыми швами, после чего ра-

ну послойно ушивают наглухо. Эта операция показана при чрессфинктерных свищах, сопровождающихся инконтиненцией I—II степени.

При травматических экстрасфинктерных свищах с сопутствующей недостаточностью I—II степени возникает необходимость сочетать

ликвидацию свища с л е в а т о р о п л а с т и к о й . После выделения передней порции леваторов продольно рассекают их собственную фасцию. Затем прошивают кетгутом задний край фасциального листка, той же лигатурой — серозно-мышечный слой прямой кишки, затем — противоположный фасциальный край. После наложения и завязывания 4—5 таких кетгутовых швов формируют второй ряд, наложенный на мышечную ткань; третий ряд составляют швы наружных листков фасции. Швы завязывают изнутри кнаружи, затем наклады-

вают кетгутовые швы на заднюю стенку влагалища (рис. 99).

В хирургии ректовагинальных свищей леваторопластика выполняется не только для коррекции инконтиненции, но и с целью создания мышечного «барьера» между линиями швов на кишке и влагалище, в связи с чем находит широкое применение при операциях «отшивания» свища промежностным или влагалищным доступом.

У большинства больных с послеродовыми чрессфинктерными или экстрасфинктерными свищами сопутствующее поражение запирательного аппарата требует выполнения с ф и н к т е р о л е в а т о р о п л а - с т и к и. Это вызвано Рубцовым замещением передней полуокружности наружного сфинктера и расхождением передней порции мышцы, поднимающей задний проход. Операция производится по общепринятой методике. Принципиальным отличием является ушивание промежностной раны в продольном направлении при поперечном разрезе.

Рассечение свища с ушиванием тканей промежности. Смысл этой операции состоит в хирургическом «переводе» имеющейся органической патологии в острый разрыв промежности III степени. При этом

418

Рис. 99. Устранение ректовагинального свища с передней леваторопластикой.

а — треугольное иссечение лоскута влагалища со свищом для обнажения передней стенки прямой кишки.

свищ на всем протяжении рассекают на желобоватом зонде, полностью иссекают рубцовые ткани, после чего послойно ушивают стенку прямой кишки, производят леваторопластику, сфинктеропластику, ушивание влагалищной и промежностной ран. В связи с высокой ве-

роятностью развития послеоперационной инконтиненции эта операция должна производиться только у больных с низкими или средними

свищами и массивным Рубцовым замещением всей передней полуокружности сфинктера с ректовагинальной перегородки.

Иссечение свища с проведением лигатуры. В лечении ректовагинальных фистул это должно рассматриваться как вынужденное хирургическое вмешательство, так как в послеоперационном периоде велика вероятность возникновения недостаточности анального сфинктера. Показания к операции строго ограничиваются атипичным расположением внутреннего отверстия — в задней или боковой стенке анального канала. При таких свищах всегда имеется длинный ход, на протяжении которого локализуются гнойные затеки и полости. Хирургическое вмешательство заключается в полном иссечении свищевого хода, дренировании затеков, ликвидации внутреннего свищевого отверстия и проведении лигатуры, как при экстрасфинктерных прямокишечных свищах. Рана во влагалище может быть ушита наглухо.

Низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. Основным показанием к операции служат свищи, образовавшиеся в результате острого парапроктита, так как эндоректальный доступ позволяет

не только радикально иссечь внутреннее отверстие, но и ликвидировать субстрат патологического процесса — инфицированные крипту и

анальную железу, не вступая в контакт с запирательным аппаратом.

Этот метод может быть применен и при фистулах любой другой этиологии, но с обязательным соблюдением следующих анатомических ус-

ловий: локализация свища не выше 2—3 см от края заднего прохода, небольшой его диаметр и отсутствие выраженных Рубцовых или гной-

419

Рис 100 Операция при ректовагинальном свище с низведением слизисто-мышечного лоскута прямой кишки

а — выкраивание лоскута б ~~ фиксация низведенного лоскута с избытком

но-воспалительных изменений. В противном случае велика вероятность ретракции низведенного лоскута и рецидива.

Производят разрез по передней полуокружности кожно-слизистого края прямой кишки. Острым путем лоскут, который должен содержать слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, мобилизуют на 2—3 см выше свища с пересечением его хода (рис. 100, а). Кетгутом ушивают свищевое отверстие в стенке кишки. После тщательного гемостаза лоскут низводят и фиксируют узловыми шелковыми швами к перианальной коже с таким расчетом, чтобы отверстие свища оказалось вне просвета анального канала (рис. 100, б). При необходимости на стенку кишки в области внутреннего сфинктера, у

краев дугообразного разреза, накладывают кетгутовые швы в поперечном направлении, что приводит к устойчивому центральному по-

ложению лоскута из-за снятия краевого натяжения. Избыток трансплантата позволяет постоянно контролировать его жизнеспособность и принять своевременные меры при появлении признаков некроза. При отсутствии осложнений избыток лоскута отсекают на 12—14-й день после операции.

При сопутствующей анальной инконтиненции операцию низведения можно дополнить передней сфинктеролеваторопластикой из разреза с расщеплением ректовагинальной перегородки.

420

Рис 101 Операция по Мартиусу

Перемещение лоскута слизистой оболочки прямой кишки. Операция производится у больных с фистулами среднего уровня и выраженными Рубцовыми изменениями в анальном канале с целью ликвидации соустья путем бокового перемещения отсепарованного лоскута слизистой по ходу или против часовой стрелки. Если произвести полулунный разрез на уровне межмышечной бороздки в проекции от 10 до 2 ч на условном циферблате, возможно перемещение лоскута вниз после отсечения участка его вместе со свищевым отверстием. В обоих случаях после эндоректальной фиксации лоскута кетгутовыми швами неизмененный участок слизистой оболочки перекрывает предварительно ушитый дефект в стенке прямой кишки.

Низведение передней стенки прямой кишки. У ряда больных с низкими травматическими свищами и распространенным Рубцовым поражением слизистой оболочки прямой кишки возможно разобщение соустья путем низведения передней стенки прямой кишки. Производят разрез по передней полуокружности кишки выше ее слизистокожного края. Острым путем переднюю стенку кишки отделяют от внутренней поверхности наружного сфинктера и от задней стенки влагалища на протяжении 6—7 см, пересекая свищевой ход. Часть низведенной стенки отсекают вместе со свищевым отверстием. Кишку узловыми шелковыми швами фиксируют к краю кожного разреза.

Закрытие свища перемещенными мышечными лоскутами. Операция применяется при фистулах лучевой этиологии, когда использова-

ние местных тканей невозможно из-за массивного фибропластического процесса. Иссекают свищ комбинированным влагалищно-промеж-

ностным доступом. К дефекту в стенке кишки циркулярно фиксируют шелковыми швами перемещенный мышечный трансплантат. Наиболее часто для этой цели используется луковично-пещеристая мышца, выделяемая из вертикального разреза по латеральному краю большой половой губы и проводимая в ректовагинальную перегородку через подкожный канал (рис. 101).

421

Список литературы

Александре В. Б. О некоторых позициях в диагностике и лечении рака толстой кишки // Тез. докл. 1-й конф. проктологов Москвы. — М., 1989. — С. 46-49.

Амелина О. П., Яновой В, В., Кривша В. И., Юн М. П. Несостоятельность колоректального анастомоза после реконструктивно-восстановитель- ных операций // Проблемы проктологии. — М., 1985. — Вып. 6.— С. 118-123.

Аминев А. М. Руководство по проктологии. Т. 1—4. — Куйбышев, 1965—1979. Баженова А. Л., Островцев Л. Д. Рак толстой кишки. — М.: Медицина.—

1969. — 192 с.

Балтайтис Ю. В. Хирургия неспецифического язвенного колита. — Киев, 1989. — 140 с.

Балтайтис Ю. В., Яремчук А. Я., Радолицкий С. Е. и др. Хирургическое лечение хронического колостаза // Клин. хир. — 1988. — № 2.— С. 5—8.

Бердов Б. А, Цыб А Ф., Юрченко Н. И. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки. — М.: Медицина. — 1986. — 270 с.

Блохин Н. Н. Современные проблемы онкологии // Хирургия. — 1988. — № 8. — С. 155—159.

Ганичкин А М. Рак толстой кишки. — Л.: Медицина.— 1970. — 416 с.

Ганичкин А М., Яицкий Н. А, Васильев С. В. и др. Реконструктивно-восста- новительные операции у больных с различными видами колостом // Вести, хир. — 1988. — № 4. — С. 36—41.

Генри М., Свош М. (ред.). Колопроктология и тазовое дно: Пер. с англ. — М.: Медицина. — 1988. — 459 с.

Гуляев А. В., Мельников Р. А. Оперативные вмешательства на мочевыводящих путях при комбинированных операциях при раке прямой и сигмовидной кишки // Вести, хир. — 1988. — № 2. — С. 44—47.

Даценко Б. М., Кристаллов Г. И. Хирургическое лечение острого парапроктита // Вести, хир. — 1988. — № 11. — С. 36—40.

Дедков И. П., Зыбина М. А, Кононенко Н. Г. Опыт применения комбинированных оперативных вмешательств при раке прямой кишки // Клин, хир. — 1976. — № 2. — С. 43—46.

Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Парапроктит. — М.: Медицина. — 1981.— 180с. Дульцев Ю. В., Ривкин В. Л. Эпителиальный копчиковый ход. — М.: Медици-

на. — 1988.— 126 с.

Еропкин П. В., Садовничий В. А Способ лечения доброкачественных новооб-

Канделис Б. Л. Неотложная проктология. — Л.: Медицина. — 1980. — 227 с.

Кныш В. И., Бондарь Г. В., Алиев Б. М., Барсуков Ю. А Комбинированное

423