Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

Рис. 36. Ликвидация колостомы после операции по Микуличу.

а — ушивание колостомы; б — овальный разрез вокруг ушитой стомы.

контролем зрения ликвидируется «шпора». Операция выполняется при строгом соблюдении асептики. Производится краевая или циркулярная резекция концов двуствольной колостомы в пределах их неизмененной кишечной стенки. Одновременно устраняются и все параколостомические осложнения.

При выполнении восстановительной операции большое внимание должно уделяться последовательности ее этапов. Положение тела больного на операционном столе на спине. Наркоз общий. Хирургическая бригада состоит из 3 человек.

Операцию начинают с тщательного ушивания колостомы узловы-

(рис. 36,6). Срединный доступ используется только в тех случаях, когда концы колостомы находятся в разных участках брюшной стенки. Внутренние края кожной раны ушивают эпидермисом внутрь над ушитой колостомои узловыми шелковыми швами, лишний раз предотвращая инфицирование подкожной клетчатки и всего операционного поля. К этим швам подвязывают марлевую полоску, смоченную дезинфицирующим раствором. Не срезая лигатур, а используя их в качестве держалок, выделяют концы колостомы из окружающих тканей. Рассекают вокруг колостомы мышцы и апоневроз. Желательно делать это ближе к кишечной стенке, — тогда возникает меньше трудностей

при ушивании апоневроза в конце операции. После дополнительного обкладывания слоев передней брюшной стенки марлевыми салфетка-

ми в наиболее свободном месте вскрывают брюшину, которую затем под контролем пальца рассекают вокруг колостомы.

181

Рис. 37. Погружение аппаратных скобок кисетными швами.

В брюшной полости, как правило, имеется довольно выраженный спаечный процесс, не позволяющий провести ее ревизию. Эти сращения рассекают только вокруг кишки с тем, чтобы освободить ее для будущего анастомоза. Потягивая за держалки, мобилизуют приводящий и отводящий отделы колостомы на протяжении 5—6 см в обе стороны. Если была сохранена задняя стенка колостомы, то после иссечения ее краев вместе с кожным лоскутом ушивают кишку с формированием анастомоза в 3 /4 по Мельникову. Чаще задняя стенка колостомы после операции Микулича бывает настолько рубцово изменена, что

сохранить ее не удается и приходится производить циркулярную резекцию кишки вместе с колостомой в пределах неизменной кишечной стенки. Затем кишечную стенку подготавливают к формированию анастомоза по методу, описанному в главе 6. Формируют колоанастомоз по типу конец в конец двухрядными швами.

При наличии параколостомической грыжи после формирования анастомоза грыжевой мешок иссекают и производят пластику передней брюшной стенки дупликатурой апоневроза.

У больных с двуствольной колостомой, выведенной в различных участках передней брюшной стенки, последовательность выполнения операции иная. После ушивания колостом производят срединную лапаротомию. Закончив ревизию брюшной полости, приступают к мобилизации приводящего и отводящего отделов ободочной кишки, выделяя их из сращений, в том числе и с париетальной брюшиной передней брюшной стенки. Двумя аппаратами НЖКА мобилизованные концы кишки пересекают. Аппаратные швы на периферических отрезках погружают кисетными швами наружу (рис. 37). Приводящий и отводящий отделы ободочной кишки сшивают по типу конец в конец. Ликвидируют дефект брыжейки. Ушивают брюшину передней брюшной стенки на месте колостом. После ушивания раны передней брюшной стенки двумя окаймляющими разрезами пересеченные концы колостом иссекают, а раны на их месте ушивают наглухо.

Таким образом, при внутрибрюшном способе восстановительной операции с целью ликвидации двуствольной колостомы может быть выполнена циркулярная резекция сегмента ободочной кишки с колостомой и формированием анастомоза по типу конец в конец или крае-

вая резекция с анастомозом в 3 /4 по Мельникову.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями при любом методе восстановительной операции являются нагноение раны, несостоятельность швов анастомоза с формированием кишечного свища

182

или без него. Лечение этих осложнений проводится по общепринятым в хирургии методам. Важнейшим уловием является своевременное широкое дренирование раны. При подозрении на перитонит показана лапаротомия.

Глава 31. Операции при выпадении прямой кишки

Выпадение прямой кишки происходит в результате нарушения фиксации ее со стенками таза при ослаблении мышц тазового дна.

В связи с этим современные методы ректопексии предусматривают необходимость фиксации прямой кишки к надкостнице крестца (опе-

рация Кюммеля-Зеренина). Фиксация прямой кишки к мягким тканям или резекция ее участка не исключает рецидив заболевания и существенно увеличивает риск хирургического вмешательства, связанный с возможной несостоятельностью анастомоза и опасностью развития перитонита. Использование аллопластических материалов для фиксации прямой кишки может вызвать непроходимость и не всегда достигает цели. В связи с этим наименее безопасной и достаточно эффективной является операция по Кюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии. Она выполняется при I-II стадии выпадения и отсутствии выраженной недостаточности анального сфинктера в фазе компенсации мышц тазового дна. При наличии недостаточности сфинктера II-III степени и декомпенсации мышц тазового дна необходима не только фиксация прямой кишки, но и хирургическая коррекция, направленная на укрепление сухожильного центра промежности и запирательного аппарата прямой кишки, — сфинктеролеваторопластика.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом или под эпидуральной анестезией.

При выполнении ректопексии по Кюммелю-Зеренину в нашей модификации положение больного на операционном столе на спине с разведенными нижними конечностями. Хирург располагается слева от больного, первый ассистент — справа, второй — между раздвинутыми ногами пациента. По средней линии живота производят разрез от пупка до лобка. Края кожного разреза обкладывают большими стерильными марлевыми салфетками, фиксируя их к коже бельевыми зажимами и между собой в верхнем и нижнем углах раны. В положении Тренделенбурга петли тонкой кишки оттесняют вверх с помощью влажной пеленки и ассистент удерживает их в таком положении.

Сигмовидную кишку выводят из раны, захватывают салфеткой, также смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, и подтягивают вверх и влево. Определяют положение правого мочеточника, что особенно важно при повторных операциях из-за возможного изменения его расположения в результате рубцового процесса. Длинным зеркалом оттесняют книзу органы малого таза, находящиеся кпереди

от прямой кишки. Края брюшной стенки разводят Г-образными крючками.

183

В области мыса крестца на 2—3 см справо от кишки рассекают париетальную брюшину. Разрез продлевают вниз до дна дугласова кармана и продолжают влево на 2 см над прямой кишкой — клюшкообразный или полулирообразный разрез. Тупым и острым путем мобилизуют прямую кишку по правой боковой и задней стенкам до уровня верхнего края мышцы, поднимающей задний проход и образующей тазовую диафрагму. Мобилизацию осуществляют длинными ножницами и тугим маленьким тампоном, разводя края брюшины корнцангами. При мобилизации необходимо стремиться не выходить за слой тканей, окружающих прямую кишку, что является мерой профилактики повреждения вен крестцового сплетения. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией или перевязкой сосудов с прошиванием окружающих их тканей. При мобилизации, как и при последующих манипуляциях, необходимо внимательно следить за расположением правого мочеточника во избежание его повреждения и вовлечения в шов. Раневую поверхность обрабатывают 96% спиртом, что способствует развитию рубцовой ткани между стенкой кишки и тканями передней

поверхности крестца. Начиная от мыса, на переднюю поверхность крестца с обязательным захватом надкостницы через 1,5—2 см накладывают 3—4 шва лавсаном № 4, не завязывая их. Длина каждой нити дожна быть не менее 30 см. После прошивания надкостницы нити берут на зажимы Бильрота. Прямую кишку максимально подтягивают вверх. Начиная с нижнего шва, наложенного на ткани крестца, фиксируют к нему прямую кишку. В шов захватывают переднюю стенку прямой кишки, а не заднюю, как при операции Кюммеля-Зеренина, каждый раз на 1 см ниже уровня расположения лигатуры на крестце. Круглой изогнутой иглой лигатуру проводят в серозно-мышечном слое с таким расчетом, чтобы при завязывании шва левая стенка прямой кишки переместилась вправо, т. е. чтобы произошла ротация кишки

на 180" вправо.

Затем поочередно прошивают стенку прямой кишки вышележащими лигатурами. После наложения шва каждую пару концов нитей берут на зажим Бильрот. Лигатуры поочередно, начиная с нижней, троекратно завязывают и отсекают на расстоянии 0,3 см от узла. Линию швов вновь обрабатывают тупфером, смоченным 96% спиртом. Рассеченную париетальную брюшину ушивают над кишкой, создавая дупликатуру. В области дугласова кармана края брюшины подтягивают и подшивают кверху, уменьшая глубину кармана. Ассистент вводит через задний проход газоотводную трубку (перфорированный желудочный зонд) выше места фиксации прямой кишки, что контролируется и направляется хирургом со стороны брюшной полости. Газоотводную трубку фиксируют шелковыми швами к перианальной коже. Из брюшной полости извлекают пеленку, отграничивающую петли тонкой кишки, и больного возвращают в горизонтальное положение. Петли тонкой кишки укладывают, как обычно. Послойно ушивают рану передней брюшной стенки.

При III стадии выпадения прямой кишки и II-III степени недостаточности анального сфинктера хирургическое вмешательство необходимо, как уже указывалось, дополнять сфинктеролеваторопластикой.

184

J

Одна бригада хирургов производит ректопексию, другая — сфинктеролеваторопластику. Положение больного на операционном столе отли-

чается от описанного выше: ноги его согнуты в коленных суставах и уложены на подставки, что обеспечивает возможность выполнения промежностного этапа операции. Прямую кишку обрабатывают тупфером с йодонатом и сухой салфеткой дважды, затем снова тупфером с 96% спиртом и вновь сухой салфеткой. После этого аналогично обрабатывают кожу промежности, ягодиц и внутренней поверхности бе-

дер. Промежностная бригада из двух хирургов и операционной сестры приступает к выполнению операции, когда выделяется или будет за-

кончено выделение прямой кишки со стороны живота.

Операцию начинают с выполнения гидравлической препаровки тканей промежности 0,25% раствором новокаина пополам с раствором диоксидина. Раствор вводят длинной иглой, пунктируя кожу в проекции на 12 ч по условному циферблату на глубину до 6—8 см. Вначале вводят 15—20 мл раствора вдоль передней стенки прямой кишки. Затем, не извлекая иглы, вводят по 15 мл раствора вправо и влево соответственно 1 и 11 ч по условному циферблату, т. е. к месту расположения мышцы, занимающией задний проход. Операционное поле повторно обрабатывают дезинфицирующим раствором. Разрез производят в проекции от 10—11 до 1—2 ч по условному циферблату, отступя от края заднего прохода на 1—2 см. После рассечения кожи острым путем, используя ножницы, выделяют стенку прямой кишки в указанном секторе на глубину до 6—8 см. Указательный палец левой руки хирурга должен находиться в просвете прямой кишки и контролировать сохранность ее стенки.

После выделения передней стенки прямой кишки ножницами выделяют медиальные края мышцы, поднимающей задний проход, и переднюю полуокружность наружного сфинктера заднего прохода. В ходе операции осуществляется тщательный гемостаз путем электорокоагуляции. В случае кровотечения при выделении мышцы, поднимающей задний проход, остановка его производится лигированием с прошиванием. Как правило, прямая кишка бывает растянутой, диаметр анального канала существенно увеличен. С целью ликвидации этого на переднюю стенку прямой кишки накладывают гофрирующие швы с захватом мышечного слоя, причем вкол производят в месте, соответствующем 1 ч, а выкол — на 11 ч по условному циферблату по всей длине выделенного участка прямой кишки (см. рис. 98,а). Расстояние между швами должно быть 1 —1,5 см. В качестве шовного материала используется хромированный кетгут № 4. При наложении швов необходимо тщательно следить, чтобы не произошло прокалывание слизистой оболочки прямой кишки. Наложение швов начинают в средней трети раны и, используя этот шов как держалку, потягивая за него, накладывают швы на вышележащую часть прямой кишки. Концы каждой нити берут на зажим Бильрота. После завязывания нитей ассистентом хирург ощущает сужение просвета прямой кишки.

Затем монофильными нитями № 3 или хромированным кетгутом, чередуя его с шелком № 4, ушивают медиальные края мышцы, поднимающей задний проход. Количество швов может варьировать от 4

185

IT до 5 с расстоянием между ними 1,5—2 см. После завязывания лигатур, наложенных на мышцу, поднимающую задний проход, накладывают аналогичным образом 2—3 шва на наружный жом заднего прохода (см. рис. 99,6). Только после этого хирург извлекает палец из просвета прямой кишки и меняет перчатки. Рану орошают раствором диоксидина. Кетгутом № 4 дополнительно накладывают швы на ткани промежности, что исключает возможность образования карманов. Ушивают подкожную клетчатку. На кожу промежности накладывают

узловые шелковые швы, на ушитую рану промежности — асептическую повязку со спиртом.

Глава 32. Операции при параколостомических грыжах

Параколостомическая грыжа — выпячивание, образуемое вследствие выхождения органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной, рядом с наложенной колостомой. Это осложнение довольно часто встречается в клинической практике независимо от типа и характера колостом. Однако отмечено, что при забрюшинных колостомах частота возникновения параколостомических грыж значительно меньше, чем при внутрибрюшных.

Приводим классификацию параколостомических грыж. 1. По отношению к колостоме:

а) грыжа, расположеная с одной стороны от низведенной кишки; б) кольцевое расположение грыжи (вокруг колостомы).

2. По размерам грыжи:

а) небольшая (до 10 см в диаметре); б) большая (от 10 до 20 см в диаметре);

в) гигантская (более 20 см в диаметре). 3. По клиническим проявлениям:

а) бессимптомное течение; б) с клиническими проявлениями;

в) осложненная (невправимая грыжа, хроническая кишечнаяя не-

проходимость и др.).

Возникновение параколостомических грыж связано с рядом причин. Прежде всего само формирование колостомы с выведением кишки через искусственно сформированное отверстие на передней брюшной стенке служит достаточной предпосылкой для появления грыжи. К фаторам, способствующим образованию параколостомических грыж, относятся пожилой и старческий возраст больных, у которых выражена слабость мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки, а также сопутствующие заболевания, приводящие к постоянному повышению внутрибрюшного давления. Весьма существенной причиной являютсяя технические погрешности при формировании колостомы, особенно слишком большое отверстие в передней брюшной стенке для выведения колостомы. Практически это всегда ведет к образованию грыжи. Однако несоответствие величины колостомического от-

186

верстия и диаметра выведенных петель или одной петли толстой кишки возможно не только вследствие технических ошибок. Часто это осложнение наблюдается у оперированных по поводу кишечной непроходимости. Необходимость выведения расширенной и инфильтрированной петли ободочной кишки вынуждает делать соответствующее отверстие в передней брюшной стенке. Сокращение диаметра выведенной кишки в дальнейшем приводит к образованию дефекта передней брюшной стенки рядом с колостомой, а затем и к появлению в нем грыжевого выпячивания. Важную роль в возникновении параколостомических грыж играют осложнения. Клинические наблюдения показали, что такие грыжи возникают, как правило, в ближайшем послеоперационном периоде, особенно быстро при технических ошибках во время формирования колостом.

Обследование больных с параколостомической грыжей, как и при всех грыжах передней брюшной стенки, нужно проводить в горизонтальном и вертикальном положениях тела. Вообще всех больных с колостомой нужно осматривать именно так. При этом определяются наличие или отсутствие грыжевого выпячивания, его размеры, отношение к выведенной в виде колостомы петле ободочной кишки. В горизонтальном положении больного с помощью двуручного исследования (палец одной руки находится в колостоме, а другой рукой обследуют грыжу) определяют грыжевые ворота, вправимость грыжевого содержимого, дифференцируют параколостомическую грыжу от подкожного выпячивания одной из стенок выведенной кишки.

Одним из основных методов исследования параколостомических грыж является рентгенологический. .С помощью перорального контрастного исследования кишечника можно получить представление о содержимом грыжевого мешка, взаимоотношении петель тонкой кишки с выведенной петлей ободочной кишки. При ирригоскопии определя-

ют длину участка ободочной кишки, расположенного в грыжевом мешке, наличие патологических изгибов, фиксации и др.

Лечение параколостомической грыжи зависит от ее анатомических и клинических характеристик. При грыже небольших размеров, не проявляющейся клинически, специального лечения не требуется. Важно дать больному рекомендации по уходу за колостомой, подобрать соответствующий калоприемник и объяснить необходимость ограничить физические нагрузки. Однако не всегда наблюдается параллелизм размеров грыжи и ее клинических проявлений. Нередко небольшая грыжа сопровождается выраженным болевым синдромом и значительным нарушением эвакуаторной функции ободочной кишки, в то время как большая и даже гигантская грыжа иногда может лишь затруднять уход за колостомой вследствие значительной деформации передней брюшной стенки. Необходимо учитывать и другие важные факторы, например возраст больных и сопутствующие заболевания.

При выборе метода хирургического лечения больных с параколостомической грыжей следует выделять две основные группы: а) больные, у которых общее состояние и состояние оставшихся отделов

187

кишкой. Все сращения нужно ликвидировать таким образом, чтобы в послеоперационном периоде не возникло спаечной тонкокишечной непроходимости, а это весьма вероятно при резком изменении сложившейся после первой операции внутрибрюшной топографии кишечника. Грыжевой мешок иссекают, а брюшину по краю грыжевых ворот подшивают отдельными кетгутовыми швами к выведенной петле ободочной кишки. После этого апоневроз освобождают от спаек и рубцов и ушивают вокруг выведенной кишки до соответствия с ее диаметром. Кожную рану ушивают наглухо после дренирования подкожной полости. Швы на колостоме можно оставить до следующего дня для предотвращения инфицирования послеоперационной раны.

Использование метода устранения п а р а к о л о с т о м и ч е с к о й г р ы ж и с р е к о н с т р у к ц и е й к о л о с т о м ы и о с т а в л е н и -

ем ее на п р е ж н е м м е с т е обусловлено тем, что грыжа нередко сопровождается удлинением выведенной петли ободочной кишки с развитием патологических сращений и перегибов, затрудняющих ее опорожнение. В ряде случаев терминальный отдел выведенной петли бывает настолько рубцово-измененным, что возникает клиническая картина механической кишечной непроходимости. Все это требует не

только ликвидации грыжевого выпячивания, но и реконструкции колостомы.

После ушивания кожи над колостомой производят разрез кожи, окаймляющей колостому. Внутренние края кожной раны сшивают и к этим швам подвязывают марлевую полоску, смоченную йодонатом. Рассекают сращения вокруг грыжевого мешка и выведенной кишки. Грыжевой мешок вскрывают в наиболее свободном месте. Разрез брюшины продолжают вокруг выведенной кишки по мере рассечения всех

встречающихся сращений. Как правило, к петле выведенной кишки бывают подпаяны сальник и петли тонкой кишки. Все эти сращения ликвидируют, а освободившееся содержимое грыжевого мешка погружают в брюшную полость. Освобождают от рубцов и спаек дистальный отдел ободочной кишки, после чего его длина оказывается значительно больше, чем необходимо для формирования колостомы на передней брюшной стенке. Иногда при сигмостоме почти вся нисходящая кишка находится в грыжевом мешке. В таких случаях резецировать весь этот отдел не следует. После разделения спаек нужно поместить избыток кишки в брюшную полость и зафиксировать его в надежном положении. Однако если избыток кишки всего 5—10 см, а в брюшной полости имеется значительный спаечный процесс, для раз-

деления которого потребовалось бы значительно расширить объем операции, лучше излишний участок кишки резецировать. После до-

полнительной мобилизации выведенной кишки намечают уровень резекции и на этом месте кишку пересекают с помощью аппарата НЖКА с погружением аппаратных швов в кисетный шов. Грыжевой мешок отсекают, а края париетальной брюшины подшивают отдельными швами к выводимой кишке на несколько сантиметров проксимальнее кисетного шва, в зависимости от толщины передней брюшной стенки.

Дальнейшая пластика передней брюшной стенки вокруг колостомы

189