Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

УДК 616.34/35

Государственный Научный Центр Проктологии

Министерства Здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под редакцией Федорова В. Д., Воробьева Г. И., Ривкина

В.Л. — М.: ГНЦ проктологии, 1994. — 432 с. с илл.

Вкнию описаны и проиллюстрированы все современные операции при хирургических заболеваниях толстой (прямой и ободоч-

ной) кишки, аноректалыюй и крестцово-копчиковой области, В конце книги приведен предметный указатель.

Книга предназначена для хирургов, проктологов, гастроэнтеро-

ВВ Е Д Е Н И Е

Вотечественной хирургической литературе вопросы техники операций, подготовки к ним и послеоперационного ведения больных обычно изглагались в общих руководствах и атласах по хирургии, а

также в руководствах по топографической анатомии и оперативной хирургии. В этих изданиях, естественно, описывались лишь принципиальные методы или классические методики и далеко не всегда находили систематическое отражение современные тенденции рационализации способов подготовки к операции, унификации принципов наложения анастомозов и кишечного шва, расширения объемов хирургических вмешательств при множественных и комбинированных злокачественных поражениях, а также при обширных патологических процессах (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, мегаколон у взрослых, дивертикулез и др.) Очень мало уделялось внимания проблеме хирургической реабилитации больных после различных травм, заболеваний и операций на кишечнике. Это относится даже к такому специальному изданию, как «Атлас операций на прямой и толстой кишках» А. Н. Рыжиха (1-е издание вышло в 1960 г., 2-е — в 1968 г.), и тем более в книге А. А. Зарембы «Оперативная проктология» (1982), автор которой обладает небольшим опытом расширенных операций на прямой и ободочной кишке и совсем не занимался восстановительной хирургией кишечника.

В других современных монографиях и руководствах по хирургии чаще всего приводятся сведения по лечению отдельных заболеваний

кишечника, например «Рак толстой кишки» А. М. Ганичкина (1970), «Неспецифические колиты» М. X. Левитана и соавт. (1978), «Рак

прямой и сигмовидной кишок» С. А. Холдина (1979), «Диффузный полипоз толстой кишки» В. Д. Федорова и А. М. Никитина (1985), «Мегаколон у взрослых» В. Д. Федорова и Г. И. Воробьева (1986), «Дивертикулярная болезнь толстой кишки» Р. Н. Яшвили и соавт. (1986), или издания посвящены отдельным проблемам, например «Реконструктивные операции на толстой кишке» Л. У. Назарова (1976) и др.

Вместе с тем за рубежом в последние 20 лет вышел ряд специальных руководств обобщающего характера с систематическим изложением вопросов клинической оперативной хирургии кишечника. К ним прежде всего необходимо отнести книгу J. S. Goligher «Surgery of the anus, rectum and colon» (4-е издание вышло в 1982 г.), книгу под редакцией Y. Todd в многотомном руководстве по хирургии и ряд других специальных изданий: Е. Hughes и соавт. «Colorectal Surgery» (1983), М. Gorman «Colon and Rectal Surgery» (1984).

Такое внимание к изданию специальных руководств по хирургии кишечника на Западе объясняется резким увеличением частоты пато-

логических процессов в толстой кишке. Это относится прежде всего к неспецифическому язвенному колиту, болезни Крона и особенно к раку толстой кишки. В США в 1984 г. число впервые выявленных больных раком толстой кишки составило 130 000. Рак этой локализации по частоте значительно «обогнал» рак желудка и вышел на 2-е место после рака легкого среди всех раковых заболеваний населения. Аналогичная тенденция наблюдается в ФРГ, Англии, Швеции и других индустриально развитых странах Запада.

К сожалению, этот процесс не миновал и население Советского Союза. Так, заболеваемость раком прямой кишки за 20 лет по официальным данным увеличилась в 3,5 раза и к 1980 г. достигла 8,0 на 100 000 населения [Напалков Н. П. и др., 1983].

Велик процент распространения среди взрослого населения нашей страны доброкачественных опухолей толстой кишки; по данным обращаемости он составляет 1,4 (Ю. М. Милитарев и др.), а по специальным исследованиям достигает 25-36 (Н. В. Журавлев). Частота выявления неопухолевых заболеваний прямой кишки при профилактических и целевых осмотрах населения достигает 25-30% (Ю. М. Милитарев и др., А. С. Артюхов, В. В. Николаев и др., Амелина и др.,), причем чаще других обнаруживаются геморрой, колиты, свищи прямой кишки. Установлено, что почти в 30% случаев выявленных при профилактических осмотрах заболеваний прямой кишки требуется лечение, в том числе и хирургическое.

В НИИ проктологии Министерства здравоохранения РФ за 20 лет накоплен значительный опыт хирургического лечения заболеваний кишечника. Ежегодно выполняется более 2500 операций на толстой, ободочной и прямой кишке, в том числе 500 геморроидэктомий, столько же операций по поводу свищей прямой кишки; в среднем по 50 обширных вмешательств производится при диффузном семейном полипозе и неспецифических колитах, 120-140 операций по поводу рака ободочной кишки и 250-300 — у больных раком прямой кишки. Мы располагаем опытом лечения более 800 больных с недостаточностью сфинктера прямой кишки, около 10 000 больных со свищами прямой кишки, более 5000 пациентов с полипами и полипозом толстой кишки. В институте выполнено около 1500 операций по поводу рака ободочной кишки, в том числе более 150 — после предварительного облучения на бетатроне. По поводу рака прямой кишки произведено свыше 4000 радикальных операций, включая расширенные и комбинированные вмешательства.

Ознакомление с текущей литературой и монографиями, посвящен-

ными этому разделу хирургии, инспектирование большого числа хирургических отделений и клиник, постоянные контакты с курсантами

кафедры проктологии ЦОЛИУВ, базирующейся в НИИ проктологии, свидетельствуют о чрезвычайном разнообразии методических подходов к выполнению операций на толстой кишке. Нередко применяются устаревшие, нерациональные или надостаточно научно обоснованные методы лечения и хирургического вмешательства. Все это побудило нас составить настоящее руководство.

О Б Щ А Я Ч А С Т Ь

Глава 1. Подготовка больных к операциям на толстой кишке

Подготовка к операциям на толстой кишке имеет ряд принципиальных особенностей, связанных с патогенезом заболеваний кишечника, характером хирургических вмешательств и достаточно специфическими осложнениями их, иногда с летальным исходом.

Мы не будем останавливаться на общих вопросах подготовки к операциям, которые известны хирургам и изложены в общих руководствах и специальных изданиях, например «Вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного периода» под редакцией В. Э. Салищева (1953), «Клинические очерки оперативной хирургии» под редакцией А. Н. Бакулева (1954) и др. Однако следует отметить, что в связи с большой травматичностью и обширностью многих радикальных операций на толстой кишке (экстирпация прямой кишки, субтотальная резекция ободочной кишки, колпроктэктомия и др.) тщательная терапия, направленная на компенсацию сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности у лиц с сопутствующими заболеваниями сердца и легких, имеет первостепенное значение для профилактики опасных для жизни осложнений как во время, так и после хирургического вмешательства.

Важную роль играет также психологическая подготовка больных к предстоящей операции, так как нередко возникает необходимость наложения колостомы, а после промежностных операций длительно (до 1 1/2 мес) могут сохраняться неприятные и болевые ощущения во время дефекации и при сидении. Предварительное обсуждение этих вопросов, разъяснение определенных возможностей управления функцией колостомы и временного характера болей в заднем проходе после геморроидэктомии и других хирургических вмешательств в анальном канале не только облегчает взаимопонимание больного и врача и делает более эффективным лечение, но и нередко предотвращает отказ больных от предложенных жизненно необходимых операций.

Многие заболевания толстой кишки сопровождаются резкими нарушениями гомеостаза. Так, при диффузном семейном полипозе, неспецифическом язвенном колите, крупных ворсинчатых и раковых опухолях часто возникают нарушения электролитного баланса (особенно гипокалиемия), уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК) главным образом за счет ее глобулярной части, развиваются стойкая и глубокая анемия, гипо- и диспротеинемия. Эти нарушения являются следствием как массивных потерь соответствующих компонентов через кишечник, так и функциональных и дистрофических изменений прежде всего паренхиматозных органов и регулирующих систем.

Такие сложные сдвиги в общем состоянии организма, естественно, резко снижают его толерантность к травматичным продолжительным операциям, подавляют репаративные способности тканей и сопровождаются угнетением или извращением иммунных реакций, что закономерно увеличивает опасность возниковновения тяжелых операционных (сердечно-сосудистая недостаточность и др.) и послеоперационных (недостаточность швов анастомозов, гнойные осложнения ран, перитонит, тромбоэмболии, печеночная и почечная недостаточность и др.) осложнений.

Поэтому одной из задач общей предоперационной подготовки больных с патологией кишечника является целенаправленная коррекция метаболических и волемических нарушений как следствия основного заболевания. Особенно это относится к больным с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки, диффузным полипозом, мегаколон и др., а также с выраженным дефицитом массы тела. Таким больным необходимо проводить интенсивную предоперационную инфузионно-трансфузионную терапию, причем продолжительность ее должна быть строго индивидуальной. Так, у больных с выраженной диареей (стул более 20 раз в сутки), дефицитом массы тела свыше 40%, дефицитом ОЦК более 50% подготовку к операции целесообразно проводить в условиях интенсивной терапии за 1 — 2 дня до вмешательства, а его массивность должна быть максимальной, но под контролем центрального венозного давления (ЦВД), других показателей гемодинамики и диуреза. Наряду с инфузионно-трансфузион- ной терапией тяжелобольным за 7 — 10 дней до операции показано применение белкового энпита, позволяющего энтерально (орально или через зонд) корригировать дефицит белка и энергии в более ко-

роткие сроки.

Многообразие заболеваний толстой кишки часто определяет специфику предоперационной подготовки. У больных с мегаколон наличие длительной интоксикации требует ее лечения до операции для предупреждения развития печеночной недостаточности, нарушений гемостаза в послеоперационном периоде. На фоне общей подготовки эффективно применение энтеродеза по 5 г 2 — 3 раза в день в течение 3—7 дней. В более тяжелых случаях показано до операции внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина по 400 мл 3—4 раза. Больным с гемангиоматозом толстой кишки, раком прямой кишки, у которых часто имеется выраженная анемия (менее 90 г/л), показано ввиду возможной значительной интраоперационнои кровопотери переливание эритроцитной массы и плазмы в количествах соответствующих степени выраженности анемии.

Особое внимание необходимо уделять коррекции электролитных нарушений, обусловленных как основным заболеванием, так и особенностью подготовки кишечника к диагностическим исследованиям и к операции. Известно, что многократные клизмы и прием слабительных вызывают нарушения водно-солевого обмена и усугубляют их. В связи с этим всем больным, поступающим в стационар для хирурги-

ионограмме и парентерально (78 — 104 ммоль) в виде 10% хлорида калия, растворенного в 1000 мл 5—10% глюкозы с инсулином при выраженном дефиците калия (менее 3,6 ммоль/л в плазме и 76 ммоль /л в эритроцитах).

Следует отметить, что если при механическом способе подготовки толстой кишки к операции необходимо учитывать состояние гиповолемии, то при подготовке методом общего промывания желудочно-ки- шечного тракта (лаваж) возможна гипергидратация, особенно у больных с исходной гипоальбуминемией, что требует коррекции дефицита сывороточного альбумина. Если гипоальбуминемия не поддается коррекции до операции, целесообразно отказаться от общего промывания желудочно-кишечного тракта во избежание развития интерстицианального отека во время вмешательства.

Известно, что в толстой кишке человека имеется аэробная и анаэробная микрофлора, представленная сапрофитирующими условно-па- тогенными, а при воспалительных поражениях и патогенными (гноеродными) видами бактерий [Петровская В. Г., Марко О. П., 1976, и др. ]. Поэтому при операциях на толстой кишке всегда существует реальная опасность внутри- и внебрюшных гнойных осложнений вплоть до развития сепсиса. Суммарная частота гнойных осложнений после операций на толстой кишке, даже при отсутствии воспалительного процесса, достигает высокого уровня и колеблется от 15 до 60% [Баженова А. П., Островцев Л. Д., 1969; Ганичкин А. М., 1970; Буценко В. Н., 1978].

Естественно стремление снизить опасность инфицирования брюшной полости и ран микрофлорой кишечника, что можно обеспечить путем строгого соблюдения асептики во время операции (см. главу 3) и дооперационных мероприятий, направленных на подавление микрофлоры кишечника и механическое очищение его от инфицированного содержимого. .

С внедрением в клиническую практику антибиотиков, особенно широкого спектра действия, были предприняты попытки разработать методы применения различных препаратов и их сочетаний для стерилизации кишечника до операции. Однако оказалось, что достигнуть соответствующей подавляющей концентрации антибиотиков в кишечнике при парентеральном их введении практически невозможно даже в случае максимальных дозировок в течение длительного времени (5—7 дней). Обычно при этом лишь нарушаются соотношения между отдельными видами микроорганизмов, населяющих кишечник (дисбактериоз), что приводит к отрицательным последствиям для всего организма и ни в коей мере не способствует снижению числа послеоперационных осложнений воспалительного характера.

В связи с этим с конца 50-х годов А. М. Маршак, а затем Ю. М. Милитарев, М. И. Кузин и соавт., А. И. Нуров и др. разрабатывали более рациональную методику предоперационного введения антибиотиков группы аминогликозидов (неомицин, колимицин, мономицин, канамицин), отличительными свойствами которых являются подавляющее действие на большинство грамположительных и грамотрицательных представителей микрофлоры кишечного тракта и отсутствие

ное введение соответствующих антибактериальных препаратов во время тяжелых операций по поводу распространенных воспалительных поражений толстой кишки (острая стадия неспецифического язвенного или гранулематозного колита, флегмона толстой кишки и др.).

Наряду с этим наиболее важное значение, как и в доантибиотическую эру, мы придаем тщательному очищению кишечника от содержимого, наличие которого определяет не только возможность инфицирования, но и массивность его, что, как известно, является решающим фактором в возникновении и развитии раневых и внутрибрюшных гнойных осложнений.

Еще на рубеже XX века многими исследователями было доказано, что для развития перитонита необходимо не только попадание микробных тел, способных вызывать воспаление брюшины, но и определенное их количество. Поэтому, тщательно очищая кишечник перед операцией, хирурги стремятся не только обеспечить снижение внтрикишечного давления и исключить непосредственное механическое воздействие кишечного содержимого на анастомоз с целью сохранения его герметизма, но и предотвратить возможность инфицирования сколько-нибудь значительным количеством микробных тел.

Традиционная и для большинства больных при отсутствии явлений кишечной непроходимости и достаточно эффективная методика очищения кишечника перед операцией состоит в следующем. За 2—5 сут до операции больным назначают диету с минимальным содержанием клетчатки (бульоны, кисели, яйцо, чай, отвар шиповника). Накануне операции больной на обед получает чашку бульона и не ужинает. Вечером и утром в день операции больному ставят очистительные клизмы: две вечером и две утром с интервалом в один час. После последней очистительной клизмы в кишку вводят газоотводную трубку для удаления оставшихся промывных вод. В зависимости от характера и степени тяжести заболеваний назначают накануне операции днем 30 г касторового масла внутрь.

Необходимо отметить, что данная схема может варьировать при различных заболеваниях. Так, больным с хроническими анальными трещинами не требуется ограничения в диете и не обязателен прием слабительных. Онкологическим больным, наоборот, можно увеличить продолжительность бесшлаковой диеты, особенно при нарушении кишечной проходимости. Часто приходится ставить очистительные клизмы ежедневно за несколько дней до операции.

Данный метод является трудоемким и не всегда достаточно эффективен. Он практически не изменяет ни количественного, ни качественного состава микрофлоры толстой кишки. Не учитываются также индивидуальные особенности толстой кишки, поэтому при одинаковой подготовке ее у различных пациентов эффект может значительно отличаться.

С 1983 г. в НИИ проктологии в качестве подготовки больных к операциям на толстой кишке применяется метод общего промывания желудочно-кишечного тракта (лаваж). Этим методом подготовлено более 250 больных с такими заболеваниями, как рак ободочной кишки, гемангиоматоз, дивертикулез, различные виды мегаколон. Метод

применяется также при подготовке к реконструктивно-восстанови- тельным операциям.

Метод общего промывания желудочно-кишечного тракта заключается в следующем. Накануне операции, за 18—20 ч до нее, больного помещают в специальное кресло с отверстием на сиденье, под которое ставят резервуар для сбора промывных вод. Для больных с колостомами используют специальный целлофановый рукав, который с одной стороны присоединяют к калоприемнику, а с другой — опускают в емкость для сбора промывных вод. Через нос вводят в желудок тонкий назогастральный зонд, который подсоединяют к системе для переливания растворов. Через этот зонд вливают в общей сложности 6—12 л элетролитного раствора со скоростью 2,5—3 л в час. Процедура зани-

мает около 3—3 1/2 ч и позволяет тщательно очистить кишечник. Учитывая большую водную нагрузку, в процессе разработки мето-

да был отобран изотонический раствор, соответствующий осмолярности плазмы крови. Применялись приготовленные в аптеке растворы следующего состава:

NaCl — 70 КС1 — 7,5

NaHCl3 — 30,0

На 10 л воды температуры 36,6—37,5°

Через 15—20 мин после начала введения жидкости делают подкожно инъекцию 2 мл метоклопрамида (церукал) для уменьшения рвотного рефлекса. Необходимо отметить, что адаптация к вводимому объему жидкости может наступить сразу. Если у больного возникает ощущение переполнения желудка, вливание следует приостановить. Обычно такое чувство появляется после введения 1,5—2 л раствора. Больным в ттаких случаях рекомендуются активные движения (ходьба, массирование живота и др.). После кратковременного перерыва (15—20 мин) введение жидкости продолжают.

Стул практически всегда появляется через 40—45 мин после начала лаважа, у больных с колостомами — через 25—30 мин и продолжается с небольшими перерывами все время подготовки. После первого часа промывания выделяется жидкий кал, через 2ч — просветленная жидкость. Ирригацию заканчивают, как только появляется светлая жидкость, не содержащая каловых масс.

Из осложнений при проведении лаважа встречаются тошнота (в 9 % случаев) и рвота (5%). Эти явления довольно быстро купируются дополнительным введением 2 мл церукала.

Во время проведения лаважа существенных изменений со стороны пульса, дыхания, артериального давления и температуры тела не наблюдается. Также не отмечено изменений в биохимических показателях крови, ОЦК и кислотно-основном состоянии (КОС).

В процессе лаважа происходит значительное вымывание микрофлоры кишечника. Число облигатных анаэробов уменьшается более чем в 7 раз. Факультативно-анаэробные микроорганизмы вымываюстя еще интенсивнее; их число снижается более чем в 10 000 раз. Во вре-