Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология
.pdfОсобые трудности обезболивания возникают при выполнении колпроктэктомии или колэктомии по поводу неспецифического язвенного колита, болезни Крона, диффузного полипоза толстой кишки в связи с наличием исходных тяжелейших метаболических нарушений, которые часто не удается корригировать в дооперационном периоде. У таких пациентов дефицит массы тела нередко составляет свыше 40%, ОЦК — более 50 % при частоте стула до 20 раз в сутки. Их целесообразно за 1—2 дня до операции переводить в отделение интенсивной терапии для проведения массивной инфузионно-трансфузионной терапии под контролем ЦВД, почасового диуреза и мониторного наблюдения. Кроме того, анестезиолог-реаниматолог должен учитывать, что больные с неспецифическими воспалительными заболеваниями тол-
стой кишки длительное время в дооперационном периоде принимали большие дозы гормональных препаратов, в связи с чем их применение
показано во время операции и в послеоперационном периоде по схеме с постепенным снижением дозы препарата. Обширные вмешательства на толстой кишке у больных с исходной гиповолемией и гипокалиемией часто сопровождаются развитием стойкого пареза желудочно-ки- шечного тракта в послеоперационном периоде. Исследования показали, что на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта оказывают воздействие различные лекарственные препараты, в том
числе применяемые для общего обезболивания [Смирнова В. И., 1980; Симоненков А. П., 1987]. Так, при обезболивании препаратами НЛА
моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у этих больных восстанавливается уже на 1—2-й день после операции. Это, очевидно, можно объяснять синергизмом фентанила (основной компонент НЛА) с антихолинэстеразными веществами [Rouis, 1970]. После операции происходит резкое угнетение холинергических реакций крови, способствующее нарушению ацетилхолинового метаболизма в организме. Следствием этого является подавление автоматической деятельности кишечника. Сродство фентанила с антихолинэстеразными веществами, а также усиление синтеза ацетилхолина под его влиянием [Вальдман А. В., 1972] способствуют угнетению тканевого фермента — холинэстеразы, что поддерживает равновесие холинергических реакций крови и благодаря этому угнетения автоматической деятельности кишечника после нейролептаналгезии не наступает.
Следует отметить, что многие хирурги избегают применять в раннем послеоперационном периоде (через 1—2 дня) антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ссылаясь на возможность рас-
хождения швов анастомоза. Однако небольшие дозы прозерина (0,5 г 1—2 раза в день) способствуют регуляции ацетилхолинового метабо-
лизма и тем самым предупреждают развитие пареза желудочно-ки- шечного тракта.
Как показали исследования, у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки и диффузным полипозом имеется выраженный дефицит калия, что обусловлено, очевидно, наличием диареи. Для профилактики пареза желудочно-кишечного тракта у данной категории больных необходима предоперационная коррекция электролитных нарушений, так как дефицит калия тоже
способствует угнетению моторики кишечника. Учитывая это, всем больным за 7—10 дней до вмешательства необходимо назначать препараты калия (панангин, оротат калия и др.), причем его оральное применение не всегда позволяет корригировать значительный дефицит калия (менее 3,6 ммоль). В связи с этим внутривенно вводят 10% раствор хлорида калия в дозе 60—90 мл в сутки, разведеный в 800—1200 мл 5—10% глюкозы с инсулином, глюконатом кальция, аскорбиновой кислотой (поляризующая смесь).
Хирургические вмешательства по поводу неспецифического язвенного колита и диффузного полипоза чаще выполняют под нейролептаналгезией, сочетая НЛА с калипсолом по общепринятой методике. Однако большую сложность как во время операции, так и в раннем
послеоперационном периоде представляет проведение инфузионнотрансфузионной терапии. При этом анестезиолог-реаниматолог должен учесть, что у таких больных имеется выраженый исходный дефицит белка плазмы крови, практически не поддающейся коррекции в дооперационном периоде. Кроме того, подобные операции продолжаются 6—8 ч, в связи с чем компоненты инфузионно-трансфузионной терапии играют основную роль в исходе оперативного вмешательства и в среднем должны составлять: 1/3 — кровь, 1/3 — белковые препараты (альбумин, протеин, плазма) и 1/3 — декстраны и кристаллоиды.
В раннем послеоперационном периоде у больных этой группы восстановление моторной активности желудочно-кишечного тракта происходит к 4—5-му дню после вмешательства. В этот период они должны находиться в палате интенсивной терапии, где коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений проводится под строгим контролем ионограммы, протеинограммы и биохимических показателей. Кроме того, для указанных больных характерно в первые 2—3 дня после операции развитие вторичного альдостеронизма, что требует адекватного возмещения потерь. Нередко, особенно у больных с диффузным полипозом, диурез достигает 4—6 л, что, по-видимому, обусловлено активацией АКТГ.
Парез желудочно-кишечного тракта, полиурия требуют проведения интенсивной инфузионной терапии, корригирующей водно-элект- ролитный баланс, гипопротеинемию, анемию. Для введения таким пациентам жидкости до 6 л и более в сутки рационально использовать не только центральные вены, куда предпочтительно вливание концентрированных растворов и белков, но и подкожную клетчатку бедер, куда можно вводить до 2 л изотонического раствора хлорида натрия и 5% глюкозы в сутки. Особое внимание следует уделять коррекции калиевого дефицита в послеоперационном периоде. Учитывая дроперационные ионные нарушения и особенности подготовки кишечника к операции у данных больных, необходимо начинать калиевую терапию уже с первого дня после вмешательства в дозе 80—100 ммоль в сутки под контролем ионограммы. При увеличении потерь, особенно на 3—4-й день после вмешательства, количество вводимого калия увеличивают до 200 ммоль в сутки.
В последние годы большое значение в генезе ряда расстройств у больных, перенесших обширные хирургические вмешательства, прида-
ется изменениям в кинин-калликреиновой системе [Рябов Г. А., 1974]. По данным ряда авторов, в первые 3 сут после операции происходит активация кининовой системы, способствущая нарушению микроциркуляции и развитию гиповолемического шока. В связи с этим таким больным целесообразно в конце операции и в последующие 2—3 дня применять ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) в дозе 100000—
200 000 ЕД в сутки.
Таким образом, комплекс лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде должен строиться на основе учета современных представлений о патогенезе метаболических нарушений у больных,
перенесших обширные вмешательства на толстой кишке, и проводиться с целью коррекции обменных процессов и жизненно важных функ-
ций, а также решения задач противопаретической терапии.
Больные с мегаколон составляют особую группу. Несмотря на молодой возраст и обычно отсутствие сопутствующих заболеваний, они доставляют анестезиологу-реаниматологу немало хлопот. Прежде всего большинство таких больных, начиная с детского возраста, перенесли неоднократно вмешательства на толстой кишке, а следовательно, принимали многие препараты, к которым нередко впоследствии развивалась непереносимость (поливалентная аллергия), затрудняющая ведение этих больных в послеоперационном периоде. Поэтому до операции у таких больных необходимо особенно тщательно собрать аллергоанамнез, а во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде целесообразно плановое применение десенсибилизирующих препаратов (тавегил, супрастин), гормональной терапии (преднизолон, гидрокортизон), средств, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, дицион). В связи с длительными
запорами, обусловленными основным заболеванием, у этих больных имеется хроническая интоксикация, которая проявляется астенизацией, дистрофией миокарда и других органов, часто печеночной недостаточностью, а следовательно, и нарушениями белкового и других видов обмена. Это требует применения как в до-, так и в послеоперационном периоде дезинтоксикационной терапии (энтеродез, гемодез, реополиглюкин, коррекции метаболических нарушений и лечения, направленного на стабилизацию деятельности сердца, почек, печени и органов дыхания.
Подготовку толстой кишки у больных с мегаколон производят методом лаважа — общего промывания желудочно-кишечного тракта 8—10 л электролитного раствора с осмомолярностью 290 мосм/л. Лаваж является в настоящее время одним из самых эффективных методов подготовки кишечника к операции. Оценивая некоторые показатели гомеостаза в динамике, ряд авторов [Акопян А. С., 1985] приходят к выводу, что данный способ подготовки более физиологичен, чем традиционные методы очистки толстой кишки. Тем не менее наши наблюдения показали, что при энтеральном введении больших объемов жидкости (до 10 л) у больных, с одной стороны, отмечается жажда и снижение почасового диуреза, а с другой — склонность к образованию отеков (отечность стенки кишки, интерстициальный отек легких). Это, очевидно, можно объяснить перераспределением объемов
жидкости, обусловленным разной осмомолярностью вводимого изотонического раствора и сред организма больного с белковыми и электролитными нарушениями. После общего промывания желудочно-ки- шечного тракта ОЦК увеличивается на 10,7%. Кроме имеющихся противопоказаний к применению данного способа (недостаточность кровообращения, почечная недостаточность), следует считать относительно противопоказанным использование его у больных с исходной гипоальбуминемией и гипокалиемией. Следовательно, данный метод не должен приобретать характер рутинной процедуры и применяться лишь при отсутствии противопоказаний к нему.
В последние годы значительно увеличилось число больных, страдающих раком прямой и ободочной кишки. Как уже отмечалось, в 1980 г. заболеваемость населения только раком прямой кишки составила 8,0 на 100000 жителей (Н. П. Напалков и др.). Кроме того, накоплен опыт выполнения сочетанных расширенных операций при первич- но-множественных опухолях и местно-распространенном раке прямой и ободочной кишки. (В. Д. Федоров, Т. С. Одарюк и др.). Изменился контингент онкопроктологических больных — увеличилось число пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В связи с этим появилась необходимость совершенствования методов ведения этих больных.
Для правильного ведения анестезии при операциях на толстой кишке анестезиолог должен хорошо знать виды хирургических вмешательств по этапам и иметь ясное представление о травматичности каждого из них. Известно, что мобилизация прямой кишки не только является самым травматичным этапом, но и сопровождается нередко значительной или массивной кровопотерей. Для профилактики нарушений гемодинамики на данном этапе целесообразно в начале операции создать положительный водный баланс введением кристаллоидов и крупномолекулярных декстранов до 1200 мл, а переливание крови начать до этапа мобилизации кишки. Наши исследования [Хачатурова Э. А., 1983] показали, что наиболее рациональной при операциях на прямой кишке является многокомпонентная инфузионно-трансфу- зионная терапия, при которой возмещение кровопотери донорской кровью осуществляют в среднем на 50% в сочетании с декстранами (полиглюкин, полифер), белковыми препаратами (альбумин, протеин) и кристаллоидами до 1000 мл. При выполнении операций без промежностного этапа (гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки) объем инфузионно-трансфузионной терапии уменьшают за счет гемотрансфузий, а при незначительной кровопотере (200—300 мл), особенно у больных с исходной гиперкоагулцией, переливание крови нецелесообразно.
Нередко опухолевый процесс в прямой или ободочной кишке распространяется на соседние органы (желудок, матка и др.), что требует удаления и этих органов. Расширение объема вмешательства увеличивает риск операции, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При этом возрастают не только продолжительность операции, но и объем инфузионно-трансфузионной терапии, что нередко способствует развитию в раннем послеоперационном периоде
РДС. Для его профилактики необходимо следить за соотношением гемоглобина и гематокрита, а также КОС. В последние годы в этих условиях, особенно у лиц с ИБС, на фоне инфузионно-трансфузионной терапии применяют одномоментно вливание через перфузоры двух препаратов — дофамина (допмин) и натрия нитропруссида (нанипрусс). Дофамин в небольших дозировках (5 мкг/кг в минуту) вводится для поддержания сосудистого тонуса и стимуляции диуреза. Однако это может вызвать нагрузку на левый желудочек. Для коррекции такого побочного эффекта вводят нанипрусс (2—3 мкг/кг в минуту), который расширяет артериолы и облегчает работу сердца. Вместо этих двух препаратов можно использовать динамент (0,3—0,7 мкг/кг в минуту). Изменяя скорость введения этих препаратов, удается поддержать стабильную гемодинамику без увеличения количества вливаемых растворов, особенно в конце операции, когда появляется тенденция к гипотонии.
При расширении объема хирургического вмешательства, и тем более при значительной кровопотере, не следует переводить больных сразу после операции на спонтанную вентиляцию легких. В этих ситуациях, по нашему мнению, целесообразна продленная ИВЛ, которая обеспечивает лучшую оксигенацию и предупреждает развитие гипоксемии.
Нередко оперативные вмешательства на толстой кишке заканчиваются низведением ее в анальный канал с оставлением избытка кишки. В процессе наблюдения за больным врач должен следить за состоянием низведенной кишки, так как в раннем послеоперационном периоде возможен ее некроз, что может служить основанием для повторного вмешательства. Также при большинстве операций на ободочной и прямой кишке устанавливаются дренажи в брюшную полость и промежность. В послеоперационном периоде необходим постоянный контроль за количеством и характером отделяемого из дренажей. Больным, у которых в процессе операции был вскрыт просвет кишки или
повреждена опухоль с признаками абсцедирования, целесообразно наряду с проведением массивной антибиотикотерапии внутривенно вводить антибактериальные препараты (диоксин, метражил).
Для профилактики гнойных осложнений после экстирпации или брюшно-анальной резекции прямой кишки полость малого таза орошают 1 % раствором диоксидина или хлоргексидином (по 0,5 мл на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия 3—4 раза в сутки), что позволило значительно снизить число гнойных осложнений в области малого таза и промежности.
Исходные метаболические нарушения и анемия, травматичная операция под общим обезболиванием, нередко со значительной кровопотерей, приводят к выраженным сдвигам в системе гомеостаза у лиц, оперированных по поводу различных заболеваний толстой кишки. Чаще всего у таких больных имеются волемические нарушения, электролитный дисбаланс, гипо- и диспротеинемия, изменения в системе гемостаза с тенденцией к гиперкоагуляции. В связи с этим в раннем послеоперационном периоде первостепенной задачей является коррекция волемического и электролитного баланса, от которого зависят
стабильность гемодинамики и восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
На основании комплексной оценки состояния пациента разрабатывают инфузионно-трансфузионную терапию. При определении общей потребности в инфузионных средах учитывают физиологические потребности организма в жидкости, дополнительные потери и исходные дефициты. В среднем потребность в жидкости для больных, перенесших сегментарную резекцию толстой кишки или экстирпацию прямой кишки, составляет 2500—3500 мл/сут, при колпроктэктомии или субтотальной резекции толстой кишки, особенно у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки и диффузном полипозе,— 3500—4500 мл/сут, а при парезе желудочно-ки- шечного тракта — более 5000 мл/сут. Качественный состав инфузионных сред всегда индивидуален и должен удовлетворять следующим требованиям: 1) поддерживать гемодинамику на оптимальном уровне; 2) способствовать коррекции водно-электролитного и белкового дефицита; 3) восполнять дефицит циркулирующего гемоглобина и железа; 4) создавать адекватный калораж; 5) стабилизировать систему гемостаза. Учитывая, что хирургические вмешательства производятся на дистальном отделе кишки, уже со 2-го дня после операции можно применять энтеральное питание, сочетая его с парентеральным. Это позволяет значительно увеличить калораж и тем самым уменьшить
катаболическую фазу.
Особого внимания требуют пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (хроническая ИБС, сахарный диабет, варикозное расширение вен нижних конечностей и др.), у которых возможно развитие тромботических осложнений. Таким больным наряду с проведением инфузионной терапии, улучшающей реологические свойства крови (реополиглюкин с дезагрегантами) и создающей умеренную гемодилюцию, показано введение гепарина по 2500—5000 ЕД под кожу живота 4—6 раз в сутки [Kakkar, 1978].
Кроме того, с первых же суток после операции необходимо проводить медикаментозную терапию, направленную на профилактику сердечной недостаточности. С этой целью вводят внутривенно 0,5 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина на изотоническом растворе хлорида натрия 2 раза в день. При ухудшении коронарного кровообращения после операции применяют нитроглицерин или динамент с профилактической (0,5—0,7 мкг/в минуту) и лечебной (до 2,5 мкг/кг в минуту) целью.
Уже в первые часы после операции следует начинать комплексную профилактику дыхательной недостаточности, которая является непосредственной причиной пневмоний и ателектазов. В связи с этим большое внимание мы уделяем ранней активизации больного. В зависимости от вида и объема хирургического вмешательства, а также сопутствующих заболеваний для больных, перенесших операции на толстой кишке, разработаны три двигательных режима, которые применяют в раннем послеоперационном периоде (В. И. Смирнова, В. А. Бахилина и др.). Соблюдение режима ранней активизации способствовало улучшению вентиляционных показателей, что сопровождалось увеличени-
ем дыхательного объема, жизненной емкости легких (ЖЕЛ), снижением потребления кислорода тканями и нормализацией коэффициента использования кислорода. Кроме того, для предупреждения бронхолегочных осложнений необходимо также несколько раз в день проводить ингаляции с бронхолитическими препаратами, на ночь ставить банки или горчичники. Внутривенно 1—2 раза в день вводят по 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, внутримышечно 2—3 раза в день — 2 мл сульфокамфокаина.
Большое значение придают коррекции электролитных нарушений. Учитывая дооперационные ионные сдвиги и особенности подготовки кишечника к операции при различных заболеваниях толстой кишки, мы назначали калиевую терапию с 1-го дня после вмешательства в
дозе 80—100 ммоль калия в сутки под контролем ионограммы. При больших потерях (диарея, полиурия) количество вводимого калия мы увеличивали до 120 — 160 ммоль/сут. Из калиевых препаратов используют 10% раствор хлорида калия, который добавляют во все растворы, кроме крови, в таком количестве, чтобы концентрация его не превышала 0,5%, что предупреждает развитие флебитов.
Таким образом, учет особенностей анестезии и послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу различных заболеваний толстой кишки и аноректальной области, позволяет анестезиоло- гу-реаниматологу ориентироваться в конкретной ситуации и проводить наиболее адекватную анестезию и целенаправленную терапию.
Глава 3. Принципы асептики и антисептики при операциях на толстой кишке
Толстая кишка является органом, наиболее заселенным различными микроорганизмами, поэтому любые хирургические манипуляции, особенно сопровождающиеся вскрытием ее просвета, обязательно приводят к микробному загрязнению окружающих тканей. Более того, любой воспалительный или опухолевый процесс в стенке толстой кишки нередко сопровождается распространением ее микрофлоры на окружающие органы и ткани. Это микробное обсеменение происходит особенно обильно во время хирургического вмешательства, в той или иной степени травмирующего пораженный отдел толстой кишки. Наличие разнообразной микрофлоры в толстой кишке является одной из главных причин послеоперационных осложнений и летальности. Оперирующий на толстой кишке хирург должен помнить, что несоблюдение правил асептики и антисептики во время вмешательства больше, чем в какой-либо другой области хирургии, создает опасность инфицирования кишечных швов, брюшной полости, ран брюшной стенки или промежности.
Степень асептичности проведения операции на толстой кишке определяется двумя главными факторами: 1) механической очисткой толстой кишки перед операцией; 2) соблюдением правил асептики и антисептики во время хирургического вмешательства.
Механическая очистка толстой кишки должна преследовать главную цель: резко уменьшить массу инфицированного кишечного содержимого (см. главу 1). Наилучшие условия операции в настоящее время могут быть достигнуты с помощью ортоградного промывания желу- дочно-кишечного тракта, что способствует значительному вымыванию микрофлоры. По данным А. С. Акопяна (1985), после кишечного лаважа количество факультативно-анаэробных микроорганизмов уменьшается в 10 000 раз, а число облигатных анаэробов — в 7 раз. Во время операции, т. е. через 16—18 ч после лаважа, отмечается некоторое увеличение количества микробов по сравнению с конечным этапом промывания, но все же оно значительно ниже исходного: анаэробов — в 2 раза, факультативных анаэробов — более чем в 70 раз. Следует отметить, что после традиционной подготовки к операции с помощью очистительных клизм состав и объем микрофлоры толстой кишки практически не изменяется.
Во время ортоградного промывания желудочно-кишечного тракта мы не применяем антибиотики, хотя некоторые хирурги [Stock et al., 1977; Hollender L. et al., 1978] рекомендуют использовать при этом неомицин и метронидазол. Больших преимуществ это не дает, но в то же время авторы [Федоров В. Д. и др., 1984] не без основания счита-
ют, что применение больших доз антибиотиков перед операцией может привести к значительному дисбактериозу, вплоть до развития
псевдомембранозного энтероколита.
При выраженном воспалительном процессе в толстой кишке, например при перифокальном воспалении злокачественной опухоли, полезно интраоперационное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия либо диоксидина на гемодезе или 5% растворе глюкозы. Антибиотики или антисептики следует вводить в момент мобилизации пораженной кишки, так как именно в это время отмечается наибольший выброс патогенной микрофлоры в кровеносное русло.
Интраоперационные антисептические мероприятия начинают с обработки операционного поля. Живот и промежность обрабатывают анисептическим раствором (йодонат, хлоргексидин и др.) дважды: первый раз в палате за 1 1/2 ч до операции после удаления волосяного покрова, второй — на операционном столе. Если у больного имеется колоили илеостома, то окончательную обработку операционного поля проводят после их ушивания. Перед трансанальной операцией прямую кишку дважды обрабатывают антисептическим раствором.
Операционное поле отгораживают стерильными простынями; с этой целью лучше применять бумажные самоклеющиеся простыни одноразового пользования. После рассечения кожи и подкожной клетчатки марлевыми салфетками отгораживают линию разреза апоневроза и, сменив скальпель, рассекают апоневроз. Перед рассечением брюшины операционную рану дополнительно изолируют стерильными пеленками, которые затем зажимами или шелковыми швами фиксируют к рассекаемому краю брюшины. Такая многослойная изоляция тканей передней брюшной стенки необходима для предотвращения инфицирования операционной раны.
Ревизию органов брюшной полости необходимо производить в та-
кой последовательности, чтобы очаг поражения (злокачественная опухоль, воспалительный процесс) был осмотрен и пальпирован в последнюю очередь. После ревизии органов брюшной полости и окончательного определения характера хирургического вмешательства объект операции влажной пеленкой изолируют от остальных органов и отделов брюшной полости. Оперативное вмешательство должно проводиться наиболее щадящим методом, а при удалении злокачественных опухолей необходимо соблюдать технику «неприкосновения».
Пораженный участок ободочной кишки по мере его мобилизации укрывают дополнительной пеленкой и обязательно выводят за пределы брюшной полости. Важным этапом является момент пересечения толстой кишки по линии мобилизации. Использование с этой целью сшивающих аппаратов НЖКА или УО является наиболее удобным и в то же время достаточно радикальным методом предотвращения инфицирования брюшной полости. Можно пользоваться и мягкими ки-
шечными зажимами, но аппаратные швы более надежны и менее травматичны. Пересечение кишки можно выполнять металлическим скальпелем, электроножом или лазерным скальпелем. Необходимым условием при этом является изоляция просвета кишки от брюшной полости допольнительно пеленками и марлевыми салфетками, которые удаляют после формирования анастомоза.
Если предполагается формирование двуили одноствольной колостомы, то пересечение ободочной кишки аппаратом НЖКА производят после наложения двух кисетных швов, которыми укрывают скрепочные швы после пересечения кишки.
При выполнении плановых резекций ободочной кишки промывание брюшной полости обязательно. После брюшно-анальной резекции или экстирпации прямой кишки следует тщательно промыть полость малого таза изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками либо нетоксичным антисептическим раствором. Проточное промывание малого таза производится после введения дренажей через дополнительные разрезы на промежности (см. главу 36). На протяжении всей операции необходима неоднократная смена инструментов и перчаток. Ушивать рану брюшной полости следует послойно, промывая подкожную клетчатку раствором фурацилина.
Тщательное выполнение описанных профилактических мероприятий в значительной степени уменьшает риск септических осложнений после операций на толстой кишке.
Глава 4. Принципы антибластики и абластики при операциях на толстой кишке
Отдаленные результаты хирургического лечениия рака толстой кишки свидетельствуют, что почти половина больных умирает в первые 2—3 года от рецидивов или метастазов. Основной причиной их возникновения является прежде всего диссеминация жизнеспособных
раковых клеток по лимфатическим путям, кровеносным сосудам или в операционную рану вследствие манипуляций в области опухоли в ходе хирургического вмешательства, а также в результате оставления комплексов опухоли из-за несоответствия объема резекции степени распространения рака. Диссеминация опухолевых клеток по лимфатическим сосудам во время операции подтверждена Н. В. Таткало (1970) и П. В. Еропкиным (1984). Авторы установили, что в момент мобилизации органа, пораженного опухолью, более чем у половиины больных при цитологическом исследовании лимфы общего грудного протока обнаруживаются комплексы раковых клеток, которые не были зарегистрированы непосредственно перед операцией. Раковые клетки обнаруживаются на серозной поверхности органов брюшной полости и в просвете толстой кишки, что увеличивает опасность их имплантации, особенно по линии анастомоза.
Наличие раковых клеток, мигрирующих в организме и находящихся в операционной ране, не всегда приводит к развитию имплантационных метастазов и рецидивам, так как возникновение их зависит от многих факторов, в том числе от состояния организма и жизнеспособности клеток. Однако вероятность развития заболевания в этой ситуации значительно увеличивается, поэтому усилия онкологов должны быть направлены прежде всего на совершенствование хирургической техники, позволяющей уменьшить рассеивание опухолевых элементов в ране, а также на поиск методов воздействия на раковую ткань с целью снижения ее жизнеспособности.
Среди существующих в настоящее время в хирургии рака толстой кишки методов антибластики можно выделить две группы, применяемые в разные периоды лечения: перед операцией и во время нее.
Предоперационные методы антибластики
Выбор оптимального способа воздействия на опухоль с целью подавления ее биологической активности и блокирования путей метастазирования без нарушения при этом защитных свойств организма является чрезвычайно сложной задачей. По мнению многих исследователей, одним из таких способов является предоперационная лучевая терапия. Относительно предоперационного лучевого воздействия на раковую опухоль прямой кишки мы в настоящее время еще не можем привести несомненных подтверждений эффективности метода, несмотря на имеющееся значительное число наблюдений.
Предоперационное облучение опухолей ободочной кишки проводится методами среднего и крупного фракционирования с суммарной очаговой дозой от 20 до 45 Гр в зависимости от особенностей опухолевого роста. В поле облучения обязательно должны включаться первичная опухоль и зона регионарного метастазирования. Опыт НИИ проктологии свидетельствует, что предоперационная лучевая терапия не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений и летальности. В то же время более чем в 70% удаленных во время операции опухолях обнаружено выраженное лучевое повреждение клеток, особенно по периферии опухоли.