Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

Рис. 22. Положение больного для операции на толстой кишке.

оперативных вмешательств промежностным, трансанальным и трансвагинальным доступами оптимальным является положение больного, как для геморроидэктомии. При этом требуется выполнение следующих условий. Больной лежит на спине с приподнятыми и выдвинутыми кпереди тазом. Ноги располагаются и фиксируются на выдвижных вертикальных подставках с желобоватыми пластинами. Головной конец туловища несколько приподнят. В таком положении выполняется большинство операций по поводу геморроя, трещин заднего прохода, острого и хронического парапроктита, недостаточности анального сфинктера и других заболеваний дистального отдела прямой кишки и промежности.

При проведении оперативных вмешательств крестцовым или кре- стцово-копчиковым доступом оптимальным является положение больного на правом боку с приведенными к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. В таком положении между туловищем и нижними конечностями образуется угол 120°. Таз больного выдвигают на край операционного стола, наклоняя несколько кпереди туловище. Левую руку укладывают на вертикальную подставку и фиксируют к ней. К задней поверхности грудной клетки приставляют подставку в виде плоской пластины, ограничивающей подвижность

туловища больного.

В ряде случаев для выполнения хирургических вмешательств кре-

стцовым доступом используют положение по Депажу: больного укладывают на операционный стол грудью и животом. Нижние конечности опущены, вытянуты и несколько разведены в стороны. Проведение вмешательств в таком положении больного под наркозом затруднено, но при операциях под местной анестезией оно достаточно удобно. Например, такое положение является оптимальным при вмешательствах по поводу эпителиального копчикового \ода.

111

Глава 14. Методика ревизии органов брюшной полости

В условиях применения современных методов обезболивания реви-

зия всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства представляется целесообразной и необходимой, несмотря на достаточ-

но полное (более глубокое, чем в прежние годы) предоперационное обследование. Так, мы нередко во время плановых вмешательств по

поводу заболеваний толстой кишки у больных, которым перед операцией в обязательном порядке производилась гастроскопия или рентгеноскопия желудка, эндоскопическое и рентгенологическое исследования толстой кишки, радиоизотопное или ультразвуковое исследование печени и пр., находили вторые опухоли в толстой кишке, расположенные проксимальнее ранее выявленной опухоли, дивертикулы и другие поражения тонкой кишки, кисты холедоха, добавочные почки, не говоря уже о множественных мелких и крупных метастазах в печени и других органах. Поэтому мы настоятельно рекомендуем при каждой плановой широкой лапаротомии начинать операцию в брюшной полости с обязательного и тщательного осмотра и пальпации всех доступных органов. Эффективной такая ревизия может быть только при соблюдении единой системы, обязательной для всех хирургов.

В основу этой системы должно быть положено два главных момента: 1) выявленное до операции поражение того или иного органа должно оцениваться в последнюю очередь, чтобы не отвлекать внимания хирургов от тщательного обследования других органов и уменьшить нежелательные последствия самой ревизии (например, диссеминация воспалительного или опухолевого процесса); 2) ревизия во всех случаях должна выполняться в определенной последовательности во из-

бежание случайного просмотра поражения того или иного органа.

Мы считаем целесообразным всегда начинать ревизию с осмотра и пальпации абдоминального отрезка пищевода, дна, тела и антрального отдела желудка, а затем оценивать состояние гепатодуоденальной связки, правой и левой долей печени. После этого рационально осмотреть и ощупать восходящую толстую кишку, пальпировать правую почку, оценить ее размеры, поверхность и подвижность. Далее осматривают и пальпируют большой сальник и поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой, особенно тщательно через малый сальник пальпируют забрюшинную клетчатку с целью выявления в ней лимфатических узлов или других образований. Постепенно спускаясь книзу, переходят к тщательной пальпации головки, тела, хвоста поджелудочной железы, оценивая ее консистенцию, сохранность дольчатости строения, подвижность и четкость границ.

После ревизии поджелудочной железы пальпируют селезенку, левую почку и переходят к оценке состояния нисходящей, сигмовидной и прямой кишки, мочевого пузыря и матки с придатками. Затем перебирают все петли тонкой кишки, пальпируют корень ее брыжейки и сверху вниз спускаются по ходу брюшной аорты, оценивая состояние забрюшинной клетчатки и на этом уровне.

112

Следует еще раз подчеркнуть, что зону основного очага поражения (воспалительного или опухолевого) нужно подвергать тщательной ревизии в последнюю очередь, как бы вычленяя его из общей системы, причем предварительно здоровые отделы брюшной полости целесообразно изолировать марлевыми салфетками или другими специальными материалами. Даже при такой методике ревизии перед окончательным детальным осмотром и пальпацией очага поражения с целью наибольшей абластики и асептики операции, убедившись в отсутствии

метастазов, первоначально необходимо перевязать сосуды, питающие пораженный орган (см. главу 4).

Все данные ревизии должны быть четко отражены в протоколе операции, так как часто они позволяют не только правильно выбрать объем ее (включая сочетанные, комбинированные и расширенные вмешательства), но и обосновать рациональные решения при оценке особенностей и осложнений раннего и отдаленного послеоперационно-

го периодов.

Глава 15. Резекция илеоцекального отдела кишечника

Под термином «резекция илеоцекального отдела» подразумевается удаление терминального отдела подвздошной кишки, всей слепой кишки и начальной части восходящей ободочной кишки. При этом пересекают терминальный отдел подвздошно-ободочной артерии (дистальнее отхождения правой ободочной артерии) и несколько прямых тонкокишечных сосудов, питающих этот отдел подвздошной кишки.

П о к а з а н и я . Болезнь Крона, туберкулез слепой кишки, травматические повреждения илеоцекального отдела кишечника, доброкачественные новообразования, не поддающиеся эндоскопическому удалению.

Положение больного на операционном столе на спине с выпрямленными ногами, но удобнее, когда ноги находятся в разведенном положении на специальных подставках. Хирург располагается слева от больного, первый ассистент — между его разведенными ногами, второй ассистент — справа от больного.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Мы применяем в качестве операционного доступа средне-срединную лапаротомию, что позволяет хорошо осмотреть все органы брюшной полости и, в случае необходимости, легко изменить план операции. Однако возможно использование и других доступов, в частности правого парамедиального или параректального. После послойного вскрытия брюшной полости производят ее тщательную ревизию, определяют распространенность патологического процесса и окончательно определяют границы резекции. Петли тонкой кишки, за исключением ее терминального отдела, заворачивают во влажную пеленку и перемещают в левую половину брюшной полости.

Операционный стол слегка наклоняют влево (на 25—30°). Приступают к мобилизации слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки. Отведя вверх терминальный отдел подвздошной кишки, рассекают наружный листок ее брыжейки, начиная от намеченной границы резекции и продолжая разрез вправо и вверх по направлению к слепой кишке. Как правило, в складке брюшины, идущей от правого бокового канала к слепой кишке, расположены мелкие кровеносные сосуды, которые необходимо коагулировать. Разрез париетальной брюшины продолжают вверх по правому боковому каналу примерно до средней трети восходящей кишки. Первый ассистент отводит слепую кишку медиально, второй в это время оттягивает в сторону боковую стенку живота. Частично тупым, но преимущественно острым путем отделяют слепую и восходящую кишку вместе с окружающей их жировой клетчаткой от забрюшинной клетчатки, в которой расположены правый мочеточник и кровеносные сосуды, питающие половые органы. Повреждение их крайне опасно.

Следующим этапом терминальный отдел подвздошной кишки и правые отделы ободочной перемещают вниз и вправо, что позволяет легко рассечь внутренний листок брыжейки тонкой кишки и париетальный листок брюшины слева от правых отделов ободочной кишки. При этом обнажаются сосуды, питающие илеоцекальный отдел.

Пересечение брыжейки начинают с подвздошной кишки, отступая на 10—15 см от илеоцекального угла. Встречающиеся по ходу мобилизации сосуды перевязывают и пересекают. Особое внимание необходимо уделять перевязке и пересечению подвздошно-ободочной артерии. Для того чтобы не пришлось расширять границы резекции, перевязывать и пересекать эту артерию следует дистальнее правой ободочной артерии. Мобилизованную и подготовленную к пересечению часть толстой кишки выводят из раны брюшной полости и отгораживают влажными пеленками.

Следующим этапом операции является пересечение подвздошной и восходящей кишки с помощью сшивающих аппаратов НЖКА или УО. После удаления илеоцекального отдела приступают к формированию анастомоза. Выбор его типа определяется в зависимости от диаметров анастомозируемых кишок и квалификации хирурга. Мы не видим принципиальной разницы между анастомозами по типу конец в конец и конец в бок с точки зрения их дальнейшего функционирования. Вряд ли обоснованно предположение, что с помощью различной техники и формирования инвагинационных анастомозов в действительности можно заменить баугиниеву заслонку. В то же время наличие значительной разницы диаметров анастомозируемых отрезков является существенным препятствием для наложения анастомоза по типу конец в конец. Техника наложения анастомозов описана в главе 16. По окончании формирования анастомоза необходимо ушить дефект брыжейки. Каких-либо средств защиты анастомоза при данном типе операции мы не используем. Операцию заканчивают ушиванием брюшной стенки наглухо.

114

Рис 23 Границы мобилизации правых отделов ободочной кишки

альный марлевый мешок. Свободными остаются лишь терминальный отдел подвздошной кишки и правая половина толстой кишки.

После этого с целью повышения абластики через брыжейку поперечной ободочной кишки проксимальнее места пересечения проводят тесьму и затягивают вокруг кишки с целью перекрытия ее просвета. Натягивая кишку на глаз

или на ощупь, контурируют правую ветвь средней ободочной артерии и с помощью диссектора проводят вокруг них толстые лигатуры

и завязывают (для уменьшения кровотока). Затем приступают непо-

средственно к выполнению правсторонней гемиколэктомии.

Мы не прибегаем к помощи различных громоздких ранорасширителей, а используем обычные брюшные зеркала, которые позволяют осуществить раскрытие последовательно в большей степени той части раны, в которой хирург планирует тот или иной этап мобилизации кишки. Типичную правостороннюю гемиколэктомию начинают с мобилизации терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, затем восходящей и правого изгиба ободочной кишки (рис. 23). Для этого хирург или первый ассистент отводит илеоцекальный отдел медиально и вверх с тем, чтобы натянуть брюшину в правой подвздошной ямке и брыжейку терминального отдела подвздошной кишки. Рассекают ножницами брюшинный листок брыжейки подвздошной кишки от намеченного уровня ее резекции, отступая на 10—15 см от илеоцекального угла, и продолжают разрез брюшины правого боково-

го канала вверх (рис. 24, а), постепенно отводя при этом всю правую половину ободочной кишки медиально и вниз. Этот разрез должен

окаймлять слепую кишку снизу и проходить на рассстоянии 2 см от наружного края восходящей кишки. Затем под контролем зрения ножницами, пересекая небольшие фиброзные перемычки, отделяют слепую и восходящую кишку вместе с параколической клетчаткой от околопочечной клетчатки. Этот момент обычно не связан с техническими трудностями и не сопровождается кровотечением (практически бессосудистая зона). Однако хирург должен помнить, особенно при крупных опухолях, прорастающих в паранефрон, что рядом, кнутри от слепой и восходящей кишки, располагается правый мочеточник, и соблюдать осторожность. Ход мочеточника легко установить по его довольно характерным перистальническим движениям. Кровоточащие сосуды в местах рассечения париетальной брюшины коагулируют или

перевязывают.

Следующим этапом оперативного вмешательства является мобили-

116

Рис 24 Правосторонняя гемиколэктомия

а — мобилизация восходящей кишки б — пересечение диафрэгмально ободочной связки, в — пересечение желудочно ободочной связки, г ~ рассечение внутреннего листка брюшины д — пересечение мобилизован ной ободочной кишки

зация правого изгиба ободочной кишки. Для этого тупым крючком отводят правую реберную дугу и печень кверху и наружу, а уже мобилизованную правую половину ободочной кишки — в противоположную сторону. После этого становится видно, что правый изгиб фиксирован печеночно-ободочной связкой, которую пересекают между зажимами и перевязывают щелком или лавсаном N° 4 (рис. 24, б). При выделении правого изгиба ободочной кишки пересекают соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверхностью толстой кишки. При выполнении этого этапа оперативного вмешательства требуется осторожность, так как возможно повреждение головки поджелудочной железы и панкреатодуоденальной артерии. После этого в правый боковой канал с целью гемостаза подводят длинную марлевую салфетку и обязательной маркировкой на свободном конце и приступают к мобилизации проксимальной части поперечной ободочной кишки. Для этого сначала необходимо пересечь большой сальник и желудочно-ободочную связку, начиная от намеченного места резекции поперечной ободочной кишки и продолжая в проксимальном направлении (без пересечения основных желудочносальниковых сосудов). Осторожно натягивают поперечную ободочную кишку и большой сальник, в бессосудистой зоне его ножницами делают отверстие и входят в полость сальниковой сумки. Далее между зажимами по частям перевязывают и пересекают желудочно-ободочную связку до ранее мобилизованного отдела толстой кишки (рис. 24, в).

117

После этого терминальный отдел подвздошной кишки и правая половина толстой становятся подвижными и постепенно выводятся в рану. Для этого острым и тупым путем окончательно отделяют параколон от паранефрон, обнажают всю переднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки вплоть до места, где спереди от ее нижней горизонтальной части проходят средние ободочные сосуды. При этом необходима большая осторожность, так как обнаженные сосуды, особенно вены, легко травмируются и может возникнуть кровотечение.

Последним этапом мобилизации кишки является рассечение внутреннего листка брюшины от намеченного места пересечения подвздошной кишки по направлению к ее корню и далее к месту пересечения поперечной ободочной кишки (рис. 24, г). После рассечения

внутреннего листка брюшины обнажаются магистральные сосуды правой половины толстой кишки: подвздошно-ободочные, правые ободоч-

ные и правая ветвь средней ободочной артерии. Эти сосуды последовательно пересекают между двумя зажимами и перевязывают крепкими лигатурами (№ 4 или 5). Для лучшей ориентации в прохождении сосудов можно использовать метод трансиллюминации; осмотр брыжейки кишки в проходящем луче света. Если вследствие каких-либо причин (выраженный воспалительный или рубцовый процесс в брыжейке, чрезмерно развитая жировая клетчатка) применение данного метода затруднено, самым надежным способом определения магистральных сосудов является их прощупывание. Для большей надежности перевязки магистральных сосудов при толстой инфицированной брыжейке мы применяем простой технический прием. Сначала под обнаженный сосуд проводим зажим Бильрота или диссектор с шелковой лигатурой (№ 6) и перевязываем сосуд; затем дистальнее этой лигатуры накладываем два зажима, между ними пересекаем сосуд и вновь лигируем его. Таким образом, центральные концы сосудов перевязываются дважды.

На основании большого опыта выполнения правосторонней гемиколэктомии при злокачественных новообразованиях правой половины толстой кишки мы считаем целесообразным в ряде случаев выполнение так называемой ретроградной правосторонней гемиколэктомии. Это относится к местно-распространенным формам рака правого изгиба ободочной кишки и проксимальной части поперечной ободочной кишки. По данной методике операцию начинают с мобилизации проксимальной части поперечной ободочной кишки и правого изгиба с пересечением желудочно-ободочной и печеночно-ободочной связок. Это диктуется тем, что только после выделения указанных отделов толстой кишки можно произвести ревизию с целью оценки распространенности опухолевого процесса и установить связь его с мочеточником и нижним полюсом правой почки, поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой и желудком. Для этой цели мы широко используем интраоперационную биопсию со срочным цитологическим и гистологическим исследованием. При выявлнении пораженных метастазами лимфатических узлов в области средней ободочной артерии мы всегда выполняем расширенную правостороннюю гемиколэктомию, т. е. резекцию поперечной ободочной кишки до левой ее трети с

118

удалением всего большого сальника. Среднюю ободочную артерию пересекаем и перевязываем у места отхождения ее от верхней брыжеечной артерии, что позволяет удалить всю группу лимфатических узлов, расположенных в этой зоне. Мобилизованную и подготовленную к отсечению правую половину толстой кишки, а также терминальный отдел подвздошной кишки с перевязанными магистральными сосудами выводим из раны и заворачиваем в пеленку.

Важным этапом операции является подготовка отрезков кишечника для формирования кишечного соустья, особенно адекватное определение необходимой протяженности стенки кишки, освобожденной от брыжейки и жировых подвесков. По нашему мнению, она должна составлять 1 —1,5 см, так как меньшая длина вызовет технические трудности при наложении анастомоза или укрытии культи, а увеличение протяженности кишки более чем 2 см может привести к нарушению кровоснабжения ее стенки. Освобождение стенки кишки от брыжейки и жировых подвесков производится при помощи малых зажимов Бильрота, между которыми пересекают и перевязывают тонким кетгутом несколько прямых кишечных сосудов. Перед выполнением следующего этапа операции меняют марлевые тампоны в правом боковом канале и подпеченочном пространстве.

Завернутый в пеленку мобилизованный отдел кишечника поднимают и еще раз отгораживают брюшную полость двумя пеленками, что позволяет выполнять дальнейшие этапы оперативного вмешательства (пересечение подвздошной и поперечной ободочной кишки и удаление правой половины толстой кишки с частью подвздошной) как бы внебрюшинно. Существует много способов и методов выполнения этих этапов: пересечение между жесткими и мягкими зажимами с укрытием культи различными видами швов, применение сшивающих аппаратов. На наш взгляд, использование этих аппаратов уменьшает возможночть инфицирования брюшной полости. Мы отдает предпочтение аппаратам НЖКА, УО-40 и УО-60.

Начинают пересечение с подвздошной кишки как менее инфицированного участка кишечника. На подготовленный участок подвздошной кишки накладывают аппарат УО-40. Затем предполагаемое место пересечения отгораживают марлевой салфеткой. Кишку прошивают сшивающим аппаратом, на удаляемую часть ее накладывают прямой жесткий зажим и между аппаратом и зажимом пересекают подвздошную кишку. Пересеченные и прошитые отрезки ее обрабатывают 96% спиртом. Оральный конец захватывают зажимами Алиса по краям шва, а аборальный вместе с зажимом заворачивают в пеленку, где уже находится мобилизованная кишка с перевязанными сосудами.

Аналогичным образом пересекают поперечную ободочную кишку (рис. 24, д), а затем удаляют всю мобилизованную правую половину толстой кишки с участком подвздошной (10—20 см).

Следующий этап операции — формирование соустья между тонкой и толстой кишкой — вызывает много споров и производится с применением многочисленных методик илеотрансверзоанастомоза. От вида анастомоза зависит дальнейшая обработка подвздошной и поперечной ободочной кишки. Широкое распространение в последнее десятилетие

119

получил илеотрансверзоанастомоз по типу конец тонкой кишки в бок толстой, а также по типу бок в бок, наложенный антиили изоперистальтически и часто применявшийся ранее.

Начиная с 70-х годов в НИИ проктологии используют следующую методику формирования илеотрансвертзоанастомоза по типу конец в бок. Скрепочный ряд швов на поперечной ободочной кишке погружают двумя полукисетными швами, наложенными шелком № 3 на атравматичной игле. Сверху накладывают несколько узловых серозно-

мышечных швов. Затем приступают к формированию кишечного соустья между подвздошной кишкой и поперечной ободочной кишкой

(см. рис. 5). Отступая от ушитого конца поперечной ободочной кишки на 3—4 см, шелком на атравматичной игле накладывают узловые се- розно-мышечные швы между подвздошной кишкой и поперечной ободочной кишкой. Перед этим область анастомоза еще раз отграничивают стерильными салфетками. Место вкола в поперечной ободочной кишке должно располагаться на расстоянии 1 см от свободной ленты. Крайние швы не срезают и берут на зажимы-держалки. После этого отсекают ранее прошитый скрепками участок подвздошной кишки. Просвет ее растягивают зажимами Алиса и двукратно обрабатывают раствором йодоната. Затем параллельно разрезу подвздошной кишки вскрывают просвет ободочной кишки посредине свободной ленты, не доходя до крайних нитей-держалок на 1 см. Просвет поперечной ободочной кишки обрабатывают аналогичным способом. Далее на зад-

нюю полуокружность анастомоза накладывают узловые кетгутовые швы, желательно на атравматичной игле, через все слои кишечных стенок. Мы предпочитаем узловой кетгутовый внутренний ряд швов через все слои как создающий лучшие условия для кровоснабжения

кишечной стенки и заживления анастомоза. При переходе этого шва на переднюю губу анастомоза мы применяем вворачивающий шов так, чтобы узлы были обращены внутрь просвета кишки. После этого, натянув швы-держалки, производят смену салфеток, пеленок и операционного инструментария. Хирургическая бригада и операционная сестра меняют перчатки. Нити-держалки перехватывают новыми зажимами. После обработки ранее наложенного ряда швов спиртом формируют наружный (второй) ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, начиная от швов-держалок. Наложенный ряд швов обрабатывают тупфером, смоченным 96% спиртом (чтобы вызвать легкую сте-

пень асептического воспаления).

При формировании илеотрансверзоанастомоза по типу бок в бок изоили антиперистальтически конец ушитой подвздошной кишки (аналогично поперечной) подводят к поперечной ободочной кишке на протяжении до 8—10 см. Затем, отступая от обоих концов на 3 см, накладывают первый ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов. Рассекают по свободному краю подвздошную кишку на протяжении 4 см и по свобной ленте — поперечную и формируют внутренний узловой катгутовый сквозной ряд швов. Далее данная методика принципиально не отличается от предыдущей (см. рис. 7). С нашей точки зрения, такой анастомоз не имеет никаких преимуществ, требует больше времени для формирования и может в дальнейшем, особенно

120