Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

одного принципа: перевязку верхнепрямокишечной артерии. Однако нередко этим термином обозначается резекция сигмовидной кишки и без пересечения указанной артерии.

Существующие и вновь предлагаемые многочисленные модификации основных операций на толстой кишке приносят дополнительную терминологическую путаницу.

В данном разделе мы не ставили задачу разобраться во всех «терминологических нюансах» хирургии толстой кишки. Однако считаем

необходимым изложить свою точку зрения на обозначение операций в колопроктологии.

Все операции в зависимости от их цели можно разделить на две группы: радикальные и паллиативные.

Радикальные операции производятся с целью устранения причины заболевания, например удаление прямой кишки по поводу рака при отсутствии отдаленных метастазов или резекция части кишки, несущей свищ. Целью паллиативных операций является устранение патологических симптомов без воздействия на причину болезни, например

наложение обходного илеотрансверзоанастомоза при неудалимой опухоли восходящей кишки, осложненной кишечной непроходимостью.

В последнее время все шире используются так называемые паллиативные резекции — удаление пораженной опухолью части толстой кишки при имеющихся отдаленных метастазах.

Нередко хирургические вмешательства на толстой кишке заканчиваются формированием колостом. Затем, на следующем этапе лечения, эти колостомы ликвидируют с восстановлением естественного кишечного пассажа. Подобные операции часто носят название многоэтапных или двух- и трехмоментных.

Нам представляется, что этими терминами следует обозначать не операции как таковые, а хирургическое лечение, что не одно и то же. Сама операция всегда одномоментна и обязательно имеет начало и окончание. При этом принципиально несущественно, чем оканчивается операция: формированием межкишечного анастомоза или колостомы, ушиванием раны наглухо или ее тампонадой. Неоконченной операция может быть только в случае смерти больного непосредственно во время вмешательства. Вряд ли следует, например, расценивать как двухэтапную операцию резекцию сигмовидной кишки по Гартману по поводу рака. Второго этапа может и не быть, например из-за сопутствующих заболеваний. В подобном случае операция является одномоментной и по форме, и по содержанию.

Таким образом, термины «одномоментность» и «многоэтапность» должны обозначать только характер, тактику хирургического лечения того или иного заболевания. В процессе самого вмешательства этапы означают лишь ход операции, технику ее выполнения (внутрибрюшной или промежностный этап, момент мобилизации кишки, момент наложения анастомоза, колостомы и др.).

Название хирургического вмешательства обычно составляется из наименования органа, на котором оно производится, и термина, обозначающего характер самой операции. Особенно часто используются следующие термины: рассечение — tomia; соустье, свищ — stomia;

полное иссечение, удаление — ectomia, extirpatio; частичное иссечение органа — resectio; отсечение дистальной части органа — amputatio;

подшивание, фиксация органа — pexia.

Таким образом, рассечение ободочной кишки называется колотомией, наложение свища на ободочную кишку — колостомией, фиксация прямой кишки — ректопексией.

Удаление дистального отдела какого-либо органа называется ампутацией. Например, отсечение дистальной части прямой кишки — amputatio recti.

Частичное удаление органа называется резекцией. Например, резекция сигмовидной кишки, резекция прямой кишки, резекция илеоцекального отдела и т. д.

Полное удаление органа называется эктомией. Например, удаление ободочной кишки — колэктомия, удаление сигмовидной кишки — сигмоидэктомия.

Варианты выполнения перечисленных основных хирургических приемов обозначают в названии операции чаще всего с помощью упоминания фамилии автора модификации, например резекция сигмовидной кишки по Микуличу, ректопексия прямой кишки по Зерени- ну-Кюммелю.

Кроме операций с целью полного или частичного удаления пораженного органа, существует большой арсенал хирургических средств по восстановлению утраченной анатомии или функции толстой кишки.

Операции, конечной целью которых является обеспечение пра-

вильной функции или исправление формы и положения различных отделов толстой кишки, называются восстановительными. Если при этом происходит исправление каких-либо погрешностей или осложнений ранее выполненной операции, такие вмешательства следует называть восстановительно-реконструктивными. К реконструктивным от-

носятся хирургические пособия с целью исправления осложнений предыдущих хирургических вмешательств.

Терминология основных операций на толстой кишке Операция на слепой кишке

Аппендэктомия — удаление червеобразного отростка.

Цекостомия — формирование наружного свища слепой кишки. Операция весьма распространенная, но малоэффективная, поэтому, несмотря на простоту выполнения, должна иметь строгие и очень ог-

раниченные показания.

Цекопексия — фиксация слепой кишки. Выполняется не только при ее чрезмерной подвижности, но и при ряде других обстоятельств, например при низведении правых отделов ободочной кишки в аналь-

ный канал.

Резекция илеоцекального отдела кишечника — удаление всей слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Дистальная граница резекции — нижняя треть восходящей кишки, проксимальная — 8—10 см от баугиниевой заслонки.

82

Баугинопластика — хирургическая коррекция баугиниевой заслонки с целью предотвращения рефлюкса из слепой кишки в подвздошную. Операция имеет немногочисленных сторонников и еще более ограниченные показания к выполнению.

Операции на ободочной кишке

Колотомия — рассечение ободочной кишки со вскрытием ее просвета. Эта манипуляция может быть самостоятельной операцией, под которой подразумевается рассечение кишки со вскрытием ее просвета

ипоследующим ушиванием раны кишки. В период между вскрытием

иушиванием просвета кишки может быть выполнена еще какая-либо манипуляция, например удаление полипа, ворсинчатой опухоли, ино-

родного тела и др.

Колостомия — формирование наружного свища ободочной кишки (колостомы) для отведения кишечного содержимого. Полное его отведение обозначается термином «искусственный задний проход». В последние годы это название применяется все реже и заменяется общим термином «колостома» с добавлением различных определений, характеризующих анатомические и технические особенности сформированного кишечного свища (одноствольная, двуствольная, пристеночная, раздельная, плоская и др.).

Под одноствольной колостомой в настоящее время подразумевает-

ся выведение функционирующего конца ободочной кишки на кожу и создание полного губовидного свища. Он может быть сформирован в виде столбика или на уровне кожи (плоская колостома). По функциональной характеристике этот вид колостомы является искусственным задним проходом.

Пристеночная колостома (краевая) — наружный свищ, сформированный на одной из стенок, чаще в противобрыжеечном крае, ободочной кишки. Такой свищ всегда неполный и поэтому не может выполнять роль искусственного заднего прохода.

Двуствольная колостома — выведение на кожу обоих концов ободочной кишки в виде двух губовидных свищей с созданием между ними «шпоры» или без нее. В первом случае такая колостома будет

функционировать как искусственный задний проход, во втором — как неполный кишечный свищ.

Двуствольная колостома, сформированная из выведенной петли кишки, называется петлевой, а в случае образования ее после резекции ободочной кишки — раздельной. При этом имеется в виду главным образом раздельное кровоснабжение. Такая двуствольная колостома может быть сформирована не только после резекции сигмовидной кишки, но и левосторонней гемиколэктомии и даже после субтотальной резекции ободочной кишки.

В зависимости от локализации сформированного кишечного свища вместо термина «колостома» следует использовать более конкретное название, например трансверзостома, сигмостома и др.

Резекция ободочной кишки — удаление ее части. В зависимости от размеров и локализации удаленной части кишки различают сегмен-

тарные резекции — удаление части анатомического отдела ободочной кишки (например, резекция сигмовидной кишки, резекция правого или левого изгиба ободочной кишки).

Гемиколэктомия — удаление половины ободочной кишки; от терминального отдела подвздошной кишки до середины поперечной ободочной — правосторонняя, от середины поперечной ободочной кишки до прямой или нижней трети сигмовидной (второй вариант) — левосторонняя.

Субтотальная резекция — удаление 3/4 ободочной кишки с оставлением при этом проксимальной либо дистальной четверти (при условном делении ободочной кишки на четыре больших отдела: восходящий, поперечный, нисходящий, сигмовидный).

Колэктомия — удаление всей ободочной кишки. Под этим термином в настоящее время подразумевается не только указаный объем резекции толстой кишки, но и (второй вариант) удаление ободочной и слепой кишки. Таким образом, колэктомия может быть закончена формированием как цеко-, так и илеоректального анастомоза.

Во избежание неоправданных неологизмов как при левосторонней гемиколэктомии, так и при колэктомии в обозначении операции сле-

дует указывать произведенный объем резекции, непример левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректальным (или трансверзосигмоидным) анастомозом; колэктомия с асцендоректальным (или илеоректальным) анастомозом. В некоторых случаях хирурги используют термин «расширенная резекция», вкладывая в это понятие совершенно различные объемы вмешательства. Можно встретить такое, например, название операции: расширенная левосторонняя гемиколэктомия, которое напоминает удаление «большей» половины.

Нам представляется, что в случае, когда объем резекции выходит за рамки общепринятых терминов, следует указывать анатомические ориентиры: расширенная резекция сигмовидной кишки — резекция сигмовидной и дистальной трети нисходящей кишки. Вместо термина «расширенная правосторонняя гемиколэктомия» применять «правосторонняя гемиколэктомия с резекцией дистальной половины поперечной ободочной кишки».

До сих пор нет единства в обозначении операций на сигмовидной кишке. Нам представляются архаичными термины «внутрибрюшинная резекция сигмовидной кишки», «передняя резекция», «обструктивная резекция» и др.

В НИИ проктологии разработана классификация типов хирургических вмешательств, применяемых при раке сигмовидной кишки, отражающая сущность производимых операций. Основой классификации

является разграничение хирургических пособий по объему резекции и методу операции. Под объемом резекции мы подразумеваем протяженность удаляемого отдела кишки и уровень пересечения ее сосудов, а следовательно, и путей лимфооттока. Исходя из особенностей строения, кровоснабжения и лимфооттока сигмовидной кишки, а также различной локализации опухоли (или другого патологического процесса), уделение возможно в четырех вариантах.

Первый, наиболее часто применяемый, вариант — удаление части

84

сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формированием сигмо-сигмоидного анастомоза. Такую операцию мы называем сегментарной резекцией сигмовидной кишки, поскольку производится удаление только части анатомического отдела (в данном случае сигмовидной кишки).

Второй вариант — удление нижней, дистальной части сигмовидной кишки. При этом для соблюдения абластичности следует перевязывать верхнюю прямокишечную артерию, что в свою очередь приводит к необходимости резецировать проксимальную часть прямой кишки. Этот вариант, включающий удаление дистальной части сигмовидной кишки и проксимальной части прямой кишки, мы называем дистальной резекцией сигмовидной кишки. В отличие от передней резекции прямой кишки целью данной операции является удаление пораженного отдела сигмовидной кишки; при этом протяженность резекции прямой кишки небольшая и зависит исключительно от особенностей ее кровоснабжения.

Третий вариант — удаление всей сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных и верхнепрямокишечных сосудов. Эта операция обозначается нами как сигмоидэктомия.

Четвертый вариант — левосторонняя гемиколэктомия, которая, в зависимости от особенностей патологического процесса, может быть выполнена, как указывается выше, с формированием трансверзосигмоидного либо трансверзоректального анастомоза. Любой из перечисленных вариантов резекции ободочной кишки может быть закончен наложением межкишечного анастомоза либо формированием двуствольной или одноствольной колостомы.

Резекцию ободочной кишки, заканчивающуюся формированием двуствольной колостомы, мы называем операцией Микулича, хотя автором этой операции предложен только один, но очень существенный момент — формирование двуствольной колостомы (двуствольного искусственного заднего прохода) после резекции ободочной кишки.

Резекцию толстой кишки с формированием одноствольной колостомы (одноствольного искусственного заднего прохода) и ушиванием дистального отрезка кишки наглухо мы называем резекцией (того или иного отдела кишки) по типу операции Гартмана. При этом мы, как и в предыдущем случае, учитываем один характерный признак: формирование одноствольного искусственного заднего прохода с одновременным ушиванием дистального отрезка кишки.

Как и другие хирурги (В. П. Петров), мы считаем применяемый иногда в подобных случаях термин «обструктивная резекция» неправильным и неадекватным сути проводимого вмешательства.

В клинической практике в названии операции целесообразно сочетать определение объема резекции ободочной кишки с характеристикой метода хирургического вмешательства, например «сегментарная резекция сигмовидной кишки по типу операции Микулича» или «ле-, восторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана».

Мы не упомянули здесь широко известный метод Цейдлера-Шлоф- фера, так как считаем его методом не резекции толстой кишки, а лечения рака толстой кишки, что выходит за рамки настоящей главы.

85

Операции на прямой кишке

Ректотомия — рассечение стенки прямой кишки со вскрытием ее просвета.

Ампутация прямой кишки — удаление ее дистальной части вместе с запирательным аппаратом и формирование искусственного заднего прохода в области крестца. Если искусственный задний проход был сформирован заранее в подвздошной области, то проксимальный конец прямой кишки ушивают наглухо (операция Локхарт-Маммери).

Экстирпация прямой кишки — полное удаление кишки с запирательным аппаратом. Это вмешательство можно выполнить только комбинированным брюшно-промежностнымдоступом.

Резекция прямой кишки — удаление кишки с оставлением запирательного аппарата. Различают два основных вида резекции прямой кишки: 1) брюшно-анальная резекция — удаление прямой кишки брюшно-анальным доступом; 2) передняя резекция — удаление проксимальной части прямой кишки чрезбрюшным методом. Более правильно эту операцию назвать чрезбрюшной резекцией прямой кишки, но термин «передняя резекция» настолько широко распространен как в отечественной, так и зарубежной литературе, что полный отказ от него пока не представляется возможным.

Термин «колопроктэктомия» наиболее дискутабелен, так как одни авторы подразумевают под ним операции с сохранением запирательного аппарата прямой кишки, а другие, в том числе и мы, исходят из того, что экстирпация толстой кишки включает и удаление анального жома. Так как операции последнего типа в последнее время стали проводиться относительно часто при лечении диффузного полипоза (особенно при развитии рака в дистальной части прямой кишки) и при болезни Крона, нам представляется важным, чтобы под термином «колпроктэктомия» понимали операцию с удалением сфинктера заднего прохода (т. е. колэктомию с экстирпацией прямой кишки), а в противоположность этому вмешательству говорить о колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки в случаях сохранения заднепроходного жома, который может быть использован при различных типах ректопластики (см. ниже).

Необходимо также упомянуть, что в современных условиях стали возможны и обширные многосегментарные резекции толстой кишки. Например, при ювенильном форме диффузного полипоза иногда удается удалить правую половину толстой кишки, сохранить часть поперечной ободочной кишки и низвести ее в анальный канал после удаления всей левой половины ободочной кишки в сочетании с брюшноанальной резекцией прямой кишки (см. главу 53).

Геморроидэктомия, по-видимому, наиболее распространена в проктологии. Множество модификаций этой операции не изменяет основной цели: удалении геморроидальных узлов.

Сфинктеротомия — рассечение внутреннего сфинктера заднего прохода. Дозированная сфинктеромия — частичное его рассечение.

Иссечение (рассечение) параректального свища — операции в различных модификациях, направленные на ликвидацию параректального свища (или нескольких свищей).

86

Пластические операции в колопроктологии применяются довольно часто. Варианты этих хирургических вмешательств настолько разнообразны, что с трудом поддаются систематизации. Главным в их обозначении, с нашей точки зрения, должно быть обязательное указание на оперируемый орган и на характер произведенной пластики.

Операции по замещению одного отдела толстой кишки другим — колопластика или колоректопластика, замещение тонкой кишкой — илеоколопластика, илеоректопластика.

Операции, направленные на нормализацию анатомии и топографии прямой, ободочной и слепой кишки: ректопексия — фиксация прямой кишки; цекопексия — фиксация слепой кишки; сигмопексия — фиксация сигмовидной кишки и др.

Хирургические вмешательства, производимые с целью устранения функциональной и анатомической недостаточности анального жома: сфинктеропластика — сшивание порций сфинктера; сфинктеролеваторопластика — частичное ушивание анального сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход; глютеопластка — создание анального жома из ягодичных мышц.

К восстановительным операциям мы относим хирургические вмешательства, направленные на восстановление нормального, естественного пассажа содержимого по толстой кишке. Термин «реконструктивная операция» мы применяем к хирургическим вмешательствам, направленным на устранение функциональных или анатомических нарушений, обусловленных ранее произведенными операциями. К таким вмешательствам относятся, например, включение тех или иных отделов толстой кишки после обходных анастомозов, реконструкции колостом, различные виды колоили ректопластики.

Нередко применяются вмешательства, сочетающие элементы восстановления и реконструкции, например ликвидация одноствольной колостомы и реконструктивная пластика прямой кишки из тонкой. Такие операции следует называть восстановительно-реконструктивны- ми. Мы предлагаем следующую классификацию восстановительных и реконструктивных операций.

Классификация восстановительных и реконструктивных операций в колопроктологии

В о с с т а н о в и т е л ь н ы е о п е р а ц и и

1. Вне- и внутрибрюшное закрытие двуствольных колостом, цекостом, свищей толстой кишки.

2. Закрытие одноствольной колостомы после резекции толстой кишки по Гартману с формированием сигмо-сигмоидного ректального или десцендосигмоидного анастомоза.

В о с с т а н о в и т е л ь н о - р е к о н с т р у к т и в н ы е о п е р а ц и и

1. Закрытие одноствольной колостомы после операции Гартмана с формированием анастомоза между поперечной ободочной кишкой и дистальной частью сигмовидной кишки или с прямой кишкой.

87

2.Закрытие одноствольной колостомы с формированием различных типов колоанальных анастомозов.

3.Закрытие одноствольной колостомы с низведением ободочной

кишки (пластикой прямой кишки) и пластика запирательного аппарата различными методами.

4.Илеоколоректопластика.

Р е к о н с т р у к т и в н ы е о п е р а ц и и

1.Реконструкция анастомозов на толстой кишке.

2.Реконструкция любых колостом (в том числе с имплантацией

магнитного запирающего устройства).

3. Прочие реконструктивные операции на толстой кишке и анальном канале.

В приведенную классификацию мы включили лишь основные типы восстановительных и реконструктивных операций на толстой кишке. Они могут сочетаться или усложняться за счет одновременного выполнения других вмешательств, в том числе не связанных с толстой кишкой. В подобных случаях в названии операции должны быть отражены и эти манипуляции, например «восстановительно-реконструк- тивный асцендоректальный анастомоз с ликвидацией асцендостомы и параколостомической грыжи с пластикой передней брюшной стенки».

Терминология операций на толстой кишке постоянно совершенствуется благодаря расширению возможностей хирургического лечения ее заболеваний и аномалий. Мы глубоко убеждены, что при этом должны сохраняться основные принципы обозначения операций, заложенные на заре хирургической колопроктологии, а именно указание на орган, подвергшийся операции, и характер самого вмешательства. Стремление некоторых хирургов при обозначении типов операций использовать в основном фамилии авторов различных модификаций нам кажется необоснованным.

Глава 12. Возможности выполнения одномоментных сочетанных, расширенных и комбинированных операций в брюшной полости

В последние годы в связи с совершенствованием хирургии, развитием анестезиологии и реаниматологии в литературе довольно часто обсуждается вопрос о возможности выполнения одномоментных оперативных вмешательств на разных органах. Активным пропагандистом обширных операций, например при распространенном раке желудка, был Е. Л. Березов (1957), который успешно производил одномоментно с резекцией желудка и гастрэктомией резекцию печени, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки. С тех пор такие вынужденные, по онкологическим показаниям, операции постепенно входят в хирургическую практику, причем их объем существенно расширяется. В связи с этим в литературе встречаются сообщения о таких операциях, как гастропанкреатодуоденальная резекция

88

[Великорецкий А. Н., Микертумов С. М., 1959; Шалимов А. А.], эвисцерация таза [Дедков И. П. и др., 1977; Федоров В. Д. и др.,

1978; Гуляев А. В. и др., 1988].

В дальнейшем стал накапливаться опыт одномоментного хирургического лечения патологических процессов в разных органах как злокачественного (синхронный первично-множественнй рак желудка и восходящей кишки и др.), так и доброкачественного (язвенная болезнь желудка и калькулезный холецистит) характера. О. Б. Милонов и соавт. (1971) сообщили о 36 сочетанных операциях на желудке и желчных путях, И. Л. Брегадзе и М. М. Кебедов (1983) — о 30 подобных вмешательствах.

Однако до настоящего времени в литературе нет четкого определения такого рода операций., что не только приводит к терминологической путанице, но также затрудняет установление показаний к ним, оценку непосредственных и отдаленных результатов. Так, С. А. Холдин (1977), Grass! и соавт. (1987) все одномоментные операции на толстой кишке и других органах называют расширенными, Е. П. Рыбин и В. И. Екимов (1984) —комбинированными. При этом единым термином обозначены как вмешательства, обусловленные распространенностью опухолевого процесса (прорастание в смежные органы и отдаленные метастазы), так и операции, выполняемые одномоментно по поводу различных сопутствующих заболеваний (желчнокаменная болезнь, миома матки и др.). Если в первом случае показания к одномоментному вмешательству абсолютны и жизненно необходимы, то показания к одномоментным вмешательствам по поводу сопутствующих заболеваний, особенно доброкачественного характера, относительны. Следует ожидать, что будут существенно отличаться непосредственные и отдаленные результаты после этих различных по характеру вмешательств.

Такой же, на наш взгляд, недостаток существует в классификациях И. П. Дедкова и соавт. (1968), В. Е. Смирнова (1972), А. В. Гуляева и соавт. (1983), которые все одномоментные операции подразделяют на расширенные и комбинированные, понимая, например, под последними вмешательства, выполняемые по поводу рака прямой кишки с прорастанием в смежные органы, а также в связи с сопутствующими заболеваниями. Поэтому нам представляется более оправданным все одномоментные операции разделить на расширенные, комбинированные и сочетанные.

Под расширенными мы понимаем такие хирургические вмешательства, когда удаляются несколько отделов толстой кишки, а также регионарные лимфатические узлы во II и III стадиях метастазирования. Показаниями к выполнению таких операций могут служить наличие большого числа полипов или еще одной опухоли, метастатическое поражение лимфатических узлов, а также анатомические особенности строения сигмовидной кишки и сосудов ее брыжейки. К таким вмешательствам мы относим колэктомию с резекцией прямой кишки, брюш- но-анальную резекцию прямой кишки с низведением поперечной ободочной и нисходящей кишки, экстирпацию или резекцию прямой кишки с аортоподвздошно-тазовой лимфаденэктомией.

89

К комбинированным мы относим операции, при которых производится удаление или резекция вместе с толстой кишкой органов, вовлеченных в опухолевой процесс вследствие как прорастания опухоли

в смежные органы, так и наличия отдаленных метастазов (в легких, печени, сальнике, яичниках и др.).

Сочетанными мы называем операции, при которых наряду с вмешательствами на толстой кишке производится одномоментное удаление или резекция других органов по поводу сопутствующих заболеваний как доброкачественного (калькулезный холецистит, миома матки и др.), так и злокачественного (синхронный первично-множественный рак различных органов) характера.

В этой главе мы считаем необходимым привести классификацию немецких хирургов D. Lohlein и R. Pichlmayr (1977), подразделяющих операции по степени тяжести. Эти авторы различают: 1) малые операции — аппендэктомия, грыжесечение, удаление кист и дивертикулов, незначительно повышающие степень операционной травмы и практически не оказывающие влияния на степень риска хирургического вмешательства в целом; 2) средние операции — холецистоэктомия и простатэктомия, которые повышают степень операционной травмы, но мало влияют на увеличение общего хирургического риска; 3) опе-

рации с высокой степенью риска, обусловленного как тяжестью операционной травмы, так и сопутствующими заболеваниями и осложнениями.

Указанные авторы считают вполне допустимым одномоментное выполнение как малых, так и малых и средних операций, причем последнее ее сочетание относят к вмешательствам с высокой степенью риска. Две и более операции с высокой степенью операционного риска, по мнению этих авторов, можно проводить только по жизненным показаниям.

Судя по небольшому числу сообщений и наблюдений отдельных клиник о выполнении одномоментных средних по тяжести и тяжелых операций в брюшной полости, эту точку зрения разделяют многие хирурги. В связи с этим в литературе не проводилось всесторонней оценки возможности выполнения таких операций, выбора рационального доступа и последовательности манипуляций на разных органах. Соответственно нет четкого представления о результатах подобных

хирургических вмешательств.

Мы считаем уместным поделиться нашими наблюдениями по этим вопросам, основанными на результатах произведенных за последние 15 лет более 1200 операций указанного типа. Однако в настоящей главе для упрощения анализа не будут рассматриваться обширные вмешательства при таких сравнительно редких и тяжелых заболеваниях, как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, мегаколон и врожденные заболевания толстой кишки у взрослых, а также

реконструктивные и пластические операции.

При обсуждении показаний к одномоментным обширным операциям на первый план выступает вопрос о переносимости подобных вмешательств. С этой точки зрения особый интерес представляют больные с диффузным полипозом толстой кишки. В НИИ проктологии накоплен

90