Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

ществ по сравнению с ручным швом для формирования сигмо-сигмо- идного анастомоза. Техника наложения анастомоза описана в главе 6.

Заканчивают операцию ушиванием образовавшегося дефекта в брыжейке сигмовидной кишки и проведением декомпрессионной трубки выше анастомоза через задний проход. В типичных случаях рану брюшной стенки ушивают наглухо без оставления дренажей.

Имеется несколько вариантов резекции сигмовидной кишки. Описанный выше способ мы называем сегментарной резекцией (первый

вариант). Суть ее заключается в удалении части сигмовидной кишки и формировании сигмо-сигмоидного анастомоза. Кроме того, следует

различать дистальную резекцию сигмовидной кишки, т. е. удаление дистальной ее части и начальной части прямой кишки с формированием сигморектального анастомоза (второй вариант). Отличительной чертой этой операции является обязательная перевязка верхней прямокишечной артерии с целью большего радикализма, так как применяется данный вариант в основном при раке дистальной части сигмовидной кишки или ректосигмоидного отдела. Техника мобилизации

кишки и способ формирования анастомоза не отличаются от таковых при сегментарной резекции, но все же при втором варианте операции

мы нередко используем аппараты для наложения анастомоза. Наилучшим из всех имеющихся является аппарат АКА-2.

К третьему варианту следует отнести сигмоидэктомию, т. е. полное удаление сигмовидной кишки с последующим формированием десцендоректального анастомоза. Производится эта операция довольно редко из-за трудностей сопоставления нисходящей и прямой кишки без опасности натяжения в зоне анастомоза. Показаниями к выполнению этого вмешательства могут служить рак сигмовидной кишки, дивертикулез, врожденное удлинение кишки у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда нежелательно расширение объема вмешательства до левосторонней гемиколэктомии. Для успешного завершения операции необходима мобилизация дистального отдела нисходящей кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки. Чаще все же приходится накладывать анастомоз между самым дистальным отделом нисходящей кишки и ректосигмоидным отделом. Поэтому пе-

ревязка верхней прямокишечной артерии нежелательна до тех пор, пока не будет твердой уверенности в сопоставимости отрезков кишки

для формирования анастомоза.

Все перечисленные варианты резекции сигмовидной кишки, за исключением использования аппаратного анастомоза, мы заканчиваем декомпрессией анастомоза с помощью трансанального зонда.

Глава 22. Резекция ободочной кишки по типу операции Микулича

Операция Микулича, предложенная этим автором в 1902 г., — способ двухэтапной резекции ободочной кишки с формированием дву-

ствольной колостомы на первом этапе. Пораженный опухолью участок

141

Рис. 30. Резекция ободочной кишки по Микуличу.

а— выведение участка пораженной кишки на брюшн>ю стенку; б — сшивание выведенных отрезков кишки.

ободочной кишки после пересечения брыжейки выводят наружу в ле-

вой подвздошной области (рис. 30, а). Приводящий и отводящий отделы выведенной петли сшивают. На 4-й день кишку вместе с опухолью отсекают, а оставшиеся концы кишки сшивают с брюшиной в виде двуствольной колостомы. Впоследствии образованную ранее «шпору» раздавливают и сшивают оба отрезка кишки, восстанавливая таким образом кишечный пассаж (рис. 30, б).

В настоящее время операция Микулича выполняется по измененной методике с соблюдением необходимых условий абластики и одномоментной резекцией патологически измененной кишки. На этом же этапе формируется двуствольная раздельная колостома, как правило, в левой подвздошной области. Таким образом, при данной методике не изменяются ни объем резекции ободочной кишки, ни онкологические требования, если операция выполняется по поводу рака. Отличие ее от обычной резекции заключается только в отказе от первичного анастомоза и в формировании двуствольной колостомы.

П о к а з а н и я . Осложненный рак левой половины ободочной кишки, осложненный дивертикулез сигмовидной кишки, заворот сигмовидной кишки, осложненный некрозом ее стенки, рак сигмовидной кишки у ослабленных больных, т. е. патологическое изменение левой половины ободочной кишки, требующее хирургического лечения, когда формирование первичного анастомоза представляет чрезвычайный риск.

Операция производится под общим обезболиванием в положении больного на спине.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Наиболее целесообразен срединный разрез передней брюшной стенки, начинающийся на 4—5 см выше пупка и продолжающийся до лобка. Такой доступ позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости, избрать, если необходимо, другой объем вмешательства и дает хороший обзор всей левой половины ободочной кишки. Однако эту операцию можно выпол-

142

J

нить также из левого параректального доступа или косого разреза в левой подвздошной области. Последний разрез предпочтительнее, ес-

ли целью является минимальное вмешательство при раке сигмовидной

кишки.

После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости приступают к мобилизации подлежащих удалению отделов ободочной кишки. Это может быть сигмовидная кишка, левая половина ободочной кишки или поперечная ободочная кишка. Мобилизация этих отделов осуществляется по общепринятым правилам, но в то же время необходимо учитывать, что для выведения на кожу требуется определенная

длина дистального отрезка ободочной кишки с сохраненной васкуляризацией. Поэтому при левосторонней гемиколэктомии не следует пересекать ствол нижней брыжеечной артерии, а при резекции сигмовидной кишки необходимо сохранять прямокишечную артерию для

достаточного кровоснабжения дистальной части сигмовидной кишки. Если этого сделать нельзя, например по онкологическим соображениям, то лучше выполнить операцию Гартмана с ушиванием дистального отрезка толстой кишки наглухо и оставлением его в малом тазу или даже под тазовой брюшиной.

После мобилизации кишки намечают границу проксимальной и дистальной резекции таким образом, чтобы оставшиеся отделы могли быть легко, без натяжения, выведены на переднюю брюшную стенку в место предполагаемой колостомы. Локализацию колостомы нужно определять еще до операции в зависимости от индивидуальных особенностей больного, развития жировой клетчатки передней брюшной стенки и, конечно, специфики самого вмешательства. Наиболее частой локализацией является левая подвздошная область, на середине расстояния от передней верхней ости подвоздошной кости до пупка.

Мобилизованный отдел левой половины ободочной или сигмовидной кишки лучше резецировать с помощью аппарата НЖКА либо УО со стороны брюшной полости, так как в этом случае не потребуется слишком большой разрез на месте выведения колостомы. Пересеченные при помощи аппарата концы кишки погружают в кисетные швы, к ним подвязывают марлевые полоски, смоченные спиртом, а резецированный отрезок вместе с опухолью или другими патологическими изменениями удаляют. Выводимые отрезки кишки сшивают узловыми

швами и выводят через дополнительный разрез передней брюшной стенки в левой подвздошной области (наиболее частый вариант).

Величина этого разреза должна соответствовать ширине выводимых отрезков кишки. Разрез должен быть не слишком узким, чтобы не сдавливать колостому, но и не очень широким для профилактики па-

раколостомической грыжи или пролабирования петель кишечника. На месте разреза брюшной стенки к краям кожи подшивают брюшину и этими же швами (лучше кетгутовыми) по всей окружности подшивают выведенные отрезки кишки. В зависимости от характера вмешательства и повода для операции Микулича проксимальный конец оставляют до следующего дня закрытым или сразу снимают кисетный и аппаратный швы с формированием затем плоской двуствольной колостомы. Для профилактики воспалительных осложнений в ране для ко-

143

лостомы проводится тщательный гемостаз, а по всей окружности колостомы должна быть подвязана марлевая полоска, смоченная мазью Вишневского, для изоляции в первые дни после операции кожно-сли-

зистого перехода. Однако окончательно колостома формируется только после того, как будет завершен внутрибрюшной этап операции, а

лапаротомная рана будет ушита и накрыта салфеткой, смоченной антисептиком.

Со стороны брюшной полости выведенные отрезки ободочной кишки подшивают узловыми швами к париетальной брюшине для уменьшения вероятности ретракции. После этого накладывают швы на.образовавшийся дефект в брыжейке и дополнительно ушивают щель между дистальной выведенной петлей и париетальной брюшиной. Опыт показал, что пренебрежение этим моментом чревато ущемлением здесь петли тонкой кишки. Лапаротомную рану ушивают послойно наглухо. Затем окончательно формируют колостому. Если отсутствуют выраженные явления кишечной непроходимости, то колостому вскрывают на следующий день, причем можно вскрыть вначале только приводящий отдел, а через 3—4 дня — и отводящий. Оставлять постоянно закрытым отводящий отдел толстой кишки не следует, так как отключенные отделы требуют периодического промывания, а делать это лучше в антеградном направлении.

Формирование колостомы при операции Микулича — один из ее важнейших этапов. Нередко, особенно у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, колостома остается пожизненно. Поэтому хирург должен принять меры для профилактики осложнений, а также для облегчения ухода за колостомой, осуществляемого больным.

Глава 23. Передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки

Это онкологически обоснованная операция при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки. В редких случаях вмешательство может выполняться при небольших опухолях среднеампулярного отдела. Своим названием эта операция обязана чрезбрюшному доступу в отличие от промежностных. В отечественной литературе многие авторы [С. А. Холдин, Н. Н. Петров, Б. А. Петров, А. М. Аминев] называют ее внутрибрюшной резекцией прямой кишки. Мы считаем, что между внутрибрюшной и передней резекцией прямой кишки имеются принципиальные различия. В первом случаем анастомоз располагается внутри брюшной полости, во втором — в полости малого таза под тазовой брюшиной, т. е. вне брюшной полости.

Впервые переднюю резекцию прямой кишки выполнил в 1843 г. Reibard. Окончательный вариант операции сформировался после длительного периода поисков более надежного метода наложения колоректального анастомоза. Делались попытки наложить анастомоз инва-

144

гинационным способом, с помощью трубки, путем создания временного калового свища и др. [Rutherford, Morison, 1896; Lockhart-Mummery H., 1908; Balfour, 1970; Dway, 1930]. Большую роль в разработке техники операции сыграли исследования, выполненные в клинике [Dixon, Kittrich, Ch. Mayo, 1964].

В нашей стране приоритет разработки и внедрения в клинику передней резекции прямой кишки принадлежит Б. А. Петрову (1937, 1942). Два варианта такой резекции прямой кишки предложены в 1955 г. С. А. Холдиным: первый — с перевязкой нижней брыжеечной артерии, второй — с пересечением сигмовидных артерий и сохранением верхней прямокишечной артерии. Выбор того или иного вида операции автор обусловил уровнем расположения опухоли по отношению к мысу крестца и распространенностью процесса.

Передняя резекция прямой кишки является сложной операцией, так как наложение анастомоза в глубине малого таза представляет значительные технические трудности и может сопровождаться осложнениями (каловые свищи, флегмона тазовой клетчатки, перитонит). Другой особенностью этого вмешательства является то, что дистальный конец анастомозируемой кишки не имеет серозного покрова и поэтому прочность анастомоза вызывает сомнения. Эти моменты иногда вынуждают хирургов без достаточных онкологических обоснований производить экстирпацию прямой кишки. Действительно, наложение анастомоза при низкой передней резекции в глубине малого таза технически затруднено из-за большой глубины раны и суженности операционного поля.

Стремление облегчить технику чрезбрюшной резекции прямой кишки и уменьшить число послеоперационных осложнений привело к поискам приспособлений, упрощающих наложение соустья. В результате были созданы сшивающие аппараты КЦ-28 и АКА-2 для наложения циркулярного анастомоза при резекции прямой кишки. Использование сшивающих аппаратов в клинических условиях в определенной мере облегчает, а иногда и ускоряет формирование низкого анастомоза.

В настоящее время в НИИ проктологии почти у половины больных передняя резекия прямой кишки выполняется с помощью аппаратов КЦ-28 и АКА-2.

Мы производим переднюю резекцию прямой кишки при опухолях, нижний полюс которых находится на расстоянии не менее 12 см от края заднего прохода. Для обеспечения полной радикальности оперативного вмешательства и с целью профилактики рецидива опухоли в области анастомоза необходимо резецировать прямую кишку не менее чем на 3—4 см дистальнее видимых границ новообразования. При опухолях, расположенных на расстоянии меньше 12 см от ануса, мы не производим переднюю резекцию не вследствие трудности наложения второго ряда швов, а из онкологических соображений.

Выполнение передней резекции прямой кишки с применением аппарата КЦ-28 имеет свои особенности. Укладка больного, оперативный доступ, ревизия органов брюшной полости такие же, как при экстирпации прямой кишки, но после выполнения «лирообразного»

разреза тазовой брюшины мы перевязываем и пересекаем нижнюю брыжеечную артерию тотчас ниже уровня отхождения левой ободочной артерии и удаляем всю группу даже не увеличенных лимфатических узлов, располагающихся по ходу сосуда. Пересекаем кишку, освобожденную от брыжейки и жировых подвесков, на протяжении 3—4 см проксимальнее линии резекции аппаратом НЖКА-60. Дистальный конец погружаем в кисетный шов и надеваем резиновую перчатку на культю. Проксимальный конец не погружаем в наложенный кисетный шов, а укрываем марлевой салфеткой, смоченной антисептическим раствором. Надеваем на конец кишки резиновую перчатку и укладываем в левый боковой канал. Острым путем прямую кишку выделяем со стороны задней полуокружности до копчика, в результате чего кишка удлиняется за счет расправления. При необходимости рассекаем боковые связки кишки и разделяем сращения с мочевым пузырем (у мужчин) и влагалищем (у женщин) со стороны передней полуокружности кишки.

Качество анастомоза, наложенного аппаратом КЦ-28, зависит от подготовки стенок толстой и прямой кишки, толщина которых не должна превышать максимального размера зазора аппарата (2 мм). Для этого на уровне нижней границы резекции позади прямЪй кишки длинными ножницами рассекаем между двумя зажимами собственную фасцию и параректальную клетчатку до мышечного слоя кишки и ли-

гируем сосуды. Наибольшее количество жировой клетчатки приходится пересекать в области боковых и задней поверхностей кишки.

Передняя полуокружность прямой кишки обычно покрыта тазовой брюшиной с небольшим слоем параректальной клетчатки, и подготовка к наложению анастомоза не представляет трудностей. Прямую кишку, отступя от опухоли вниз не менее чем на 4 см, по всей окружности освобождаем от параректальной клетчатки с таким расчетом, чтобы освобожденный участок был длиной не менее 3—4 см. Если же этот участок будет превышать указанные размеры, то нарушится кровоснабжение стенки кишки с последующим возможным некрозом и

несостоятельностью швов анастомоза.

На дистальный конец кишки, выше предполагаемой линии резекции, накладываем Г-образный зажим и сразу же под ним — кисетный шов, концы нитей которого берем на зажим. Затем отгораживаем полость малого таза от кишки четырьмя марлевыми салфетками, пересекаем кишку с опухолью между Г-образным зажимом и кисетным швом и препарат удаляем. Стенку оставшейся кишки захватываем четырьмя зажимами Алиса, просвет ее высушиваем и обрабатываем тупферами, смоченными дезинфицирующим раствором. Один из ассистентов также обрабатывает прямую кишку со стороны ануса и вводит в ее просвет аппарат КЦ-28, продвигая его тубус вверх таким образом, чтобы головка аппарата выступала из просвета кишки на 2—3 см. Введение аппарата не должно быть форсированным, так как можно повредить стенку кишки вплоть до перфорации. После введения аппарата головку его необходимо несколько раз обработать спиртом и проверить плотность фиксации ее на конце штока. Если головка завинчена неплотно, то расстояние между сшиваемыми стенками

146

Рис. 31. Передняя резекция прямой кишки.

а — завязывание кисетных швов на штоке аппарата КЦ-28, б — анастомоз наложен и погружен в полость малого таза под тазовую брюшину

кишок будет большим, чем показания лимба, и может не произойти прошивания одной из стенок.

С помощью фиксирующей гайки в хвостовой части аппарата, которая сочленена с гайкой привода, разобщаем ее с корпусом аппарата и на штоке крепко завязываем кисетный шелковый шов, а концы нитей срезаем. Отсекаем на сигмовидной кишке шов, наложенный аппаратом НЖКА-60, просвет проксимального отдела толстой кишки обрабатываем тупфером с дезинфизирующим раствором, а стенки берем на зажимы Алиса, с помощью которых сигмовидную кишку надеваем на головку аппарата. Крепко завязываем кисетный шов на штоке аппарата дистальнее головки и концы нитей также срезаем (рис. 31, а). После затягивания кисетных швов нужно проследить, чтобы поверхности корпуса аппарата и головки были полностью прикрыты стенками кишки. Затем ассистент сближает головку с корпусом аппарата. При этом необходимо следить, чтобы не было интерпозиции тканей между сшиваемыми стенками кишки: концов нитей кисетных швов, жировых подвесков, выбухающего края слизистой оболочки кишки, марлевых салфеток, отгораживающих полость таза и др. Нужно также проследить за правильностью расположения анастомозируемых концов кишки во избежание их перекручивания, так как в противном случае возможно нарушение питания стенки кишки. Некроз по линии анастомоза может произойти и вследствие слишком тугого закручивания гайки, поэтому соприкосновение стенок должно быть плотным, но

не тугим. Проверив правильность сопоставления стенок кишки, хирург дает разрешение ассистенту на прошивание аппаратом.

Перед разобщением головки и корпуса аппарата и извлечением его на переднебоковые полуокружности анастомоза накладываем два кисетных серозно-мышечных шва, которые не завязываем. Аппарат удаляем, после чего тщательно осматриваем линию анастомоза для обнаружения в нем возможных дефектов. Одновременно ассистент извлекает из головки аппарата отсеченные концы сшитых кишок и показывает хирургу их целостность по всей окружности. Убедившись в правильности наложения анастомоза, затягиваем и завязываем по очереди кисетные швы.

При прошивании стенки кишки аппаратом возможны осложнения. Если деформированная танталовая скобка попадает в просвет корпуса, это мешает движению ножа, затрудняет извлечение аппарата из кишки, что в большинстве случаев заканчивается нарушением целостности анастомоза. Второй ряд ручного шва технически сложно выполнять в глубине малого таза. Особенно трудно накладывать швы на

заднюю стенку анастомоза, что сопряжено с необходимостью выворачивать и натягивать культю прямой кишки и, таким образом, травми-

ровать наложенный механический шов. Поэтому второй ряд швов мы накладываем на неизвлеченном аппарате и используем методику так называемого расширяющего шва, предложенную Н. Н. Блохиным для соустья между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. После соединения и прошивания анастомозируемых участков кишки аппаратом КЦ-28 мы его не извлекаем. Используя аппарат в качеств рычага, максимально выдвигаем анастомоз в рану и поворачиваем ручку аппарата на 90° вправо. Благодаря этому приему создается хороший доступ к левой четверти задней полуокружности анастомоза. Непрерывным швом сшиваем сигмовидную и прямую кишку над анастомозом.

Затем аппарат переводим в обычное положение, протягивавем нить позади кишки, поворачиваем аппарат на 90° влево, создавая хороший доступ к правой четверти задней полуокружности анастомоза, и накладываем шов на заднюю полуокружность кишки. Переднюю полуокружность анастомоза сшиваем также непрерывным швом, не извлекая аппарата. Кисетные швы накладываем так, чтобы концы нитей были одна — на прямой, другая — на сигмовидной кишке. Аппарат извлекаем и, растягивая в стороны нити на передней и задней полуокружностях анастомоза, добиваемся плотного соприкосновения сшиваемых кишок без сужения соустья. После этого концы нитей поочередно связываем: сначала у левого угла соустья, а затем у правого.

Эта методика позволяет, не извлекая аппарата КЦ-28 из прямой кишки, маневрировать, подтягивать анастомоз к ране и поворачивать стенки обоих сшиваемых кишок. Нагрузка на механический шов при этом минимальная и распределяется равномерно. Процесс наложения второго ряда швов при определенном навыке удается сократить до 5 мин. За это время не происходит серьезных и стойких нарушений кровоснабжения области анастомоза. Поскольку стенки кишки растянуты на аппарате, следует опасаться прокалывания их насквозь во время наложения швов. Применение методики «расширяющего шва»

148

не только сокращает время выполнения этого этапа операции, уменьшает травматизацию анастомоза, но и предотвращает его сужение.

Переднюю резекцию прямой кишки во всех случаях заканчивают дренированием пресакрального пространства. Для этого ассистент делает небольшой (3—4 см) разрез кожи слева от ануса и под контролем пальца левой руки, введенного в прямую кишку, длинным инструментом (чаще корнцангом) проникает в полость таза сбоку и сзади прямой кишки. Концом инструмента захватывает силиконовую трубку, поданную хирургом, дистальный конец ее извлекает через контрапертуру на промежности, а проксимальный оставляет в полости малого таза. Резиновую трубку фиксируют шелковым швом к коже промежности. Затем ассистент вводит в прямую кишку толстую резиновую трубку, конец которой устанавливается на 5—10 см проксимальнее анастомоза. Операцию мы заканчиваем восстановлением непрерывности тазовой брюшины, в результате чего анастомоз остается внебрюшинно в полости малого таза (рис. 31, б). Рану передней брюшной стенки ушиваем наглухо.

Превентивную колостому мы обычно не накладываем. При возникновении каких-либо осложнений в процессе формирования анастомоза и в случаях, когда хирург сомневается в его прочности, следует наложить двуствольную колостому на поперечную ободочную кишку и тем самым полностью отключить прямую кишку от поступления кишечного содержимого. Цекостомию в этих случаях мы не выполняем, так как она не обеспечивает полной декомпрессии левой половины толстой кишки. Если после прошивания аппаратом в анастомозе обнаруживается значительный дефект, следует снова мобилизовать кишку и сформировать новое соустье. При небольших дефектах в анастомозе допустимо ушивание отверстия узловыми шелковыми швами. В этих случаях необходимо не только дренировать пресакральное пространство, но и наложить разгрузочную колостому.

В последние годы мы используем для формирования анастомоза при передней резекции аппарат АКА-2. В литературе [Кныш В. И. и др., 1984] представлен довольно большой опыт (280 операций) применения этого способа с удовлетворительными результатами.

Подготовка кишки, как прямой, так и сигмовидной, ничем не отличается от таковой при использовании аппарата КЦ-28.

Наш, хотя и небольшой (88 операций), опыт позволяет дать сравнительную оценку использованию двух видов сшивающих аппаратов. Все всякого сомнения, аппарат АКА-2 имеет ряд преимуществ: 1) компрессионный принцип наложения анастомоза является наилучшим условием для его заживления; 2) нет необходимости накладывать вто-

рой ряд швов; 3) меньше вероятность сужения кишки на уровне анастомоза.

Однако при использовании как аппарата АКА-2, так и КЦ-28, для хорошей адаптации сшиваемых кишок необходима тщательная подготовка проксимального и дистального их концов с сохранением адекватного кровоснабжения в области соустья.

Колоректальный анастомоз можно с успехом накладывать и ручным швом: двухили однорядным. При этом чем лучше подготовлены

149

стенки кишки для анастомоза, тем легче его выполнение и тем меньше число послеоперационных осложнений.

После пересечения сигмовидной кишки и подготовки прямой кишки последнюю рассекают аппаратом УКЛ или УО на 4—5 см дистальнее нижнего полюса опухоли и удаляют. Сигмовидную кишку, пересеченную аппаратом НЖКА-60 до мобилизации прямой кишки, берут длинными зажимами Алиса за противоположные стороны и подводят к задней стенке прямой кишки. Отдельными шелковыми нитями (№ 3), лучше на атравматичных иглах, сшивают серозно-мышечный слой задних поверхностей анастомозируемых кишок (см. главу 26). Крайние лигатуры берут на зажимы-держалки и растягивают соустье, а остальные срезают. Поочередно отсекают линию механического шва, вскрывают просвет прямой и сигмовидной кишки и обрабатывают дезинфицирующим раствором слизистые оболочки. Затем накладывают узловые шелковые швы первого ряда на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза. Внутренние узловые швы завязывают со стороны просвета кишки. Удаляют марлевые салфетки, изолирующие кишку от полости таза, производят смену перчаток, инструментария и накладывают второй ряд швов на переднюю полуокружность соустья.

Глава 24. Операция Ребейна

В качестве одной из методик хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей в 1952 г. D. Steit и в 1953 г. F. Rebein предложили операцию, суть которой заключалась в интраабдоминальной резекции прямой и ободочной кишки с наложением колоректального анастомоза по типу конец в конец. F. Rebein создал технический прием, облегчающий адаптацию различных по диаметру прямой кишки и ободочной кишки по линии формирования анастомоза.

В настоящее время операция Ребейна наряду с операциями Свенсона, Дюамеля и Соаве является одной из операций выбора при хирургическом лечении гигантизма толстой кишки у детей. Ее преимущества заключаются в меньшей травматичности, сохранности запирательного аппарата прямой кишки и рефлексогенных зон малого таза, а также в возможности применения при любых формах мегаколон. При операциях по поводу мегаректум F. Rebein предложил иссекать из задней стенки прямой кишки треугольный лоскут с ушиванием образо-

вавшегося дефекта узловыми швами, тем самым приводя диаметр прямой кишки в соответствие с диаметром ободочной кишки; затем формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец (рис. 32). Аналогичный прием предложен также и для ситуации, когда диаметр ободочной кишки значительно превышает диаметр прямой кишки. В этих случаях иссекают лоскут из противобрыжеечного края ободочной кишки с ушиванием дефекта кишечной стенки в продольном направлении узловыми швами.

Для облегчения формирования низкого колоректального анастомоза у детей двумя лигатурами прошивают мышцы тазового дна, с по-

150