Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

ободочной кишки отсекают по краю фиксации ее к демукозированно- му участку культи прямой кишки через 3 нед. после операции. За это время происходит надежное сращение стенки низведенной кишки с демукозированной поверхностью культи прямой кишки.

Глава 44. Колпроктэктомия

Под колпроктэктомией (проктоколэктомией) понимается полное удаление всех отделов толстой кишки вместе со всеми компонентами

еезапирательного аппарата.

По к а з а н и я . Диффузный полипоз толстой кишки, когда поли-

пами поражены все отделы толстой кишки, а в прямой кишке имеется раковая опухоль на высоте до 5—6 см от края ануса; первично-мно- жественные раковые опухоли толстой кишки; неспецифический язвенный колит (тотальное поражение) с длительным хроническим течением и раковой опухолью в прямой кишке на расстоянии 5—6 см от края ануса; неспецифический язвенный колит с длительным (более 10 лет) течением, не поддающийся систематическому консервативному лечению и сопровождающийся сужением прямой кишки.

Положение больного на операционном столе на спине: таз должен быть расположен на краю стола и слегка приподнят на плоской подушке; согнутые в тазобедренных суставах и отведенные кнаружи ноги помещают на специально выдвинутых подставках.

Операция производится двумя бригадами хирургов: со стороны брюшной полости и со стороны промежности. Начинает ее бригада хирургов, оперирующих на брюшной полости, состоящая из 3 человек. Оперирующий хирург встает справа от больного, один ассистент располагается с противоположной стороны, другой — между разведенными ногами больного.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Производят широкую срединную лапаротомию. Осуществляют ревизию органов брюшной полости, начиная

с пальпаторной оценки состояния желудка с целью исключить в нем наличие полипов и раковой опухоли, а затем тщательно обследуют на

всем протяжении тонкую кишку. Последнее обстоятельство особенно важно, так как диагностировать полипы в тонкой кишке до операции

достаточно трудно и нередко их можно выявить только при ревизии этой кишки во время лапаротомии. Обнаружение полипов в тонкой кишке, особенно крупных или с признаками злокачественного роста (инфильтрация стенки, рубцовое изменение ее, признаки прорастания серозного покрова), дает основание для расширения объема оперативного вмешательства, т. е. выполнения дополнительно энтеротомии (когда полип не имеет признаков озлокачествления) или резекции тонкой кишки по онкологическим показаниям. Затем последовательно оценивают состояние поджелудочной железы, почек, селезенки, печени (метастазы рака!), желчного пузыря и наружных желчевыводящих путей. Следует подчернуть, что наличие камней в просвете пузыря, особенно в сочетании с анамнестическими данными, указывающими

255

на приступы желчно-каменной болезни, может служить показанием к холецистэктомии.

При подтверждении показаний к выполнению запланированного объема операции выделяют верхние прямокишечные сосуды и лигируют их с целью профилактики метастазирования опухоли. При обнаружении раковой опухоли в каком-либо другом отделе толстой кишки лигируют соответствующие сосуды с обеих сторон новообразования и окутывают данный участок кишки салфеткой, смоченной спиртом.

Выделение толстой кишки начинают с мобилизации ее по ходу левого бокового канала. Необходимо отметить, что при дуффузном полипозе, как и при неспецифическом язвенном колите, нередко по ходу обоих каналов обнаруживается достаточно выраженный спаечный процесс. Это требует особой тщательности при мобилизации кишки, бережного отношения к тканям и соблюдения принципа щадящего оперирования. Перед началом мобилизациии петли тонкой кишки перемещают в правую половину брюшной полости и окутывают влажной пеленкой. Ассистент с помощью S-образных крючков отводит влево края операционной раны, а хирург, натягивая нисходящую и сигмовидную кишку вправо, рассекает париетальную брюшину левого боковидного канала вместе с подбрюшинной фасцией стенки кишки снизу вверх до левого изгиба ободочной кишки. При мобилизации сосуды левых отделов ободочной кишки не пересекают и не лигируют.

Необходимо помнить, что у корня брыжейки сигмовидной кишки расположен левый мочеточник, который вследствии выраженного спаечного процесса может быть поврежден при мобилизации париетальной брюшины. Затем приступают к мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки, начиная с частичного пересечения желудоч- но-ободочной связки в зоне левой ее трети. При отсутствии опухоли в поперечной ободочной кишке от нее отделяют большой сальник вдоль «юдинской дорожки», обнажают диафрагмально-ободочную связку слева и пересекают ее между двумя зажимами. При диффузном поли-

позе и язвенном колите ткани набухшие, склерозированные, поэтому при мобилизации их следует соблюдать особую осторожность, особенно в области селезеночного изгиба, где наличие спаек с селезенкой может привести к интраоперационному кровотечению.

Для выполнения последующих этапов вмешательства хирург переходит на противоположную сторону операционного стола. Если имеется опухоль поперечной ободочной кишки, вначале производят отделение большого сальника от желудка и его последующее удаление единым блоком с толстой кишкой. При отсутствии ракового поражения ободочной кишки отделяют желудочно-ободочную связку от поперечной ободочной кишки. Перевязку сосудов временно не производят. Затем приступают к мобилизации правых отделов ободочной кишки. Вначале освобождают правый боковой канал от спаечных сращений, а затем пересекают париетальный листок брюшины, по направлению снизу вверх к правой ободочно-диафрагмальной связке. При этом необходимо осуществлять визуальный контроль за местонахождением правого мочеточника, который может быть поврежден при пересечении париетального листка брюшины вследствие Рубцовых изменений,

256

характерных для диффузного полипоза и неспецифического язвенного

колита.

Правую ободочно-диафрагмальную связку пересекают после наложения на нее двух зажимов с длинными браншами. Если это сопровождается значительными техническими трудностями, следует острым путем (ножницами) произвести послойное пересечение этого образования. Необходимо отметить, что мобилизация правой половины обо-

дочной кишки, особенно печеночного изгиба, требует повышенного внимания от оперирующего хирурга, так как в этой области распола-

гаются двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы. С целью предотвращения их повреждения ассистент отодвигает укрытые пеленкой петли тонкой кишки влево, а хирург после пересечения правой диафрагмально-ободочной связи рассекает париетальный листок брюшины по ходу правого бокового канала до слепой кишки, мобилизуя при этом и терминальный отрезок подвздошной кишки на протяжении 12—15 см. После мобилизации всех отделов ободочной кишки ее укутывают специально подготовленным полотенцем.

После того как осуществлены эти этапы вмешательства, в работу включается бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности, которая и выделяет прямую кишку так, как это производится при ее экстирпации. Одновременно другая бригада хирургов выделяет прямую кишку со стороны брюшной полости, лирообразным разрезом вскрывая тазовую брюшину, и острым путем вместе с клетчаткой выделяет прямую кишку до леваторов. Во избежание повреждения мочеточников они должны быть обнажены на уровне входа их в таз до начала выделения прямой кишки. Последовательно производят выделение левой и правой боковых полуокружностей прямой кишки от боковых стенок таза. Чтобы предотвратить кровотечение из средних прямокишечных артерий, необходимо пересекать ткани ближе к кишке, а не к боковым стенкам таза. Ушивание просвета анального канала, циркулярное перианальное иссечение кожи, ее ушивание, а также пересечение всех порций мышцы, поднимающей задний проход, про-

изводит бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности. Обязательным условием при мобилизации леваторов является их

прошивание, а не лигирование вопреки широко распространенному мнению.

После этого другая бригада хирургов перевязывает сосуды ободочной кишки справа налево, последовательно прошивая и лигируя под-

вздошно-ободочные, средние ободочные и левые ободочные сосуды. Кишку подготавливают к формированию илеостомы и пересекают аппаратом НЖКА. В правой подвздошной области делают дополнитель-

ный овальный разрез кожи передней брюшной стенки для формирования илеостомы. Затем мобилизованную толстую кишку, обернутую

салфетками, смоченными спиртом, протягивает бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности, и удаляет через нее. Тщательно ушивают тазовую брюшину. На промежностную рану накладывают глухие швы и дренируют через дополнительный прокол кожи промежности. В брюшную полость через проколы справа и слева от срединной раны вводят два микроирригатора. После этого послойно

257

зашивают срединную рану передней брюшной стенки и формируют постоянную илеостому в виде «хоботка». Ушитую подвздошную кишку выводят через дополнительный разрез в правой подвздошной области, вскрывают и выворачивают слизистой оболочкой наружу, подшивая к коже в виде манжетки. Сформированная таким образом иле-

остома требует постоянного ношения калоприемника и тщательного ухода за кожей вокруг нее.

С 1976 г. в НИИ проктологии применяется новая методика формирования илеостомы, которую мы называем «постоянная илеостома с сохранением баугиниевой заслонки». Эта операция описана в главе 8.

Глава 45. Эвисцерация малого таза при злокачественных опухолях прямой кишки

Несмотря на доступность прямой кишки для обследования, доста-

точно большое число больных поступают в стационар с местно-рас- пространенными злокачественными опухолями, которые в 10—31%

случаев прорастают в смежные органы [Напалков Н. П. и др., 1981; Gall J., 1987]. Такое положение требует значительного расширения объема оперативного вмешательства, на что хирурги и больные идут неохотно. Причиной, препятствующей внедрению комбинированных операций в клиническую практику, является, на наш взгляд, существующая до настоящего времени среди многих хирургов и онкологов точка зрения о непереносимости и малой онкологической эффективности этих вмешательств у больных раком прямой кишки III—IV стадии, т. е. в случаях прорастания опухоли в соседние органы. С. А. Холдин (1977) считает возможным выполнение комбинированных операций при распространенной форме рака прямой кишки, но, по его мнению, такие вмешательства оправданны лишь в случае вовлечения в процесс у женщин влагалища и матки, а у мужчин предстательной железы и семенных пузырьков. Вмешательства на мочевом пузыре и мочеточниках, по мнению этого автора, приводят к неудовлетворительным непосредственным результатам и бесперспективны в онкологическом отношении. Эту точку зрения поддерживают и другие хирурги [De Leon M. S., 1987]. В то же время данные И. П. Дедкова и соавт. (1976), В. Д. Федорова (1987), К. S. Hughes и соавт.

(1986) свидетельствуют об удовлетворительных непосредственных исходах (летальность — 6—12%) и относительно удовлетворительных

результатах лечения (5-летняя выживаемость составляет 50%). Современные достижения анестезиологии и реаниматологии, а также совершенствование хирургической техники позволяют расширить пока-

зания к комбинированным операциям при раке прямой кишки. Значительно сложнее решить вопрос о возможности радикального

хирургического лечения больных с опухолью прямой кишки, прорастающей в заднюю стенку мочевого пузыря в области устьев мочеточников и мочеиспускательного канала. В этой ситуации единственно

258

радикальной операцией является удаление практически всех органов таза, когда вместе с прямой кишкой одним блоком удаляют мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки, дистальные отделы мочеточников, лимфатический аппарат. Данное вмешательство получило название эвисцерации таза. Впервые эта операция была выполнена в 1940 г. Е. М. Briker по поводу рака предстательной железы и мочевого пузыря. Спустя 3 года L. U. Appleby повторил эвисцерацию таза у больных с местно-распространенным раком прямой киш-

ки. До 1983 г. в мировой практике было выполнено немногим более 200 таких хирургических вмешательств. Несомненно, эвисцерация таза должна производиться по строгим показаниям у ограниченного числа больных, что связано с крайней травматичностью вмешательства, большой психической травмой, а также с достаточно высокой послеоперационной летальностью. По наблюдениям J. Воеу и соавт. (1982), имевших опыт 26 таких операций, летальность в группе больных

старше 65 лет составила 33,3%, моложе этого возраста — 9,7%.

По данным литературы [Дедков И. П. и др., 1978; Федоров В. Д. и др., 1988; Bacon H., 1964], 5-летняя выживаемость больных раком прямой кишки, перенесших эвисцерацию таза, составляет от 19 до

47%.

В отечественной литературе впервые сообщил о двух эвисцерациях таза с хорошими непосредственными результатами И. П. Дедков и со-

авт. (1977), а затем В. Д. Федоров и соавт. (1978), А. В. Гуляев (1984). Следует отметить, что в отечественной литературе ранее неоднократно обсуждался вопрос о возможности и целесообразности выполнения данной операции у больных с местно-распространенной формой рака прямой кишки и, как правило, высказывалось отрица-

тельное отношение к эвисцерации таза [Смирнова Е. В., 1972; ХолдинС. А., 1977].

В НИИ проктологии выполнено 7 эвисцерации таза у больных в возрасте от 25 до 54 лет с местно-распространенной формой рака прямой кишки. Один больной умер от перитонита, 6 — выписались из стационара в удовлетворительном состоянии. Трое больных умерли спустя год; из них два — в результате диссеминации опухолевого процесса. Остальные живы, двое из них — более 5 лет.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Производят нижнесрединную лапаротомию и осуществляют тщательную ревизию органов брюшной полости и полости таза. При отсутствии отдаленных метастазов окончательно решается вопрос о проведении эвисцерации таза. Рассекают париетальную брюшину слева и справа от сигмовидной и прямой кишки, выделяют мочеточники на всем протяжении от места их вхождения в опухолевый конгломерат, пересекают их выше опухоли на 2—3 см и интубируют катетерами до лоханок почек. Катетеры опускают в емкости для оттока мочи на время выполнения других этапов операции. После этого формируют забрюшинный канал и делают отверстие в левой подвздошной области передней брюшной стенки для создания стомы. Затем выделяют нижние брыжеечные сосуды, пересекают их между наложенными зажимами и перевязывают. Аппаратом НЖКА пересекают сигмовидную кишку с погружением концов в предвари-

259

Рис. 57. Эвисцерация малого таза. Пересечение лонно-пузырных и лон- но-предстательных связок и вен мо-

чевого пузыря и предстательной железы.

тельно наложенные кисетные швы; проксимальную культю выводят через созданный забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку, дистальную — погружают в резиновую перчатку. Обе внутренние подвздошные артерии выделяют на всем протяжении, перевязывают и пересекают. По возможности острым путем производят мобилизацию прямой кишки, ее задней и боковых полуокружностей до мышц тазового дна. Далее рассекают брюшину, покрывающую пузырь по бокам и спереди, и разрез соединяют с боковыми разрезами. После этого пузырь отслаивают от симфиза и выделяют. Затем пересекают лонно-пузырные и лонно-предстательные связки и множество вен достаточно крупного диаметра венозного сплетения мочевого пузыря и предстательной железы, проходящих в предпузырной клетчатке (рис. 57). Этот этап операции сопровождается значительной кровопотерей, несмотря на тщательный гемостаз. Таким образом, производится мобилизация передней и боковых стенок мочевого пузыря со стороны брюшной полости.

В то же время хирурги, оперирующие со стороны промежности, в отличие от обычной экстирпации прямой кишки делают значительно больший окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки, огибая задний проход и проход над мочеиспускательным каналом, отступя на 4—5 см во все стороны. После этого синхронно с бригадой хирургов, оперирующих со стороны брюшной полости, производят мобилизацию прямой кишки, пересекая и перевязывая все порции мышцы, поднимающей задний проход. В последнюю очередь, после полной мобилизации ее и мочевого пузыря, пересекают уретру. Операционный препарат, состоящий из прямой кишки, дистального отрезка сигмовидной кишки, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, дистальных отрезков мочеточников и мочеиспускательного кана-

ла, удаляют через рану промежности.

Затем приступают к операции на мочеточниках. Существует несколько методов отведения мочи. Основные из них: выведение двух или одного мочеточника на кожу передней брюшной стенки, создание резервуара из илеоцекального отдела или из петли тонкой кишки, использование сигмостомы в качестве резервуара.

260

Наиболее простым методом отведения мочи является выведение мочеточников на кожу передней брюшной стенки. Для этого циркулярным разрезом (до 1 см в диаметре) иссекают кожу в левой подвздошной области выше сигмостомы. Далее переднюю брюшную стенку прокалывают длинным зажимом, который вводят в брюшную полость. Захватывают зажимом мочеточник с катетером, выводят на кожу и фиксируют к ней адвентицию мочеточника по периметру узловыми швами, отступя от края на 0,5 см (рис. 58, а). После этого избыток стенки мочеточника рассекают почти до кожи и фиксируют дополнительно через все слои теми же нитями (рис. 58, б), которыми сшивали кожу с его адвентицией. В результате получается плоский разбортованный мочевой свищ на передней брюшной стенке. Формирование свища таким образом предотвращает образование стриктуры на уровне кожи, что очень важно для беспрепятственного оттока мочи. Точно так же выводят правый мочеточник на кожу правой подзвдошной области.

Следует отметить, что данный способ отличается простотой выполнения, однако используется хирургами редко, так как причиняет больным дополнительные неудобства и страдания, обусловленные наличием трех свищей на передней брюшной стенке.

Существует способ выведения одного мочеточника в правую подвздошную область. Для этого вначале создают соустье между левым и правым мочеточниками по типу конец в бок с наложением однорядного шва. Затем правый мочеточник выводят на кожу правой подвздошной области, как указано выше. Применение этого способа значительно облегчает уход за свищами, но в то же время сущестует опасность образования несостоятельности анастомоза и развития стриктуры на этом уровне, что может привести к нарушению оттока мочи из левой почки и последующим расстройством ее функции. При развитии резко выраженной стриктуры возможно и полное выключение функции левой почки. Неудобство этих двух методов заключается также в том, что моча постоянно поступает на кожу передней брюшной стенки, и нередко приводит к ее мацерации. При наличии надежных мочеприемников указанные неудобства значительно облегчаются.

Более приемлимым, на наш взгляд, является формирование резервуаров для мочи из слепой или петли тонкой кишки. Создание' резервуара из илеоцекального отдела осуществляется следующим образом. Вначале формируют канал и отверстие в передней брюшной стенке в правой подвздошной области. Затем производят мобилизацию илеоце-

кального отдела ободочной кишки до середины восходящей. Восходящую кишку рассекают при помощи аппарата НЖКА-60 выше слепой кишки на 10 см и на оба конца накладывают двухрядный шов. Далее подвздошную кишку пересекают также аппаратом НЖКА-60 на расстоянии 15 см от илеоцекального угла. Восстанавливают непрерывность кишечника путем наложения илеоасцендоанастомоза по типу конец в бок или конец в конец. Проксимальную культю подвздошной кишки погружают в кисетный шов. Выполняют аппендэктомию. В результате образуется замкнутый мешок, состоящий из слепой кишки и отрезка подвздошной (рис. 59). Культю подвздошной кишки выводят

261

Рис 58 Эвисцерация малого таза

а — мочеточник с катетером выводят на кожу и фиксирукуг к ней б — избыток стенки мочеточника рассекают до кожи и фиксируют теми же нитями через все слои

Рис 59 Эвисцерация малого таза Мешок из слепой кишки и отрезка подвздошной кишки

на кожу через созданный ранее канал в правой подвздошной области передней брюшной стенки и формируют как концевую илео-

стому.

После этого хирург проводит длинный зажим через стому в полость резервуара, рассекает под ним стенку слепой кишки (до 1 см), захватывает поданный ассистентом мочеточник с дренажной трубкой и выводит его наружу. Такую же манипуляцию хирург выполняет еще один раз и выводит другой мочеточник через слепую и подвздошную кишку на переднюю брюшную стенку. Мочеточники имплантируют в слепую кишку на расстоянии 3—4 см друг от друга. Накладывают узловые шелковые швы между серозно-мышечным слоем слепой кишки и адвентицией мочеточников Затем ушивают тазовую брюшину таким образом, чтобы место анастомоза мочеточников осталось под ней, с целью профилактики мочевого перитонита при несостоятельности анастомоза

Могут возникнуть определенные трудности при ушивании тазовой брюшины из-за большого дефекта в ней. Для увеличения свободной площади брюшины и мобильности следует отпрепаровывать ее от боковых стенок таза и брюшной полости. Это позволило нам у 6 больных из 7 восстановить тазовую брюшину, и только в одном случае ушить ее не удалось. Рану промежности ушивали наглухо у всех больных.

Необходимо отметить, что многие хирурги, выполняющие эвисцерацию таза, не восстанавливают целостность брюшинного покрова и, несмотря на это, не наблюдают осложнений.

Создание мочевого резервуара из отключенной петли подвздошной кишки производится описанным выше способом. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают путем наложения энтеро-энтероанастомо- за по типу конец в конец Мочеточники имплантируют в отключенную петлю тонкой кишки, проксимальный конец которой выводят в правую подвздошную область и формируют по типу илеостомы, как описано выше. Эвакуация мочи из резервуара осуществляется больным 4—5 раз в день при помощи катетера, введенного в просвет созданного накопителя. Подтекание мочи на переднюю брюшную стенку у этих больных обычно не наблюдается.

Существует еще один способ отведения мочи — использование сигмостомы в качестве резервуара. В данной ситуации мочеточники имплантируют в сигмовидную кишку, находящуюся в брюшной полости вблизи (4—5 см) от места вывода через брюшную стенку. Данные литературы свидетельствуют, что практически у всех больных с так называемой мокрой стомой имелся «восходящий» пиелонифрит, трудно

поддающийся лечению [Bnker, 1960]

В НИИ проктологии использовались все способы эвакуации мочи, за исключением формирования резервуара из петли тонкой кишки Следует отметить, что каждый из них имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Однако применение уро- и калоприемников, которые широко распространены в практике зарубежных онкологов, значительно облегчает жизнь этих больных и повышает их труДовую активность.

263

Глава 46. Гемикорпорэктомия

Гемикорпорэктомия, или транслюмбальная ампутация (син.: хафэктомия, ополовинивание тела человека), была впервые разработана на трупе и продемонстрирована F. Kredel в 1950 г. на заседании Общества университетских хирургов США.

Долгое время это хирургическое вмешательство во многих странах оценивалось как негуманное и в клинической практике не применялось. Однако в 1960 г. С. Kennedy и М. Т. МШе выполняли такую операцию у больного 74 года, страдавшего рецидивом рака прямой киши после ее экстирпации. До 1987 г. в литературе сообщалось о 35 таких вмешательствах, произведенных хирургами не только в США, но и во Франции, Чехословакии, Швеции, Турции и других странах. Известно, что ряд больных после таких операций излечилось от основного заболевания, живут более 15—20 лет, сами себя обслуживают и даже сохраняют частичную трудоспособность, выполняя кабинетную работу или трудятся на дому, пользуясь специальными проте-

зами на колясках или даже специально приспособленными автомашинами.

В СССР первая Гемикорпорэктомия была выполнена в НИИ проктологии в 1987 г. у пациента 29 лет, страдавшего рецидивом плоскоклеточного рака прямой кишки, распространявшегося на корень мошонки, седалищную кость и в мышцы левого бедра.

Такая глубоко калечащая операция может рассматриваться лишь как выход из бесперспективной ситуации, т. е. при невозможности излечения местно-распространенного злокачественно протекающего патологического процесса (опухоль или гнойное заболевание) с поражением как мягких тканей, так и костей таза. Чаще такая необходимость может возникнуть при запущенных или рецидивных опухолях гениталий, прямой кишки, мочевого пузыря, саркомах и остеомиелите костей таза.

Суть операции заключается в отсечении нижней половины тела на уровне L,,,_IV с формированием коло- и уростом на передней стенке живота.

В связи с крайней тяжестью операции обычно ее выполняют в два этапа. Сначала производят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью окончательного установления операбельности и накладывают сигмостому в левом подреберье, а справа на том же уровне выводят уростому (чаще оба мочеточника имплантируют в резервуар из подвзвдошной кишки, открывающийся в левом подреберье). Мы предпочитаем накладывать забрюшинный уретроуретроанастомоз (конец левого мочеточника в бок правого) и формировать правостороннюю уретрокутанеостому в связи с тем, что, как показывают наш опыт эвисцераций малого таза, создание кишечного резервуара не имеет преимуществ перед уретерокутанеостомией.

Второй этап — отсечение нижней половины тела — выполняют через 21 /2 нед. В НИИ проктологии операция была выполнена одномо-

264