Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

от узла слизисто-кожные края раны подшивают с двух сторон ко дну ложа удаленного узла редкими узловыми кетгутовыми швами в шах-

матном порядке. При этом в центре ложа удаленного узла остается открытой узкая полоска раневой поверхности шириной не более 0,2 см. Аналогичным путем удаляют узлы в проекции 3 и 11 ч по условному циферблату. Операцию заканчивают введением в просвет анального канала турунды, пропитанной мазью.

Преимущества данного метода заключаются в том, что лигирование сосудистых пучков на разных уровнях в подслизистом слое ножек вне тромбированных и инфицированных геморроидальных узлов исключает соскальзывание лигатуры, ее инфицирование и благодаря этому является более надежной профилактикой возникновения кровотечения, нагноения и сужения анального канала выше гребешковой линии. Подшивание ко дну раны сохраненных кожно-слизистых лоскутов шириной 0,5 см с обеих сторон у основания узла после его иссечения обеспечивает тщательный гемостаз и достаточное дренирование, позволяет значительно уменьшить поверхность ран и сократить время их заживления, сохранить нормальный рефлекс на дефекацию и, самое главное, предотвратить сужение анального канала на уровне кожно-слизистого перехода.

Вторая методика — геморроидэктомия с ушиванием ран наглухо. Техника операции аналогична описанной, за исключением завершающего этапа — ушивание операционных ран, которое производят узловыми кетгутовыми швами с захватом в них дна раны. Операцию заканчивают наложением спиртовой повязки на область заднего прохода. Данная методика создает наилучшие условия для более быстрого заживления послеоперационных ран.

Каждую из описанных методик следует применять строго по показаниям. При наличии воспаления в слизистой оболочке, покрывающей геморроидальные узлы, или при их ограниченном некрозе показана геморроидэктомия по первой методике, а при отсутствии указанных выше осложнений острого геморроя эффективен второй метод операции.

Обе новые методики позволяют произвести радикальную геморроидэктомию и в тех случаях, когда нет полного соответствия в расположении внутренних и наружных узлов. В этом случае по одной из указанных методик в первую очередь следует удалить внутренние, а затем и наружные геморроидальные узлы.

С применением этих двух новых методик нами успешно выполнена геморроидэктомия у 418 больных.

Глава 58. Операции при анальной трещине

Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного канала длиной до 2—2,5 см, располагающийся в радиальном направлении вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона, и доходящими до гребешковой линии или даже выше. Различают

335

как острые, так и хронические анальные трещины. Острая трещина имеет гладкие ровные края, дно ее представлено мышечной тканью анального сфинктера. С течением времени дно и края трещины покрываются грануляционной тканью с фиброзным налетом. В дальнейшем, что характерно для хронической трещины, по краям происходит разрастание соединительной ткани, а в тканях, окружающих ее, развиваются воспалительные и трофические изменения. В области внутреннего, а иногда и наружного краев появляются участки избыточной ткани — анальные бугорки. В воспалительные и трофические изменения вовлекаются нервные окончания на дне трещины, способствуя возникновению незаживающей язвы. При этом возникает спазм жома заднего прохода и развивается порочный круг, характерный для хронического заболевания.

При острой анальной трещине показаны консервативные методы лечения, направленные на заживление раневой поверхности, медикаментозное снятие спазма, обезболивание. При переходе заболевания в хроническую стадию показано хирургическое вмешательство.

В комплексе консервативных мероприятий, применяемых при лечении острой анальной трещины, производят блокады различными ле-

карственными веществами. Наиболее распространены и безопасны для выполнения в амбулаторных условиях пресакральная блокада 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому. В положении больного, как при промежностном камнесечении, после тщательной обработки кожи промежности йодонатом и сухими салфетками на середине расстояния между копчиком и задним краем анального отверстия шприцем емкостью 10 мл с тонкой иглой вводят 2—3 мл раствора новокаина внутрикожно до образования «лимонной корочки». Используя более толстую и длинную иглу для внутримышечных инъекций, инфильтрируют подлежащие ткани, направляя иглу косо кзади в сторону крест-

ца. Кожу повторно обрабатывают раствором йодоната и спирта, меняют иглу на более длинную (до 8—10 см) и, продолжая предпосылать

раствор новокаина, продолжают продвижение иглы до передней поверхности крестца. В пресакральное пространство вводят 100—120 мл раствора новокаина.

Нередко пресакральную блокаду сочетают с введением непосредственно под дно трещины 5 мл 0,5—1% раствора новокаина. Возможна инъекция 0,5% раствора новокаина пополам со спиртом (общим количеством до 3 мл). Необходимо помнить, что введение спиртоновокаинового раствора, как и масляно-анестетических растворов, нередко вызывает некроз в месте инъекций, поэтому применять их следует осторожно.

Более безопасным методом является введение непосредственно под трещину 25—50 мг гидрокортизона в 3—4 мл о,5—1% раствора новокаина. Эти инъекции производят 5—6 раз через 2—3 дня. Для обес-

печения большего лечебного эффекта целесообразно первое время сочетать их с пресакральной блокадой. В результате снятия болевого

компонента и ликвидации воспалительного процесса может быть устранен спазм жома заднего прохода.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и примене-

336

ния блокад, а также при хронической анальной трещине, в том числе осложненной неполным внутренним свищом, необходимо оперативное лечение. Существует несколько способов хирургических вмешательств, принцип которых состоит в удалении трещины и ликвидации

спазма жома заднего прохода.

При отсутствии спазма жома заднего прохода производят только иссечение анальной трещины. Обезболивание общее, перидуральная

или местная анестезия. Положение больного на операционном столе, как при камнесечении, на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, приведенными к животу, разведенными и уложенными на подставки. При общем обезболивании и перидуральной анестезии обработку операционного поля начинают со стенки дистального отдела прямой кишки и анального канала. Обработку проводят дважды, поочередно с йодонатом и сухой марлевой салфеткой. Затем стенки кишки обрабатывают тупфером, смоченным спиртом. Аналогичным образом производят обработку кожи промежности, ягодиц и внутренней поверхности бедер.

Операционная бригада состоит из хирурга, ассистента и операционной сестры. Хирург располагается в центре, напротив промежности больного, ассистент — слева от хирурга, операционная сестра — справа от него. В тех случаях, когда вмешательство выполняется под местной анестезией, производят обработку кожи промежности, накрывают больного операционным бельем, отграничивают операционное поле и после этого приступают к анестезии, по окончании которой обрабатывают стенки прямой кишки и анального канала. Больного укрывают операционным бельем, как при геморроидэктомии.

Местная анестезия выполняется 0,25—0,5% раствором новокаина. Вначале шприцем емкостью 10 мл с тонкой иглой для подкожных инъекций вокруг заднего прохода внутрикожно вводят до 20 мл раствора новокаина до образования «лимонной корочки». Кожу повторно обрабатывают раствором йодоната. В дальнейшем применяется один из двух способов более глубокой анестезии. Один способ, осуществ-

ляемый из четырех точек (в проекции 3, 6, 9 и 1 2 ч п о условному циферблату), предусматривает массивную инфильтрацию тканей, ок-

ружающих прямую кишку, раствором новокаина, другой — из трех точек (в проекции 6, 9 и 3 ч по условному циферблату) ближе к проводниковой анестезии в сочетании с пресакральной блокадой. При выполнении анестезии из четырех точек следует помнить, что введение более 10 мл раствора новокаина по передней стенке прямой кишки в проекции 12 ч по циферблату может привести к дизурическим явлениям у мужчин. В целом в каждую точку вводится по 30 мл раствора новокаина и несколько менбшее количество — по передней стенке прямой кишки. Общий расход новокаина 120—140 мл.

При выполенении атестезии из трех точек после инфильтрации новокаином кожи по типу «лимонной корочки» длинной (до 7—8 см) иглой вводят 30 мл раствора новокаина, предпосылая введение его

продвижению иглы вначале в точке, соответствующей 3 ч по условному циферблату на глубину до 5 см. Затем пунктируют кожу в точке,

соответствующей 9 ч. Инфильтрируют подлежащую ткань 7—8 мл

Рис. 75. Иссечение анальной трещины.

раствора новокаина. Затем направление иглы меняют, чтобы верхушка ее была в проекции 11 ч, а затем 7 ч. Эта проекция пересечения предполагаемых линий должна находиться на глубине 5—6 см. Вводят по 30 мл раствора новокаина. В результате таких манипуляций локализация введенного новокаина соответствует основным нервным стволам, проходящим вместе со средними геморроидальными сосудами. Возможно дополнение этого вида обезболивания введением 40 мл раствора новокаина в пресакральное пространство из точки, соответствующей 6 ч по условному циферблату. Предварительно под дно трещины, большей частью локализующейся на задней стенке анального канала, вводят 4—5 мл раствора новокаина.

В задний проход и дистальный отдел прямой кишки вводят ректальное зеркало. Разведя его бранши, осматривают стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки. Выполняют умеренное растяжение заднего прохода, исключая расширение его в переднезаднем направлении у мужчин, что может вызвать травмирование уретры и предстательной железы. После этого, расположив зеркало ручками вверх и разведя его бранши, хирург передает зеркало ассистенту. Трещину вместе со «сторожевыми бугорком» иссекают плоско (рис. 75) двумя полулунными разрезами, дном которых является жом заднего прохода. Клиновидное иссечение трещины недопустимо, так как при этом иссекают участок жома заднего прохода, что может повлечь за собой нарушение функции анального сфинктера и привести к недержанию кишечного содержимого. Гемостаз осуществляют тампонированием салфеткой, прошиванием кровоточащего сосуда или электрокоагуляцией. При необходимости возможно введение в задний проход гемостатической губки. Обычно операцию заканчивают введением в задний проход узкой полоски, пропитанной мазью Вишневского.

Если анальная трещина сочетается со спазмом жома заднего прохода, операцию дополняют сфинктеротомией, которая обеспечивает

338

Рис. 76. Латеральная сфинктеротомия при анальной трещине.

а — круговая бороздка на перианальной коже — граница между внутренним и наружным сфинктерами заднего прохода; б — закрытая подкожная сфинктеротомия; в — рассечение внутреннего сфинктера.

снятие спазма, создает благоприятные условия для заживления раны, исключая один из компонентов образования трещины, и предупреждает развитие рецидива (рис. 76, а — в).

Сфинктеротомия может быть открытой или закрытой (см. главу 56). Следует помнить, что при выполнении закрытой подслизистой боковой сфинктеротомии в проекции 3 ч по условному циферблату возможно повреждение сосудистого пучка, образующего геморроидальный узел, в то время как при осуществлении ее в точке, соответствующей 9 ч (что менее удобно для хирурга), такая опасность отсутствует. Предупредить это осложнение, которое выражается только в появлении гематомы, можно путем наложения глубокого, через кожу, шва, сдавливающего окружающие ткани на глубину до 3 см.

Глава 59. Операции при остром и хроническом парапроктите

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки, исходящее, как правило, со стороны анального канала. Острое (криптит, папиллит) или хроническое (геморрой, анальная трещина) поражение анальных крипт в зоне зубчатой линии прямой кишки ведет к проникновению инфекции (чаще всего по ходу анальных желез) в клетчаточные пространства таза.

Основные сведения о патогенезе парапроктита, наиболее частых локализациях гнойника приведены в работах А. Н. Рыжиха (1956), Л. У Назарова (1966), А. М. Аминева (1973), Ю. В. Дульцева и К. Н. Саламова (1981).

Лечение острого парапроктита хирургическое

О п е р а ц и и при о с т р о м п а р а п р о к т и т е

Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но

и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса, разрушения мышечных структур анального сфинктера, тазового дна и стенок прямой кишки.

Операцию следует производить под наркозом в условиях стационара. Местная анестезия неадекватна. Подготовка к вмешательству должна занимать минимум времени. Если отсутствуют серьезные противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы, т. е. состояния, требующие специальной медикаментозной коррекции, больному ста-

вят очистительную клизму, сбривают волосы в области промежности оперируют в ургентном порядке.

Положение больного на операционном столе на спине; ноги согнуты в коленных суставах, разведены и уложены на подставки; таз выдвинут за край стола.

Радикализм операций при остром парапроктите достигается выполнением двух основных этапов: 1) вскрытие и дренирование абсцес-

са; 2) ликвидация внутреннего отверстия гнойника, сообщающего его полость с просветом прямой кишки.

Выбор метода операции зависит от локализации гнойника, его внутреннего отверстия в прямой кишке и расположения основного

гнойного (свищевого) хода по отношению к сфинктеру заднего прохода.

Первый этап операции — вскрытие и дренирование гнойника на промежности — осуществляют в основном двумя типами разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника.

Второй этап операции — ликвидация внутреннего отверстия гнойника — зависит от отношения свищевого хода к сфинктеру. При подкожных гнойниках этот ход интрасфинктерный, при ишиоректальном парапроктите ход свища транссфинктерный или, реже, экстрасфинктерный, а при пельвиоректальном и ретроректальном парапрок-

тите, как правило, свищ проходит кнаружи от сфинктера.

Операции при остром подкожно-подслизистом парапроктите. Производят обработку операционного поля. Для этого сначала дважды обрабатывают просвет дистального отдела прямой кишки 1 % спиртовым раствором йода, потом область промежности дважды обрабатыва-

ют этим же раствором йода, а затем 96% спиртом. В прямую кишку вводят ректальное зеркало. Производят разрез в радиальном направлении от гребешковой линии через пораженную анальную крипту на перианальную кожную зону. При этом рассекают слизистую оболочку, гребешковую линию с внутренним отверстием свища и перианаль-

ную кожу (рис. 77, а). Длина разреза зависит от протяженности воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и кожи промежности.

По глубине разрез тканей анального канала доходит до мышечного слоя. Затем края разреза, нависшие над вскрытой гнойной полостью,

захватывают клеммами Алиса и ножницами иссекают их на всем про-

340

а б Рис. 77. Операция при остром подкожно-подслизистом парапроктите.

радиальный разрез по передней стенке гнойника, б — эллипсовидная рана прямой кишки и перианальной кожи

тяжении раны. С особой тщательностью иссекают пораженную крипту (или крипты) вместе с внутренним отверстием свища. После иссечения краев рана приобретает эллипсовидную форму (рис. 77, б). На рану накладывают повязку с мазью Вишневского (могут быть использованы и другие антисептические мази), а в просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку.

Другой вариант операции у таких пациентов выполняют по методу, предложенному А. Н. Рыжихом и А. Г. Бобровой (1965). Над абсцессом делают полулунный разрез длиной до 5 см. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд. Свищевой ход рассекают по зонду. Кожу и слизистую оболочку иссекают в пределах треугольника, вершина которого находится в анальном канале, а основанием является разрез на коже промежности. Тщательно иссекают края слизистой оболочки с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия свища. Дальнейший ход операции аналогичен описанному при предыдущем вмешательстве.

Операция при остром ишиоректальном (седалищно-прямокишеч- ном) парапроктите. Производят обработку кожи промежности и дистального отдела прямой кишки. Полулунным разрезом вскрывают гнойник. Длина и глубина разреза должны обеспечивать полную эвакуацию гноя. В тех случаях, когда до операции не удается четко определить локализацию свищевого отверстия в одной из стенок анального канала, следует воспользоваться пробой с метиленовым синим: производят чрескожную пункцию абсцесса, эвакуируют 2—4 мл гноя, а затем, не извлекая иглы, в полость гнойника вводят 1 % раствор ме-

тиленового синего с перекисью водорода в соотношении 1:1. В прямую кишку вводят ректальное зеркало и по выделению краски определяют

точную локализацию внутреннего отверстия. После вскрытия гнойника на промежности хирург пальцем исследует его полость, разъединяет перемычки и раскрывает затеки. Указательный палец другой руки

вводят в анальный канал и определяют внутреннее отверстие свища. Затем выясняют направление свищевого хода: двумя пальцами (со

341

Рис. 78. Операция при остром ишиоректальном парапроктите.

а — проведение зонда из раны в пораженную анальную крипту, б — операция по Рыжиху — Бобровой.

стороны просвета прямой кишки и со стороны раны) хирург определяет участок полости гнойника, ближе всего прилежащий к стенке кишки. Именно здесь чаще всего имеется сообщение с кишкой. Направление свищевого хода можно установить и на глаз, если ход был предварительно прокрашен. Со стороны раны в кишку через внутреннее отверстие свища проводят зонд (рис. 78, а) или кончик зажима Бильрота (иногда это легче сделать со стороны просвета кишки). Затем определяют толщину мышечных образований, расположенных между

гнойной полостью и просветом кишки. Если это только часть жома заднего прохода, а не вся масса, т. е. если имеется транссфинктерный свищ, свищевой ход может быть рассечен в просвет кишки по зонду или по зажиму Бильрота. В этом случае клиновидно иссекают отверстие свища с близлежащими анальными криптами, экономно иссекают нависающие края слизистой оболочки и кожи, чтобы предотвратить слипание краев раны. Рану обрабатывают перекисью водорода и 1 % спиртовым раствором йода, осушивают и в ее полость вводят ленту, пропитанную мазью «Левосин».

Если при вскрытии гнойника выясняется, что свищевой ход располагается экстрасфинктерно, т. е. если между свищевым ходом и просветом прямой кишки расположена вся толща анального жома, могут быть выполнены два типа радикальной операции: по Рыжиху — Бобровой или лигатурным методом.

Первая методика заключается в широком дренировании гнойника на промежности и временном выключении функции анального жома путем дозированной сфинктеротомии через внутреннее отверстие свища. При этом не только обеспечивается покой ране, но и создаются условия для заживления рассеченного внутреннего отверстия свища прочным рубцом. Для этого после эвакуации гноя в рану промежности временно помещают тампон с перекисью водорода. Затем в кишку вводят ректальное зеркало, разводят его бранши и через внутреннее отверстие свища производят сфинктеротомию на глубину до 1 см (рис. 78, б). Разрез длиной до 3 см в анальном канале и глубиной 1 см

342

проходит перпендикулярно направлению мышечных волокон сфинктера. Затем рану в стенке прямой кишки обрабатывают перекисью водорода и 1% спиртовым раствором йода. Операцию заканчивают введением в кишку газоотводной трубки и ленты, пропитанной антисептической мазью. Рану области промежности не ушивают и вводят в нее

тампон с мазью.

Лигатурный метод в последние годы почти вытеснил операцию, включающую сфинктеротомию. После опорожнения, широкого дренирования гнойника и обнаружения экстрасфинктерного свища, соединяющего полость гнойника с просветом прямой кишки, продлевают полулунный разрез кожи до средней линии кзади от ануса, когда это отверстие находится в задней крипте, или кпереди, если оно располагается в передней крипте. После этого в рану промежности временно вводят тампон с перекисью водорода и приступают к обработке внутреннего отверстия свища со стороны просвета кишки. В анальный

канал вводят ректальное зеркало. Внутреннее отверстие свища окаймляют эллипсовидным разрезом, проникающим в глубину до

мышечного слоя. Верхний угол раны в кишке находится при этом примерно на 1 см выше внутреннего отверстия свища; нижний угол раны соединяется с медиальным углом промежностей раны. Слизистую оболочку в указанных пределах иссекают. Внутреннее отверстие свища тщательно выскабливают острой ложкой Фолькмана и обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода. Затем из раны промежности извлекают тампон и из нее во внутреннее отверстие свища с помощью зажима Бильрота проводят толстую лигатуру (шелк № 6). Ее укладывают строго по средней линии на передней или задней стенке анального канала (в зависимости от расположения внутреннего отверстия свища) и тонически затягивают. В просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку и ленту, пропитанную антисептической мазью. Рану в области промежности не ушивают и вводят в нее тампон с мазью.

Операция при остром тазово-прямокишечном парапроктите.

Гнойник, локализующийся в пельвиоректальном пространстве, как правило, сообщается с просветом прямой кишки сложным свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно. При данной локализации гнойника целесообразно применять также два описанных выше хирургических вмешательства, но при пельвиоректальном парапроктите они имеют ряд особенностей.

Первый этап операции — вскрытие и дренирование гнойника на промежности — осуществляется одинаково при обоих методиках. Полулунным разрезом над проекцией абсцесса, отступя от края ануса не менее чем на 3 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Широкими крючками разводят в стороны края раны и на дне ее определяют нижнюю поверхность диафрагмы таза. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если ее не удается произвести на глаз, что бывает у тучных объектов, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путем — браншами большого зажима Бильрота или корнцангом.

343 ^

Рассечение или расслоение плоской и широкой мышцы, поднимающей задний проход, следует производить только в продольном направлении, так как при поперечном рассечении имеется опасность повреждения крупных артериальных и венозных стволов, располагающихся у стенок таза. Во время манипуляций в глубине такой раны необходимо прощупывать введенный в мочевой пузырь катетер, что помогает избежать ранения уретры.

Дренирование гнойника выполняют с таким расчетом, чтобы в глубине раны не оставалось карманов и чтобы отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют, временно вводят в нее тампон с перекисью водорода и приступают ко второму этапу операции — обработке внутреннего отверстия свища.

Второй этап операции по Рыжиху — Бобровой выполняют в тех случаях, когда не удается достоверно выявить расположение внутреннего отверстия свища. Для этого в прямую кишку вводят ректальное зеркало и выполняют заднюю дозированную сфинктеротомию на глубину 1 см, так как чаще всего это отверстие локализуется именно здесь. Операцию заканчивают обработкой ран 1 % спиртовым раствором йода и тампонадой ран лентами, пропитанными антисептической мазью.

Лигатурный метод при пельвиоректальном парапроктите имеет определенные особенности. Несмотря на то что гнойник у таких пациентов находится высоко, под тазовой брюшиной, внутреннее отверстие свища всегда расположено выше, на уровне гребешковой линии. Сви-

щевой ход прободает стенку кишки и направляется обычно вверх, причем он проходит рядом с ней. После вскрытия и дренирования

гнойника необходимо с помощью зонда отыскать остаток свищевого хода в ране и рассечь его до места непосредственного сообщения с просветом кишки. Дальнейший ход операции аналогичен описанному выше при седалищно-прямокишечном парапроктите.

Операция при остром ретрректальном (пресакральном) парапроктите. Полость ретроректального гнойника чаще всего сообщается с просветом прямой кишки через заднюю стенку анального канала. Первый этап операции — вскрытие и дренирование гнойника — имеет здесь свои особенности и может быть осуществлен двумя путями: из полулунного разреза справа или слева от средней линии без пересечения заднепроходно-копчиковой связки или из разреза по средней линии с пересечением этой связки. Так как при этой локализации гнойника часто имеется двустороннее поражение параректальной клетчатки, следует отдавать предпочтение операции с пересечением заднепроходно-копчиковой связки, что дает хороший обзор и обеспечивает широкое дренирование ретроректального пространства. Этот разрез тем более целесообразен, что до операции трудно представить истинную распространенность воспалительного процесса.

Производят разрез кожи длиной до 6 см посредине, между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия. Задне-

проходно-копчиковую связку пересекают на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Далее полость гнойника обследуют пальцем, разъеди-

няя соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану

344