Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

Рис. SI. П р о д о л ж е н и е .

в — операция по Масляку.

Рис. 81. П р о д о л ж е н и е .

г— иссечение свища с ушиванием сфинктера;

2.В прямую кишку вводят ректальное зеркало. Выкраивают трапециевидный участок слизистой оболочки вокруг внутреннего отвер-

стия свища длиной до 5—6 см и шириной 2—3 см [Масляк В. М. и

др., 1989]. Более широкое основание выкроенного лоскута обеспечивает лучшее его кровоснабжение. Мобилизованный участок слизистой

оболочки поднимают, обрабатывают свищевое отверстие в стенке пря-

356

Рис. 81. П р о д о л ж е н и е .

д — операция «пики* по Назарову; с — иссечение свища с проведением лигатуры.

мой кишки, выскабливая его ложкой Фолькмана, и ушивают двумя рядами отдельных кетгутовых швов. После этого мобилизованный участок слизистой оболочки низводят, избыток его вместе с дефектом отсекают и фиксируют отдельными швами к кожной ране. На вертикальные разрезы слизистой оболочки накладывают отдельные кетгутовые швы (рис. 81,в). Рану в области промежности при обоих вари-

357

антах операции частично ушивают или оставляют открытой и помещают в нее мазевый тампон. В прямую кишку вводят ленту с антисептической мазью и газоотводную трубку.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера. Эту операцию следует выполнять у больных с экстрасфинктерными свищами I и III степени сложности. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового синего. Разрезом кожи, окаймляющим наружное отверстие свища, выделяют свищевой ход в видя тяжа до места перехода его в стенку прямой кишки и здесь отсекают. Разводят бравши введенного в прямую кишку ректального зеркала. Через культю свищевого хода проводят желобоватый зонд, по которому «мостик» тканей рассекают в просвет кишки; при этом пересекают мышцы сфинктера (рис. 81, г). В тех случаях, когда в параректальной клетчатке имеется гнойная полость, ее широко дренируют, а стенки полости иссекают. После иссечения краев раны и подлежащей рубцовой ткани форма раны должна приобрести вид остроконечного треугольника, острием обращенного в просвет прямой кишки. На проксимальную часть раны и сфинктер накладывают отдельные кетгутовые швы без захвата слизистой оболочки. Дистальную треть раны ушивают наглухо. Если же у больного была вскрыта полость в параректальной клетчатке, ее дренируют через проксимальный отдел раны. В прямую кишку вводят тампон и газоотводную трубку.

Операция «пики» по Назарову. Эта операция имеет узкие показания и ее следует применять у больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки I степени сложности, когда имеется узкий свищевой ход. Суть операции заключается в иссечении свища с рассечением сфинктера прямой кишки. Однако в отличие от иссечения свища с ушиванием сфинктера после этого этапа вмешательства производят иссечение перианальной кожи с таким расчетом, чтобы рана приобрела вид пики, острием обращенной на ягодичную область (рис. 81, д). Затем после ушивания сфинктера на кожную рану накладывают глухие отдельные шелковые швы, которые несколько уменьшают натяжение швов на сфинктере.

Иссечение свища с проведением лигатуры. Эта операция показана при наиболее сложных формах экстрасфинктерных свищей прямой кишки (IV степени сложности). Свищевой ход прокрашивают раствором метиленовго синего. Окаймляющим разрезом на коже промежности у наружного свищевого отверстия свищевой ход выделяют в виде тяжа до гнойной полости, которая сообщается с просветом прямой кишки. Гнойную полость в параректальной клетчатке выскабливают ложкой Фолькмана и обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода. В прямую кишку вводят ректальное зеркало. Со стороны раны через культю свищевого хода или, чаще, через вскрытую полость вводят изогнутый зажим с шелковой лигатурой. Иногда ее проводят из просвета кишки через внутреннее отверстие свища (рис. 81,е) Лигатуру следует уложить ближе к сагиттальному шву промежности. Для этого

часто бывает необходимо продлить разрез нижнего края кожной раны, чтобы он достиг уровня мышечного кольца сфинктера прямой кишки.

На стенке анального канала вместе с внутренним отверстием свища и

358

перианальной кожей иссекаю узкую ленту слизистой оболочки. В это ложе укладывают толстую лигатуру (шелк № 6) и затягивают ее до полного обхвата подлежащего «мостика» тканей, что обеспечивает равномерное сжатие по окружности этого «мостика» мышечных волокон сфинктера, которые за лигатурой постепенно срастаются. Нить в этих условиях пережимает небольшой (толщиной не более 2—2,5 см) участок ткани, состоящий из стенки прямой кишки и части сфинктера. Дистальную часть раны ушивают наглухо, а проксимальную — тампонируют лентами с антисептической мазью. На 6—7-й день после операции проксимальную часть раны перестают тампонировать и лишь накладывают на нее повязку. К 11 — 13-му дню рана заполняется грануляциями и значительно сужается. Мышечнй «мостик», пережатый лигатурой, к этому времени пересекают, если еще не произошло прорезывание его лигатурой, которую периодически затягивают во время перевязок.

Операции при неполных внутренних свищах. Тип вмешательства зависит от отношения свищевого хода к сфинктеру, наличия рубцового процесса вокруг свища и гнойных полостей в параректальной клет-

чатке.

Техника операций при неполных внутренних свищах прямой киш-

ки имеет некоторые особенности, связанные с отсутствием наружного свищевого отверстия.

Иссечение неполного внутреннего свища производят в просвет прямой кишки следующим образом. В прямую кишку вводят ректальное зеркало. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового синего с помощью шприца с изогнутой тупой иглой. Затем в свищевое отверстие вводят изогнутый под прямым углом зонд, который обычно идет по направлению к коже промежности. По зонду свищевой ход рассекают (т. е. переводят неполный внутренний свищ в полный), а зонд извлекают (рис. 82, а). Стенки свища и кожно-слизистые края раны иссекают и ране придают форму треугольника.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера при неполных внутренних экстрасфинктерных свищах прямой кишки I—II степени сложности выполняют следующим образом. В прямую кишку вводят ректальное зеркало и разводят ее стенки. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового синего, введенного в свищевое отверстие из просвета прямой кишки. Отступя на 3—4 см от края заднего прохода, производят полулунный разрез кожи промежности. Через эту рану во внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд, ориентируясь на окрашенные ткани. Затем по зонду свищевой ход рассекают в просвет прямой кишки, частично пересекая при этом сфинктер прямой кишки. После иссечения стенки свища и рубцов на пересеченный сфинктер накладывают 2—3 кетгутовых шва без захвата слизистой оболочки. Дистальную треть кожной раны ушивают наглухо.

Иссечение свища с проведением лигатуры при неполных внутренних экстрасфинктерных свищах III—IV степени сложности выполняют в определенной последовательности. В прямую кишку вводят ректальное зеркало и разводят ее стенки. После прокрашивания свищевого хода зеркало извлекают. Производят разрез кожи промежности

359

Puc. S2. Операции при неполных внутренних свищах прямой кишки.

а ~ иссечение свища в просвет прямой кишки; б — иссечение свища с проведением лигатуры и с пересечением заднепроходно-копчиковой

между задней полуокружностью анального канала и верхушкой копчика с пересечением заднепроходно-копчиковой связки (рис. 82, б). Широко вскрывают гнойные полости, расположенные чаще всего в ретроректальном пространстве. Полость выскабливают, стенки ее иссекают. Через культю свищевого хода в просвет прямой кишки проводят шелковую лигатуру. Дальнейший ход вмешательства и послеоперационного лечения не отличается от классического варианта операции.

Хирургические вмешательства при подковообразных свищах прямой кишки основываются на тех же принципах, с той лишь разницей, что приходится иссекать два свищевых хода, открывающихся одним внутренним отверстием в просвет прямой кишки. Так, при интрасфинктерных свищах следует производить иссечение свища в просвет прямой кишки. В тех случаях, когда один свищевой ход проходит интрасфинктерно, а другой чрессфинктерно, целесообразно выполнить иссечение свища в просвет прямой кишки с одной стороны и иссечение свища с ушиванием сфинктера — с другой; при экстрасфинктерном расположении свищевого хода у пациентов с подковообразными свищами производят одну из описанных выше операций, иссекая оба свища.

360

Одним из распространенных интраоперационных осложнений при лечении свищей прямой кишки является вскрытие свищевого хода во время его выделения. При этом необходимо отгородить операционную рану марлевыми салфетками, дефект в стенке свища обработать спиртом и 2% спиртовым раствором йода, а затем наложить на свищевой ход марлевую салфетку.

При выделении свищевого хода существует опасность повреждения стенки прямой кишки у внутреннего отверстия свища, в результате чего на стенке кишки образует дефект, и в дальнейшем произвести типичную операцию невозможно. В этих случаях приходится производить рассечение сфинктера с последующим ушиванием его, что позволяет избежать рецидива свища, но сопряжено с опасностью возникновения недостаточности анального сфинктера.

При пластическом перемещении слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки может произойти перфорация мобилизованного слизистого лоскута. В этих случаях от продолжения запланированной операции следует отказаться, так как при дефекте лоскута слизистой оболочки часто наступает рецидив свища. Надо изменить ход операции и выполнить иссечение свища с ушиванием сфинктера либо иссечение свища с проведением лигатуры.

В тех случаях, когда свищ прямой кишки сочетается с гнойной полостью в параректальной клетчатке и особенно если эти полости расположены близко к стенке прямой кишки выше анального канала, возможна перфорация стенки ампулярного отдела прямой кишки. Это опасное осложнение, так как в условиях активного воспалительного процесса образуется еще одно дополнительное отверстие в стенке прямой кишки. В таких случаях следует тщательно обработать операционную рану, место перфорации отгородить марлевыми салфетками и наложить на дефект стенки прямой кишки два ряда кетгутовых швов.

Глава 60. Трансанальное иссечение доброкачественных новообразований прямой кишки

Через растянутый задний проход (трансанально) удобно удалять доброкачественные полипы, располагающиеся на уроне до 7—8 см от края ануса, и гипертрофированные анальные сосочки (папиллит), а также санировать заднепроходные, или морганиевы, крипты при изолированном их поражении (криптит). Этот участок анального канала и нижней трети прямой кишки почти недоступен для манипуляций через ректоскоп или колоноскоп («немая зона»). Здесь удобнее оперировать с применением ректальных зеркал при хорошем освещении операционного поля с помощью обычной гибкой лампы или лобного рефлектора.

Чаще всего трансанально удаляют полипы прямой кишки (аденома, ювенильный полип) или анального канала (фиброма). Анальные полипы и фибромы следует четко дифференцировать от гипертрофических анальных сосочков. Первые относятся к истинным опухолям, а

361

вторые представляют собой разрастания нормальных анатомических образований, ограничивающих снизу заднепроходные крипты. Если

полипы следует удалять в принципе всегда, как только они обнаружены (чтобы снять психическое напряжение у больного, которому поставлен такой диагноз, и с целью действительной профилактики рака прямой кишки), то удаление гипертрофированных сосочков выполняют только по показаниям: если они воспалены, резко увеличены и выпадают из заднего прохода.

Операцию производят подд местной анестезией или под наркозом в положении больного, как для промежностного камнесечения.

Полип за верхушку чуть потягивают вниз и на его ножку накладыва-

ют зажим. Над зажимом полип отсекают, а ножку прошивают тонким кетгутом. Если ножка выражена слабо («сидячий полип») или при на-

личии крупной плоской ворсинчатой опухоли, наиболее адекватна так называемая парашютная техника.

По периферии новообразования, отступая от его краев на 0,5 см, накладывают на слизистую оболочку П-образные швы и длинные нити берут на держалки. Когда швы наложены по всему периметру полипа, слизистую оболочку рассекают кнутри от наложенных швов и новообразование удаляют в пределах здоровой ткани, а затем завязывают нити противоположно расположенных П-образных швов. Такой прием гарантирует полный гемостаз. Кроме того, при выполнении этого вмешательства хирург может определить степень прорастания полипа (ворсинчатой опухоли) в подлежащие ткани. Биопсия полипов, особенно ворсинчатых аденом прямой кишки, нецелесообразна и невыполнима из-за маленьких размеров образования, тем более что на ее результатах нельзя основываться, так как часто в поверхностных отделах ворсинчатых полипов злокачественные изменения отсутствуют, а в ножке (основании) такие элементы имеются. При описываемой парашютной технике само отделение полипа от подлежащих тканей достаточно четко указывает на наличие или отсутствие прорастания опухоли в под слизистый слой, а это — главный признак инвазии. Когда такое прорастание во время операции определяется, необходимо особенно тщательное гистологическое исследование всего

удаленного препарата.

Техника удаления гипертрофических анальных сосочков еще более проста: их можно отсекать ножницами, предварительно пережав тон-

кую ножку. Кровотечения при этом обычно не бывает, но в целях его профилактики можно прошить ножку сосочка тонким кетгутом. Обычно сосочки располагаются точно по нижней границе зубчатой линии анального канала (чаще всего их 3 или 4). Удаление таких сосочков производят, как было указано выше, только при наличии ка- ких-либо клинических проявлений или по желанию больных, принимающих сосочки за полипы.

Часто увеличение анальных сосочков бывает связано с острым или

362

хроническим воспалением тех заднепроходных крипт, которые сосочки снизу ограничивают. Это заболевание (криптит) изредка встречается изолированно, но чаще сопутствует анальной трещине или хроническому парапроктиту. Если криптит диагностирован как отдельное заболевание и консервативное лечение (микроклизмы с колларголом, свечи, сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия) неэффективно, то прибегают к хирургическому вмешательству — криптэктомии.

Под местной анестезией в прямую кишку вводят ректальное зеркало по стенке анального канала, противоположной болезненному месту. При осмотре обычно видна глубокая гиперемированная и отечная заднепроходная (анальная) крипта, чаще всего на задней стенке анального канала. Из крипты при осторожном надавливании показывается капля гноя. Крючковатым зондом «входят» в крипту и снаружи, по головке крючка, надсекают перианальную кожу непосредственно у кожно-слизистой складки, а затем рассекают пораженную крипту в просвет прямой кишки (как при подкожно-подслизистом

свище). Специальные меры для задержки стула не требуются. Перевязки в течение 3—4 дней проводят узкими турундами с мазью Вишневского, вазелиновым маслом или мазью на водорастворимой основе («Левосин»).

Все описанные вмешательства можно выполнять амбулаторно, если проктологический кабинет с соответственно оборудованной операционной находится в одном помещении с таким же стационаром. В этих случаях квалифицированный проктолог, работающий в поликлинике, может выполнять ряд трансанальных операций, что дает несомненный экономический эффект.

Глава 61. Операции при ректоцеле

Ректоцеле — выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище в результате ослабления мышечного каркаса таза, тканей ректовагинальной перегородки и расхождения передних порций мышцы, поднимающей задний проход.

Оперативное лечение показано при ректоцеле II и III степени, когда выбухание передней стенки прямой кишки достигает преддверия влагалища или распространяется за пределы половой щели.

Необходимо помнить, что почти у половины больных с ректоцеле имеется повреждение передней полуокружности жома заднего прохода, поэтому наряду с оперативным лечением ректоцеле необходимы

корригирующие хирургические вмешательства с целью ликвидации имеющихся нарушений. Большинство больных страдают воспалительными заболеваниями прямой и сигмовидной кишки, запорами, что требует лечения в предоперационном периоде и после вмешательства.

Операция должна быть направлена на восстановлением анатомических взаимоотношений компонентов ректовагинальной перегородки, укрепление ее, ликвидацию выпячивания, фиксацию подвижной пе-

363

реднеи стенки прямой кишки и коррекцию жома заднего прохода. Производят операцию под общим обезболиванием или перидуральной

анестезией. Возможно выполнение хирургического вмешательства и под местной инфильтрационной анестезией 0,25—0,5% раствором новокаина.

Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов и операционной сестры.

Положение больной на операционном столе на спине, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, приведены к животу, разведены в стороны и уложены на подставки. Обработку операционного поля производят дважды тупфером с йодонатом и сухой салфеткой, а затем спиртом. Если вмешательство производится под местной анестезией, вначале обрабатывают кожные покровы и влагалище. Прямую кишку обрабатывают после анестезии. При общем обезболивании или перидуральной анестезии вначале обрабатывают стенки прямой кишки, влагалище, а затем кожные покровы промежности, ягодиц и внутренних поверхностей бедер. Волосяной покров промежности сбривают накануне. Большие половые губы подшивают с обеих сторон к коже промежности толстым шелком (№ 5—6).

Операционный доступ может осуществляться трансвагинально или через промежность, рассекая ее в поперечном направлении. Выбор доступа обусловлен деформацией промежности и необходимостью формирования ее кожной части.

Местную инфильтрационную анестезию начинают внутрикожной инфильтрацией новокаина в промежность до образования «лимонной корочки». Затем из центра промежности толстой иглой длиной до 10 см вводят новокаин в ректовагинальную перегородку, вправо и

влево от кишки, предваряя продвижению иглы введение новокаина. После инфильтрации тканей промежности новокаином дополнительно

вводят 10 мл раствора диоксидина с 10 мл раствора новокаина.

края вдоль окружности заднего прохода, соответственно проекции 1 и

вокаином, отсепаровывают на глубину до 8 см. Справа и слева выделяют медиальные края передних порций мышцы, поднимающей задний проход. Гемостаз осуществляют коагуляцией, прошиванием и перевязкой более крупных сосудов, которые расположены вдоль края мышцы, поднимающей задний проход, на высоту до 4—5 см. .Выделяют переднюю стенку прямой кишки соответственно проекции кожного разреза, затем переднюю полуокружность анального сфинктера. Хромированным кетгутом № 3 или тонкой (№ 0) монофильной синтетической нитью на атравматичной игле ушивают переднюю стенку прямой кишки. Вкол и выкол иглы с лигатурой производят максимально по латеральному краю выделенной поверхности кишки. Целесообразно наложить первый шов на середине выделенной передней поверхно-

J