Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

ловий при формировании ложа для магнитного кольца, а также для того, чтобы больной не испытывал неприятных ощущений от его давления на костные образования в различных положениях тела.

формирование так называемой магнитной колостомы обязательно должно проводиться до мобилизации кишки с опухолью, что исключает возможность инфицирования забрюшинного канала и места имплантации в случае возникновения интраоперационных осложнений (вскрытие просвета кишки, перифокальный абсцесс). После ревизии органов брюшной полости и подготовки сигмовидной кишки к пересечению создают забрюшинный канал с выходом на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области. Для этого кожу рассекают циркулярно (до 3 см в диаметре) с дополнительным линейным разрезом длиной 2—3 см в сторону реберной дуги для свободного введения кольца в ложе.

Алоневроз наружной косой мышцы живота рассекают крестообразно. Острым путем отделяют внутреннюю косую мышцу живота от апоневроза, создавая ложе для имплантата в соответствии с его размерами. В центре ложа тупо разводят мышцы передней брюшной стенки и накладывают четыре противоположных друг другу провизорных кетгутовых шва (рис. 69, а). Магнитное кольцо укладывают в созданное ложе, через его отверстие проводят подготовленные лигатуры (рис. 69, б), которыми прошивают апоневроз, находящийся над кольцом, тщательно сшивая его по всему периметру и укрывая кольцо (рис. 69, в). Далее аппаратом НЖКА-60 пересекают подготовленную сигмовидную кишку с погружением культей в кисетные швы и меняют инструменты и перчатки. Кишку проводят через забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы она не была слишком натянута и не имела изгибов в брюшной полости или избытка между апоневрозом с кожей (рис. 69, г). Таким образом, формирование колостомы с имплантацией магнитного кольца осуществляется на закрытой кишке, что значительно снижает частоту возникновения гнойных осложнений в области стомы.

Послеоперационное ведение больных не отличается от такового после выполнения экстирпации прямой кишки. Введение магнитного «затвора» начинают на 10—12-й день после операции при отсутствии воспалительных изменений в области стомы. Вначале время введения не должно превышать 20 мин, затем постепенно в течение 2 недель его доводят до нескольких часов. Магнитный «затвор» применяется в течение 8—10 ч, преимущественно в дневное время. Ночью больной пользуется повязкой или калоприемником.

Имплантация магнитного запирающего устройства не увеличивает число осложнений в области стомы по сравнению с обычным способом ее формирования. Поздние осложнения (стриктура, параколостомическая грыжа, выпадение слизистой оболочки сигмовидной кишки, подкожное расширение ее над имплантированным кольцом, параколостомический свищ), потребовавшие удаления магнитного кольца, выявлены в 4,8% случаев. Хороший функциональный результат, при котором пациент имел возможность контролировать с помощью магнитного устройства выделение из колостомы всех элементов кишеч-

285

Рис. 69. Магнитная колостома.

а — наложение 4 провизорных швов; б — проведение лигатур через отверстия магнитного кольца; в — сшивание апоневроза по периметру магнитного кольца; г — окончательный вид магнитной колосгомы.

ного содержимого, зарегистрирован у ИЗ (50%) больных, а удовлетворительный, когда кишечные газы выходили рядом с «затвором», отмечен у 61 (25%). С целью поглощения неприятного запаха, сопровождающего выделение газов через колостому, эти больные могут пользоваться специальными дезодорирующими прокладками.

Из больных трудоспособного возраста 73% вернулись к обще- ственно-полезному труду.

Таким образом, имплантация магнитного запирающего устройства не ухудшает результаты радикальных вмешательств на прямой кишке, позволяет достичь удовлетворительного контроля за эвакуацией кишечного содержимого у 75% оперированных и является достаточно эффективным средством реабилитации больных с постоянной колостомой на передней брюшной стенке.

Глава 50. Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия

Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки находятся в прямой зависимости от возникновения рецидивов

и метастазов, которые чаще появляются в первые 2 года после вмеша-

286

раке прямой кишки всегда нужно удалять аортоподвздошно-тазовые лимфатические узлы. Такого же мнения придерживаются Н. С. Polk (1973), Т. A. De Peyster (1975), J. Koyman и соавт. (1984),

G.F. Monyi и соавт. (1986).

Вто же время сравнительные исследования не выявили статистически достоверной разницы в показателях 5-летней выживаемости

среди больных после лимфаденэктомии и у тех, кому она не производилась [Sugarbaher Р. Н. et al., 1982; Kodaira S. et al., 1986). В отечественной литературе имеются сведения о выполнении расширенной экстирпации и брюшно-анальной резекции с артоподвздошной лимфаденэктомией. В 1975 г. И. П. Дедков и М. А. Зыбина сообщили о 60 таких операциях. По данным этих авторов, у 37% больных были обнаружены метастазы в удаленных узлах. Такой высокий процент метастазов в регионарных лимфатических узлах объясняется тем, что

287

указанные авторы в отличие от зарубежных хирургов, аортоподвз- дошно-тазовую лимфаденэктомию производили только при значительной местной распространенности опухолевого процесса (ТЗ-4Р4). Такой же точки зрения придерживаемся и мы, считая, что основным показанием к выполнению данной операции является местно-распро- страненная опухоль с наличием метастазов в региональных лимфатических узлах.

В НИИ проктологии выполнено 39 таких операций. У 29 больных произведена экстирпация прямой кишки с аортоподвздошно-тазовой лимфаденэктомией, у 10 — брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной и удалением лимфатического аппарата. Летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения возникли у каждого второго больного и были ликвидированы консервативными мероприятиями. Необходимо подчеркнуть, что у 23 больных из 39 были выполнены комбинированно-расширенные или расширен- но-сочетанные операции, когда наряду с лимфаденэктомией удалялись или резецировались другие органы (экстирпация матки с придатками, холецистэктомия, субсегментарная резекция печени и др.). В 63% наблюдений зарегистрированы метастазы в регионарных лимфатических узлах I и II порядка. Такой высокий процент поражения метастазами лимфатического аппарата обусловлен нашим подходом к выполнению указанных операций, т. е. показанием к аортоподвздош- но-тазовой лимфаденэктомией, как указано выше, служило подозрение на наличие метастазов.

Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия может быть выполнена после удаления прямой кишки [Зыбина М. А., 1972; Bacon., 1964] или одним блоком с ней [Федоров В. Д., 1987]. В первом случае производится экстирпация прямой кишки или брюшно-анальная резекция описанными выше методами. После удаления мобилизированной кишки расширяют лапаротомную рану специальными расширителями таким образом, чтобы все операционное поле было свободным. Затем отслаивают брюшину слева и справа до боковых каналов, обнажая правый и левый мочеточники. Дистальнее нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки поднимают пинцетами и рассекают в поперечном направлении фасциальную пластину. Мочеточники выделяют из жировой клетчатки и отводят в стороны, сохраняя сопровождающие их сосуды. Далее жировую клетчатку с проходящими в ней лимфатическими сосудами острым путем отделяют от аорты, рассекают между зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Также тщательно и осторожно отделяют клетчатку с лимфатическими узлами от нижней полой вены до мочеточников. Затем постепенно отслаивают жировую клетчатку с лимфатическим аппаратом от общих наружных и внутренних подвздошных сосудов, включая удаление запирательных узлов. Кроме этого, одномоментно удаляют всю клетчатку задней и боковых стенок таза, последовательно лигируя и пересекая мелкие кровеносные и лимфатические сосуды. Перевязку лимфатических сосудов необходимо выполнять с целью профилактими лимфореи из раны промежности в раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, что в результате соблюдения принципов тщательного лиги-

288

рования ни в одном случае не наблюдалось истечения лимфы из раны промежности. После удаления выделенного конгломерата, состоящего из клетчатки лимфатических сосудов и лимфатических узлов, а также проходящих в клетчатке кровеносных сосудов, остаются оголенными аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды и мочеточники. Значительно облегчает выполнение лимфаденэктомии предоперационная лимфаграфия с использованием хромолимфотраста. Далее тщательно восстанавливают тазовую брюшину. Рану промежности при экстирпации зашивают наглухо. При выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки низводят подготовленную сигмовидную кишку через анальный канал и тщательно ушивают тазовую брюшину.

Первое время лимфаденэктомию мы выполняем указанным спосо-

бом, т. е. вторую очередь, после удаления выделенной прямой кишки, как описано Н. Bacon (1964) и М. А. Зыбиной (1972). В дальнейшем стали удалять прямую кишку и лимфатический аппарат единым блоком. С этой целью после лирообразного разреза брюшины перевязывают и пересекают нижние брыжеечные сосуды, рассекают брыжейку сигмовидной кишки и аппаратом НЖКА-60 пересекают кишку. При экстирпации прямой кишки формируют забрюшинный канал и выводят сигмовидную кишку на переднюю брюшную стенку. Если же выполняется брюшно-анальная резекция с низведением, то подготовленную кишку временно укладывают в левый боковой канал, предварительно надев резиновую перчатку на ее конец. Затем со стороны брюшной полости производят мобилизацию прямой кишки вместе с клетчаткой и расположенными в ней лимфатическими системами. Для этого, как было указано выше, рассекают брюшину и фасцию параллельно горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки до боковых каналов.

После отведения мочеточников в стороны острым путем отделяют жировую клетчатку от аорты и нижней полой вены, затем от общих под-

вздошных артерий и вен, а также от крестца и боковых стенок таза вместе с прямой кишкой, тщательно перевязывая или коагулируя в • процессе мобилизации мелкие кровеносные и лимфатические сосуды. Так же тщательно освобождают внутренние подвздошные сосуды и

их ветви от клетчатки и проходящих в ней лимфатических путей, включая запирательные узлы. Выделение передней полуокружности кишки производят обычным способом. После мобилизации таким образом удаляют прямую кишку вместе с клетчаткой и лимфатическим аппаратом таза. Следует еще раз подчеркнуть, что при выполнении этого этапа операции необходимо производить тщательный гемостаз и перевязку лимфатических протоков.

Глава 51. Особенности операций при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона относятся к группе тяжелых воспалительно-деструктивных поражений желудочнокишечного тракта. При язвенном колите в процесс вовлекается вся

289

или различной протяженности дистальная часть толстой кишки. При болезни Крона он может протекать в форме илеита, илеоколита, колита и носить ограниченный характер (одноили многоочаговое поражение с различным числом и величиной участков поражения) или иметь вид диффузного процесса.

Особенностью воспалительного процесса при этих заболеваниях является часто сопутствующий перипроцесс пораженных отделов кишечника и развитие таких осложнений, как перфорация в свободную брюшную полость, острая токсическая дилатация толстой кишки, кровотечение. При болезни Крона число этих осложнений увеличивается за счет частого развития инфильтратов брюшной полости, стриктур, внутренних и наружных свищей различных отделов желудочно-ки- шечного тракта.

В 10—20% случаев неспецифического язвенного колита и почти в половине случаев болезни Крона требуется хирургическое вмешательство. В настоящее время для лечения больных, страдающих этими заболеваниями, производятся три типа операций: паллиативные, ради-

кальные и восстановительно-реконструктивные.

К первому типу операций относятся двуствольная колостомия и илеостомия. Колостому накладывают только при болезни Крона с локализацией процесса в дистальных отделах толстой кишки.

Показаниями к наложению колостомы являются обширные инфильтраты, нарастающая кишечная непроходимость, различные внутренние и наружные свищи, деструкция тканей промежности и запирательного аппарата, опасная из-за возможности снижения или утраты его функции.

Отключение кишки способствует стиханию процесса, уменьшению перифокального воспаления и инфильтратов вплоть до рассасывания их у некоторых больных, а иногда и облитерации свищей.

При неспецифическом язвенном колите колостомия практически не применяется, так как при ограниченных дистальных формах болезни уже в ближайшем послеоперационном периоде возможно прогрессирование процесса с распространением его проксимальное колостомы, что ухудшает состояние больного и затрудняет выполнение радикального вмешательства. Лишь в случаях запущенной острой токсической дилатации толстой кишки у больных, неспособных перенести радикальную операцию, одновременно с двуствольной илеостомией возможно наложение трансверзо- и сигмостомы с целью разрешения этого осложнения и подготовки к удалению толстой кишки.

Наложение двуствольной колостомы при болезни Крона не представляет каких-либо особенностей и выполняется так же, как описано

в главе 9.

Раздельная двуствольная илеостомия применяется при обоих заболеваниях. Показания к ней при болезни Крона те же, что и к колостомии, но обусловлены вовлечением в воспалительный процесс всей толстой кишки. При неспецифическом язвенном колите показаниями к илеостомии являются крайне тяжелое состояние больного и острая токсическая дилатация толстой кишки, когда радикальная операция непереносима для пациента.

290

Иногда вследствие анатомических особенностей (утолщение брыжейки тонкой кишки, избыточно развитая подкожная клетчатка брюшной стенки и др.) формирование одинаковых стволов двуствольной илеостомы затруднительно. В этих случаях важно сформировать полноценную приводящую (функционирующую) стому, а отводящий ствол ее необходимо хорошо фиксировать во избежание погружения его в брюшную полость.

Важно, чтобы илеостома была практически совместима с нормальной жизнедеятельностью, особенно при болезни Крона, в связи с возможными рецидивами гранулематозного процесса в любой области желудочно-кишечного тракта и в самой илеостоме, что может потребовать ее реконструкции. Приводим необходимые параметры функционирующей илецстомы:

1. Илеостома должна располагаться на месте, удобном для ношения калоприемника.

2. Илеостома должна иметь диаметр, не превышающий 3 см, с хорошим кожно-слизистым рубцом и без лишних рубцов на коже во из-

бежание травмирования их фланцами калоприемников и негерметичного соприкосновения их поверхности с кожей вокруг стомы. Стома не должна иметь свищей.

3. Илеостома должна иметь длину 5—7 см, обеспечивающую свободное свисание ее в калоприемник. Меньшая длина стомы приводит

к подтеканию химуса во время сна, а при большой длине выведенный участок кишки может травмироваться твердыми частями калоприем-

ника или предметами туалета.

4.Слизистая оболочка илеостомы должна иметь розовую окраску

ихорошо заметный сосудистый рисунок, а также блестящую, гладкую, влажную поверхность. Гиперемия и отек, бархатистая или зернистая поверхность, наличие различного вида изъявлений и полиповидных разрастаний свидетельствуют о воспалении стомы или других

нарушениях, требующих выяснения их причины.

5.Просвет илеостомы должен пропускать II палец на всем протяжении, включая уровень кожи и апоневроза.

6.При нормально функционирующей илеостоме в сутки должно

выделяться 400—800 мл жидкого химуса без запаха. Объем кишечного отделяемого не должен сказываться на величине диуреза и вызы-

разработан в НИИ проктологии и является объединенной модификацией двух методик. Первая из них была предложена Lachey (1951) и представляла собой пересечение петли подвздошной кишки, выведенной в одну рану без специальной обработки стволов стомы. Вторая методика Brooke (1952), предложенная для одноствольной концевой илеостомы, — выворачивание выведенного конца тонкой кишки с формированием двустенного цилиндра.

Операция в зависимости от состояния больного и показаний может выполняться как под местной анестезией, так и под наркозом.

В наиболее типичном варианте операция производится в правой

291

подвздошной области. Параректальным разрезом длиной 10—12 см послойно вскрывают брюшную полость, проводят доступную визуальную ревизию брюшной полости и предлежащих к ране органов. Терминальную петлю подвздошной кишки выводят в рану свободно и без натяжения. Далее приступают к оценке сосудистой сети брыжейки этого участка кишки. В бессосудистой зоне брыжейки создают «окно», через которое проводят держалку для удобства работы с петлей кишки.

На следующем этапе, в отличие от других авторов, мы считаем необходимым сначала рассечь брыжейку петли на достаточную глубину с перевязкой сосудов таким образом, чтобы не нарушалось кровоснабжение выведенной петли кишки. Далее выведенную петлю кишки с рассеченной брыжейкой в обоих углах раны подшивают тонкими узловыми кетгутовыми серо-серозными швами к париетальной брюшине. Брюшину, а затем и апоневроз между обоими коленами кишечной петли ушивают, контролируя, чтобы оба ствола кишки не были стянуты апоневрозом, а сохраняемый участок брыжейки между ними не попал в шов. Затем накладывают кожные швы вокруг приводящего и, отводящего стволов стомы. Кожу тонким кетгутом подшивают к серо-1 зной оболочке. После обработки кожных швов антисептическими рас-! творами и дополнительного обкладывания приступают к пересечению! кишки. Это следует делать на последнем этапе операции, чтобы снизить риск инфицирования брюшной полости. Пересечение производят ближе к отводящему колену петли кишки и из него методом выворачивания формируют нефункционирующую стому, а из приводящего — функционирующую. Заканчивают операцию наложением асептической повязки на кожу и повязки с индифферентной мазью на оба ствола стомы.

Аналогами данной операции являются другие варианты двуствольной колостомии. Так, в случаях выполнения диагностической лапаротомии срединным разрезом, когда хирург вынужден по каким-либо причинам (тяжелое общее состояние больного, опасность чрезмерного риска при выполнении радикальной операции, отсутствие надлежащих условий для ее выполнения) заканчивать вмешательство отклю-

чением кишки, может быть наложена илеостома по Каттелу.

Данная операция предусматривает выведение в правой подвздошной области только приводящего (функционирующего) ствола стомы, а отводящий выводится в нижнем углу лапаротомной раны. Такой вид вмешательства облегчает иссечение нефункционирующей илеостомы при последующей радикальной операции.

Во избежание выведения двух раздельных стволов стомы, что создает для больного много неудобств, может быть наложена эвирсионная петлевая колостома с плоским отводящим стволом (см. главу 8). Преимущество этой стомы заключается в облегчении ухода за ней, более удобном ношении калоприемника и, кроме того, не снижаются возможности местного лечения отключенной кишки.

Данный вид илеостомы особенно показан при болезни Крона, когда лечение отключенной кишки может продолжаться несколько лет до момента радикальной, а тем более восстановительной, операции.

292

Особым видом отключения пораженной толстой кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона является множественное стомирование ее при острой токсической дилатации толстой киш-

ки, когда риск радикальной операции чрезмерен в связи с опасностью повреждения целостности стенки кишки. В этих случаях, кроме дву-

ствольной илеостомы, накладывают пристеночную трансверзостому и двуствольную сигмостому.

Особенностью пристеночной трансверзостомы в отличие от типичной двуствольной сигмостомы является то, что переднюю стенку поперечной ободочной кишки фиксируют по периметру подготовленного отверстия лишь за жировые подвески и большой сальник. Это делается с той целью, чтобы не прошить саму стенку кишки, которая при выраженном воспалительно-деструктивном процессе легко прорезается лигатурой, вызывая опасность инфицирования брюшной полости. Если просвет подвздошной и сигмовидной кишки вскрывают при формировании илео- и сигмостомы во время операции, то просвет кишки на месте трансверзостомы — на следующий день.

Применение магнитных запирающих устройств при колостомии у лиц с болезнью Крона мы считаем необоснованным в связи с риском рецидива болезни не только в других участках желудочно-кишечного тракта, но и на месте стомы, что затрудняет ее реконструкцию. Применение этих устройств в тонкой кишке без создания дополнительного резервуара (по типу илеостомы Кокка) практически приводит к формированию тонкокишечной непроходимости.

Наложение илеостомы Кокка у лиц, страдающих болезнью Крона, противопоказано из-за опасности рецидива в этом участке кишки, а при неспецифическом язвенном колите возможно, за исключением случаев резкой астении.

Радикальные операции у больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, по существу являются условнорадикальными, так как преследуют цель только удаления основного очага воспаления. Прямую кишку часто, несмотря на наличие в ней воспалительного процесса, следует сохранять. В одних случаях после проведения соответствующего лечения можно рассчитывать на выполнение реконструктивной операции, в других — при наличии распространенного перипроцесса с множественными свищами и гнойными затеками удаление прямой кишки производится позже, после отграничения воспалительного процесса.

Абсолютные показания к операции при указанных заболеваниях: развитие рака на фоне основного процесса, перфорация в свободную брюшную полость или подозрение на нее. Относительные показания: острая токсическая дилатация толстой кишки, кровотечение, прогрессирующее течение острой формы болезни и тяжелого рецидива, отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения, хроническая непрерывная инвалидизирующая форма заболевания.

При болезни Крона, кроме того, относительным показанием к операции служит прогрессирование местных осложнений заболевания: инифильтраты в брюшной полости, абсцедирование их, стриктура кишки и прогрессирующая картина кишечной непроходимости, раз-

293

личные внутренние и наружные свищи, не поддающиеся консервативному лечению.

В случае развития в прямой кишке рака, стриктуры или кровотечения на фоне тотальной формы неспецифического язвенного колита производится колпроктэктомия или колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и наложением в обоих случаях илеостомы.

Характер радикальных вмешательств при неспецифическом язвенном колите в последние годы унифицирован. Основным из них является субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, так как это вмешательство у 30—50% больных в дальнейшем позволяет произвести восстановительную операцию.

При многолетнем хроническом непрерывном течении процесса в период его наименьшей активности возможно удаление ободочной кишки с одновременным наложением анастомоза — колэктомия с низким илеосигмоидньш или илеоректальным анастомозом (описание операции см. в главе 53).

При болезни Крона радикальные операции носят разнообразный характер, который определяется главным образом локализацией и протяженностью процесса. Это могут быть сегментарные резекции тонкой или толстой кишки, резекция илеоцекального угла, право- и левосторонняя гемиколэктомия с удалением прямой кишки в виде экстирпации ее или брюшно-анальной резекции и без нее, одновременное удаление двух и более очагов поражения в тонкой и толстой кишке, субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия и колпроктэктомия, а также экстирпация или резекция прямой кишки как самостоятельные вмешательства. Выполнение большинства этих операций типично и описание их представлено в главах 37—40, но есть

иряд особенностей, на которых следует остановиться.

1.Мобилизацию пораженной кишки необходимо производить крайне осторожно, избегая потягивания за нее и давления на стенку, чтобы предотвратить перфорацию кишки. Наиболее удобным при-

емом, позволяющим освободить боковые каналы для мобилизации кишки, является наклон операционного стола поочередно с одной сто-

роны на другую.

2. При обоих заболеваниях в процессе операции может быть обнаружена перфорация толстой кишки, прикрытая париетальной брюшиной латерального канала, что чаще бывает в нисходящей и сигмовидной кишке. Во избежание вскрытия просвета кишки мобилизацию этого участка необходимо проводить одновременно с прикрывающим перфорацию участком париетальной брюшины.

3.Мобилизацию участков кишки, наиболее опасных в отношении вскрытия ее просвета, необходимо производить в самую последнюю очередь, но отсекать от брыжейки как можно раньше и сразу же укутывать салфеткой, пропитанной антисептическим раствором.

4.Границей зоны поражения при болезни Крона со стороны серо-

зного покрова является гиперемия его, наличие инъецированных извитых спиралевидных сосудов, инфильтрация стенки. Пересекать кишку необходимо, отступив на 10—15 см от границы поражения. Дистальная граница резекции может проходить даже по воспалитель-

294