Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

тканей. В этих случаях эффективны разрезы у верхнего и нижнего углов раны, идущие под углом к ее оси. Эти разрезы ослабляют натяжение ткани и обеспечивают лучшие условия заживления раны. Закрытие раневой поверхности и ликвидация натяжения ткани достигаются применением Z-образных разрезов кожи, когда лоскуты ее с клетчаткой смещаются и закрывают раневую поверхность. В некоторых случаях возможна отсроченная кожная пластика или свободная кожная пластика по Тиршу после стихания воспалительных явлений и развития фазы репарации.

Острое нагноение эпителиального копчикового хода

При остром нагноении эпителиального копчикового хода в стадии инфильтрата лечение целесообразно начинать с консервативной противоспалительной терапии, заключающейся в обкалывании воспали-

тельного инфильтрата растворами антибиотиков в новокаине (см. ниже). При наличии локальных инфильтратов подобное лечение у по-

давляющего большинства больных приводит к рассасыванию инфильтрата, что позволяет через несколько дней произвести отсроченную радикальную операцию.

У больных с распространенными инфильтратами обкалывание антибиотиками следует дополнять наложением на инфильтрат повязок с мазью Вишневского и курсом физиотерапевтических процедур (УВЧ).

При остром нагноении эпителиального копчикового хода в стадии абсцесса показано проведение активной предоперационной подготовки с последующей отсроченной радикальной операцией. При локальных абсцессах такая подготовка заключается в пункции гнойника из двух точек, установке в полости абсцесса двух микроирригаторов с проведением фракционального капельного орошения раствором антисептика (как минимум 2 раза в сутки в течение 1—2 дней).

При распространенном абсцессе наиболее эффективна активная подготовка, заключающаяся в постоянном проточном орошении полости абсцесса. С этой целью производят пункцию абсцесса со сквозным проведением через его полость специального микроирригатора. Орошение осуществляют 3—4 раза в сутки в течение 2—3 дней.

При флегмоне крестцово-копчиковой области на почве острого нагноения эпителиального копчикового хода показано экстренное вскрытие и дренирование флегмоны широкими разрезами с ликвидацией за - теков. Радикальная операция у таких больных осуществляется в дальнейшем в плановом порядке.

Техника методик активной подготовки больных к отсроченным радикальным операциям

М е т о д и к а ф р а к ц и о н н о г о к а п е л ь н о г о о р о ш е н и я . Применяется у больных с острым нагноением эпителиального копчи-

кового хода в стадии локального абсцесса. В перевязочной после бритья волос и обработки кожи крестцово-копчиковой области раство-

рами антисептиков пальпаторно определяют границы инфильтрат и

405

зоны размягчения. По средней линии вдоль межъягодичной складки производят инфильтративную анестезию 0,5% раствором новокаина в виде «лимонной корочки». У верхнего края абсцесс пунктируют иглой Дюфо и эвакуируют жидкое гнойное содержимое. Затем, отступя на 2,5—3 см вниз по межъягодичной складке, повторно пунктируют полость абсцесса и через отверстия в полость гнойника проводят два микроирригатора диаметром 2 мм, которые фиксируют к коже двумя полосками лейкопластыря.

К верхнему микроирригатору через систему для переливания жидкостей подсоединяют флакон с 200 мл раствора хлоргексидина биглюконата в разведении 1:1000. К нижнему микроирригатору через переходник подсоединяют дренажную трубку, опущенную в сборную емкость. Для фракционного капельного орошения полости локального абсцесса применяют прерывистое, 2—3 раза в сутки, промывание гнойника раствором указанной концентрации со скоростью 18—20 ка-

пель в минуту. Описанное лечение проводят, как правило, в течение 1—2 сут, после чего выполняют отсроченную радикальную операцию — иссечение нагноившегося эпителиального копчикового хода. Хирургическое вмешательство во всех случаях заканчивают подшиванием краев кожной раны ко дну. Глухой шов раны при этом не рекомендуется из-за реальной опасности его нагноения и последующего длительного заживления. Для подшивания краев раны ко дну пред-

почтительнее применять кетгут № 4. Использование в этом случае шелка менее эффективно, так как чаще приводит к нагноению раны.

М е т о д и к а п о с т о я н н о г о п р о т о ч н о г о о р о ш е н и я . Осуществляется у больных с распространенным абсцессом при поло-

сти гнойника более 3 см в диаметре. Осторожно пальпируя область абсцесса, устанавливают границы очага размягчения и ширину перифокального инфильтрата. Как и при фракционном капельном орошении, вдоль межъягодичной складки делают кожно-подкожную анестезию 0,5% раствором новокаина в виде «лимонной корочки». У верхней границы полости абсцесса пунктируют его иглой Дюфо и эвакуируют жидкое гнойное содержимое. В отличие от первой методики используют не два, а один специально подготовленный микроирригатор. Для этого берут трубку диаметром 2 мм и длиной 18—20 см. Среднюю часть микроирригатора туго перевязывают шелковой лигатурой так, чтобы полностью перекрыть просвет трубки. Отступя на 0,5 и на 2 см в каждую сторону от места наложения лигатуры, на боковой стенке микроирригатора прорезают по два отверстия. Один из концов подготовленного таким образом микроирригатора вставляют в иглу Дюфо, сняв с нее соединительную муфту. Иглу с заправленным в нее микроирригатором вводят в полость абсцесса через верхнее пункционное отверстие, а затем этой же иглой прокалывают абсцесс изнутри кнаружи, делая выкол на расстоянии 4—5 см от места вкола с таким расчетом, чтобы лигатура располагалась приблизительно в центре полости абсцесса, а все четыре отверстия — в полости гнойника. Следует подчеркнуть принципиальную важность подобной пункции строго по средней линии, вдоль межъягодичной складки, так как это в дальнейшем, после стихания перифокального воспаления и проведе-

406

ния отсроченной радикальной операции, позволяет существенно уменьшить размеры операционной раны. Проведенную через полость абсцесса трубку микроирригатора фиксируют, связывая оба ее наружных конца шелковой лигатурой для предотвращения выпадения наружу. Как и при первой методике, верхний конец микроирригатора через систему для переливания жидкостей подсоединяют к флакону с хлоргексидина биглюконатом, разведенным в соотношении 1:1000, а к нижнему концу микроирригатора через передник присоединяют трубку, опущенную в сборную емкость. Постоянное проточное орошение осуществляют со скоростью 30—40 капель в минуту в течение 3—4 ч, повторяя эту процедуру 4 раза в сутки.

Активное лечение больных с распространенными абсцессами методом постоянного проточного орошения проводится, как правило, в течение 2—3 сут, после чего осуществляется радикальное хирургическое вмешательство. Техника его выполнения аналогична изложенной выше и заключается в иссечении нагноившегося эпителиального копчикового хода с подшиванием краев кожной раны к ее дну. Глухой шов раны, так же как и ее открытое ведение после операции, крайне нежелательны, так как часто сопровождаются осложнениями, что удлиняет сроки стационарного и амбулаторного лечения.

М е т о д и к а о б к а л ы в а н и я и н ф и л ь т р а т а . После бритья волос и двукратной обработки кожи крестцово-копчиковой области раствором антисептика производят обкалывание воспалительного инфильтрата раствором антибиотика. Для этого 0,5 г канамицина и 500000 ЕД пенициллина разводят в 0,5% растворе новокаина. Обкалывание осуществляют со всех сторон, стараясь подвести раствор антибиотиков и под основание инфильтрата. При распространенных инфильтратах дозы антибиотиков удваивают. Кроме того, в комплексе лечения используют повязки с мазью Вишневского, накладываемые

на инфильтрат 2 раза в сутки, а также ежедневные физиотерапевтические процедуры в виде сеансов УВЧ. При рассасывании инфильтрата, через 2—3 сут., производят отсроченное радикальное вмешательство. Если локальный инфильтрат быстро рассосался, то после иссечения эпителиального копчикового хода возможно ушивание операционной раны наглухо с обязательным оставлением между швами дренажа в виде полоски латекса. После рассасывания распространенного инфильтрата лучше закончить операцию подшиванием кожных краев раны к

еедну.

Вслучае же абсцедированиия и формирования гнойниика в центре

инфильтрата консервативное лечение прекращают и незамедлительно осуществляют активную предоперационную подготовку по одной из

описанных выше методик.

При флегмоне крестцово-копчиковой области, а также у больных с абсцессами при наличии противопоказаний к радикальному хирурги-

ческому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания, поздние сроки беременности) производят паллиативные оперативные вмеша-

407

ника пальцем и разрушить все перемычки, чтобы не оставить карманов и затеков в подкожной клетчатке. Операцию заканчивают промыванием раны раствором антисептика и рыхлым ее тампонированием салфеткой, пропитанной одной из водорастворимых мазей («Левосин», «Левомиколь», диоксидиновая, мафенидацетатная и др.).

Глава 69. Операции при околснрямокншечных тератоидных образованиях

Тератоидные образования околопрямокишечной клетчатки подлежат обязательному хирургическому удалению. Показанием к опера-

тивному лечению этих образований является большое количество осложнениий: частые нагноения параректальной клетчатки, длительно

существующие свищи с гнойным отделяемым, боли, невриты и невралгии, частичная непроходимость прямой кишки, проктиты, тенез-

мы, нарушения мочевыделения, анемия, злокачественное перерождение. При неосложнненом течении тератоидных кист тоже показано оперативное лечение, так как не исключена возможность возникновения указанных осложнениий. Противопоказанием к операции может быть только крайне тяжелое состояние пациента из-за наличия сопут-

ствующих заболеваний или наступившее озлокачествление кистозного образования с генерализацией процесса.

Так как у большинства больных к моменту операции уже имеются осложнения в виде нагноения свищей, принципиальным при хирургическом удалении этих образований следует считать применение диатермокоагуляции. При этом используются, как правило, два аппарата: один для электроножа (монополярный), с помощью которого хирург производит выделение кисты из нередко обширных инфильтративных сращений параректальной клетчатки, а вторым (биполярный пинцет) ассистент постоянно коагулирует кровоточащие сосуды или места наибольшей кровоточиивости. В случае кровотечения, которое может возникнуть при иссечении пресакрально расположенных кистозных образований вследствие ранения срединной крестцовой артерии, лучшим методом гемостаза является дотирование кровоточащего сосуда шелком. Для остановки кровотечения, возникшего в результате ранения крестцовых венозных сплетений, необходимо использовать прошивание, обшивание, электрокоагуляцию кровоточащих сосудов или специальную металлическую кнопку. Если последовательное применение указанных методов неэффективно, целесообразна тампонада кровоточащего участка крестца лоскутом большой ягодичной мышцы путем подшивания его к предкрсицовой фасции и лишь в крайних случаях следует прибегать к тугой тампонаде пресакрального пространства марлевыми тампонами.

Серьезным осложнением во время операции является перфорация стенки прямой кишки на высоком уровне. При этом необходимо наложить на перфорационное отверстие в стенке кишки двухэтажные узловые шелковые швы.

408

а

Рис. 98 Удаление каудальной тератомы пресакральной клетчатки.

а — отделение нижнего полюса тератомы от задней стенки прямой кишки, 6 — отсечение кисты от задней стенки кишки

тельно облегчает последующее его отделение от тазовой брюшины и задней стенки прямой кишки. Для уменьшения глубины этих ран следует наложить гофрирующие кетгутовые швы на заднюю стенку прямой кишки с последующим подшиванием ее к подкожной клетчатке раны.

Удаление лентовидных кист осуществляется также парасакральным доступом. Однако при обширном поражении тканей кожный разрез приходится продлевать на промежность и ягодичную область.

Вследствие обширности патологического процесса и лентовидной формы таких тератоидных образований иссечение кисты чаще производят

не единым блоком, а по частям. При этом важное значение приобретает пункционная маркировка тератоидной кисты раствором метиленового синего, производимая перед началом операции. Это позволяет удалить все окрашенные разветвления лентовидной кисты. В ряде случаев вся пресакральная клетчатка бывает как бы нафарширована различными по величине конгломератами лентовидных кистозных образований, которые не всегда сообщаются между собой. В этих случаях маркировка бывает малоэффективной и возникает необходимость тщательной ревизии всей пресакральной клетчатки, задней и боковых стенок прямой кишки. Только таким путем удается радикально удалить лентовидную тератоидную кисту. Нередко при ревизии в пресакральной клетчатке обнаруживаются древовидные ответвления кисты с

различными тонкостенными расширениями, которые бывают заполнены мекониеподобным секретом или содержат большие пучки волос.

Кроме того, при лентовидных кистах, охватывающих стенки прямой кишки, обнаруживаются соединенные между собой небольшие, диа-

410

метром от 0,2 до 0,5 см, участки ткани хрящевой консистенции свет- ло-коричневого или зеленого цвета, содержащие крошковидные массы в виде мелких кристаллов.

Все эти образования являются составной частью лентовидной тератоидной кисты и удаление ее обязательно.

Весьма значительные трудности, возникающие при отделении лентовидной кисты от стенок прямой кишки, можно преодолеть с помощью гидравлической препаровки тканей раствором новокаина, контроля пальцем со стороны прямой кишки, что помогает иссечь все разветвления этого образования.

В некоторых случаях лентовидные кисты не только охватывают задние и боковые стенки прямой кишки, но и частично располагаются (у женщин) на ее передней стенке, будучи интимно сращены с задней стенкой влагалища. При иссечении такой кисты необходимо стремиться максимально предохранять от повреждений и перфораций не толь-

ко прямую киишку, но и влагалище. Чтобы облегчить мобилизацию такого кистозного образования, можно также использовать гидравлическую препаровку тканей 0,25% раствором новокаина, а для предотвращения перфораций прямой кишки и влагалища в момент выделения опухоли хирург для контроля должен ввести II палец в прямую кишку, а ассистент — во влагалище.

Нередко лентовидные кисты бывают осложнены множественными гнойными дренирующими свищами, которые букавльно усеивают кожу промежности и крестцово-копчиковой области. В этих случаях клетчатка бывает пронизана гнойными свищевыми ходами с массивными инфильтративным и Рубцовым процессами, распространяющимися на прямую кишку и крестец. При таких состояних необходимо радикально иссечь не только лентовидную кисту, но и воспалительные инфильтраты, пораженную клетчатку и участки кожи с гнойными и множественными свищами, так как в них могут содержаться элементы кисты.

После иссечения таких кист образуется обширная и глубокая послеоперационная рана, которую обрабатывают раствором антисептика, осушивают и после введения через дополнительные проколы с обеих сторон от раны четырех дренажей зашивают наглухо.

Техника удаления тератоидных образований, локализующихся в области промежности

Положение больного на операционном столе, как для геморроидэктомии. В зависимости от расположениия образования могут использоваться различные по направлению и форме разрезы кожи. Как правило, кожу рассекают строго над прощупываемой опухолью, что позволяет без особых технических трудностей радикально удалять образования. Единичные дренирующие свищи иссекают в пределах здоровых тканей. Кроме того, иссекают имеющиеся подкожные инфильтраты. Ушивание послеоперационной раны наглухо производится только при отсутствии дренирующих свищей и в случаях удаления кисты без повреждениия ее капсулы.

411

Техника удаления тератоидных образований, локализующихся у боковой стенки прямой кишки

Т е х н и к а у д а л е н и я п р о м е ж н о с т н ы м д о с т у п о м те-

ние больного на операционном столе, как для геморроидэктомии. Производят полуовальный разрез кожи слева или справа от заднего прохода в зависимости от локализации кистозного образования. Удаление кисты осуществляют острым и тупым путем. Но в любом случае отсечение кисты от стенки кишки выполняют под контролем II пальца хирурга, введенного в прямую кишку.

Т е х н и к а у д а л е н и я п р о м е ж н о с т н ы м д о с т у п о м те-

кожу и ишиоректальную клетчатку. Тупо расслаивают и разводят в стороны леваторы. После этого кисту выделяют из окружающей пельвиоректальной клетчатки. Затем под контролем II пальца хирурга, введенного в прямую кишку, отсекают кисту от боковой стенки прямой кишки. Проводят тщательный гемостаз. К ложу удаленной кисты подводят резиновый дренаж и сшивают разведенные волокна леваторов. На кожу накладывают шелковые швы, оставляя в нижнем углу раны резиновый дренаж.

Т е х н и к а у д а л е н и я п р о м е ж н о с т н ы м д о с т у п о м те-

к и ш к и н и ж е и в ы ш е л е в а т о р о в . Вначале мобилизуют нижнюю камеру кисты, находящуюся ниже леваторов. Затем отделяют леваторы от перешейка, соединяющего обе камеры кисты, и разводят их в стороны. Мобилизуют верхнюю камеру «песочных часов», располагающуюся выше леваторов в пельвиоректальной клетчатке, и удаляют обе камеры кисты единым блоком. Отделение обеих камер кистозного образования от боковой стенки прямой кишки производят под контролем II пальца хирурга, введенного в прямую кишку. Проводят тщательный гемостаз. На отверстие в леваторах накладывают редкие узловые кетгутовые швы, оставляя резиновый дренаж, подведенный к ложу удаленной верхней камеры кисты. На кожу накладывают шелковые швы, оставляя в нижнем углу раны резиновый дренаж.

Т е х н и к а у д а л е н и я т р а н с а н а л ь н ы м д о с т у п о м те- р а т о и д н ы х о б р а з о в а н и й , р а с п о л о ж е н н ы х у боковой с т е н к и п р я м о й к и ш к и . Положение больного на операционном столе, как для геморроидэктомии. После дивульсии анального жома края анального канала и прямую кишку расширяют зеркалами. С помощью зажима кисту вместе с покрывающей ее стенкой прямой кишки по возможности подтягивают к анальному каналу. Производят вертикальный разрез стенки прямой кишки, покрывающей образование. С помощью гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина чаще тупым, реже острым путем выделяют кисту из окружающих тканей и удаляют ее. После этого производят тщательный гемо-

412

стаз и сшивают края рассеченной стенки прямой кишки, захватывая в швы ткани дна раны. Операцию заканчивают ушиванием раны наглухо и введением в кишку газоотводной трубки.

Техника удаления тератоидных образований, локализующихся в ректовагинальной перегородке

Т р а н с в а г и н а л ь н ы й д о с т у п . Положение больного на операционном столе, как для геморроидэктомии. Стенки влагалища расширяют зеркалами. С помощью зажима опухоль по возможности подтягивают к преддверию влагалища. Производят вертикальный разрез слизистой оболочки влагалища, покрывающей кисту. Острым и тупым путем выделяют переднюю ее поверхность. Затем под контролем II пальца хирурга, введенного в прямую кишку, с помощью гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина отделяют кисту от передней стенки прямой кишки. Весьма удобным приемом, значительно облегчающим выделение верхнего полюса образования, является под-

тягивание кисты кнаружи с помощью зажима, наложенного на ее нижний полюс, с одновременным подтягиванием ее в просвет влага-

лища пальцем, введенным в прямую кишку. Производят гемостаз. На

края рассеченной слизистой оболочки влагалища накладывают узловые кетгутовые швы, захватывая в них мышечный слой передней

стенки прямой кишки.

А б д о м и н а л ь н ы й д о с т у п . Производят нижнюю срединную лапаротомию. В положении Тренделенбурга петли тонкой кишки отводят вверх, сигмовидную кишку — влево и вверх и изолируют их салфеткой. Матку отводят зеркалом кпереди. При ревизии непосредственно под тазовой брюшиной обнаруживается кистозное образование. Важно выделить его без повреждения оболочек кисты и тем самым исключить возможность инфицирования брюшной полости содержимым кисты. Верхний полюс образования, как правило, бывает интимно спаян с тазовой брюшиной. Для предупреждения перфорации оболочки кисты циркулярно вскрывают участок тазовой брюшины, покрывающей верхний полюс образования.

Дальнейшие этапы выделения кисты осуществляют в определенной последовательности. Вначале острым и тупым путем отделяют переднюю поверхность образования от задней стенки влагалища. Аналогичным путем производят отделение задней поверхности кисты от передней поверхности прямой кишки. Затем выделяют боковые поверхности образования. После этого приступают к наиболее технически сложному этапу операции — выделению нижнего полюса кисты. Для этого пользуются следующим вспомогательным способом: при максимальном подтягивании опухоли вверх со стороны брюшной полости ассистент вводит палец в прямую кишку и, осторожно нажимая на нижний полюс образования, максимально выводит его вверх в полость таза. Это пособие не только значительно облегчает выделение нижнего полюса кисты, но и служит надежным контролем, препятствующим случайному ранению прямой кишки, с которой удаляемое образование бывает интимно спаяно. С этой же целью применяют гидравличе-

413

скую препаровку тканей 0,25% раствором новокаина. После удаления кисты и тщательного гемостаза восстанавливают целостность тазовой брюшины. Переднюю брюшную стенку ушивают наглухо.

Глава 70. Операции при ректо- и сигмовагинальных свищах

Удельный вес коловагинальных фистул составляет около 5% всех свищей прямой кишки и около 10% свищей полового канала женщин. У подавляющего большинства больных имеется патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем; значительно реже на-

блюдаются сигмовагинальные соустья; толстокишечно-влагалищные свищи относятся к разряду казуистики.

Операции при ректовагинальных свищах

В хирургической практике наиболее часто встречаются послеродовые фистулы, а также свищи, образовавшиеся в результате острого парапроктита или сформировавшегося после операций на промежности или органах малого таза. Более редкими причинами этой патологии формирования служат бытовые травмы промежности и лучевое лечение при раке гениталий. Еще реже объектом хирургического вмешательства становятся соустья врожденного охарактера или возникшие как осложнениия неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки.

Многообразие причин развития свищей порождает множество то- пографо-анатомических ситуаций при этом заболевании, что оказыва-

ет влияние на выбор оперативного доступа и метода вмешательства. Ликвидация свищей может быть произведена трансвагинально, эндоректально, промежностным путем с расщеплением ректовагинальной

перегородки и внутрибрюшными способами.

В выборе рационального оперативного доступа одним из главных критериев является локализация свищевых отверстий в обоих органах. По этому признаку все ректовагинальные свищи условно подразделяются на три группы. К «низким» относятся соустья между анальным каналом и нижней третью влагалища; «высокими» считаются сообщения между ампулой прямой кишки и парацервикальной зоной; все остальные свищи относятся к «средним». При низких и средних свищах возможно применение всех указанных промежностных доступов или их комбинаций, а при высоком уровне свища требуется чрез-

влагалищное или внутрибрюшное вмешательство.

При выборе метода операции наряду с высотой свища необходимо учитывать этиологию заболевания, распространенность Рубцовых изменений, отношение хода свища к анальному сфинктеру, функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, наличие гнойных полостей и затеков в тканях промежности.

В эффективности операциии, независимо от доступа и метода вме-

414