Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

визию всех органов брюшной полости с целью выявления весьма вероятных гемангиом в печени и других органах желудочно-кишечного

тракта. После осмотра тонкой и ободочной кишки петли тонкой кишки отодвигаются кверху и прикрывают влажной пеленкой.

При осмотре малого таза обращают внимание на особенности стро-

ения его кровеносных сосудов, развитие забрюшинной венозной сети, взаимоотношения ангиодисплазии прямой кишки с сосудистой архи-

тектоникой мочевого пузыря, матки и ее придатков. Тщательно осматривают дистальные отделы толстой кишки, где располагаются ангиодисплазия, и определяют границу ее проксимальной резекции.

Дистальная часть сигмовидной кишки и верхнеампулярный отдел прямой кишки при ангиодисплазии имеют темно-багровый или резко синюшный цвет, сплошь покрыты крупными или мелкими извитыми сосудами, причем в это сосудистом конгломерате с трудом различаются венозные и артериальные стволы. Кавернозные образования настолько тонкостенны, что малейшее неосторожное движение вызывает кровотечение, остановить которое легче всего прижатием тампоном. Попытки ушить кровоточащее место могут лишь усилить кровотечение. Как правило, расширенные и извитые сосуды в виде отдельных или сплошных конгломератов распространяются на клетчатку, окружающую прямую кишку. Такие же сосудистые образования различной степени выраженности могут быть на мочевом пузыре, матке, ее придатках и стенках малого таза. Все это нередко представляется одной сплошной сосудистой опухолью, мобилизация и удаление которой кажутся совершенно невозможными. Выраженность описанных изменений бывает различной, причем определить ее до операции чрезвычайно трудно даже с помощью селективной ангиографии. Поэтому тщательность интраоперационной ревизии в значительной степени определяет успех всего хирургического вмешательства.

Намечают проксимальную границу резекции толстой кишки и с этого места поэтапно рассекают брюшину брыжейки сигмовидной кишки и тазовую брюшину сначала с правой, а затем с левой стороны от прямой кишки. Оба этих разреза смыкаются в месте перехода брюшинного листка с прямой кишки на мочевой пузырь (у мужчин) и на матку (у женщин). Рассечение брюшины нужно производить осторожно во избежание повреждения сосудов. Затем пересекают дистальные сигмовидные и верхнепрямокишечные сосуды. Кишку в области ректосигмоидного перехода перевязывают тесьмой. В нескольких случаях при таких операциях мы перевязывали внутренние подвздошные артерии, но оказалось, что этот прием не предохраняет от кровотечения при ранении расширенных сосудов, особенно на стенках таза или мочевом пузыре. Кроме того, у мужчин перевязка внутренних подвздошных артерий часто ведет к импотенции. Эти сосуды лучше взять на толстые шелковые держалки и при необходимости можно пережимать. Перед мобилизацией прямой кишки следует определить расположение и направление обоих мочеточников, что не всегда бывает просто в условиях сосудистой дисплазии.

Мобилизацию прямой кишки необходимо проводить строго в пределах фасциального футляра. Между клетчаткой прямой кишки и

передней поверхности крестца острым путем под контролем зрения рассекают все сращения, постепенно продвигаясь к тазовому дну и пе-

реходя на боковую поверхность прямой кишки. Этот этап проходит бескровно, если удалось попасть в межфасциальное пространство. Затем производят выделение переденей стенки прямой кишки — наиболее трудный и опасный этап вмешательства. Облегчает операцию то обстоятельство, что даже при выраженной ангиодисплазии сосудов таза и тазовых органов не наблюдается инвазивного роста патологически измененных сосудов. Это означает, что сосуды прямой кишки, мочевого пузыря или матки, а в равной степени и сосуды стенок таза, автономны и не переходят с одного органа на другой. Возможно лишь взаимное внедрение соседних конгломератов, но при тщательном осмотре всегда удается определить между ними либо истонченную жировую клетчатку, либо соединительнотканные перегородки. В этом слое и нужно пытаться отделить различные сосудистые конгломераты, однако из-за их чрезвычайно извитого хода сделать это, не повредив сосуды или кавернозные полости, очень трудно. Поэтому именно дан-

ный этап операции сопровождается значительной кровопотерей. Последовательно пересекая все встречающиеся перемычки и тяжи,

постепенно продвигаются по прямой кишке в сторону анального канала. По мере продвижения к тазовому дну становятся более заметны и рельефны боковые связи прямой кишки, которые постепенно пересекают, предварительно перевязав сосуды. При выделении передней стенки прямой кишки необходимо соблюдать осторожность по отношению к семенным пузырькам и уретре. Введенный мочевой катетер помогает лучше ориентироваться в близлежащих органах. Особенностью выделения прямой кишки при ангиодисплазии является необходимость как можно большего высвобождения ее со стороны малого таза. Желательно выделить прямую кишку до анального канала и мышцы, поднимающей задний проход. Опыт показал, что со стороны промежности, через анальный канал, обзор гораздо хуже, а следовательно, значительно возрастает угроза трудноостанавливаемого кровотечения. Именно поэтому операции по поводу ангиодисплазии прямой кишки должен выполнять хирург, имеющий большой опыт брюшно-

анальных резекций по поводу рака прямой кишки.

Техника последующих этапов операции практически не отличается от обычной брюшно-анальной резекции (см. главы 38 и 39). Отсечение прямой кишки производится через анальный канал выше мышцы, поднимающей задний проход. Низведение неизменной дистальной части ободочной кишки следует осуществлять с достаточно надежным избытком, оставляемым на 12—14 дней. Мы не рекомендуем накладывать колоанальный анастомоз, так как надежность его очень мала вследствие имеющихся у большинства больных сосудистых изменений и в анальном канале. При значительной интраоперационной кровопотере мы, как указывалось выше, вообще отказываемся от первичного низведения.

После удаления прямой кишки полость малого таза промывают антисептическим раствором и в нее через отдельные разрезы вводят два дренажа с микроирригаторами. Тазовую брюшину ушивают на-

276

глухо узловыми швами или непрерывным швом. Если операция заканчивается формированием колостомы, то используют принятую в НИИ проктологии методику (см. главу 9).

Наиболее опасным послеоперационным осложнением является кровотечение из тканей и органов малого таза. Для остановки повторного кровотечения применяются различные методы: промывание полости аминокапроновой кислотой, тампонада через анальный канал вплоть до релапаротомии с прошиванием и коагуляцией кровоточа-

щих сосудов. В послеоперационном периоде чрезвычайно важна профилактика тромбоэмболических осложнений, методика которой постоянно совершенствуется.

Глава 49. Способы формирования управляемого запирательного аппарата кишечника после удаления или выключения заднепроходного жома

До настоящего времени достаточно большому числу больных раком прямой кишки приходится выполнять операцию с удалением запирательного аппарата и формированием противоестественного заднего прохода. Несмотря на удовлетворительные непосредственные и отдаленные исходы этого вмешательства, функциональные результаты не удовлетворяют ни хирурга, ни больного. Прежде всего это связано с неконтролируемым выделением элементов кишечного содержимого, что вынуждает больных оставить активную трудовую деятельность и создает сложности в их личной жизни. Более 60% больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке, остаются инвалидами на всю жизнь [Холдин С. А., 1977; Федоров В. Д., 1987].

Существующие на сегодняшний день методы консервативной реабилитации, такие как регуляция стула путем подбора диеты или лекарственных препаратов, использование калоприемников, обтураторов, ирригации толстой кишки, не решают полностью эту сложную проблему.

На протяжении многих десятилетий ведется поиск эффективного способа создания искусственного сфинктера, способного осуществлять контроль за эвакуацией кишечного содержимого. Наиболее часто для

этой цели использовались различные фасциально-мышечные образования бедра и ягодичной области с удовлетворительными функцио-

нальными результатами [Дульцев Ю. В. и др., 1979; Амелин В. М. и ДР., 1981].

В 1978 г. Schmidt и соавт. предложили использовать свободный лоскут собственной гладкой мышцы толстой кишки для создания искусственного сфинктера у больных с колостомой на передней брюшной стенке. На основании проведенных этими авторами экспериментальных исследований установлено, что гладкая мускулатура кишечной стенки не атрофируется при денервации и способна автономно осуще-

277

ствлять свои функции. Питание трансплантата в данных условиях осуществляется за счет вторичной реваскуляризации. Использование отрезка гладкой мышцы толстой кишки для формирования удерживающей колостомы позволило в 85% наблюдений получить удовлетворительные функциональные результаты.

В отечественной практике мышечная пластика применяется для коррекции различных аноректальных пороков. При этом также отмечаются удовлетворительные функциональные результаты операции [Щитинин В. С. и др., 1985; Федоров В. Д., 1987].

В НИИ проктологии с 1976 г. проводятся научные разработки с целью создания различных запирательных устройств. В настоящее время выполняется три вида операций с использованием собственных и аллопластических тканей. К вмешательствам первого вида относится экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности и формированием запирательного аппарата из фасци- ально-мышечного лоскута большой приводящей мышцы бедра или с созданием концевой манжетки из серозно-мышечного слоя толстой кишки. Ко второму виду операций относится экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке и имплантацией магнитного запирающего устройства.

Показаниями к выполнению операций первых двух видов являются рак нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала; отсутствие клинических признаков прорастания опухоли в окружающие органы и ткани, а также поражений регионарного лимфатического аппарата; трудоспособный возраст больных и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности с формированием запирательного аппарата из фасциально-мышечногсГ лоскута большой приводящей мышцы бедра выполняется двухбригад'ным методом. После нижнесрединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции мы произ-

водим первый этап хирургического вмешательства: подготовку левой половины ободочной кишки к низведению с пересечением сигмовид-

ной кишки (см. главы 40—42). Затем выполняем типичную экстирпацию прямой кишки с опухолью. После удаления их устанавливаем дренажи с микроирригаторами в полость таза, промываем ее большим количеством (3—4 л) антисептического раствора и низводим приготовленную сигмовидную кишку в рану промежности (рис. 63, а).

Следующим этапом хирургического вмешательства является создание запирательного аппарата. Для этого разрезом кожи и подкожной клетчатки по линии, проходящей по нижнему краю нежной мышцы, от средней трети паховой складки до медиального мыщелка бедра обнажаем медиальную группу мышц, проводим тщательный гемостаз с помощью элетрокоагуляции мелких сосудов и перевязки более крупных. После выделения большой приводящей мышцы бедра приступаем к мобилизации медиального лоскута. Вначале отсекаем сухожильную часть этого лоскута от медиального мыщелка бедра и отделяем внутреннюю порцию от наружной до появления нисходящей

278

Рис 63. Формирование запирательного аппарата прямой кишки из фасциально-мышеч- ного лоскута большой приводящей мышцы бедра.

а — сигмовидная кишка низведена в промежностную рану, б — сухожильная часть медиального лоскута боль шой приводящей мышцы бедра отсечена, в — свободный сухожильный конец лоскута обведен вокруг низве-

денной кишки и фиксирован к своей основной мышечной массе, г — окончательный вид операции

ветви запирательной артерии и нерва (рис. 63, б). Особое внимание необходимо уделять сохранению нервно-сосудистого пучка во избежание некроза лоскута. При оценке полноценности сформированного мышечного трансплантата имеют значение его цвет, сокращаемость и активная реакция на механическое раздражение. Далее в подкожной клетчатке формируют канал между верхним углом раны бедра и раной промежности, через который заготовленный фасциально-мышеч- ный лоскут проводят в полость малого таза и обводят вокруг дистального отдела низведенной кишки, фиксируя свободный сухожильный конец лоскута к его основной мышечной массе (рис. 63, в). При этом необходимо плотно охватывать кишку мышечным лоскутом так, чтобы сомкнуть ее просвет, но не нарушить кровообращения. Для этого достаточно иметь возможность свободно провести II палец между кишкой и мышцей.

В заключение операции рану промежности ушивают до кишки и формируют плоскую стому. Рану бедра зашивают наглухо с подведением через дополнительные разрезы резиновых трубок в области верхнего и нижнего углов (рис. 63, г).

Таких операций нами выполнено 53. Послеоперационные осложнения выявлены в 23,4% наблюдений; из них 3,1% составил некроз мышечного лоскута, 7,8%—некроз дистального отдела низведенной кишки. Летальных исходов не было. У 3 больных спустя год и более

279

после операции образовались промежностные грыжи. У одного больного была грыжа больших размеров, затруднявшая акт дефекации, поэтому была повторно произведена экстирпация низведенной кишки

сзапирательным аппаратом.

Впослеоперационном периоде, кроме общепринятой терапии, на-

чиная с 3-го дня, проводится комплекс физических упражнений, направленный на повышение тонуса приводящей мышцы бедра — отведение и приведение нижних конечностей. Отдаленные сроки наблюдения за данной группой больных составили свыше 5 лет. У подавляющего большинства из них (46 из 53) функция держания удовлетворительная. Из оперированных 73% приступили к общественнополезному труду. Факт держания толстокишечного содержимого доказан при рентгенологическом исследовании с тугим заполнением оставшихся отделов ободочной кишки барием и последующим выполнением рентгенограмм. Физиологические исследования, проведенные в разные сроки после операции, свидетельствуют об отсутствии признаков дегенерации и атрофии перемещенного лоскута.

Несмотря на то что эта операция облегчает жизнь больных и позволяет большинству из них вернуться к труду, выполняться она может у ограниченного числа лиц. Одной из причин является расширение объема хирургического вмешательства и увеличение его травматичности. Поэтому продолжается поиск других, менее травматичных, методов хирургической реабилитации.

С 1985 г. в НИИ проктологии разработан еще один способ формирования искусственного запирательного аппарата из серозно-мышеч- ного лоскута толстой кишки. Отличительная особенность данной операции при выполнении брюшного этапа по сравнению с предыдущей заключается в подготовке кишки к низведению таким образом, чтобы сохранить надежное кровоснабжение и достаточную длину ее с учетом избытка 10—12 см, который нужен для получения серозно-мышечно- го лоскута. Для этого дистальную часть сигмовидной кишки, подготовленную к низведению, освобождают от жировых подвесков и брыжейки на протяжении 12—13 см, пересекают аппаратом НЖКА и концы погружают в кисетный шов; на культи надевают перчатку и кишку укладывают в левый боковой канал без перегиба брыжейки. Затем синхронно двумя бригадами хирургов выполняют экстирпацию прямой кишки. После промывания полости таза и установки дренажей с микроирригаторами хирург, оперирующий со стороны промежности, находит концы перевязанных ранее порций леватора и сшивает их для воссоздания тазового дна. Леватор сшивают таким образом, чтобы отверстие созданного тазового дна соответствовало диаметру низведенной кишки с целью профилактики промежностной грыжи. Если же после этого остается достаточно широкое отверстие, дополнительно к леватору подшивают с одной или двух сторон пуборектальную мышцу. Ранее мы для формирования тазового дна использовали биологически инертную рассасывающуюся сетку «Ампоксен» (Болгария), из которой создавали усеченный конус в соответствии с размерами и формой таза и устанавливали его основанием в сторону брюшной полости, а вершиной — в направлении промежностной раны,

280

оставляя дренаж с микроирригатором спереди и сзади от конуса. Вершину протеза, диаметр которого соответствовал диаметру низведенной кишки, фиксировали оставленными кетгутовыми нитями к порциям леватора, а основание — к мягким тканям стенок таза. Затем, еще раз оценив состояние и жизнеспособность подготовленного сегмента, низводили его в рану промежности через отверстие в протезе тазового дна таким образом, чтобы кишка (4—5 см) и освобожденный от жировых подвесков и брыжейки дистальный участок выступали над уровнем кишки.

Создание искусственного запирательного аппарата толстой кишки осуществляли путем формирования гладкомышечной муфты длиной 5—6 см в дистальном отделе низведенной кишки. Для этого производят циркулярный разрез серозно-мышечного слоя низведенной кишки выше кисетного шва (рис. 64). Острым путем постепенно, после тщательной препаровки, отсепаровывают на всем протяжении освобожденного сегмента серозно-мышечный слой от слизистой оболочки до кишки с брыжейкой. При хорошо выраженном мышечном слое кишечной стенки удается ускорить выделение цилиндра от слизистой оболочки, сдвигая тупфером серозно-мышечный слой. Необходимо подчеркнуть, что этот этап операции следует выполнять с максимальной осторожностью, не нарушая целостности выделяемых мышечного и слизистого цилиндров. Кровотечение из сосудов подслизистого слоя позволяет еще раз убедиться в жизнеспособности низведенной кишки. Из серозно-мышечного цилиндра ее спиралевидным разрезом выкраивают лоскут на ножке шириной 2,5—3 см м длиной 14—15 см (рис. 65). Выкроенный лоскут растягивают в поперечном и продольном направлениях и обрабатывают антисептиком (1% раствор диоксидина). Далее лоскут накладывают спирально в виде лестницы вокруг низведенной кишки таким образом, чтобы не сдавить краевой сосуд, т. е. расслабляя с каждым последующим витком натяжение лосткута. Витки трасплантата по верхнему краю фиксируют к стенке кишки отдельными и редкими кетгутовыми швами (рис. 66). Таким образом создается конусовидная гладкомышечная манжетка в области дистальной части низведенной кишки протяженностью 5—6 см (рис. 67), свободно пропускающей II палец. Сформированную манжетку погружают в полость таза (рис. 68). Хирург, оперирующий со стороны брюшной полости, подтягивает вверх низведенную кишку с целью устранения изгиба в полости малого таза, после чего восстанавливает целостность тазовой брюшины и ушивает лапаротомную рану. Эта манипуляция необходима для профилактики поздних осложнений, таких как выпадение слизистой оболочки или всех слоев

кишечной стенки через промежностную стому, что наблюдалось у 2 оперированных нами больных.

Со стороны промежности накладывают шелковые швы на кожу до низведенной кишки. Затем формируют колостому диаметром 3—3,5 см путем наложения кетгутовых узловых швов на кожу и рассеченный по периметру кишки серозно-мышечный слой. Слизистую оболочку отсекают, оставляя избыток длиной 4—5 см, который удаляют на Ю—12-й день после операции.

281

65

Рис. 64. Циркулярным разрез серо- зно-мышечного слоя низведенной кишки выше кисетного шва.

Рис. 65. Формирование лоскута из серозно-мышечного цилиндра низведенной кишки.

Рис. 66. Спиралевидное рассечение серозно-мышечного лоскута.

Предлагаемый метод пластической операции является, на наш взгляд, относительно простым, доступным и не увеличивает травматичность вмешательства. Формирование манжетки осуществляется вне брюшной полости и вне полости таза. Наложение стомы производится с закрытым просветом кишки, что значительно снижает риск инфици-

рования операционного поля. Рассечение по спирали цилиндра позволяет получить достаточной длины трансплантат, прервать пропульсивную волну сокращения кишечной стенки и тем самым обеспечить автономность работы созданного жома. Создание искусственного запи-- рательного аппарата из собственного серозно-мышечного слоя толстой кишки удлиняет операцию на 30—60 мин.

С 1985 г.оперировано 42 больных с опухолью, занимавшей половину или менее половины окружности кишки (у 37). Все пациенты были трудоспособного возраста (от 25 до 59 лет).

В послеоперационном периоде у 2 (4,7%) больных развился некроз дистального отдела низведенной кишки и трансплантата. Летальных исходов не было. Ведение послеоперационного периода ничем не отличается от такового после выполнения операции низведения.

При выписке из стационара у 17 человек отмечалось 1 —2 — кратное опорожнение кишечника, в основном в утренние часы, у 18 — 3—4 раза в сутки, у 7 — стул был в течение дня несколько раз малыми

283

порциями. Способность удерживать оформленные каловые массы отмечалась у 30 человек из 40; все компоненты кишечного содержимого в течение 5—7 мин удерживали 12 пациентов.

Функциональные исследования, проведенные в ранние сроки после операции (через 6 мес и 1 год), свидетельствуют об отсутствии дегенеративных изменений мышечного лоскута. Удовлетворительные функциональные результаты, выражающиеся в способности ощущать позыв на дефекацию, дифференцировать элементы кишечного содержимого и удерживать их в течение 7—15 мин были зарегистрированы у 75% больных, функция держания была снижена у 9^7%: эти больные не удерживали газы. У 15,3% оперированных отмечено отсутствие удерживающей способности сформированной манжетки: они осуществляли опорожнение кишечника с помощью очистительной клизм.

К трудовой деятельности в полном объеме и по прежней специальности приступили 80% оперированных; у остальных значительно улучшились социальные условия жизни.

В тех случаях, когда выполнить указанные выше операции невозможно из-за местно-распространенной опухоли, возраста больного или каких-либо других причин, используется еще один метод хирургической реабилитации — имплантация магнитного запирающего устройства. Эту операцию не следует выполнять при наличии деформирующих рубцов на передней брюшной стенке, воспалительных изменений в левой подвздошной области, дивертикулезе ободочной кишки и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Подготовка больных к оперативному вмешательству с имплантацией магнитного включает коррекцию выявленных в процессе обследования патологических изменений в организме больного и мероприятий, направленных на профилактику осложнений в области колостомы. С целью получения удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов требуется неукоснительное выполнение всех этапов имплантации магнитного кольца. Прежде всего необходимо выбрать место для колостомы. При этом следует помнить, что стома должна быть легкодоступна осмотру и не представлять для пациента трудностей при уходе за ней. Выбор места формирования колостомы с имплантацией магнитного кольца представляет определенные сложности, особенно у лиц с развитой подкожной жировой клетчаткой, которая легко смещается при изменении положения тела. Поэтому непосредственно перед операцией необходимо наметить место предполагаемой стомы в двух положениях тела больного: стоя и лежа на спине. Обычно разрез кожи в левой подвздошной области производится в точке, отмеченной в вертикальном положении тела больного. При значительной смещаемости кожно-подкожного слоя (более 5 см) ориентируются на верхнюю треть между двумя отметками. Это позволяет уменьшить смещение канала для сигмовидной кишки в подкожной

4 см от наружного края прямой мышцы живота и 6 см от костных образований (края реберной дуги и ости подвздошной кости). Соблюдение указанных расстояний необходимо для создания оптимальных ус-

284