Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

рованной сфинктеротомии приобрела большую остроту главным образом в связи с альтернативными взглядами на нее двух советских хирургов: А. Н. Рыжиха и А. М. Аминева, основоположников двух школ в области проктологии. Первый на основании опыта более 2000 операций по поводу парапроктита (1956) предлагал постоянно применять дозированное рассечение сфинктера заднего прохода для создания оптимальных условий заживления внутреннего отверстия гнойника при остром парапроктике или свища в хронической стадии этого заболевания, в то время как А. М. Аминев и его школа категорически отвергали сфинктеротомию как плановое дополнительное вмешательство при парапроктите (и впоследствии при анальной трещине), считая эту операцию калечащей. Следует отметить, что в клинке, руководимой А. М. Аминевым, сфинктеротомию принципиально не выполняли и потому не могли объективно ее оценить. Однако именно в этой клинике были получены данные (С. А. Родкин), что в эксперименте рас-

сечение анального жома не приводит у животных (овец) к стойкой недостаточности запирательного аппарата прямой кишки. Кроме того, при наиболее частых подкожных и подкожно-подслизистых формах парапроктита и свищей прямой кишки, когда асбцесс или свищевой ход рассекают в просвет прямой кишки (методика общепринятая), так или иначе пересекается часть мышечных волокон анального жома. О целесообразности такой частичной сфинктеротомии достоверно свидетельствовали работы как зарубежных (Gabriel W., 1949), так и отечественных (Боброва А. Г., 1958) авторов.

Слабым местом в обосновании сфинктеротомии, выполнявшейся со стороны просвета анального канала, была невозможность точно дозировать глубину разреза. А. Н. Рыжих предлагал измерять эту глубину с помощью брюшка скальпеля шириной 1 см. Однако при необходимом, даже самом экономном, иссечении Рубцовых тканей в зоне внутреннего отверстия параректального свища или при иссечении анальной трещины в пределах здоровой слизистой оболочки рана стенки анального канала достаточно углубляется, а при рассечении через эту

рану сфинктера глубина разреза могла оказаться (и часто оказывалась) больше, чем требовалось. Кроме того, эти рекомендации — рас-

секать сфинктер по задней или передней комиссуре анального канала у мужчин на 1 —1,5 см, а у женщин только по задней стенке на 0,7 см — были анатомически малообоснованны. Хирург при этой манипуляции не может точно представить, какую именно часть и какой порции анального жома он рассекает.

Из экспериментальных и клинических данных известно, что рассечение только внутреннего гладкомышечного жома заднего прохода не ведет к стойкой его недостаточности, так как края рассеченного внутреннего сфинктера не могут широко разойтись: диастаз этой мышечной структуры удерживается в пределах разреза с помощью мощного

неповрежденного наружного жома. Однако именно при задней сфинктеротомии, которая выполнялась чаще всего в связи с наиболее частой локализацией внутреннего отверстия парапроктита и анальных трещин именно на задней стенке анального канала, это важное обстоятельство сводилось почти на нет: в области задней (копчиковой)

325

комиссуры концы мышц анального жома прикрепляются к верхушке копчика и к нижним крестцовым позвонкам и здесь они почти замещены сухожилиями.

Все чаще появлялись публикации о довольно большом числе случаев недостаточности анального жома после сфинктеротомии, в связи с чем ее сторонники (А. Н. Рыжих, Bennett, Goligher) предлагали менять глубину разреза, сокращать сроки тампонады раны анального канала и т. д.

Хирурги-проктологи, понимая, что во многих случаях без сфинктеротомии невозможно излечение больных от свищей прямой кишки или анальных трещин, постоянно искали пути снижения числа этих осложнений. В 1959 г. R. Eisenhammer, а в 1967 г. A. Parks предложили рассекать сфинктер не по задней линии и не через рану, оставшуюся после иссечения свища или трещины, а сбоку, по одной из латеральных линий анального канала, т. е. в проекции 3 или 9 ч по условному циферблату, в положении больного на спине. При этом предлагались два основных метода — чреспросветная и подкожная латеральная сфинктеротомия, а последняя в свою очередь подразделялась на открытую (Parks A., 1975) и закрытую (Notaras, 1969).

Латеральная сфинктеротомия быстро и повсеместно завоевала популярность благодаря нескольким причинам. Прежде всего с помощью боковой сфинктеротомии можно точно рассекать только внутренний

жом. Уже при наружном осмотре анальной области в положении, как для промежностной литотомии, на глаз определяется граница между внутренним и наружным жомом — круговая бороздка на перианальной коже на расстоянии 1,5—2 см от края заднепроходного отверстия, особенно четко в проекции 3 или 9 ч по условному циферблату. Вовторых, как указывалось выше, рассечение только внутреннего гладкомышечного жома не сказывается отрицательно на будущей

функции запирательного аппарата, ибо рассеченные его волокна не расходятся широко в стороны, а удерживаются мощныим мышечными

структурами наружного сфинктера. Далее, имеется возможность вы-

бора способа рассечения внутреннего сфинктера либо со стороны просвета прямой кишки с пересечением слизистой оболочки, либо со стороны кожи. В последнем случае (этот способ сейчас превалирует) можно также применить две методики: либо через небольшой разрез, параллельный стенке заднего прохода, внутренний жом рассекают ножницами, либо кожу в межсфинктерной бороздке пунктируют узким (глазным) скальпелем и под контролем пальца, введенного в прямую кишку, рассекают внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала, не повреждая ее.

Латеральная сфинктеротомия должна выполняться, по нашему мнению, именно без повреждения слизистой оболочки анального канала. Во-первых, нанесение второй раны на стенку анального канала (первая остается после санации внутреннего отверстия при парапроктите или иссечения трещины заднего прохода) нежелательно; во-вто- рых, неповрежденная слизистая оболочка также частично удерживает на месте рассеченный внутренний сфинктер. Таким образом, в настоящее время закрытая подкожная сфинктеротомия является методом

326

выбора. Учитывая, что большинство хирургов лучше владеют правой рукой, следует отдавать предпочтение левосторонней закрытой подкожной сфинктеротомии (Н. Н. Полетов, 1985; Hanley, 1969; Burley,

1978).

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Под наркозом или с помощью эпидуральной (сакральной) анестезии определяют место вкола скальпелястилета. Местная инфильтрационная анестезия в данном случае нецелесообразна, так как при нагнетании под кожу раствора анестетика граница между наружным и внутренним сфинктерами перестает четко определяться. Скальпель вкалывают в проекции 3 ч по условному циферблату в межсфинктерную кожную бороздку на глубину 2 см, что соответствует средней длине («высоте») внутреннего анального сфинктера. Затем поворачивают нож лезвием к просвету прямой кишки и под контролем пальца левой руки, введенного в задний проход, рассекают внутренний сфинктер снаружи внутрь до слизистой оболочки. Для гемостаза, как правило, бывает достаточно кратковременного прижатия сосудов. Никакой длительной тампонады этой подкожной раны не требуется. Она заживает в течение 5—6 дней. За это время в условиях временной иммобилизации заживает и основная рана в анальном канале на месте бывшего свища прямой кишки или иссеченной анальной трещины.

Необходимо отметить, что традиционный способ выполнения чреспросветной, в том числе задней, сфинктеротомии не ушел в историю. Есть данные (Frank W., Rest, 1986), что при тщательном осуществлении и соблюдении оптимальных сроков тампонады прямой кишки это вмешательство дает примерно одинаковое число осложнений по сравнению с латеральной сфинктеротомией. Поэтому решение вопроса о том, какой именно метод временного снижения тонуса и волевых сокращений анального жома нужно и можно применять, зависит от квалификации хирурга. Несомненно, что одномоментное рассечение внутреннего сфинктера ножом с быстрым заживлением раны мягким линейным рубцом лучше, чем постепенное рассечение мышечных волокон этого жома лигатурой, которую все еще (правда, в последнее время все реже) применяют для лечения некоторых форм свищей прямой кишки.

При других проктологических заболеваниях, в частности при геморрое, в патогенезе которого играет роль стойкий спазм анального сфинктера, сфинктеротомию обычно не выполняют, но такие предложения, причем часто небезосновательные, продолжают поступать. Так, S. Asfar и соавт. (1988) провели сравнение радикальной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану (см. главу 57) в двух идентичных по всем параметрам группах больных. В первой группе (133 больных) операция выполнялась под наркозом после растяжения сфинктера заднего прохода четырьмя пальцами, а у больных второй группы (125) после удаления трех основных геморроидальных узлов диатермическим ножом, со стороны просвета прямой кишки, через одну из образовавшихся ран (предпочтительно на боковой стенке) рассекали внутренний и подкожную порцию наружного сфинктера до уровня зубчатой линии анального канала. Послеоперационное лечение было одинако-

327

вым в обеих группах, а после выписки проводились контрольные обследования функции сфинктера через 1, 2 и 4 нед., а затем ежемесячно в течение полугода.

Следовательно, достоверность заключений указанных авторов сомнений не вызывает. По их наблюдениям, после такой адъювантной сфинктеротомии болевой послеоперационный синдром был значительно менее интенсивным, мочевые расстройства отмечены лишь у 4% оперированных по сравнению с 47% в первой группе, первая дефекация потребовала обезболивания у 6,4% оперированных со сфинктеротомией и у 96% больных первой группы. Ни в одном случае после операции в сочетании со сфинктеротомией к концу второго года наблюдения не было отмечено даже частичной потери контроля над удержи fid нием газов, в то время как после растяжения сфинктера пальцами это зафиксировано (иногда преходящее) у 21 из 89 обследованных; у 5 больных этой группы отмечались случаи неудерживания жидких каловых масс. Однако на основании полученных указанными авторами данных нельзя рекомендовать сфинктеротомию при операциях по поводу геморроя во всех случаях. Если же геморрой сопровождается стойким спазмом анального жома или сочетается с анальной трещиной (наиболее частое, типичное сочетание), рассечение во время вмешательства внутреннего анального сфинктера может облегчить течение послеоперационного периода и не приводит к отрицательным последствиям.

Глава 57. Геморроидэктомия

Само по себе наличие геморроидальных узлов еще не является показанием к оперативному лечению. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривается при осложненном течении болезни: тромбозах, кровотечениях, выпадении внутренних узлов.

При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечениями, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Противопоказаниями к этому виду лечения служат заболевания предстательной железы, гипертоническая болезнь, при которой (если отсутствует выраженная анемия) такие кровотечения являются как бы демпфирующими, а также выраженный проктит (сфинктерит).

Из существующих составов склерозирующих смесей наиболее употребимы раствор варикоцида или смесь кристаллической карболовой кислоты, 5% новокаина в порошке (5 г) и подсолнечного рафинированного масла (100 г). Приготовленный ex tempore раствор подвергают стерилизации.

В положении больного на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и приведенными к животу нижними конечностями, уложенными на подставки, производят обработку кожи промежности и стенок дистального отдела прямой кишки дважды йодонатом и сухим тупфером. После этого стенку прямой кишки дополнительно

328

обрабатывают тупфером, смоченным 96% спиртом. В прямую кишку вводят ректальное зеркало и поворачивают его так, чтобы между браншами находился геморроидальный узел. Шприцем с длинной иглой, наполненным склерозирующей смесью, в верхушку внутреннего геморроидального узла выше зубчатой линии на глубине до 1,5 см вводят 1,5— 2 мл раствора. При этом появляется ощущение провала иглы в пустоту. Введение склерозирующего раствора ниже зубчатой линии или в мышечный слой стенки кишки вызывает боль. Инъекция склерозирующего раствора приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью. Не следует склерозировать более трех узлов одновременно. При необходимости склерозирующую терапию можно повторить через 1—2 нед.

В тех случаях, когда общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующее лечение, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный вид помощи является паллиативным, так как уделяются кавернозные тельца. Метод имеет сходство с принципом, заложенным в перевязке узлов, но значительно более щадящий, не вызывает болевой реакции, не ограничивает обычного поведения и режима пациента. Подготовка к выполнению манипуляции заключается в однократной очистке толстой кишки от кишечного содержимого с помощью клизмы объемом до 1 л.

Аппарат для лигирования представляет собой конструкцию, основным рабочим элементом которой являются два цилиндра. Внутренний цилиндр неподвижный с диаметром просвета 1,5 см. Наружный ци-

линдр подвижен по отношению к внутреннему и несколько короче его (на 2 мм); при смещении его наружные края цилиндров выравниваются. На внутренний неподвижный цилиндр с помощью конуса, диаметр основания которого соответствует диаметру наружного цилиндра, надевают латексную шайбу; диаметр ее 1 мм, тощина стенок 3 мм, ширина 2 мм. Схема лигирования показана на рис. 72.

При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов, показано радикальное хирургическое лечение. В настоящее время наиболее часто применяются методы, в основе которых лежит операция, предложеннная Milligan и Morgan: удаление снаружи внутрь трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и с перевязкой их сосудистых ножек. Три раневые поверхности при классической операции остаются открытыми и заживают вторичным натяжением. Однако длительность заживления ран стенок анального канала, достигающая 2 мес., обусловила возникновение ряда модификаций этой операции, разработанных в НИИ проктологии и широко применяющихся в нашей стране. Согласно первой модификации раны стенок анального канала ушивали частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование. Затем, убедившись в отсутствии нагноения, раны стали ушивать наглухо (вторая модификация).

Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану с ушиванием ран стенок анального канала наглухо производится под общим обезболивани-

329

Рис. 72. Лигирование геморроидального узла резиновой шайбой.

а — щипцы лига-гора подводят к внутреннему узлу. В верхнем левом углу: резиновая шайба с помощью конуса надета на внутренний неподвижный цилиндр лигатора; б — шайба сдвинута подвижным наружным цилиндром лигатора на основание геморроидального узла, втянутого в просвет цилиндра лигатора. Справа вни-

зу: узел с наброшенной на его основание резиновой шайбой (схема).

ем или эпидуральной анестезией. Возможно выполнение оперативного вмешательства под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина.

Положение больного на операционном столе на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями, уложенными на подставки. При общем обезболивании и эпидуральной анестезии обработку начинают с прямой кишки: дважды поочередно

ееобрабатывают тупферами, сначала смоченным раствором йодоната,

апотом сухим. Последний раз обрабатывают стенки прямой кишки тупфером, смоченным спиртом. Затем аналогично обрабатывают кожу промежности и внутренних поверхностей ягодиц. Специальным бельем отграничивают операционное поле. Под ягодицы больного подкладывают сложенную вдвое простыню, оставляя ее край свисающим с операционного стола. Простынями отдельно укрывают ноги. При этом

отграничивается операционное поле треугольной формы с вершиной, обращенной к промежности. Краями простыней накрывают промежность и низ живота.

Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов и операционной сестры. Хирург располагается в центре напротив промежности больного, первый ассистент — несколько сбоку и справа от хирурга, второй ассистент — слева от больного за его левой нижней конечностью. Операционная сестра находится справа от хирурга. В тех случаях, когда не хватает врачей, можно использовать специальный расширитель, представляющий собой проволочный круг диаметром 15 см, имеющий в диаметрально расположенных местах 4 крючка, к которым края заднего прохода подшивают 4 шелковыми лигатурами № 5 в проекции 12, 3, 6 и 9 ч п о условному циферблату. При наличии второго ассистента на края заднего прохода в указанных местах накладывают 4 зажима Алиса, которыми ассистенты разводят края заднего прохода.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Производят умеренную дивульсию жома заднего прохода ректальным зеркалом, осмотр стенок анального

330

канала и дистальной части прямой кишки. Геморроидэктомию начинают с удаления внутреннего узла в проекции 3 или 7 ч по условному циферблату. Последним удаляют узел в проекции 11ч. Такая последовательность удаления узлов обусловлена тем, что в случае недостаточного гемостаза это не мешает манипуляции на вышерасположенном, по отношению к удаленному, узле. После разведения краев заднего прохода зажимом Люэра захватывают верхушку узла и подтягивают его кнаружи. При этом отчетливо виден переход узла в стенку анального канала. На основании узла в радиальном направлении по отношению к заднему проходу максимально близко к стенке прямой кишки накладывают зажим Бильрота снаружи внутрь с таким расчетом, чтобы концы браншей зажима не доходили до сосудистой ножки, располагающейся на расстоянии 0,5 см от верхней части узла (рис. 73, а). Непосредственно над зажимом отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки, которую прошивают хромированным кетгутом и завязывают. Узел отсекают на 0,3 см выше места лигирования (рис. 736, б). Зажим Бильрота снимают и отдельными узловыми швами кетгутом ушивают наглухо края раны в радиальном направлении. Линию швов обрабатывают раствором йодоната. Аналогичным образом удаляют два остальных узла, обязательно оставляя между линиями швов участок слизистой оболочки. Наружные геморроидальные узлы, которые не всегда соответствуют по локализации внутренним, удаляют отдельно. Снимают зажимы Алиса или срезают нити, растягивающие задний проход и идущие к кольцевому ранорас-

ширителю. Верхушку наружного геморроидального узла захватывают зажимом Алиса и отводят радиально. Скальпелем иссекают наружный

узел в виде лепестка в радиальном направлении и на рану накладывают отделные швы кетгутом № 3. В результате рана приобретает линейную форму радиально от заднего прохода. При надежном гемостазе газоотводную трубку в прямую кишку не вводят. Достаточно поместить туда узкую марлевую полоску, обильно пропитанную мазью Вишневского, или, лучше, мазью с полиэтиленоксидами типа «Левосин» или «Левомиколь» на водорастворимой основе. На раны перианальной области накладывают салфетки, смоченные спиртом, и фиксируют их трубчатыми бинтом № 6 или № 8 по типу трусов.

Наличие культи геморроидального узла, нередко являющегося причиной возникновения болевого синдрома или кровотечения, особенно в момент прохождения каловых масс, привело к дальнейшей модификации метода. Операцию начинают, как описано выше. После наложения на верхушку внутреннего геморроидального узла зажима Люэра и подтягивания узла наружу на основание его на всем протяжении узла накладывают зажим Кохера. В результате сосудистая ножка оказывается также захваченной зажимом. Узел отсекают. Не снимая зажима Кохера, на всем протяжении накладывают двойной шов хромированным кетгутом по типу обвивного шва. Расстояние между швами не должно превышать 3—4 мм. Каждую пару концов нитей берут на отдельный зажим Бильрота, не затягивая их и не завязывая. Таким образом накладывают швы по всей длине отсеченного узла. Затем разжимают зажим Кохера и извлекают его из-под лига-

331

Рис. 73. Геморроидэктомия.

тур, одновременно подтягивая их (рис, 73, в). Вследствие этого практически отсутствует кровотечение и исключается контакт раны с окружающей средой. Лигатуры поочередно завязывают. На стенке анального канала образуется ушитая рана без культи геморроидального узла. Линию швов обрабатывают раствором йодоната. Аналогичным образом удаляют остальные внутренние геморроидальные узлы и, как описано выше, поочередно удаляют наружные геморроидальные узлы.

Разновидностью данной модификации является геморроидэктомия с использованием аппарата УДО-30. Преимуществом механического шва является также отсутствие культи и контакта раневой поверхности с окружающей средой. После того как верхушка внутреннего геморроидального узла зажимом Люэра подтянута кнаружи, на основание его в радиальном направлении максимально ближе к стенке кишки накладывают аппарат УДО-30. Фиксированные губками аппарата ткани прошивают, узел отсекают и аппарат снимают. Необходимо следить, чтобы металлические скобки не были наложены на анодерму

и кожу, что препятствует отторжению их и они становятся инородными телами. Танталовые скобки на слизистой оболочке отходят на

7—8-й день (рис, 74).

332

Рис. 74. Геморроидэктомия с использованием аппарата УДО-30 (а, б).

Наружные геморроидальные узлы удаляют отдельно, накладывая на перианальные раны кетгутовые швы в радиальном направлении.

В анальный канал вводят марлевую полоску, пропитанную мазью Вишневского. На перианальную область накладывают салфетку, смо-

ченную спиртом.

Из ближайших осложнений в раннем послеоперационном периоде следует отметить возможность кровотечения в результате соскальзывания лигатуры с сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла. Необходимо помнить, что введенная газоотводная трубка нередко обтурируется сгустком крови и контроль за выделением из трубки крови будет неэффективным. Следует ориентироваться на общее состояние больного и гемодинамику. При кровотечении или подозрении на него производят ревизию под общим обезболиванием с эвакуацией сгустков крови из просвета прямой кишки, введя в задний проход ректальное зеркало. Объем кровопотери может быть значительным, а сгустки крови могут, в запущенных случаях, заполнять сигмовидную кишку. В редких случаях в результате активного растяжения заднего прохода браншами зеркала передавливается кровоточащий сосуд и тогда необходимо ослаблять растяжение для локализации кровоточащего сосуда. После его обнаружения остановка кровотечения производится прошиванием и лигированием. В просвет прямой кишки вводят салфетку, пропитанную мазью Вишневского, аминокапроновой кислотой, или гемостатическую губку. Дальнейшие мероприятия и необходимость гемотрансфузии определяются степенью выраженности анемии, объемом кровопотери и общим состоянием больного.

Новые методики геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов

Опыт лечения больных острым геморроем с использованием двух описанных выше модификаций операции Миллигана-Моргана, разра-

333

ботанных в НИИ проктологии для хронического геморроя, убедил нас в их неадекватности при остром тромбозе геморроидальных узлов.

Применение указанных методик в таких условиях нередко приводило к развитию послеоперационных осложнений, например кровотечения вследствие соскальзывания лигатуры с ножки узла после уменьшения отека инфильтрированных тканей, или сужения анального канала на разных уровнях. Причины этого сужения заключались в том, что после иссечения увеличенных тромбированных внутренних и наружных узлов, занимавших значительную часть окружности стенок анального канала, образовывались обширные раневые поверхности, ушивание которых приводило к образованию сужения в области переходной линии. Сужение на уровне гребешковой зоны формировалось вследствие того, что ножки геморроидальных узлов лигировались на одном горизонтальном уровне. У многих больных после стула наблюдались прорезывание швов и расхождение краев раны с последующим длительным заживлением.

В связи с этим нами разработаны две новые методики геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов с сохранением элементов радикальности, свойственных операции Миллигана — Моргана, и соблюдением щадящих принципов оперативной техники.

Первая методика — геморроидэктомия с подшиванием двух слизи- сто-кожных краев раны ко дну. Дивульсию анального сфинктера не производят. Раздавливающие зажимы на тромбированные узлы не накладывают. Края анального канала разводят в стороны клеммами Алиса. Ближний край тромбированного внутреннего узла в проекции 7 ч по условному циферблату осторожно захватывают зажимом Алиса и подтягивают кнаружи; при этом отчетливо видна ножка узла, расположенная несколько выше зубчатой линии, в которой пальпаторно можно определить местонахождение концевой ветви верхней прямокишечной артерии по ее пульсации.

На верхней поверхности ножки узла делают вкол крутой, круглого сечения иглой, в ушко которой вдета лигатура из хромированного кетгута. Иглу проводят в подслизистом слое и под основание ножки узла, делают выкол на противопололжной боковой поверхности этой ножки, протягивают лигатуру и в это же отверстие делают вкол иглы; затем проводят ее в подслизистом слое и делают выкол через первоначальное место вкола. Таким образом, лигатуру проводят в подслизистом слое вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. После этого лигатуру затягивают и завязывают тремя узлами. После отсечения нитей ножку узла погружают в подслизистый слой. Лигирование сосудистых пучков в ножках узлов в проекции 3, 7 и 11 ч по условному циферблату осуществляют на разных уровнях.

Отступя на 0,3 см от места расположения лигированной сосудистой ножки, двумя полуовальными разрезами, проводимыми на 0,5 см выше основания узла, рассекают слизистую оболочку, кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу, покрывающие геморроидальный узел. Рассеченнную с двух сторон слизистую оболочку и кожу отсепаровывают до основания узла, после чего отсекают его снаружи внутрь от основания до лигированной ножки. Отсепарованные

334