Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

ментно, так как колостома была наложена при первичной экстирпации прямой кишки.

В связи с исходной тяжестью состояния таких больных (интоксикация, анемия) необходима предоперационная корригирующая терапия. Накануне вмешательства больного обязательно взвешивают, так

как при гемикорпорэктомии теряется до : /4—1 /з массы тела, определяют ОЦК и его компоненты. Эти показатели имеют особое значение ввиду резкого уменьшения сосудистого русла при данной операции и возможности развития гиперволемии при проведении инфузионнотрансфузионной терапии. Гиперволемия является наиболее частой

причиной смерти не только во время хирургического вмешательства, но и в отдаленном периоде.

В литературе имеются лишь отдельные сведения о проведении обезболивания и тактике инфузионной терапии при гемикорпорэктомии. P. Elliot и J. P. Alexander (1982), М. Shafir и М. Abel (1984) описали клинические наблюдения с изложением хода анестезии, данных гемодинамики и осложнений. Во всех публикациях отмечено критическое снижение артериального давления при пересечении конского хвоста.

Авторы объясняют это неврологическим механизмом — реакцией типа спинального шока, так как в этот период на фоне гипотонии сердечный выброс был адекватным. В связи с этим, по нашему мнению, при гемикорпорэктомии целесообразно применение сочетанной анестезии: комбинированного эндотрахеального наркоза и эпидуральной анестезии с ИВЛ в режиме нормовентиляции.

Основной наркоз осуществляется введением 0,1 мг фентанила каждые 15—20 мин, 100 мг калипсола и 2,5 мг дроперидола поочередно с инсуфляцией кислорода и закиси азота в соотношении 1:1. После выключения из кровотока нижних конечностей и таза дозу вводимых препаратов уменьшают вдвое (0,05 мг, 50 мг и 1,25 мг соответственно). Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства производят до вводного наркоза на уровне Тх по общепринятой методике. В наиболее травматичные моменты, в том числе при пересечении конского хвоста, в эпидуральный катетер мы вводили 125 мг тримекаина и 3 мг морфина. Кроме того, в область пересечения конского хвоста был введен 1 мл 0,5% новокаина. Эти мероприятия

позволили нам избежать критического снижения артериального давления.

С целью повышения эффективности восполнения кровопотери мы

разработали систему взятия аутокрови из удаляемой части тела (нижние конечности и таз). После пересечения общих подвздошных артерий и перевязки нижней полой вены эти сосуды были последовательно пунктированы иглами, соединенными со стандартными флаконами с консервантом для взятия крови. Больной в это время находился в положении Тренделенбурга и кровоток по иглам был более интенсивным, чем при обычном взятии крови из локтевой вены. При повышении ЦДВ до 200 мм вод. ст. произведено пересечение нижней полой вены и больной выведен из положения Тренделенбурга, после чего ЦВД стабилизировалось. Всего было получено более 1 л аутокрови,

265

которая была перелита позднее, в период наиболее интенсивной кровопотери при удалении Ly.

Учитывая исходную анемию, эпидуральную анестезию, вызывающую периферическую вазодилатацию, а также интраоперационную кровопотерю, корригирующую гемотерапию необходимо начинать как можно раньше и с положительным балансом. Инфузии должны проводиться под контролеми ЦДВ и ОЦК, для чего желательно ввести катетеры в две центральные вены (один для инфузий, другой для измерения ЦДВ в динамике). Для предупреждения нарушений гемодинамики в момент пересечения конского хвоста, кроме адекватного обезболивания, необходимо восполнение сосудистого русла до цифр ЦВД не менее 60—80 мм вод. ст. После пересечения тела объем инфузий следует сократить при условии восполненной кровопотери и отсутствии кровотечения. В дальнейшем объем переливаемой жидкости должен рассчитываться на 1 кг массы тела больного под контролем ОЦК и ЦДВ.

В послеоперационном периоде, кроме опасности развития гиперволемии при инфузионнои терапии, очень велика вероятность длительного пареза кишечника, трудно корригируемой гипопротеинемии, особено гипоальбуминемии и астении, возникающих в результате удаления половых желез. Поэтому необходима заместительная гормонотерапия (тестостерон-пропионат у мужчин или синэстрол у женщин) с первых дней после вмешательства с постепенным снижением доз в зависимости от состояния больного. В период пареза желудочно-ки- шечного тракта целесообразно продолжать эпидуральную анестезию (50 мг лидокаина 3 раза в день). Объем инфузионно-трансфузионной терапии должен превышать потери (из желудка, колостомы, вследствие перспирации), но при этом необходимо учитывать уменьшение ОЦК почти вдвое и инфузионную терапию проводить под контролем ЦВД, показателей гемоглобина и гематокрита. Для более эффективной коррекции анемии желательно таким больным переливать кровь от прямых доноров по 200 мл в первые 3 сут после операции. Для поддержания онкотического давления показано ежедневно, в течение 2 нед, переливать 10% альбумин (100 мл), нативную плазму

(200—300 мл). Инфузионно-трансфузионную терапию необходимо проводить под контролем биохимических показателей, ионограммы,

гемокоагулограммы. Необходим, Также тщательный контроль мочи для своевременного лечения восходящей мочевой инфекции.

Т е х н и к а операции . Больного после обработки всей нижней половины тела (ниже сосков) антисептическим раствором укладывают на операционный стол в горизонтальном положении с двумя стерильными валиками на уровне пупка и крестца (рис. 60).

Если предварительно была наложена колостома, ее временно герметично зашивают или заклеивают. Уростому в этом случае дренируют катетером и тщательно отграничивают от операционного поля. Производят дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки между двумя верхними передними остями подвздошных костей, проходящий в проекции паховых каналов и верхнего края лонного сочленения (рис. 61). Начиная с рассечения жировой клетчатки, разрез тканей

266

целесообразно осуществлять преимущественно электроножом или лазерным скальпелем (для уменьшения кровопотери). Послойно разрезают апоневроз над семенными канатиками и у места прикрепления к лонному сочленению; здесь же отсекают прямые и пирамидальные мышцы, отслаивают семенные канатики книзу; вскрывают заднюю стенку обоих паховых каналов до брюшины и отслаивают ее книзу, от стенки дна мочевого пузыря и в подвздошных ямках с обнажением мочеточников, подвздошных сосудов и кверху по забрюшинной клетчатке вплоть до выделения нижней полой вены, под которую подводят

толстую лигатуру (шелк или лавсан № 5—6). Аналогичные провизорные лигатуры подводят и под обе подвздошные артерии.

Если ранее уростома не накладывалась, оба мочеточника выделяют почти на всем протяжении вплоть до входа в опухолевый или рубцовый конгломерат в малом тазу. После этого брюшину вскрывают поперечно у дна мочевого пузыря и продолжают разрез ее в проекции безымянной линии (у входа в малый таз). Конец правого мочеточника вместе с двумя катетерами через внебрюшной прокол передней брюшной стенки в правом подреберье выводят наружу и формируют уретерокутанеостому отдельными узловыми швами, причем отверстие в коже делают шире, чем просвет косо срезанного конца мочеточника. Через отдельный прокол кожи в забрюшинное пространство к зоне уретероуретероанастомоза подводят дренаж.

Производят разрез кожи сзади, начиная от краев ранее сделанного спереди разреза и дугообразно спуская его до уровня остистых отростков 8П.Ш. После рассечения таким образом кожи и подкожной клетчатки спереди через рану брюшной стенки, оттесняя брюшину кверху, как можно ниже элетроножом рассекают обе круглые поясничные мышцы, после чего становится видным изнутри гребень подвздошных костей слева и справа. Строго по нему электроножом, начиная сбоку, отсекают у места прикрепления мышечный массив, включающий квадратную поясничную мышцу, часть волокон косых

267

Рис. 62. Вид больного через 2 мес. после гемикорпорэктомии.

мышц живота, а затем и длинные мышцы спины, которые по возможности отсекают у места прикрепления к задней поверхности крестца на уровне 8П_Ш. Естественно, что на этом этапе в разрез попадают сегментарные нервы и фасции, покрывающие мышечный массив.

С этого момента удаляемая часть тела связана с остающейся лишь позвоночником, но пересечение его представляет наибольшие трудности и связано со значительной кровопотерей, которая начинается при перевязке крупных пояс-

ничных вен, идущих непосредственно по боковой поверхности тел позвонков и соединяющихся с внутренним позвоночным венозным сплетением. Это соединение (межпозвоночные вены) происходит на том уровне, где необходимо долотом отсечь тело позвонка от его дуги с обеих сторон, что неизбежно также сопровождается кровотечением. Однако другого пути мы найти не смогли и, выполнив этот этап, удалили тело Ьу, обнажив при этом твердую мозговую оболочку, покрытую элементами переднего внутреннего позвоночного венозного сплетения. Остановить кровотечение из него удалось путем лигирования. Затем на уровне дистальной части вскрытого позвоночного канала вокруг конского хвоста кнаружи от твердой мозговой оболочки обведена толстая лигатура и затянута (перед этим возобновлена перидуральная анестезия лидокаином). Ниже лигатуры конский хвост пересечен. Истечения спинномозговой жидкости практически не наблюдалось. Кусачками Люэра и ножницами Листора отсечены суставные отростки LIV и укорочен его остистый отросток. Удалена нижняя часть

тела.

В положении с опущенным головным концом (для уменьшения ликвороистечения) твердая мозговая оболочка циркулярно рассечена у нижнего края LIV, взята на держалки, элементы конского хвоста протянуты в рану выше уровня пересечения твердой мозговой оболочки и она ушита в поперечном направлении непрерывной тонкой нитью (№ 5—0) на атравматичной игле. Сформированная таким образом культя конского хвоста погружена в позвоночный канал, который снизу прикрыт сшитыми краями пересеченных круглых мышц, а под ними к межпозвоночному хрящу подшиты сзади мышцы спины с пояснично-крестцовой фасцией и мышцы передней брюшной стенки с их апоневрозом. Межмышечные пространства дренированы двумя трубками, наложен послойный шов в поперечном направлении на подкожную клетчатку, фасции и кожу. Дренажи извлечены на 4-й день. Дренаж от вены уретероуретероанастомоза следует удалять не

268

ранее чем через 5—7 дней при отсутствии подтекания мочи или оставлять до прекращения этого подтекания.

Вид больного через 2 мес после гемикорпорэктомии представлен

на рис. 62. На сигмо- и уретеростоме лежат приклеенные кало- и уроприемники из полимерных материалов.

Глава 47. Реконструктивно-восстановительные операции после брюшно-анальных резекций прямой

кишки с колостомой

Брюшно-анальная резекция прямой и части ободочной кишки с выведением одноствольной колостомы выполняется главным образом у больных с опухолями прямой кишки, при гемангиоматозе и ангиодисплазиях дистальных отделов толстой кишки, химических ожогах и стриктурах прямой кишки.

П о к а з а н и я . Перифокальный процесс, явления кишечной непроходимости, массивное кровотечение или повреждение стенок прямой кишки при ее выделении.

Хирургическое вмешательство с целью восстановления естественной кишечной проходимости у больных этой группы выполняют через 6—12 мес после первого этапа оперативного лечения. Этот срок необходим для нормализации общего состояния больных, ликвидации воспалительных изменений в тканях малого таза, а также для исключения ранних местных рецидивов у лиц, оперированных по поводу злокачественных опухолей прямой кишки. Подобные вмешательства относятся к числу технически сложных, обширных и производятся лицам трудоспособного возраста при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Для восстановления непрерывности толстой кишки после брюшноанальной резекции прямой кишки с колостомой наиболее рациональным и физиологическим методом является колоректопластика, т. е. низведение одного из отделов ободочной кишки в анальный канал. Только в редких случаях, когда невозможно создать пригодный для низведения в анальный трансплантат из отдела ободочной кишки, возможно применение илеоколоректопластики.

Приводим основные этапы реконструктивного низведения ободочной кишки в анальный канал (колоректопластика). Операция производится синхронно двумя бригадами хирургов. Положение больного на операционном столе лежа на спине; ноги разведены и уложены на специальные подставки.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . После тщательного герметичного ушивания колостомы производят широкую срединную лапаротомию с ис-

сечением старого послеоперационного рубца. В связи с необходимостью манипуляций практически во всех отделах брюшной полости

разрез брюшной стенки ведут от мечевидного отростка до лонного сочленения. Разделяют спайки и осуществляют тщательную ревизию органов брюшной полости. При этом особенно важно исключить нали-

269

чие рецидива или метастазов у больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей прямой кишки. Одним из наиболее ответственных этапов операции является освобождение полости малого таза от сращений между париетальной брюшиной, петлями тонкой кишки, большим сальником, маткой и придатками. После этого, начиная от уровня Sb в продольном направлении рассекают тазовую брюшину до переходной складки. Длина разреза обычно 7—10 см. Края рассеченной тазовой брюшины захватывают длинными зажимами Бильрота и разводят в стороны. Острым путем, с помощью длинных изогнутых ножниц, осторожно рассекают рубцово-измененные ткани канала в малом тазу. В качестве ориентира следует использовать введенный в

анальный канал расширитель Гегара, которым выпячивается купол канала. Со стороны брюшной полости канал формируют до мышц тазового дна, вводят в канал длинный крючок, которым отводят ткани кпереди. Хирург бригады, оперирующий со стороны промежности, под контролем хирургов другой бригады с помощью специального копья прокалывает купол анального канала и проводит этот инструмент через рубцовые ткани в канал, сформированный со стороны брюшной полости. После извлечения копья через этот канал поочередно проводят расширители Гегара, а затем с помощью ректального зеркала и, при необходимости, частично острым путем доводят диаметр сформированного в Рубцовых тканях канала до 3—4 см. Сформированный канал тампонируют марлевой салфеткой и хирурги бригады, оперирующей со стороны брюшной полости, приступают к созданию трансплантата ободочной кишки для низведения в анальный канал. Участок ободочной кишки для низведения выбирают в каждом случае индивидуально в зависимости от объема ранее выполненного вмешательства и архитектоники сосудов ободочной кишки. Ободочную кишку мобилизуют из спаек и сращений. При этом в большинстве случаев приходится прибегать к выделению левого изгиба ободочной кишки и нисходящей кишки из тканей левого бокового канала. Со стороны брюшной полости мобилизуют из спаек и сращений выведенную в качестве колостомы кишку. Иссекают колостому с ушиванием над ней краев кожи в виде лепестков. Кишку вместе с колостомой проводят в брюшную полость. Созданный трансплантат, в котором сохраняется хорошее кровоснабжение за счет краевых сосудов, должен свободно достигать скарповского треугольника противоположной стороны тела. Мобилизованную ободочную кишку фиксируют в специальном проводнике (см. главу 45), применение которого позволяет исключить опасность инфицирования тканей пресакрального пространства при низведении мобилизованной ободочной кишки в анальный канал. Мы считаем целесообразным использовать при этом методику с выведением избытка ободочной кишки, выступающего на 3—5 см от наружного края ануса. Выведенный избыток фиксируют узловыми швами кет-

гутом к перианальной коже. Через отдельные разрезы на промежности дренируют пресакральное пространство. Завершая вмешательство,

хирурги бригады, оперирующей со стороны брюшной полости, восстанавливают целостность тазовой брюшины и ушивают окно между брыжейкой низведенной кишки и париетальной брюшиной. Раны пе-

270

редней брюшной стенки послойно ушивают наглухо с оставлением микроирригатора и дренажа в брюшной полости.

Избыток низведенной кишки отсекают через 2 нед по границе его срастания со слизистой оболочкой анального канала на уровне зубчатой линии. Этот этап целесообразно проводить под общим обезболиванием, что необходимо для тщательного формирования колоанально-

го анастомоза.

Реконструктивно-восстановительная илеоколоректопластика у

больных, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки с колостомой, выполняется после обширных резекций левых отделов

ободочной кишки в очень редких случаях, когда невозможно создать достаточной длины трансплантат из этой кишки вследствие коротких сосудов ее брыжейки или массивного рубцово-спаечного процесса в верхнем отделе брюшной полости. Начальные этапы илеоколоректопластики проводятся в последовательности, описанной выше: лапаротомия, рассечение спаек и сращений, ревизия органов брюшной полости, подготовка канала для низведения кишки в анальный канал. Затем, убедившись в невозможности создания достаточного для низведения в анальный канал трансплантата из ободочной кишки, готовят илеотрансплантат. Для этой цели выбирают участок в дистальной части подвздошной кишки на расстоянии 15—20 см от слепой. Этот участок должен иметь крупный магистральный сосуд и достаточной длины краевой сосуд. На намеченных уровнях тонкую кишку пересекают с помощью аппарата НЖКА, непрерывность ее восстанавливают путем наложения илеоанастомоза по типу конец в конец двухрядными швами и ушивают окно в брыжейке тонкой кишки. На концы участка кишки, подготавливаемые для низведения в анальный канал, накладывают кисетные швы. Дистальный отрезок тонкокишечного трансплантата низводят в анальный канал, оставляя избыток длиной 2—3 см, и фиксируют к перианальной коже. Со стороны брюшной полости восстанавливают тазовую брюшину и брыжейку низведенной кишки фиксируют к краям рассеченной брюшины малого таза. После иссечения колостомы формируют анастомоз между проксимальным участком тонкокишечного трансплантата и дистальным отрезком ободочной кишки по типу конец в конец двухрядными швами. Для защиты сформированных межкишечных анастомозов целесообразно наложение превентивной илеостомы по Торнболлу.

Возможен и другой вариант окончания илеоректопластики. После низведения тонкой кишки в анальный канал формируют анастомоз между проксимальным отрезком тонкокишечного трансплантата и боковой стенкой выведенной в качестве колостомы ободочной кишки. Колостому в этих случаях не иссекают, а оставляют для декомпрессии и отключения из пассажа тонкокишечного трансплантата. Колостому закрывают на следующем этапе хирургического лечения.

Проведение описанных выше реконструктивно-восстановительных операций у больных, перенесших брюшно-анальные резекции прямой кишки с колостомой, связано с риском возникновения ряда тяжелых осложнений как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Среди интраоперационных осложнений встречаются, как и

271

при других реконструктивно-восстановительных операциях, кровотечения из рубцово-измененных тканей, ранение крупных сосудов, вскрытие просвета кишки, повреждение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также осложнения, характерные именно для описанных выше хирургических вмешательств. Эти осложнения связаны главным образом с манипуляциями в малом тазу при формировании канала для низведения кишки. В связи с массивным Рубцовым процессом в области тазового дна и малого таза довольно велика возможность таких осложнений, как ранение мочеточников, топография которых в малом тазу изменяется, повреждение стенки мочевого пузыря при проведении копья через рубцовые ткани тазового дна на этом же этапе и ранение мочеиспускательного канала у мужчин. У женщин рубцовое спаяние стенок влагалища с тазовым дном создает опасность их ранения при формировании канала. Кроме того, возможно повреждение семенных пузырьков и семявыносящих протоков у мужчин. Мерой по предупреждению подобных осложнений является прежде всего тщательная ориентация в измененной топографической анатомии органов малого таза и тазового дна. Полноценное предоперационное обследование, включающее экскреторную урографию и цистографию, облегчает проведение вмешательства.

В послеоперационном периоде могут развиться характерные для описанных выше методик хирургических вмешательств осложнения: некроз низведенной кишки с массивными гнойными процессами в малом тазу, воспалительные осложнения в сформированном канале, ретракция низведенной кишки. В позднем послеоперационном периоде возможно образование Рубцовых сужений сформированного в рубцо- во-измененном тазовом дне канала, через который низведена кишка. Для профилактики подобных осложнений после отсечения избытка кишки необходимо регулярно проводить пальцевое исследование и, при необходимости, бужирование низведенной кишки.

Глава 48. Особенности операций при гемангиоматозе толстой кишки

Гемангиомы — опухоли, исходящие из кровеносных сосудов, относятся к дизонтогенетическим образованиям, возникшим вследствие внутриутробного нарушения развития сосудистой системы. Гемангиомы бывают как единичными, так и множественнымми (гемангиоматоз), в большинстве случаев характеризуются доброкачественным течением, не рецидивируют и не метастазируют. Обычно эти сосудистые образования не являются истинными опухолями, а представляют собой врожденное избыточное развитие сосудов или приобретенное расширение предсуществовавших капилляров. Иногда гемангиомы приобретают инфильтративный рост, проводя к сдавлению соседних

органов или тканей. К злокачественным сосудистым опухолям относятся ангиосаркомы, саркома Капози, гемангиоэндотелиома. Наиболее часто встречаются гемангиомы кожных покровов и слизистой оболоч-

272

ки рта, в печени, головном мозге, реже в желудочно-кишечном тракте. Имеются отдельные сообщения об ангиодисплазиях толстой кишки В НИИ проктологии с 1962 по 1988 г. находилось под наблюдением 32 больных с различными гемангиомами толстой кишки.

Согласно классификации С. А. Холдина, различают капиллярные, кавернозные и смешанные гемангиомы толстой кишки. Капиллярная, или простая, гемангиома представляет собой скопление новообразованных капилляров с расширенным просветом. Следует отметить, что на удаленном препарате простая гемангиома без специальной заливки может быть не видна вследствие запустевания патологической капиллярной сети. Нередко капиллярные гемангиомы имеют множественный характер, разбросаны по отделам толстой кишки, а степень из выраженности может быть различной, что приводит к значительным диагностическим трудностям.

Кавернозная гемангиома состоит из крупных полостей, заполненных кровью и разделенных тонкими соединительно-тканными прослойками, содержащими иногда гладкомышечные волокна. Опухоль обычно окружена капсулой, но встречаются и диффузные формы. Смешанная гемангиома содержит в равной степени элементы капиллярной и кавернозной опухоли.

В ряде случаев мы наблюдали сосудистую дисплазию в виде значительного расширения артериальных и венозных сосудов в различных слоях толстой кишки, но особенно резко выраженных в подслизистом слое и субсерозно. Как правило, сосудистая дисплазия толстой кишки сочеталась с выраженной дисплазией сосудов органов малого таза (мочевой пузырь, влагалище), нижних конечностей и промежности — синдром Клиппеля-Тренноне.

Наиболее часто описанные сосудистые изменения локализуются в прямой кишке и дистальной трети сигмовидной кишки, особенно при сочетании ангиодисплазии сосудов промежности и нижних конечностей.

Основным, а иногда и единственным, проявлением ангиодисплазии толстой кишки служит кишечное кровотечение. Выраженность и продолжительность геморрагии различны: от периодически возникающей небольшой примеси крови в кале до значительной ежедневной кровопотери, приводящей к глубокому хроническому малокровию. При капиллярных гемангиомах наблюдаются, как правило, небольшие кровотечения, а каверзные гемангиомы и ангиодисплазии сопровождаются массивными кровопотерями, вплоть до профузных. Другие симп-

томы — боли в животе, признаки кишечной непроходимости, ложные позывы на дефекацию — являются вторичными и не указывают не-

посредственно на наличие сосудистой опухоли.

Выявление ангиодисплазии прямой кишки не представляет больших затруднений, особенно при сочетании кишечных кровотечений с сосудистыми изменениями конечностей или промежности. Достаточно внимательного осмотра прямой кишки через ректоскоп.

Ценным диагностическим методом является колоноскопия. При эндоскопическом исследовании отчетливо видны выбухающие в просвет кишки расширенные сосуды синюшного цвета, имеющие

змеевидный или варикозный вид. Иногда эти сосуды пульсируют, слизистая оболочка над ними атрофична или инфильтрирована. Как правило, такие изменения начинаются сразу от анального канала и распространяются в проксимальном направлении, резко обрываясь на месте перехода к неизменным отделам. Капиллярные гемангиомы менее демонстративны. В подслизистом слое имеются участки мелких звездчатых подслизистых сосудистых образований, довольно отчетливо переходящих в неизменную стенку кишки. Эндоскопическое исследование толстой кишки позволяет определить не только характер сосудистых изменений, но и их протяженность, локализацию, а в некоторых случаях и источник кровотечения. Колоноскопия и особенно ректороманоскопия жестким инструментом должны проводиться с большой осторожностью, так как даже незначительная травма слизистой оболочки кишки может привести к массивному кровотечению.

Достаточно информативной, особенно при ангиодисплазиях кавернозного и смешанных типов, является ирригоскопия. При полутугом • заполнении кишки бариевой взвесью отмечается сглаженность или полное отсутствие гаустрации, неравномерность контура кишки из-за наличия многочисленных овальных либо неправильной формы дефектов наполнения. Рельеф слизистой оболочки представлен беспорядочно расположенными грубыми утолщенными складками. Характерен также довольно резкий переход к неизменным отделам. Капиллярные гемангиомы при исследовании толстой кишки с помощью бариевой взвеси обнаруживаются только при их значительных размерах и экзофитном росте опухоли. В противном случае можно лишь наблюдать сглаженность контуров. При выраженной анемии и значительной кровопотери во время хирургического вмешательства мы отказываемся от первичного низведения ободочной кишки. Операцию в подобных случаях заканчиваем формированием одноствольной колостомы, а низведение ободочной кишки выполняем через 6—12 мес после нормализации состояния больных.

Подготовка больных заключается в коррекции нарушений гемостаза общепринятыми методами и в механической очистке толстой кишки. Наиболее эффективно при ангиодисплазиях общее промывание желудочно-кишечного тракта, которое хорошо переносится больными и совершенно безопасно в отношении травматизации толстой кишки. Кроме того, данный метод не требует длительного ограничения диеты, крайне нежелательного у этой категории больных. Общее промывание желудочно-кишечного тракта мы проводим накануне операции по разработанной в НИИ проктологии методике (см. главу 1).

ционном столе на спине; ноги раздвинуты и помещены на специальные подставки. Операция выполняется синхронно двумя бригадами

хирургов. Расположение бригад хирургов традиционное.

Наиболее целесообразно вскрывать брюшную полость срединным

разрезом от лобка и на 3—4 см выше пупка. До лапаротомии при обкладывании больного простынями следует наметить наиболее удобное место для возможной колостомы. После лапаротомии производят ре-

274