Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

осушают, края ее, прилегающие к стенке кишки, отодвигают крючками и экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженную мышцами сфинктера. Здесь отыскивают участок свищевого хода, ведущий в просвет кишки. На этом заканчивается первый этап операции. Второй ее этап — проведение лигатуры — выполняют способом,

аналогичным описанному выше.

Операция при остром подковообразном парапроктите. Подковообразное, или двустороннее, расположение гнойника при остром парапроктите связано с распространением гнойника на параректальную клетчатку противоположной стороны таза. Чаще всего инфицирование происходит в подкожном жировом слое, а также распространяется по

клетчатке пельвиоректального и ретроректального пространства, не имеющих анатомических преград для проникновения гноя из одной

половины таза в другую.

При подковообразной форме парапроктита гнойники могут располагаться не только в одноименных, но и в разных клетчаточных пространствах таза. В каждом случае основным следует считать тот гнойник, полость которого непосредственно сообщается с просветом прямой кишки свищевым ходом. Ход свища, ведущего из одной полости в другую, расположенную на противоположной стороне («дуга подковы»), может иметь различную длину и ширину и сообщать между собой гнойники разноименных клетчаточных пространств таза (например, ишиоректальный с пельвиоректальным или подкожным). Отсюда большое разнообразие комбинаций локализации гнойников, направлений свищевых разветвлений и их отношения к сфинктеру при этой форме острого парапроктита.

Операция у таких больных должна начинаться с пунктирования и прокрашивания гнойника метиленовым синим с перекисью водорода. Целесообразно начинать со вскрытия основного гнойника, сообщающегося с прямой кишкой. Так как объем вмешательства зависит от отношения свища к мышцам сфинктера, направления и локализация «дуги подковы», операцию целесообразно начинать полулунным разрезом, который при необходимости может быть продлен в любом направлении. Опорожнив гнойник и сориентировавшись в направлении свища и его ответвлений, рану временно тампонируют салфетками, пропитанными перекисью водорода, и выполняют аналогичное вмеша-

тельство на противоположной стороне. Точно так же опорожняют гнойник и ориентируются в направлении ответвлений и локализции гнойных затеков. Теперь, широко раскрыв гнойные полости, необходимо найти «дугу подковы» и свищевой ход, ведущий в просвет прямой кишки. Определяют отношение свища и «дуги подковы» к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, ее рассекают по зонду. Так же поступают, когда дуга находится в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходнокопчиковую связку. Однако ни в коем случае ради ликвидации сообщения между гнойниками обеих сторон не следует пересекать волокна

анального жома. Далее определяют топографию свищевого хода, идущего из просвета прямой кишки. При интра- и транссфинктерном

расположении свищевого хода его пересекают по зонду в просвет

345

а б

Рис 79 Операция при подковообразном остром парапроктите

а — криптэктомия, б — дозированная задняя сфинктеротомия

кишки. Внутреннее отверстие свища клиновидно иссекают с прилежащими криптами и окружающей его избыточной слизистой оболочкой

(рис. 79), раны тщательно обрабатывают перекисью водорода, 1% спиртовым раствором йода и тампонируют длинными марлевыми лентами, пропитанными мазью «Левосин». В прямую кишку вводят газоотводную трубку.

Если основной, идущий в кишку, свищевой ход расположен экстрасфинктерно, вводят ректальное зеркало и слизистую оболочку вокруг внутреннего отверстия свища иссекают в виде эллипса, верхний угол которого располагается на 1 см выше внутреннего отверстия, а нижний на коже сообщается с раной промежности. Свищевое отверстие со стороны просвета прямой кишки выскабливают ложкой Фолькмана; через него проводят толстую шелковую лигатуру, которую укладывают строго по средней линии, перпендикулярно сфинктеру, и тонически затягивают. Рану промежности тампонируют марлевыми лентами, пропитанными мазью «Левосин». В прямую кишку вводят газоотводную трубку.

В редких случаях до и во время операции по поводу острого парапроктита не удается четко определить локализацию внутреннего свищевого отверстия, несмотря на все предпринятые диагностические мероприятия (зондирование, ввдение в полость абсцесса красящего вещества с перекисью водорода). В таких условиях после вскрытия и дренирования гнойника в параректальной клетчатке в рану вводят II палец; палец другой руки вводят в просвет прямой кишки и отыскивают место наибольшего сближения гнойной полости с прямой кишкой, — именно этот признак должен служить ориентиром локализации внутреннего свищевого отверстия. После этого в прямую кишку вводят ректальное зеркало и иссекают анальные крипты, прилежащие к полости гнойника. Криптэктомию производят с таким расчетом,

346

чтобы ширина иссекаемого лоскута была до 3 см, а длина — на 1 см выше линии Хилтона. Затем рану в области промежности обрабатывают 1% спиртовым раствором йода, частичной ушивают и в глубину раны вводят ленту, пропитанную мазью «Левосин».

Вскрытие острого пельвиоректального парапроктита в просвет прямой кишки с рассечением всего сфинктера прямой кишки, так же как и вскрытие гнойника параректальной клетчатки через просвет прямой кишки, мы не рекомендуем. Первая операция опасна из-за возможности возникновния стойкой слабости запирательного аппарата прямой кишки, а вторая нерадикальна, так как не ликвидируется внутреннее свищевое отверстие.

О п е р а ц и и п р и х р о н и ч е с к о м п а р а п р о к т и т е (свищи прямой кишки)

Сложность лечения этого заболевания обусловлена многообразием топографических особенностей свищевых ходов, вариантов их, отношением к сфинктеру прямой кишки. Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки — хирургический. Цель операции во всех случаях состоит в ликвидации внутреннего свищевого отверстия.

Приводим сроки оперативного вмешательства у больных хроническим парапроктитом:

1) при обострении хронического парапроктита показано срочное хирургическое вмешательство;

2) при подостром течении парапроктита (наличие инфильтратов) — активная предоперационная противовоспалительная терапия в

течение 1—3 нед., после чего осуществляют хирургическое вмешательство;

3)при хроническом течении — плановая операция;

4)при стойкой ремиссии операция откладывается до обострения парапроктита.

При выборе метода хирургического вмешательства у больных со

свищами прямой кишки необходимо учитывать три момента: а) отношение свища к сфинктеру прямой кишки; б) степень развития рубцового процесса в зоне внутреннего отверстия и по ходу свища; в) наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточ-

ных пространствах таза.

Оптимальным видом обезболивания является некроз или перидуральная анестезия.

При интрасфинктерных свищах без гнойных полостей в подкожной жировой клетчатке, независимо от расположения наружного свищевого отверстия, следует производить рассечение свища в просвет прямой кишки или иссечение его в просвет этой кишки (операция Габриэля).

Рассечение свища в просвет прямой кишки. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового синего. В прямую кишку вводят ректальное зеркало и разводят стенки анального канала. Через наружное свищевое отверстие во внутреннее отверстие свища вводят желобоватый зонд, на котором и рассекают весь свищ (рис. 80,а).

347

Рис. 80. Операции при интра- и транссфинктерных свищах прямой кишки.

— рассечение свища в просвет кишки; б — иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля).

Обычно такой «мостик» тканей имеет не более 1 см в толщину и 2—3 см в длину. Дно раны выскабливают острой ложкой Фолькмана.

Нависающие кожные края и слизистую оболочку раны иссекают таким образом, чтобы рана приобрела форму клина, острием обращенного в просвет прямой кишки. Операцию заканчивают введением в

прямую кишку узкой марлевой ленты, пропитанной антисептической мазью, и газоотводной трубки.

Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля). В наружное свищевое отверстие вводят раствор красителя. Ректаль-

348

j

Рис. 80. П р о д о л ж е н и е .

в — иссечение свища в просвет кишки с частичным ушиванием раны; г — иссечение свища в просвет кишки с вскрытием и дренированием.дополнительной гнойной полости.

ным зеркалом разводят стенки анального канала. Через наружное свищевое отверстие в просвет кишки проводят желобоватый зонд.

Слизистую оболочку прямой кишик и кожу промежности до наружного свищевого отверстия надсекают, а затем по зонду рассекают мостик тканей и зонд извлекают из операционной раны. После этого свищевой ход вместе с внутренним и наружным свищевыми отверстиями экономно иссекают; при этом операционной ране необходимо придать вид остроконечного треугольника с острием, обращенным в просвет прямой кишки (рис. 80,6), Рана в прямой кишке заживает несколько

349

дольше, чем рана перианальной кожи, и равномерность заживления раны по всей длине предупреждает опасность образования неполного внутреннего свища. Операцию заканчивают наложением на рану марлевой ленты, пропитанной антисептической мазью, и введением в

просвет кишки газоотводной трубки.

Вариантом этой операции является иссечение свища единым блоком на зонде. Для этого после прокрашивания свищевого хода и проведения зонда в прямую кишку вводят ректальное зеркало и разводят

стенки анального канала. Свищевой ход с проведенным через него зондом иссекают из окружающих тканей без вскрытия просвета свища.

В тех случаях, когда интрасфинктерный свищ прямой кишки имеет гнойную полость в подкожной жировой клетчатке, следует рассекать свищ в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затека. После прокрашивания свищевого хода и проведения через него зонда в прямую кишку вводят ректальное зеркало. По зонду рассекают свищевой ход. Зонд из операционной раны вводят в полость гнойника, расположенного в подкожной клетчатке вблизи заднего прохода. По зонду полость гнойника вскрывают. Острой ложкой Фолькмана выскабливают стенки полости. Затем кожно-слизистые края раны и стенки свищевого хода иссекают. В просвет прямой кишки вводят узкую марлевую ленту, пропитанную мазью так, чтобы она препятствовала соприкосновению краев операционной раны и газоотводной трубки. Вскрытую боковую полость дренируют отдельно тампонами с

мазью Вишневского.

При транссфинктерных свищах прямой кишки без выраженного рубцового процесса в стенке анального канала и по ходу свища, но с гнойной полостью в параректальной клетчатке целесообразно производить иссечение свища в просвет прямой кишки с частичным ушиванием раны, вскрытие и дренирование гнойной полости. Эта операция включает восстановление целостности пересеченных порций сфинктера. Для этого свищевой ход прокрашивают и ректальным зеркалом разводят стенки анального канала. По желобоватому зонду, введенному в наружное отверстие свища, свищевой ход рассекают в просвет прямой кишки. Затем иссекают свищевой ход и кожно-слизистые края раны. После этого вскрывают полость гнойника в параректальной клетчатке, прокрашенного раствором метиленового синего. Гнойник может быть вскрыт и дренирован также через дополнительный разрез на перианальной коже. Полость гнойника выскабливают острой ложкой Фолькмана; стенки полости иссекают в пределах здоровой ткани. Двумя — тремя кетгутовыми швами восстанавливают целостность сфинктера прямой кишки (рис. 80,в). Рану в промежности и параректальной клетчатке не ушивают, что позволяет осуществить полноценный дренаж вскрытой гнойной полости. Операцию заканчивают введением тампона с мазью Вишневского в полость вскрытого гнойника.

При чрессфинктерных свищах прямой кишки с обширным рубцовым процессом в ее стенке и по ходу свища, а также с гнойной поло-

стью в параректальной клетчатке таза следует иссекать свищ в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием гнойной полости.

Выбор этой олерации обусловлен опасностью наложения швов на рану

350

вусловиях образования рубцов и активного воспалительного процесса

впараректальной клетчатке. Под контролем красителя и зонда сви-

щевой ход рассекают, а затем иссекают в пределах здоровых тканей. После этого вскрывают и дренируют гнойную полость из разреза в области основной раны или через дополнительный разрез на коже промежности. Полость выскабливают ложкой Фолькмана, стенки ее иссекают. В полость вскрытого гнойника вводят марлевый тампон, а в прямую кишку — ленту, пропитанную антисептической мазью, и газоотводную трубку (рис. 80,г).

При чрессфинктерных свищах прямой кишки без рубцового про-

цесса в стенке анального канала и по ходу свища, а также без активного воспалительного процесса в параректальной клетчатке целесооб-

разно производить иссечение свища с ушиванием сфинктера. Свищевой ход прокрашивают и ректальным зеркалом разводят стенки

анального канала. В наружное свищевое отверстие вводят зонд, который по свищевому ходу выходит в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие свища. «Мостик» тканей над зондом рассекают, пересекая при этом часть сфинктера прямой кишки. Затем экономно иссекают стенки свищевого хода и кожно-слизистые края раны. Ране придают форму остроконечного треугольника с острием, обращенным в просвет кишки. По глубине рана приобретает форму клина. После этого на пересеченные края сфинктера накладывают отдельные кетгу-

товые швы, не захватывая слизистую оболочку прямой кишки. Дистальный отдел раны также ушивают кетгутовыми швами без захвата кожи. Таким образом восстанавливают полностью целостность сфинктера прямой кишки и уменьшают в размерах рану. Если имеется не-

сколько наружных свищевых отверстий, их также иссекают и раны ушивают. Операцию заканчивают введением в просвет прямой кишки марлевой ленты, пропитанной мазью Вишневского, и газоотводной трубки.

Для лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки предложено наибольшее количество операций. Это объясняется высоким расположением свищевого хода, огибающего анальный жом снаружи, частым наличием гнойных полостей в параректальной клетчатке, развитием рубцового процесса по ходу свища и в стенке прямой кишки у его внутреннего отверстия.

При экстрасфинктерных свищах прямой кишки применяют в основном следующие виды вмешательства: 1) иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинк-

теротомией (метод Рыжиха); 2) иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки; 3) иссечение

свища с ушиванием сфинктера; 4) операцию «пики» по Назарову; 5) иссечение свища с проведением лигатуры. Выбор вида операции основывается на классификации экстрасфинктерных свищей по степени сложности.

Следует различать четыре степени сложности экстрасфинктерных свищей прямой кишки. К I степени сложности относятся свищи с узким внутренним отверстием без окружающего рубцового процесса, гнойников и инфильтратов в параректальной клетчатке, ко II степени

351

сложности — свищи с узким или широким внутренним отверстием, с рубцами вокруг него, но без воспалительных изменений в параректальной клетчатке, к III степени сложности — свищи с узким внутренним отверстием без рубцового процесса вокруг, но с наличием гнойно-воспалительных изменений в параректальной клетчатке, к IV степени сложности — свищи с широким внутренним отверстием, окруженным рубцами, и с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в околопрямокишечных клетчаточных пространствах.

Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинктеротомией (метод Рыжиха). Эту операцию выполняют в двух вариантах при экстрасфинктерных свищах прямой кишки I степени сложности.

1. Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинктеротомией производится при локализации внутреннего отверстия свища в задней стенке анального канала как у мужчин, так и у женщин, а при расположении в передней

крипте — только у мужчин. В свищевой ход вводят раствор красителя. Разрезом кожи в области промежности очерчивают наружное сви-

щевое отверстие, отступая от него на 2—3 см. Свищевой ход выделяют острым путем в виде тяжа до стенки прямой кишки. После этого свищевой ход отсекают у основания. Культю его тщательно выскабливают ложкой Фолькмана, обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода и ушивают 2—3 рядами кетгутовых швов. Вторым рядом швов, наложенных на окружающие ткани, прикрывают ушитую культю свищевого хода. В просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало. Обнажают внутреннее отверстие свища и через него производят сфинк-

теротомию на глубину до швов на культе свищевого хода (рис. 81, а). Края нависающей слизистой оболочки иссекают. Рану промежности

тампонируют марлевыми лентами или частично ушивают. В прямую кишку вводят узкий мазевый тампон и газоотводную трубку.

2. Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране, ушивание внутреннего отверстия свища и заднюю дозированную сфинктеротомию следует выполнять у женщин при локализации свищевого отверстия на передней стенке анального канала. Этот вариант вмешательства обусловлен невозможностью проведения сфинктеротомии через внутреннее отверстие свища, расположенного по передней полуокружности анального канала у женщин (следует отметить, что у женщин можно выполнять сфинктеротомию по передней полуокружности анального жома лишь чрескожным доступом, т. е. вне анально-

го канала).

Первый этап операции — иссечение, а затем отсечение свищевого хода в промежностной ране — производят, как и при первом варианте. Второй этап: стенки прямой кишки растягивают ректальным зеркалом так, чтобы хорошо обнажить ее переднюю стенку. На передней стенке анального канала над внутренним отверстием свища отсепаровывают участок слизистой оболочки шириной 1—1,5 см и длиной 3—4 см. На внутреннее отверстие свища накладывают отдельные кетгутовые швы, причем завязывают их при извлеченном ректальном

352

зеркале (рис. 81,6). Затем разводят боковые стенки анального канала крючками Фарабефа, накладывают поверх первых швов еще 3—4 кетгутовых шва на слизистую оболочку. Со стороны промежностной раны культю свищевого хода ушивают так же, как и при первом варианте вмешательства. Операцию заканчивают задней дозированной сфинктеротомией на глубину до 0,8 см. Следует особо подчеркнуть, что сфинктеротомия должна производиться строго перпендикулярно к ходу мышечных волокон сфинктера по средней линии без введения в

г/росвет прямой кишки ректального зеркала, а только под контролем

пальца.

Иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки. Эта операция также производится в двух вариантах и выполняется у больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки I или III степени сложности.

1. В наружное свищевое отверстие вводят краситель. Производят окаймляющий разрез на коже промежности вокруг наружного свищевого отверстия. Свищевой ход острым путем выделяют в виде тяжа до •стенки прямой кишки и отсекают. Если имеется гнойная полость в параректальной клетчатке, ее вскрывают и стенки полностью иссекают в пределах здоровой ткани. Затем в просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало и производят дивульсию сфинктера прямой кишки. В подслизистый слой прямой кишки в стенке анального канала, соответствующей расположению внутреннего отверстия свища, вводят 15—20 мл 0,25% раствора новокаина. Полулунным разрезом по переходной складке заднего прохода отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут выше внутреннего отверстия на 3—4 см. Клеммой Алиса лоскут отводят в противоположную сторону. Внутреннее отверстие в стенке кишки выскабливают ложкой Фолькмана, обрабатывают 1% спиртовым раствором йода и накладывают два ряда кетгутовых швов. Затем несколькими кетгутовыми швами подшивают мобилизованный слизисто-мышечный лоскут с таким расчетом, чтобы вкол игры приходился у края раны на переходной складке, а выкол — у основания мобилизованного лоскута. Несколькими редкими шелковыми швами фиксируют края лоскута к краю перианальной кожи, после чего бывшего внутреннее отверстие свища в слизисто-мышечном слое кишки располагается вне анального канала. Преимуществом этого метода является отсутствие дефекта слизистой оболочки в анальном канале. Избыток слизисто-мышечного лоскута отсекают после нормализации акта дефекации, в среднем на 10—12-й день после операции. К этому времени раневые поверхности полностью слипаются и можно не опасаться ретракции низведенного участка слизистой оболочки. Это вмешательство имеет некоторые преимущества перед операцией по Блинничеву, суть которой заключается в следующем. После мобилизации слизисто-мышечного слоя дистального отдела прямой кишки ушивают Дефект (внутреннее отверстие свища) в мобилизованном слизисто-мы- шечном лоскуте и в стенке прямой кишки, а затем производят перемещение мобилизованного лоскута не вниз, а по оси кишки. При этом остается дефект в слизистой оболочке, наличие которого чревато возникновением рецидива заболевания.

353