Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

Положение больного на операционном столе на спине с разведенными в стороны нижними конечностями, согнутыми под углом 100—110° и расположенными на подставках. Обработка операционного поля — промежности, ягодиц и бедра — производится йодонатом и сухими тупферами дважды с последующей обработкой спиртом. Предварительно аналогично обрабатывают просвет прямой кишки. Стерильную простыню, сложенную вдвое, подкладывают под поясницу больного, отграничивая нижний край операционного поля. Отдельной простыней укрывают нижнюю конечность, с которой не будет выделяться мышечный лоскут. Накрывают также живот и лобок. Нижнюю конечность, с которой будет взят лоскут, укрывают простыней и пеленками, оставляя открытой только внутреннюю поверхность бедра до коленного сустава.

Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов и операционной сестры.

На медиальной поверхности бедра, по нижнему краю нежной мышцы от паховой складки до внутреннего мыщелка бедра, производят разрез кожи и подкожной клетчатки. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией и перевязкой сосудов. Края кожной раны обкладывают стерильными пеленками и фиксируют их к коже и подкожной клетчатке. По отведении нежной мышцы определяют большую приводящую мышцу бедра. Рассекают фасциальный футляр и острым путем отделяют медиальную часть с длинными волокнами, расположенными вдоль оси бедра, от ее латеральной части. Между большой приводящей мышцей и длинной головкой сгибателя бедра в глубине раны располагается седалищный нерв. Выделяя медиальную порцию мышцы, необходимо тщательно контролировать свои действия во избежание повреждения этого нерва. В дистальной части отсекают медиальную порцию мышцы от внутреннего мыщелка бедра и продолжают выделение мышцы в проксимальном направлении. Выделение прекращают, не доходя 4—5 см от места прикрепления мышцы к седалищному бугру, так как именно здесь находится сосудисто-нервный пучок выделяемой части мышцы. В ряде случае его удается обнаружить, начиная с середины длины выделяемой порции мышцы, и все манипуляции хирурга должны быть направлены на сохранение кровоснабжения и иннервации мышечного лоскута (рис. 95, а).

Вокруг выделенной порции мышцы ушивают фасциальный футляр. Восстанавливают фасциальное покрытие латеральной порции большой приводящей мышцы бедра. Рану послойно зашивают до ос-

нования выделенного мышечного лоскута. К этому времени можно оценить жизнеспособность выделенной части мышцы на основании ее

цвета и реакции на раздражение. Спереди и сзади от заднего прохода, отступя на 2 см от его края, производят радиальные разрезы кожи и подкожной клетчатки. От основания лоскута формируют канал вокруг

прямой кишки, используя для этого произведенные разрезы. Ширина канала должна быть достаточной для размещения в нем лоскута без сдавления его стенками канала.

В канал проводят верхушку, а затем и весь лоскут вокруг прямой кишки. Свободный конец лоскута подшивают к мышце, образуя замк-

395

Рис. 95 Формирование запирательного аппарата прямой кишки из медиальной порции большой приводящей мышцы бедра

а — схема порций мышцы, б — схема операции

нутое кольцо. Через отдельные проколы в верхнем углу раны вводят микроирригаторы на промежности и на бедре, располагая их вдоль лоскута и в ложе выделенной порции мышцы. Во встречном направлении в нижних краях раны также через отдельные проколы вводят дренажные трубки. Этим обеспечиваются активная аспирация раневого содержимого и промывание раны раствором антисептика. Раны послойно ушивают. На кожные раны накладывают салфетки, смоченные спиртом, используя для фиксации их трубчатые бинты

(рис. 95, б).

В ряде случаев при обширных повреждениях запирательного аппарата прямой кишки имеются разрушения внутреннего сфинктера, обеспечивающего постоянное тоническое сокращение и препятствующего самопроизвольному выделению кишечного содержимого. В этих случаях показано формирование гладкомышечного внутреннего сфинктера.

Положение больного на операционном столе, обработка операционного поля, отграничение его и расположение участников операции, как при сфинктеропластике.

Циркулярным разрезом вокруг заднего прохода, отступя от края его на 1 —1,5 см, с использованием гидравлической препаровки рас-

твором новокаина пополам с диоксидином выделяют дистальную часть прямой кишки на высоту до 5 см, обеспечивая этим свободное свисание ее из раны на 2—3 см. Используя гидравлическую препаровку снизу вверх циркулярно выделяют мышечный слой стенки кишки и анального канала (рис. 96, а). Нижний край выделенного мышечного

396

б

Рис. 96 Формирование гладкомышечного внутреннего сфинктера прямой кишки

- циркулярное выделение мышечного слоя кишки и анального канала 6 — заворачивание нижнего края выделенного мышечного слоя вверх и создание двойной мышечной муфты

слоя заворачивают вверх и фиксируют отдельными кетгутовыми швами, создавая двойную мышечную муфту (рис. 96, б). Выше мышечный слой рассекают скальпелем на протяжении 3/4 окружности. Края кожной раны подшивают к нижнему краю мышечной муфты.

Данное хирургическое вмешательство должно являться первым этапом в серии операций, направленных на коррекцию недостаточностьи анального сфинктера, так как создание гладкомышечного сфинктера после выполнения пластики большими ягодичными мышцами или мышцами бедра, когда сформируются рубцовые сращения со стенкой кишки, достаточно технически сложно и требует выделения прямой кишки на большой протяженности.

397

В случае оперативных вмешательств при обширном повреждении запирательного аппарата прямой кишки необходимо наложение превентивной колостомы с целью отключения пассажа кала по прямой

кишке, что обеспечивает более выгодные условия для асептического заживления раны и предупреждения нагноения.

Глава 66. Иссечение остроконечных перианальных кондилом

Остроконечные перианальные кондиломы — плотные бородавчатые образования — локализуются на перианальной коже и могут распространяться на часть заднего прохода ниже гребешковой линии, имеющую эпидермис. Кондиломы могут быть представлены отдельными высыпаниями или бывают множественными, локализованными по группам или сливающимися между собой, непоминая по виду разрастания типа цветной капусты. В некоторых случаях разрастания достигают гигантских размеров (опухоль Бушке-Левенштейна).

Следует помнить о необходимости дифференциации остроконечных кондилом от широких кондилом, имеющих сифилитическую этиологию, а также о возможном злокачественном перерождении больших и гигантских перианальных разрастаний.

Единичные мелкие перианальные кондиломы удаляют с помощью электрокоагуляции или скальпелем. Предварительно необходима санация стенок прямой кишки микроклизмами с колларголом.

Положение больного на операционном столе, как при геморроидэктомии — на спине; нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, приведены к животу, разведены в стороны и уложены на подставки.

Операционная бригада состоит из хирурга, ассистента и операционной сестры. При удалении обширных образований привлекается второй ассистент. Оперирующий хирург стоит в центре, первый ассистент — слева от него, второй — справа от хирурга за ногой больного, уложенной на подставку. Операционная сестра находится справа от хирурга.

Обезболивание общее при необходимости удаления обширных разрастаний или местная инфильтрационная анестезия (введение 0,25—0,5% раствора новокаина в подкожную клетчатку) при единичных образованиях или разрастании кондилом на ограниченном участке. Анестезия производится после обработки операционного поля и отграничения его специальным бельем.

Подготовку операционного поля начинают с двукратной обработки стенок прямой кишки раствором йодоната и сухим тупфером. Затем

также двукратно широко обрабатывают кожу промежности, ягодиц и внутренних поверхностей бедер йодонатом и сухими салфетками, заканчивая обработку кожи спиртом.

При операции под местной анестезией вначале вокруг удаляемых кондилом производят внутрикожную инфильтрацию до образования

398

«лимонной корочки». Затем длинной иглой осуществляют инфильтрацию раствора новокаина в более глубокий слой ткани.

Единичные кондиломы удаляют при помощи коагулятора с обязательным прижиганием основания кондиломы до соединительнотканного слоя кожи. Возможно также удаление кондилом с помощью скальпеля: отдельно иссекают каждую кондилому или их группу с окружающей кожей в пределах здоровой ткани. На образовавшиеся раны накладывают отдельные узловые шелковые швы. Гемостаз осуществляют перед ушиванием раны коагуляцией сосудов или лигированием их. Остановку кровотечения из мелких сосудов производят при ушивании кожной раны. Иссекая кондиломы, следует оставлять между ранами «мостик» кожи, что предупреждает образование грубой рубцовой деформации.

При обширных кондиломах, когда требуется удаление значительных участков кожи, возможно закрытие кожных дефектов с помощью ослабляющих натяжение разрезов или смещением кожных лоскутов по типе Z-образной пластики либо пластики встречными кожными треугольниками. Непременным условием, обеспечивающим возможность пластического закрытия дефектов, служит направленная подготовка местных тканей — ликвидация воспалительных явлений в послеоперационном периоде.

При распространении кондилом на задний проход их удаляют одним из описанных способов.

В некоторых случаях для предупреждения рубцовой деформации целесообразно поэтапное хирургическое лечение с удалением на первом этапе наиболее обширных разрастаний.

Операцию заканчивают наложением сухой асептической повязки с порошком резорцина. Салфетку фиксируют к промежности трубчатым бинтом № 6—8 по типу трусов.

При гигантских кондиломах с подозрением на их озлокачествление, не распространяющихся на стенку заднего прохода, возможно применение лучевой терапии. При вовлечении в процесс стенки заднего прохода и подлежащих тканей возникает необходимость экстирпации прямой кишки.

Глава 67. Операции при сочетанных заболеваниях прямой кишки

В ряде случаев у одного больного возможно сочетание различных заболеваний прямой кишки. В этих ситуациях важное значение имеет определение тактики лечения и очередности хирургических вмешательств.

Как известно, одним из осложнений хронической анальной трещины может явиться формирование неполного внутреннего свища прямой кишки, локализующегося в дне трещины. В этих случаях наиболее оптимальным оперативным пособием является иссечение трещины (см. главу 58) и выполнением сфинктеротомии через неполный внут-

399

ренний свищ и дополнительной обработки стенок его острой ложкой Фолькмана. Благодаря этому обеспечиваются удаление субстрата трещины, ликвидации спазма и, вследствие заживления со дна раны, устранение свища.

В тех случаях, когда анальная трещина сочетается с другими видами свища прямой кишки, производят иссечение трещины и ликвидацию свища в зависимости от его характера. Однако сфинктеротомия

при этом нецелесообразна, так как эта манипуляция дополнительно травмирует жом заднего прохода.

При сочетании хронической анальной трещины с геморроем, требующим оперативного лечения, одновременно выполняется ряд хирургических вмешательств (см. главы 57 и 58). Вначале иссекают анальную трещину, а затем производят геморроидэктомию. Заключительным этапом осуществляют закрытую боковую подкожную сфинктеротомию в проекции 9 ч на условном циферблате, т. е. в месте, где отсутствует дефект слизистой оболочки после удаления геморроидального узла.

Если анальная хроническая трещина сочетается в ректоцеле, сначала выполняют хирургическое пособие по поводу ректоцеле (см. главу 61), а затем производят иссечение анальной трещины и боковую подкожную закрытую сфинктеротомию.

При сочетании геморроя с ректоцеле операцию целесообразно осуществить в два этапа. Вначале выполняют геморроидэктомию, а через 2—3 мес — хирургическое вмешательство по поводу ректоцеле. Следует учесть, что после геморроидэктомии и временного спазма сфинктера клиническая картина ректоцеле может проявиться более ярко. При наличии наружных геморроидальных узлов возможно одновременное иссечение их и хирургическое вмешательство по поводу ректоцеле. Нецелесообразно и совершенно недопустимо удаление геморроидального узла на передней стенке анального канала при задней кальпоррафии и передней сфинктеролеваторопластике, так как наличие двух раневых поверхностей одна напротив другой нередко приводит к

формированию прямокишечно-влагалищного свища, требующего повторной операции.

При сочетании эпителиального копчикового хода с геморроем одновременное выполнение хирургических вмешательств по поводу этих заболеваний возможно в тех случаях, когда воспалительный процесс эпителиального копчикового хода выражен умеренно. Обширный воспалительный процесс или острое нагноение эпителиального копчикового хода требует поэтапного выполнения операции. Сочетание свища прямой кишки и эпителиального копчикового хода допускает возможность одновременного выполнения двух вмешательств: геморроидэктомии и (после перекладывания больного) ликвидация свища прямой кишки. Последовательность этих вмешательств обусловлена необходимостью исключить загрязнение кишечным содержимым раны крестцо- во-копчиковой области.

При сочетании хронического парапроктита (свищ прямой кишки) с геморроем одновременное выполнение геморроидэктомии и ликви-

дация свища возможны при интрасфинктерном его ходе. При транс-

400

сфинктерном свище прямой кишки целесообразно удалить геморроидальный узел, непосредственно расположенный в зоне удаления свища. При этом не следует ушивать слизистую оболочку в зоне иссечения узла наглухо, а лучше ограничиться частичным ушиванием раны. При относительно простом свище без выраженного гнойного отделяемого возможно удаление остальных геморроидальных узлов с ушиванием слизистой оболочки наглухо вне зоны удаления свища.

У больных с экстрасфинктерным свищом хирургическое вмешательство по поводу геморроя следует выполнять вторым этапом: через 2—3 мес после заживления операционной раны.

Выполнение одновременно пластических операций по поводу стриктур прямой кишки и недостаточности анального сфинктера при наличиии свища прямой кишки и хронического воспаления эпителиального копчикового хода следует признать нецелесообразным. Первым этапом необходимо проводить хирургическое лечение свища прямой кишки или воспаления эпителиального копчикового хода и только после заживления раны, через 2—3 мес и даже более длительный срок, что обусловлено течением послеоперационного периода, можно приступить к выполнению пластических операций.

Глава 68. Операции при эпителиальном копчиковом ходе

Эпителиальный копчиковый ход — дефект развития кожи межъягодичной области, обусловленный неполной редукцией мышц хвоста и представляющий собой узкую трубку с эпителиальной выстилкой стенок, слепо оканчивающуюся в подкожной клетчатке. Хирургическое вмешательство требуется при развитии воспаления (острого или хронического) эпителиального копчикового хода, нередко сочетающегося с наличием вторичных свищей. Неэффективность операции часто обусловлена оставлением участка хода, что требует повторного хирургического вмешательства.

Объем оперативных вмешательств при хроническом воспалении эпителиального копчикового хода зависит от степени выраженности воспалительного процесса и наличия вторичных свищей. Операцию

выполняет бригада, состоящая из хирурга, ассистента и операционной сестры. Хирург располагается слева от больного, ассистент — справа,

операционная сестра — рядом с хирургом.

Положение больного на операционном столе по Депажу — на животе с приподнятым тазом, опущенными и разведенными в стороны нижними конечностями. Ступни ног опираются на подставки. Это обеспечивает наилучший доступ к месту операции.

Обработка производится вначале раствором йодоната, затем излишки его удаляют сухой салфеткой и вновь обрабатывают операционное поле: межъягодичную складку, ягодицы, верхнюю треть задней поверхности бедер, крестец и поясничную область. Чтобы исключить затекание йодоната на промежность, на область анального канала

укладывают несколько туго свернутых салфеток. Операционное поле обрабатывают марлевой салфеткой, смоченной спиртом. Двумя простынями накрывают отдельно ноги и часть ягодиц. Отдельно укрыва-

ют верхнюю часть туловища, включая поясницу. Затем с боков операционное поле ограничивают пеленками. Бельевыми цепками скреп-

ляют между собой простыни, закрывающие ноги, и отдельно фиксируют пеленки к простыням.

Операции выполняют под эпидуральной или местной инфильтрационной анестезией. Перед проведением инфильтрационной анестезии через свищевые отверстия вводят шприцем 1 % раствор метиленового

синего с раствором перекиси водорода. Введение красящего вещества с перекисью водорода обеспечивает прокрашивание свищевых ходов и гнойных затеков, что облегчает возможность их радикального удаления. Операционное поле повторно обрабатывают йодонатом и спиртом. Шприцем емкостью 10 мл с тонкой иглой внутрикожно вводят

0,25% раствор новокаина, инфильтруя вокруг кожу до образования «лимонной корочки». Затем более длинной иглой инфильтруют рас-

твором новокаина подкожную клетчатку. Отдельно иглой длиной 8—10 см вводят раствор новокаина под дно хода и затеков со стороны здоровых тканей, как бы приподнимая их «новокаиновой подушкой».

При неосложненном вторичными свищами эпителиальном копчиковом ходе его иссекают и ушивают рану наглухо. Отступя от средней

линии на 1 —1,5 см, производят разрез (типа листообразного) кожи и подкожной клетчатки, не рассекая просвета свищевого отверстия. За-

жимами Алиса берут края кожи, находящейся ближе к средней линии. Острым путем продолжают иссечение хода с окружающей клетчаткой с таким расчетом, чтобы глубина раны была минимальной в верхнем и нижнем краях разреза. При этом следует избегать повреждения надкостницы, так как образующиеся рубцы могут вызвать стойкий болевой синдром.

Осуществляют тщательный гемостаз лигированием сосудов или их электрокоагуляцией. На рану накладывают отдельные швы шелком № 5 с обязательным проведением лигатуры через дно раны, что предупреждает образование замкнутых полостей с раневым секретом и возможность нагноения раны. Возможно наложение матрацных вертикальных швов по Донати (рис. 97, а). Учитывая «фитильные» свойства шелка, целесообразнее ушивать рану монофильными синтетическими нитями. С целью борьбы с нагноением также следует по окончании иссечения копчикового хода произвести промывание раны раствором диоксидина, а после ушивания ввести шприцем 20 мл раствора, состоящего из 0,25% новокаина, разведенного пополам раствором диоксидина. На рану накладывают салфетку, смоченную спиртом, которую фиксируют наклейкой или трубчатым бинтом N° 7-8 по типу трусов.

При наличии вторичных свищей или дополнительных гнойных полостей, а также выраженного воспаления окружающих тканей более целесообразно иссечение эпителиального копчикового хода со свищами и затеками с обеспечением оттока раневого секрета. Это может быть достигнуто оставлением раны открытой и заживлением ее вто-

402

.-rv'

Рис97. Операции при эпителиальном копчиковом ходе.

а — наложение вертикального матрасного шва, б — подшивание краев раны к ее

дну

ричным натяжением или ушиванием раны с оставлением неушитой кожи.

Иссечение эпителиального копчикового хода со вскрытием гнойных затеков производится также под местной инфильтрационной или эпидуральной анестезией. Последняя менее предпочтительна ввиду наличия гнойного процесса. Аналогично описанному выше прокрашивают просвет эпителиального копчикового хода и гнойные затеки. В одно из первичных или вторичных отверстий хода вводят желобоватый зонд и, осторожно продвигая его, постепенно рассекают предлежащие ткани. После раскрытия основного хода острой ложкой Фолькмана удаляют грануляции, остатки эпителия, выстилающего ход, и волосы, если они имеются. После этого со стороны основного хода разыскивают отверстия затеков, прокрашенные метиленовым синим. Вводя в них зонд, широко раскрывают все гнойные затеки. В рану закладывают салфетку с мазью на водорастворимой основе типа «Левосин» или «Левомиколь» предварительно введя в окружающую подкожную клетчатку раствор диоксидина пополам с 0,25% раствором новокаина.

Однако подобное оперативное вмешательство, направленное на заживление всей раневой поверхности вторичным натяжением, требует длительных сроков лечения. Более целесообразно иссечение эпители-

ального копчикового хода с гнойными затеками и частичное ушивание раны или подшивание ее краев ко дну. При этом обеспечиваются отток раневого содержимого, уменьшение площади раны и сокращение сроков лечения.

Иссечение эпителиального копчикового хода с частичным ушиванием раны производят при наличии небольших гнойных затеков и умеренном воспалительном процессе в окружающей клетчатке. Вначале рассекают свищ, а затем экономно иссекают окружающие ткани в пределах здоровых. Отступя от края кожи в глубину раны на несколько миллиметров, толстой крутой большой режущей иглой проводят лигатуру (кетгут № 5—6) под дном раны и выкалывают иглу на противоположной стороне на одном уровне со вколом. Аналогичным образом накладывают лигатуры по всей длине раны. Затем нити завязывают. Благодаря этому кожные края раны сближаются и глубина ее уменьшается. Между кожными краями раны остается раневая поверхность в виде полоски, обеспечивающая отток раневого содержимого (рис. 97, б). На рану накладывают повязку с мазью на водорастворимой основе типа «Левомиколь» или «Левосин».

Однако в случае выраженного воспалительного процесса и распространения его на окружающую клетчатку, при наличии обширных гнойных затеков более эффективно иссечение эпителиального копчикового хода со вскрытием затеков и подшиванием краев раны ко дну.

осуществляют гемостаз лигированием сосудов или коагуляцией их. Иссечение поверхностных слоев надкостницы допустимо только при вовлечении их в гнойный процесс, когда они являются стенкой гнойной полости. В остальных случаях-необходимо избегать травмы надкостницы крестца. После иссечения всех стенок свища и гнойных затеков производят подшивание краев раны ко дну. Большой режущей иглой с шелковой или монофильной синтетической нитью (№ 6) прокалывают кожу и стенку раны до дна. Вкол производят на расстоянии 1,5—2 см от края раны. Лигатуру проводят под дном и выкалывают иглу на противоположной стороне раны. Концы нитей берут на зажимы. Отступя на 1,5—2 см от предыдущего накладывают следующий шов. Аналогично, в шахматной порядке, накладывают швы на противоположной стороне раны. Подкожную клетчатку инфильтрируют раствором диоксидина пополам с 0,25% раствором новокаина. Противостоящие лигатуры затягивают одновременно хирург и ассистент. При наложении швов необходимо избегать образования замкнутых полостей. После завязывания должна остаться открытой узкая полоска кожи типа извилистой дорожки, обеспечивающая свободный отток раневого содержимого. Раны, образовавшиеся после иссечения стенок гнойных затеков, ушивают до кожи, а иногда наглухо. Сверху на рану накладывают повязку с мазью на водорастворимый основе типа «Левосин» или «Левомиколь».

Иногда в результате иссечения свищевого хода с распространенным воспалительным процессом может образоваться обширная раневая поверхность, ушивание которой ведет к чрезмерному натяжению

404