Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. - Клиническая оперативная колопроктология

практически исключает возможность выполнения реконструктивного вмешательства. Поэтому при возникновении такого осложнения у па-

циентов, оперированных по поводу врожденной аномалии толстой кишки, мы считаем целесообразным выполнение ренизведения ободочной кишки с резекцией ее пораженных дистальных отделов. Учи-

тывая необычность такого повторного хирургического вмешательства, остановимся на некоторых его особенностях.

Производят релапаротомию и оценивают состояние низведенной ободочной кишки. После этого, не снимая лигатур, наложенных на тазовую брюшину, приступают к мобилизации проксимальных отделов ободочной кишки и готовят их к низведению в область промежности. Для этого приходится мобилизовать левый изгиб ободочной кишки с перевязкой нижнебрыжеечных сосудов. Одновременно бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности, мобилизует дистальный отдел ободочной кишки. После этого снимают швы, наложенные на ранее низведенную кишку и париетальную брюшину, предварительно отгородив брюшную полость марлевыми салфетками. Затем дистальный отдел ободочной кишки перемещают вниз с таким расчетом, чтобы образовался ее избыток на промежности до 5 см от демаркационной линии. Некротизированный отдел ободочной кишки отсекают. Низведенную кишку фиксируют к кожной ране на промежности. Через отдельные проколы на промежности в полость малого таза вводят четыре дренажные трубки: две спереди и две сзади от низведенной кишки. Эта манипулякия должна производиться под контролем хирурга, оперирующего со стороны брюшной полости. После этого полость малого таза промывают 4 л солевого раствора с диоксидином. Затем восстанавливают целостность тазовой брюшины. Через отдельные проколы на передней брюшной стенке дренируют оба латеральных канала брюшной полости. В полость малого таза вводят дренажную трубку через нижний угол операционной раны. Через отдельный прокол в левой эпигастральной области в брюшную полость вводят микроирригатор. Брюшную полость послойно ушивают наглухо. В дальнейшем дренажные трубки из брюшной полости извлекают на 3—4-й день; со стороны промежности на 6-й день убирают сначала два дренажа, а на 8-й день — оставшиеся два. Избыток низведенной кишки отсекают на 15—16-й день после операции.

У взрослых больных с врожденной атрезией анального канала и свищом на промежность мы рекомендуем перемещение передней

полуокружности наружного сфинктера и леваторопластику. Эта операция целесообразна у таких пациентов в связи с широким свищевым ходом и анатомическими особенностями строения промежности у мужчин (эта аномалия у женщин не встречается).

После обработки свищевого хода и операционного поля производят продольный разрез кожи промежности над проекцией передней полуокружности наружного сфинктера. Затем острым путем выделяют наружный сфинктер прямой кишки на протяжении передней его полуокружности и рассекают по линии, соответствующей 12 ч по условному циферблату. После этого производят поперечный разрез кожи над свищевым отверстием, отступя на 1 см от его края, и острым пу-

376

тем выделяют переднюю стенку свища на протяжении 3—4 см. Из этой раны справа и слева от свища формируют канал, сообщающий обе промежностные раны. На концы пересеченного наружного сфинктера накладывают нити-держалки и, захватив их корнцангом, проведенным справа и слева от свищевого хода, перемещают части мобилизованного наружного сфинктера в верхнюю рану. На перемещенные концы наружного сфинктера накладывают отдельные кетгутовые швы над передней стенкой свищевого хода. Затем рану разводят крючками, острым путем выделяют медиальные порции мышцы, поднимающей задний проход, и сшивают их отдельными кетгутовыми швами. Таким образом, вокруг свищевого хода формируется наружный сфинктер и леваторы занимают свое естественное положение.

Аноректальные аномалии очень часто сочетаются с врожденным недоразвитием других органов и систем, поэтому хирургу приходится корригировать аномалии не только толстой кишки, но и соседних органов, когда имеется выраженная клиническая взаимосвязь. Так, достаточно часто встречается атрезия анального канала со свищом в преддверии влагалища и аплазией влагалища и матки. Как правило, у таких больных выполняют перемещение дистального отдела прямой кишки в области промежности, однако в дальнейшем возникает необходимость повторной операции — создание влагалища, что в подобных ситуациях крайне затруднительно. Мы рекомендуем у таких пациенток производить одномоментно формирование влагалища и заднепроходного отверстия. Для этого выполняют нижнесрединную лапаротомию. Отступя на 18—20 см от заднепроходного отверстия, сигмовидную кишку пересекают аппаратом НЖКА. Формируют культю сигмовидной кишки наложением кисетного и Z-образного швов. Затем мобилизуют для низведения дистальные отделы ободочной кишки. Вторая бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности, производит крестообразный разрез кожи промежности над проекцией центра наружного сфинктера. Тупым путем через эту рану формируют канал диаметром до 4 см, сообщающий промежностную рану

с полостью малого таза. Через этот канал в область промежности перемещают дистальный отдел мобилизованной ободочной кишки, ос-

тавляя избыток до 5 см. Низведенную кишку фиксируют отдельными швами к кожному краю раны. Со стороны брюшной полости производят восстановление целостности тазовой брюшины и брюшную полость послойно ушивают наглухо. Таким образом, удается одномоментно сформировать влагалище из прямой и части сигмовидной кишки и заднепроходное отверстие путем перемещения дистального отдела ободочной кишки.

У больных с врожденным сужением дистального отдела толстой кишки мы рекомендуем выполнять различные оперативные вмешательства в зависимости от протяженности и диаметра сужения. Так, при циркулярном сужении дистального отдела толстой кишки протяженностью до 3 см мы считаем целесообразной операцию Гартмана. В тех случаях, когда сужение просвета дистального отдела толстой кишки обусловлено наличием рубца, расположенного на одной из стенок анального канала и не превышающего его полуокружности, необ-

377

ходимо производить операцию Пикуса. Если сужение дистального отдела толстой кишки обусловлено рубцовой деформацией, наилучшие результаты дают секторальное иссечение рубцов, суживающих про-

свет заднепроходного отверстия, и анопластика треугольным лоскутом.

Все эти вмешательства достаточно полно освещены в разделе «Брюшнополостные операции» и поскольку у пациентов с врожден-

ным сужением дистального отдела толстой кишки особенностей не

имеют, мы сочли возможным на технике этих операций здесь не останавливаться.

Врожденные аномалии запирательного аппарата у взрослых, как правило, корригируются хирургическим путем. У таких пациентов

имеется недоразвитие мышц анального сфинктера либо мышцы, поднимающей задний проход. Операции в таких случаях отличаются ря-

дом особенностей.

Наиболее часто выполняется леваторопластика, которая преследует цель создания нормального ректоанального угла, так как величина его у таких больных, как правило, приближается к 180°. Для этого производят Т-образный разрез кожи промежности, отступя на 2 см от задней полуокружности анального канала. Края раны разводят, острым путем выделяют «ножки» леваторов и сшивают их отдельными кетгутовыми швами. Операционную рану ушивают наглухо.

При недоразвитии анального жома выполняется сфинктеропласти-

ка. С этой целью производят разрез кожи промежности по передней полуокружности заднего прохода, отступя на 1,5—2 см от кожно-сли- зистого края его. Острым путем выделяют переднюю полуокружность сфинктера прямой кишки и накладывают на него отдельные кетгутовые швы, при затягивании которых происходит гофрирование наружного сфинктера. Затем из такого же разреза позади заднепроходного отверстия накладывают швы на заднюю полуокружность сфинктера. Раны ушивают наглухо.

При лечении врожденной недостаточности анального сфинктера мы рекомендуем операции с использованием местных мышечных образований промежности и мышц ягодичной области и бедра. Выбор метода операции зависит от степени поражения сфинктера прямой кишки. Так, при дефекте х /4 окружности сфинктера следует выполнять сфинктеропластику, а у больных с дефектом 1/3 его окружности

целесообразна сфинктеролеваторопластика. При наличии дефекта 1/2 окружности сфинктера прямой кишки наилучшие результаты дает сфинктероглютеопластика. При дефектах сфинктера, сопровождающихся болевыми ощущениями, выполняют пластическое воссоздание жома из мышц ягодичной области либо бедра (нежной и большой приводящей мышц бедра). Все эти хирургические вмешательства у пациентов с врожденным недоразвитием запирательного аппарата осо-

бенностей не имеют.

Приводим технику операции у больных с врожденным отсутствием запирательного аппарата, так как у них выполнить известные оперативные вмешательства, как правило, не представляется возможным в связи с недоразвитием мышц ягодичной области и бедра.

378

Рис. 89. Магнитное запирающее устройство для имплантации в область промежности.

Больным, у которых длительное время была брюшная колостома, мы рекомендуем имплантацию магнитного запирающего устройства в область промежности. Конструкция представляет собой кольцо из специальной резиновой смеси (силикон), содержащее шесть соосных сегментов самаро-кобальтового сплава, намагниченных аксиально (рис. 89). Используется четыре вида заглушек, различных по форме и

размерам, которые следует подбирать индивидуально в зависимости от расположения кольца и формы промежности. Очевидным преимуществом данной конструкции является то, что кольцо состоит из 6 сегментов магнитов, заключенных в эластичную резиновую оболочку. За счет этого оно имеет достаточную гибкость и легко изменяет свою форму. Эластические свойства кольца, его незначительная масса создают оптимальные условия для имплантации и не причиняют неудобств даже при ходьбе и сидении. Наружный диаметр кольца составляет 50 мм, внутренний — 35 мм, высота его 10 мм. По наружному краю кольца имеется 6 выступов: размер двух из них, расположенных один напротив другого, 10X5 мм; остальные четыре выступа размером 5X5 мм находятся симметрично друг другу на правой и левой полуокружностях кольца. Еще одной особенностью конструкции кольца является то, что оно может быть пересечено между магнитными сегментами; при этом пересекают также один из выступов-держалок, после чего кольцо легко может быть расправлено.

Показаниями к имплантации промежностного магнитного запирающего устройства мы считаем полное недержание кишечного содержимого и невозможность выполнения другой операции.

В зависимости от степени развития мышечных образований промежности и ягодичной области используются различные варианты этого вмешательства.

При полном отсутствии запирательного аппарата и врожденном недоразвитии мышц тазового дна следует выполнять имплантацию магнитного запирающего устройства в область промежности в сочетании с пластикой большой ягодичной мышцей. Для этого производят Циркулярный разрез кожи промежности, отступя на 2 см от кожнослизистого края ануса. Острым путем выделяют дистальный отдел прямой кишки на протяжении до 6—7 см и надевают на него магнит-

379

а б - в

Рис. 90. Имплантация магнитного запирающего устройства.

- формирование тоннелей на уровне леваторов; б — размещение разомкнутого магнитного кольца вокруг прямой кишки; в — сшивание концов импланти.

ное кольцо, которое фиксируют к стенке кишки шелковыми лигатурами. Затем разрез кожи промежности продлевают до 15 см на ягодичную область. Острым путем выделяют мышечный лоскут из большого ягодичной мышцы на сосудисто-нервной «ножке». Длина лоскута должна быть 12—13 см, толщина —до 5 см. После этого мышечный лоскут перемещают в область промежности к таким расчетом, чтобы он покрывал имплантированное магнитное кольцо на 2 /з- Затем рану в области промежности ушивают наглухо. Рану на ягодичной области ушивают, предварительно дренируя ложе выделенного мышечного лоскута резиновой трубкой.

В тех случаях, когда у пациента с недержанием кишечного содержимого мышца, поднимающая задний проход, развита удовлетворительно, но использования ее для создания запирательного аппарата недостаточно, следует выполнять другой вариант имплантации магнитного запирающего устройства в область промежности. Для этого, отступя на 2—3 см от кожно-слизистого края заднепроходного отверстия в проекции 6 и 12 ч на условном циферблате, производят два параллельных друг другу разреза кожи длиной до 4 см. Острым путем выделяют переднюю и заднюю стенки прямой кишки на глубину до 6 см. Затем рану разводят крючками, выделяют мышцу, поднимаю-

щую задний проход, и на этом уровне справа и слева от прямой кишки формируют каналы, сообщающиеся с обеими операционными рана-

ми (рис. 90,а). Стенка кольца между магнитами расправляется. Затем в нижнюю рану вводят конец разомкнутого кольца и размещают его вокруг прямой кишки через сформированные каналы (рис. 90,6). Концы имплантированного устройства сшивают за выступы-держалки в глубине нижней раны и тем самым целостность кольца вновь восстанавливают (рис. 90,в). Кольцо за выступы-держалки фиксируют к леваторам сверху и снизу. Таким образом, имплантированное устройство циркулярно охватывает дистальный отдел прямой кишки и расположено за мышцей, поднимающей задний проход. Раны ушивают наглухо.

При отсутствии запирательного аппарата прямой кишки в сочета-

380

нии со вторичным расширением и декомпенсацией дистального отдела толстой кишки целесообразно выполнять одномоментное комбинированное хирургическое вмешательство: брюшно-анальную резекцию дистального отдела толстой кишки и низведение проксимальных отделов в область промежности через имплантированное магнитное

кольцо.

Операцию выполняют две бригады хирургов. Положение больного на операционном столе такое же, как при брюшно-анальной резекции прямой кишки. Производят нижнесрединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости, оценивая состояние стенки ободочной кишки. Обычно определить зону ее расширения несложно. Кроме увеличенного диаметра ободочной кишки, обнаруживается гипертрофия ее стенки. Определив линию предполагаемой резекции ободочной кишки, приступают к ее мобилизации. После этого ободочную кишку пересекают по линии явного перехода расширенного ее отдела в неизмененный. Оба конца пересеченной кишки погружают в кисетный шов и надевают на нее резиновый колпачок. Затем приступают к мобилизации проксимальных отделов ободочной кишки и подготавливают их к низведению. Для этого приходится мобилизовать левый изгиб ободочной кишки с пересечением и перевязкой нижних брыжеечных сосудов. В тех случаях, когда декомпенсированы левые отделы ободочной кишки, следует подготовить к низведению ее правые отделы

по принятой методике.

Приступают к брюшно-анальной резекции дистальных отделов ободочной кишки. Для этого синхронно двумя бригадами хирургов выделяют дистальный отдел ободочной кишки и прямую кишку. После этого полость малого таза промывают растворами антисептиков, предварително дренировав его двумя трубками через отдельные проколы на промежности. Со стороны промежности, отступя на 5 см от кожного края раны, в полость малого таза вставляют магнитное кольцо, которое фиксируют за выступы-держалки к подлежащим тканям. Затем мобилизованные отделы ободочной кишки перемещают в об-

ласть промежности через имплантированное магнитное кольцо с таким расчетом, чтобы имелся избыток низведенной кишки длиной до

4 см. Низведенную ободочную кишку фиксируют отдельными швами к кожному краю раны. Со стороны брюшной полости восстанавливают целостность тазовой брюшины и брюшную полость ушивают йаглухо. Спустя 13—14 дней после операции избыток низведенной ободочной кишки отсекают. Дренажные трубки со стороны промежности извлекают на 4—5-й день после первого вмешательства.

У пациентов с врожденной слабостью анального сфинктера и гипоганглиозом дистальных отделов ободочной кишки целесообразной выполнять одномоментное хирургическое вмешательство — резекцию дистальных отделов ободочной кишки с формированием колоректального анастомоза по типу операции Дюамеля и леваторопластику.

Операцию выполняют две бригады хирургов. Производят нижнесрединную лапаротомию. При ревизии органов брюшной полости обращают внимание на зону расширения и декомпенсации ободочной кишки и на уровне перехода декомпенсированной ее части в неизме-

381

ненную пересекают ободочную кишку. Проксимальные отделы ободочной кишки подготавливают к низведению. Затем производят ли-

рообразный разрез тазовой брюшины, перевязывают и пересекают верхнепрямокишечные сосуды. Тупым путем позади прямой кишки формируют канал шириной не менее 5—6 см до анального канала. После этого мобилизуют прямую кишку до уровня 8—9 см от наружного края ануса и здесь ее пересекают с помощью аппарата УО-40. Культю прямой кишки погружают в два полукисетных шва, а затем накладывают третий ряд швов, после чего размер культи уменьшается до 6—7 см. Затем расширенные отделы толстой кишки удаляют. Со стороны промежности производят разрез кожи до 8 см, отступя на 3 см от кожно-слизистого края задней полуокружности анального канала. Острым путем бригада хирургов, оперирующая со стороны брюшной полости, выделяет заднюю стенку прямой кишки до сформированного ранее канала. После этого производят разрез стенки прямой кишки со стороны промежности на 1,5—2 см выше сфинктера и дистальный отдел мобилизованной ободочной кишки перемещают в

просвет прямой кишки. Далее формируют первый ряд колоректального анастомоза. Для этого сшивают слизисто-мышечные слои низведенной ободочной и прямой кишки. После этого синхронно, со стороны брюшной полости и раны промежности, накладывают второй ряд швов — серозно-мышечный. Под низведенной ободочной кишкой проксимальнее сформированного соустья сшивают концы мышцы, поднимающей задний проход, тем самым формируя колоректальный угол. Брюшную полость после восстановления целостности тазовой брюшины, а также рану в области промежности ушивают наглухо.

Глава 64. Операции при стриктурах прямой кишки

Стриктуры — сужения прямой кишки — могут возникнуть в результате врожденных аномалий развития, травм (включая оперативные) , воспалительных заболеваний и новообразований.

Врожденные стриктуры чаще локализуются в области гребешковой линии и их следует дифференцировать от промежностного свища при свищевой форме атрезии заднепроходного канала. Соответствующее лечение при данном состоянии проводится детскими хирургами. Наиболее частой причиной приобретенных стриктур у взрослых является травма промежности и дистального отдела прямой кишки, в том числе при хирургических вмешательствах, предпринимаемых по поводу геморроя, хронического парапроктита и других заболеваний с осложненным течением послеоперационного периода. Реже стриктуры развиваются непосредственно после травм прямой кишки и аноректальной области, в том числе в результате ошибочных медицинских

манипуляций, введения едких лекарственных препаратов и т. д. Стриктуры могут возникнуть и после химических поражений прямой

кишки и промежности, а также развиваются при выраженном воспалении параректальной клетчатки, болезни Крона, неспецифическом

382

язвенном колите, актиномикозе, туберкулезе. Редко встречаются стриктуры, возникающие в результате венерических заболеваний (сифилис, гонорея, венерическая лимфогранулема — болезнь НиколаФавра), выраженного пектеноза на уровне гребешковой линии вследствие длительно существующего процесса, например амебной дизентерии. К сужениям прямой кишки может привести и лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей мочевыводящих путей и женских половых органов.

Лечение сужений прямой кишки должно проводиться с учетом их этиологии и патогенеза: в случае развития стриктуры как вторичного проявления основного заболевания необходима терапия этой патологии.

При низком расположении стриктуры, ограниченной ее распространенностью как по протяженности, так и на окружающие ткани, возможно консервативное лечение. Важным компонентом его является применение физиотерапевтических процедур: эндоректальный электрофорез раствора лидазы, грязевые и парафиновые аппликации, мас-

саж. В ряде случаев проведение этих процедур в течение 11/2—2 нед бывает достаточно эффективным. Хороший результат при лечении

стриктур воспалительного характера дают инъекции в место сужения 0,5 мл раствора гидрокортизона с проведением иглы через перианальную кожу. Инъекции повторяют 1 раз в 2—3 дня (всего до 5 инъекций). В тех случаях, когда рубцовый процесс резко выражен или применение указанных мероприятий не дает эффекта, показано бужирование.

Бужирование производят без обезболивания, однако в тех случаях, когда сужение выражено, целесообразно выполнять эту манипуляцию под внутривенным обезболиванием или под наркозом закисью азота.

Положение больного при бужировании, как при геморроидэктомии. Дилатация может производиться как пальцем, так и расширителями Гегара. Многие хирурги отдают предпочтение пальцевому бужированию. Эта методика приемлема при относительно эластичных рубцах, растягивающихся пальцем. Перчатку смазывают мазью с лидазой и медленно, вращательным движением вводят палец в просвет суженнот го участка, растягивая его. Не надо стремиться одномоментно существенно увеличить просвет суженного участка. После растяжения выполняют массаж области стриктуры. Бужирование выполняют ежедневно или через день, постепенно увеличивая просвет сужения. Медленное расширение области сужения препятствует разрыву стенки кишки.

Аналогичным образом при более выраженном рубцовом процессе производят растяжение стриктуры расширителями Гегара. Бужирование, как уже указывалось, следует сочетать с физиотерапевтическими процедурами, которые выполняют в течение нескольких дней после окончания курса бужирования.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий или при выраженном рубцовом процессе необходимо хирургическое вмешательство. Положение больного на операционном столе, как при ка-

383

мнесечении, на спине; нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, приведены к животу, разведены в стороны и

помещены на подставки. Обезболивание — эпидуральная анестезия или наркоз.

Операционное поле обрабатывают дважды раствором иодоната и сухим тупфером, а затем спиртом, начиная с прямой кишки. Затем широко обрабатывают кожу промежности, ягодиц и внутренних поверхностей бедер.

Операционная бригада состоит из хирурга, ассистента и операционной сестры. Хирург располагается в центре, ассистент — слева от хирурга, операционная сестра — справа от него.

Наиболее простым способом ликвидации стриктур является рассечение суженого участка в продольном направлении со стороны просвета кишки (по Диффенбаху). Рассечение производится в одном или нескольких местах в пределах рубцово-измененных тканей, строго

перпендикулярно к стенке кишки. После достижения достаточной степени расширения в просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку, обернутую салфеткой, пропитанной мазью. Заживление должно происходить вторичным натяжением с образованием широкого плоского рубца, обеспечивающего достаточный просвет. Однако вследствие неконтролируемого процесса образования рубцов, несмотря на применение физиотерапевтических мероприятий, а также возникновения гнойных осложнений ожидаемый эффект может не быть достигнут. Ввиду этого внутренняя ректотомия в чистом виде производится

редко.

При низких сужениях дистальной части прямой кишки более благоприятные результаты получают при выполнении операции по Пеану. Вначале производят внутреннюю ректотомию по описанному выше способу. Затем ассистент вводит в задний проход крючки Фарабефа или ректальное зеркало. При достаточной величине просвета рану, нанесенную в продольном направлении по отношению к оси кишки и в поперечном — к сужению, ушивают в поперечном направлении по отношению к оси кишки монофильными синтетическими нитями. При этом непременным условием, позволяющим избежать гнойных осложнений (парапроктит, флегмона и др.), является ограничение глубины разреза без проникновения его в окружающие прямую кишку ткани. В просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку, обернутую салфеткой, пропитанной мазью. Однако и в этих случаях, как и при описанной выше операции, сохраняется возможность несостоятельности

швов и повторного формирования рубца, суживающего просвет кишки. Физиотерапевтические мероприятия при нормальном течении про-

цесса заживления целесообразно начинать с 10—12-го дня после вмешательства.

При низких сужениях заднего прохода, локализующих в зоне анального канала, при достаточной подвижности стенки прямой кишки возможно выполнение операции по Пикусу. Сужение рассекают аналогично описанному выше способу на высоту до 3—4 см от края заднего прохода. Затем под стенку прямой кишки вводят 10—15 мл 0,25% раствора новокаина пополам с раствором диоксидина и моби-

384

J