Сахарный Диабет

контринсулиновых гормонов (катехоламины, глюкагон, СТГ и др.) и проявляется увеличением содержания холестерина, фосфолипидов, неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), триглицеридов и липопротеидов. Гиперлактацидемия связана с избыточным поступлением лактата из скелетных мышц, почек, легких, что приводит к изменению отношения пируват/лактат. Печень при диабете не в состоянии утилизировать, т. е. превратить в гликоген, такое повышенное количество лактата, что и приводит к увеличению его уровня в крови. Повышенный липолиз и увеличенное поступление липидов в печень, где они усиленно окисляются, приводят к увеличению образования кетоновых тел и гиперкетонемии. Образующийся в процессе окисления жирных кислот ацетил-КоА при недостатке инсулина меньше окисляется в лимоннокислом цикле и превращается в ацетоацетил-КоА, а затем в β-оксимасляную кислоту и ацетон, создавая состояние, называемое диабетическим кетоацидозом. Увеличение содержания кетоновых тел в крови приводит к снижению рН и нарушению периферической микроциркуляции, что сопровождается тканевой гипоксией. Гиповолемия и тканевая дегидратация, совместно с нарушением микроциркуляции и агрегации тромбоцитов и эритроцитов способствует развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания или ДВС синдрома.

Нарушение толерантности глюкозы при отсутствии клинических признаков заболевания может не обнаруживаться в течение ряда лет. Клинические симптомы сахарного диабета типа 1 развиваются, как правило, остро, чаще у лиц молодого возраста. Во многих случаях выявляется сезонность заболевания (весенне-зимний и осенний период, которые обычно сопровождаются увеличением заболеваемости сезонными вирусными инфекциями (краснуха, вирус Коксаки, энцефаломиокардит, эпидемический паротит и др.). Перечисленные инфекции и вирусные заболевания не являются причиной сахарного диабета типа 1, однако взаимосвязь указанных сезонных заболеваний с увеличением заболеваемости диабетом типа 1 установлена многими исследователями (М. И. Балаболкин и Л. И. Гаврилюк, 1983). Результаты многоцентрового международного исследования по эпидемиологии сахарного диабета типа 1 показывают, что риск заболевания сахарным диабетом типа 1 увеличивается по мере удаления от экватора к северу (Diabetes Epidemiol. Res. Inter. Group, 1988).

У большинства больных сахарный диабет типа 1 развивается вслед за «вторым скачком» роста (пубертатный период), во время которого сначала у них могут наблюдаться гипогликемии. Нередко лица, страдающие диабетом этого типа, поступают в стационар в прекоматозном или коматозном состоянии, где

у них впервые диагностируется заболевание. У 25-30% больных сахарным диабетом типа 1 впервые диагноз устанавливают в состоянии кетоацидоза или кетоацидотической прекомы или комы. В этой связи у всех больных, поступающих в стационар в состоянии комы, должно определяться содержание сахара в крови и моче.

У больных сахарным диабетом типа 2 заболевание, как правило, развивается медленно, в течение нескольких недель или месяцев; нередко его впервые диагностируют во время профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза и других заболеваний. У 80-90% больных наблюдается избыточная масса тела. Некоторые больные отмечают, что капли мочи после высыхания оставляют белые пятна на белье и ботинках. Иногда диабет диагностируют лишь тогда, когда больной впервые обращается к врачу по поводу осложнений сахарного диабета: нарушений зрения, катаракты, заболеваний периферических сосудов (ангиопатии), нейропатий, нарушений функции почек, импотенции или эректильной дисфункции. Ретроспективно у многих больных удается установить наличие в течение длительного времени субклинических проявлений диабета: умеренная полидипсия и полиурия с преобладанием в ночное время, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, повышение или необъяснимое снижение (у лиц с избыточной массой тела) массы тела при сохраненном аппетите, подверженность различным простудным и кожным заболеваниям, нарушение зрения.

По тяжести течения явный диабет делится на легкий, средней тяжести и тяжелый.

К диабету легкой степени (I степень) относят случаи сахарного диабета, при котором компенсация диабета (нормогликемия и аглюкозурия) достигается только диетой. Как правило, это больные, страдающие сахарным диабетом типа 2.

Диабет средней тяжести (II степень) характеризуется возможностью достижения компенсации углеводного обмена инсулинотерапией или применением пероральных сахароснижающих средств.

Тяжелым течение диабета (III степень) считается при наличии выраженных поздних сосудистых осложнений: микроангиопатия (пролиферативная ретинопатия, нефропатия II и III стадий), нейропатия. Сюда же относятся случаи лабильного течения диабета.

Состояние углеводного обмена при сахарном диабете характеризуется компенсацией и декомпенсацией. Компенсация – это такое течение диабета, при котором под влиянием лечения достигнуты нормогликемия и аглюкозурия.

Субкомпенсация – течение диабета, сопровождающегося умеренной гипергликемией (содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 ммоль/л,

или 250 мг на 100 мл), глюкозурией, не превышающей 50 г в сутки и отсутствием ацетонурии.

Декомпенсация – течение диабета, при котором количество глюкозы в сыворотке крови превышает 13,9 ммоль/л (более 250 мг на 100 мл), а в моче – более 50 г в сутки при наличии различной степени ацетонурии (кетоза).

Наряду с определением уровня гликемии, содержания инсулина, проинсулина, С-пептида в сыворотке крови для верификации диагноза проводят определение глюкозурии и содержание гликозилированного (гликированного) гемоглобина.

При повышении уровня глюкозы в крови выше 8,88 ммоль/л появляется глюкозурия, которая вместе с гипергликемией служит объективным критерием заболевания. В редких случаях глюкозурия может отмечаться при нормальной концентрации глюкозы в крови вследствие снижения порога проходимости канальцев почек для глюкозы (почечный диабет). Такая нормогликемическая глюкозурия может быть первичной (идиопатическая) или вторичной (при заболеваниях почек). Она может также встречаться при беременности и синдроме Де Тони-Фанкони-Дебре (ферментная тубулопатия, при которой отмечается нарушение реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбонатов в почечных канальцах). При сахарном диабете, сочетающемся с нефросклерозом (или функциональной недостаточностью почек другой этиологии), при высокой гипергликемии, наоборот, выявляется минимальная глюкозурия или ее отсутствие. С возрастом наблюдается повышение почечного порога для глюкозы, поэтому у больных сахарным диабетом типа 2 компенсацию углеводного обмена лучше контролировать по содержанию глюкозы в крови (гликемия), а не по экскреции глюкозы с мочой (глюкозурия).

В том случае, если отсутствуют клинические симптомы диабета, а уровень глюкозы в крови натощак соответствует критериям нарушенной гликемии натощак (уровень глюкозы в плазме крови 6,1 ммоль/л (> 110 мг/100мл), но < 7,0 ммоль/л (< 126 мг/100 мл), а в цельной капиллярной или венозной крови – > 5,6 ммоль/л (> 100мл), но < 6,1 ммоль/л (< 110 мг/мл), для подтверждения нарушения обмена углеводного обмена или наличия сахарного диабета проводят повторные определения гликемии натощак или можно провести пробу на толерантность к глюкозе (ПТГ) с однократным приемом глюкозы. Комитет экспертов ВОЗ (1980,1985, 1999) рекомендует применять нагрузку глюкозой в количестве 75 г (у детей – 1,75 г на 1 кг идеальной массы тела, но не более 75 г) с последующим взятием крови в течение 2 ч.

Определение содержания инсулина и С-пептида в сыворотке крови при проведении ПТГ дает дополнительную информацию о состоянии инсулярного аппарата, которая может иметь прогностическое значение.

Естественно, помимо гликемии, в диагностике заболевания широко используют показатели глюкозурии, которая до последнего времени являлась практически единственным показателем компенсации диабета. Внедрение упрощенных методов определения содержания глюкозы в крови с помощью портативных глюкометров (отечественный глюкометр «Сателлит»), а также индикаторных полосок для визуального определения позволяет проводить постоянный контроль за состоянием углеводного обмена у больных диабетом.

Кетонурия или ацетонурия. При недостаточности инсулина наблюдается накопление «кетоновых тел» – продуктов метаболизма жира: бета-гидрокси- масляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон. Наличие кетоновых тел в моче свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета и диктует необходимость изменения режима инсулинотерапии. Следует отметить, что кетонурия может встречаться, помимо диабета, и при других патологических состояниях: голодание, диета с высоким содержанием жира, алкогольном кетоацидозе и инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой.

Микроальбуминурия и протеинурия. У практически здоровых лиц почки экскретируют лишь незначительное количество белка, которое составляет в течение ночи меньше 15 мкг/мин или менее 30мг/сутки и носит название нормоальбуминурия. Увеличение экскреции альбумина от 20 до 200 мкг/мин или выше (от 30 до 300 мг/сутки) приводит к микроальбуминурии, которая свидетельствует о начальной форме диабетической нефропатии. Экскреция альбумина свыше 300 мг/сутки – протеинурия свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии. В тяжелых случаях высокая протеинурия (3-6 г/сутки) сочетается с отеками, гипоальбуминурией, анемией, гиперхолестеринемией, что свидетельствует о нефротическом синдроме.

Гликозилированный гемоглобин или гликогемоглобин. Установлено, что в гемолизатах крови человека наряду с основной фракцией гемоглобина (HbA) содержится незначительное количество других фракций, названных «минорными» (НbА1а, А1b, A1c). У здоровых взрослых на долю НbА приходится 90%, НbА1а – 1,6%; НbА1b – 0,8%, НbА1с – 3,6%; НbА2 – 2,5% и НbF – 0,5%. Гликозилированный гемоглобин – это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с бета-концевым валином в В-цепи молекулы НbА. Этот неферментативный процесс протекает медленно, в течение всей жизни эритроцита (около 120 дней). Установлено, что гликозилирование осуществляется через стадию образования альдимина («шиффовы основания» между альдегидом углеводов и аминогруппой), сравнительно нестойкого, «обратимого» соединения. Далее альдимин посредством химического преобразования (преобразование Амадори) превращается в относительно стойкое, «необратимое» соединение кетоамин. Образовавшийся кетоамин остается присоединенным к

белку на весь период его жизни. Гликозилированию подвергаются многие белки организма (белки крови, хрусталика, почек, нервов, сосудов и др.). Скорость гликозилирования и количество гликозилированных белков зависит от величины и длительности гипергликемии.

НbА1с составляет 4-6% общего гемоглобина в крови практически здоровых лиц, тогда как у больных сахарным диабетом уровень этого белка повышен в 2-3 раза. У больных с первично диагностированным сахарным диабетом, содержание НbА1с было 11,4+-2,5% (в контрольной группе – 4,3+-0,7%), а после назначения этим больным соответствующей диеты и инсулинотерапии – 5,8+- 1,2%. Таким образом, гликозилированный гемоглобин имеет прямую корреляцию с уровнем глюкозы в крови и является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60-90 дней. Скорость образования НbА1с, так же как и НbА1, зависит от величины гипергликемии, а нормализация его уровня в крови происходит через 4-6 нед. после достижения эугликемии. В связи с этим содержание гликогемоглобина является адекватным показателем компенсации углеводного обмена у больных диабетом на протяжении длительного времени. По рекомендации ВОЗ, определение содержания гликозилированного гемоглобина в крови больных сахарным диабетом следует проводить 1 раз в квартал. Этот показатель широко используется как для скрининга населения и беременных женщин для выявления нарушения углеводного обмена, так и для контроля лечения больных сахарным диабетом.

Следует отметить определенную взаимосвязь между содержанием гликозилированного гемоглобина в крови и курением. Как показали исследования, курение статистически достоверно увеличивает содержание гликированного гемоглобина как у мужчин, так и у женщин. В этой связи, при интерпретации данных о содержании гликированного гемоглобина у больных сахарным диабетом мы должны учитывать факт курения, а с другой стороны, должны четко представлять, что курение является дополнительным фактором риска у больных диабетом к развитию сосудистых осложнений диабета. Поэтому в программах обучения больных диабетом необходимо включать разделы, показывающие пагубное влияние курения в развитии поздних сосудистых осложнений диабета, успешная профилактика которых возможна при условии отказа больных от курения.

Фруктозамин. Это группа гликозилированных белков крови, а отчасти и тканевых белков. Выше отмечалось, что гликозилирование гемоглобина проходит через стадию превращения альдимина в кетоамин. Кетоамины (белок, содержащий глюкозу) представляют собой фруктозамины. Содержание фруктозамина отражает состояние углеводного обмена за предыдущие 1-3 нед. благодаря более короткому периоду полужизни гликозилированных белков кро-

ви, чем гемоглобина. В сыворотке крови практически здоровых лиц концентрация фруктозамина составляет 2-2,8 ммоль/л, у больных диабетом при удовлетворительной компенсации углеводного обмена – 2,8-3,2 ммоль/л, а при декомпенсации диабета – выше 3,7 ммоль/л.

Определение других гликозилированных белков. Недостатком методов определения содержания НbА1с, НbА1 и фруктозамина является то, что полученные показатели, свидетельствующие о состоянии углеводного обмена за предыдущие 3-9 нед., не могут быть использованы для краткосрочного контроля за состоянием углеводного обмена у больных после изменения режима инсулинотерапии или других видов лечения.

Сахарный диабет типа 1 без осложнений (шифр Е 10)

Подводя итоги предыдущего раздела следует отметить, что сахарный диабет типа 1 характеризуется разрушением бета-клеток островков Лангерганса и развитием абсолютного дефицита инсулина. Возраст больных может быть любой, но чаще это пациенты молодого возраста до 30 лет и дети. Клиническая картина характеризуется острым началом, выраженной гипергликемией, быстрым развитием выраженных метаболических нарушений (кетоацидоз), особенно в детском возрасте. У большинства пациентов обнаруживаются генетические (HLA – DR/DQ и другие гены IDDM) и иммунологические (аутоантитела к инсулину, цитоплазме бета-клетки, тирозинфосфатазе/фогрину, глютаматдекарбоксилазе) маркeры заболевания, которые собственно для диагностики сахарного диабета в настоящее время не используются. Как правило, больные сахарным диабетом имеют повышенную жажду, учащенное мочеиспускание, быстро теряют массу тела. В возрасте после 30 лет заболевание протекает менее манифестно, дефицит инсулина развивается медленнее и метаболические нарушения развиваются постепенно.

Для установления диагноза сахарного диабета необходимо провести следующие исследования:

Обязательные лабораторные методы исследования

Диагноз сахарного диабета должен быть обоснован результатами:

•по крайней мере трехкратным определением глюкозы в крови натощак;

•и/или 2-часового перорального глюкозотолерантного теста.

Пероральный глюкозотолерантный тест можно проводить в сомнительных случаях. Условия проведения теста стандартные и соответствуют требованиям ВОЗ.

Расчет кристаллической глюкозы: 1,75 г/кг массы тела ребенка, но не более 75 г).

Помимо определения уровня гликемии важное значение для целей диагностики имеют также результаты определения:

•гликированного гемоглобина (позволяет оценить состояние углеводного обмена в предшествующие 60-90 дней) или фруктозамина;

•глюкозы в моче;

•кетоновых тел в крови и моче;

•гормональные исследования (определение уровня С-пептида в плазме крови до и после стимуляции глюкозой или глюкагоном, или пробного завтрака).

Помимо перечисленного обязательные лабораторные исследования включают:

•общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторяют 1 раз в 10 дней);

•биохимия крови: билирубин, холестерин, триглицериды, общий белок, кетоновые тела, АЛТ, АСТ, К, Са, Р, Nа, мочевина, креатинин (при отклонении от нормы исследование повторяют по мере необходимости);

•гликемический профиль (определение глюкозы в крови перед завтраком, обедом, ужином и через 1,5-2 часа после указанных приемов пищи, в случае необходимости определение глюкозы в крови проводится в 2 или 3 часа утра);

•общий анализ мочи;

•определение суточной глюкозурии;

•суточный глюкозурический профиль (в случае необходимости можно проводить повторно через 7-10 дней).

Дополнительно в случае необходимости и при имеющейся возможности могут быть проведены:

•иммунологические исследования (определение титра антител к островковым клеткам, тирозинфосфатазе/фогрину, инсулину, глютаматдекарбоксилазе);

•генетические исследования (определение протекторных и предрасполагающих маркеров – генов системы HLA и других IDDM генов).

Обязательные инструментальные исследования (однократно)

•Электрокардиография.

•Рентгенография органов грудной клетки.

•Прямая офтальмоскопия при расширенных зрачках.

Дополнительные исследования

•Консультация невропатолога.

•Консультация окулиста.

•Консультация гинеколога .

Консультации других специалистов проводятся по показаниям.

Сахарный диабет типа 2 без осложнений (шифр Е 11)

Сахарный диабет типа 2 обусловлен сочетанием 2-х основных факторов: инсулиновой резистентности и дефицитом секреции инсулина, соотношение которых подвержено значительным колебаниям у отдельно взятого больного, что, естественно, диктует необходимость индивидуального подхода к лечению диабета. Сахарный диабет типа 2 встречается, в основном, у больных старше 40 лет. Однако в последние годы сахарный диабет типа 2, чаще чем в предыдущее годы, диагностируется у детей.

Диагностические критерии сахарного диабета представлены выше.

Обязательные лабораторные исследования

•Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторяют 1 раз в 10 дней).

•Биохимия крови: билирубин, холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, общий белок, кетоновые тела, АЛТ, АСТ, К, Са, Р, Nа, мочевина, креатинин (при отклонении от нормы исследование повторяют по мере необходимости).

•Гликемический профиль (определение глюкозы в крови натощак, через 1,5-2 часа после завтрака, перед обедом, через 1,5-2 часа после обеда, перед ужином, через 1,5-2 часа после ужина, в 3 часа ночи проводят 2-3 раза в неделю).

•Общий анализ мочи с определением содержания глюкозы, а в случае необходимости – определение содержания ацетона.

Обязательные инструментальные исследования (однократно)

•Электрокардиография.

•Рентгенография органов грудной клетки.

•Прямая офтальмоскопия при расширенных зрачках.

•Проба Реберга и допплерография сосудов нижних конечностей (по показаниям).

Дополнительные исследования

•Консультация невропатолога.

•Консультация окулиста.

•Консультация гинеколога.

Консультации других специалистов проводятся по показаниям.

Лечение сахарного диабета

Терапия сахарного диабета комплексная и включает в себя несколько компонентов: 1) диету; 2) применение лекарственных средств; 3) дозированную физическую нагрузку; 4) обучение больного и самоконтроль; 5) профилактику и лечение поздних осложнений сахарного диабета.

Задачей лечения сахарного диабета является достижение компенсации сахарного диабета. Под компенсацией диабета врачи-диабетологи в различное время понимали показатели метаболических процессов, незначительно отличающиеся один от другого, но являющиеся важными, как было показано в последнее время, для развития сосудистых осложнений диабета.

Европейская группа по политике сахарного диабета типа 1 в 1998 г. предложила следующие биохимические параметры контроля диабета (таблица 4).

Таблица 4. Биохимические показатели контроля диабета типа 1

Важно отметить, что многими врачами сахарный диабет типа 2 воспринимается как заболевание легкого течения или легкой формой сахарного диабета. Часто это связано с предположением о менее строгих критериях компенсации сахарного диабета типа 2, что не соответствует действительности. Европейское бюро Международной Федерации диабетологов и Европейское бюро ВОЗ в 1998 г. предложили новые критерии компенсации обмена веществ у больных сахарным диабетом типа 2, которые представлены в таблице 5.

Таблица 5. Критерии компенсации сахарного диабета типа 2

При сахарном диабете типа 2 нарушения углеводного обмена сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена. В этой связи при рассмотрении компенсации метаболических процессов следует учитывать и показатели состояния липидного обмена, которые относятся к значительным факторам риска развития сосудистых осложнений диабета. Европейская группа экспертов по изучению сахарного диабета (1998) рекомендует следующие критерии оценки степени нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом типа 2, которые представлены в таблице 6.