Общая хирургия
.pdfУЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Для студентов медицинских институтов
В.И.Стручков Ю.В.Стручков
Общая
хирургия
Б Б К 41.8.5 С87
уд к б!7(да§т»»-
с- £ Ч ^
Р е ц е н з е н т ы : И. Ф. Бородин, проф., зав. кафедрой общей хирургии Минского медицинского института; В. И. Парахоняк, проф., зав. кафедрой общей хирургии Горьковского медицинского института им. С. М. Кирова.
Стручков В. И., Стручков Ю. В.
С87 Общая хирургия. Учебник,— М.: Медицина, 1988.— 480 с.: ил.— (Учеб. лиг. Для студ. мед. ин-тов). ISBN 5—225—00018—5
Учебник состоит из трех частей. В первой части рассматриваются осо бенности ухода за хирургическими больными, возможные и наиболее часто встречающиеся послеоперационные осложнения, пути их предупреждении и лечения Вторая часть посвящена общим вопросам хирургии. Освещены вопросы профилактики хирургических болезней, значение санитарного просвещения населения. В третьей части рассматриваются патологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней, Описаны эндокрин ные и обменные нарушения, методы нх хнрургнчсской коррекции.
с 4' 'эоооо<>о-гг|_
ББК 41,8.5
039(01)-88
ISBN 5— 225— 00018— 5 |
© Издательство «Медицина», Москва, Ш 8 |
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник «Общая хирургия» написан по программе, утверж
денной Министерством |
здравоохранения СССР, и рассчи |
тан на студентов II и III |
курсов лечебных факультетов меди |
цинских институтов, а также на студентов старших курсов, молодых хирургов и хирургов-преподавателей.
Быстрое развитие медицинской науки и хирургии в част ности привело к резкому увеличению объема теоретических знаний и практических навыков, которые должны приобрести молодые специалисты. Учитывая все это, мы стремились из ложить все необходимые новые данные.
Первую часть учебника составили недавно введенные в
программу общие вопросы ухода за хирургическими больными, которые преподаются на II курсе.
Вторая часть учебника посвящена общим вопросам хи рургии, а в третьей части рассмотрены патологические про цессы, которые лежат в основе многочисленных хирургических болезней. Вопросы второй и третьей части преподаются на III курсе.
Мы с благодарностью примем все замечания, сделанные с учетом учебной программы, объема учебника, направленные на улучшение его качества.
А в т о р ы
I
ВВЕДЕНИЕ
Хирургией называется один из ведущих разделов здравоохранения и ме дицинской иауки, изучающий болезни и травмы, для лечения которых приме няется в основном метод механического воздействия на ткани, сопровожда ющийся их разъединением для обнажения патологического очага и его ликвидации.
В хирургии широко используются все методы исследования, диагностики и лечения, которые применяются в других медицинских специальностях, а также специальные хирургические методы исследования, включающие кровавые и бескровные операции.
Развитию и совершенствованию хирургии способствуют достижения ес тественных наук, а также таких разделов медицинской науки, как анатомия, патологическая анатомия, нормальная и патологическая физиология, фарма кология, микробиология и др. Наряду с лечением хирургические операции позволяют широко исследовать изменения морфологической структуры и фун кции, открывают иовые возможности для дальнейшего развития нормальной и патологической анатомии и физиологии.
Диапазон хирургических операций в настоящее время очень широк. По существу хирургический метод применяется при заболеваниях всех орга нов и тканей организма: головного и спинного мозга, легких, пищевода, сердца, всех органов брюшной полости, мышц, костного скелета, при эндо кринных заболеваниях и т. д.
Современная хирургическая операция — это очень сложный акт, во время которого не только осуществляется механическое воздействие на патологи ческий очаг, но и изучаются физиологические функции больного организма. При обнаруженных нарушениях применяются самые различные механичес кие, физические, химические и биологические меры к ликвидации изменений. Название «хирургия», которое в буквальном переводе означает «рукодействие», «мастерство», «ремесло», уже не отвечает ее современному содер жанию.
Хирургия как наука была признана в X V III веке. Это выразилось в том, что хирург Лафранши был допущен к чтению лекций по хирургии в Парижском университете (Сорбонна). В 1731 г. была открыта французская хирургическая академия.
Быстро развиваясь, хирургия наряду с терапией стала основной меди цинской специальностью.,
Грандиозные успехи техники и биологических наук создали благоприят ные условия для быстрого развития современной хирургии. Хирургия превратилась в очень большую и сложную медицинскую специальность, изу чение которой требует строгой последовательности.
Особенно быстро хирургия стала развиваться в годы Советской власти. Рост числа врачей, а также лечебных и профилактических учреждений
4
позволил обеспечить не только общеврачебиую помощь в районных, городских И областных больницах, ио также и специализированную по основ ным врачебным специальностям (терапия, хирургия, акушерство, гинеко логия).
Хирургическая помощь как один из основных видов специализированной врачебной помощи также получила быстрое развитие. В настоящее время состояние хирургической помощи населению в нашей стране находится на достаточно высоком уровне.
Количество хирургических коек в лечебных учреждениях в 1940 г. составляло 99 400, а в настоящее время 16,1 на 10 000 населения.
Увеличение числа хирургов позволило обеспечить население не только общехирургической, но и специализированной хирургической помощью (уро логическая, нейрохирургическая, детская, легочная, сердечная и др.) в круп ных лечебных учреждениях (республиканские, областные, городские боль ницы), в специальных больницах и научно-исследовательских учреж дениях.
В СССР организована экстренная хирургическая и травматологическая помощь, открыты станции скорой помощи, травматологические пункты, инсти туты травматологии и скорой помощи, введены круглосуточные дежурства хирургов и травматологов в соответствующих отделениях больниц. Все это обеспечивает раннюю диагностику, своевременную доставку заболевшего в лечебное учреждение и оказание ему в случае необходимости экстренной хирургической помощи.
Место хирургии в системе подготовки врача определяется следующими факторами:
1.Хирургия является одной из основных ведущих медицинских специ альностей.
2.Согласно существующим положениям, врач любой специальности должен уметь оказать экстренную хирургическую помощь при ряде острых заболеваний и травмах (трахеотомия, остановка кровотечения и т. д.). При катастрофах, сопровождающихся большим количеством пострадавших (зем
летрясение, железнодорожная авария и др.), а также во время войны врач любой специальности обязан оказывать хирургическую помощь. Исхо дя из этого врач должен обладать известным минимумом знаний по хи рургии.
3. Хирургическая помощь является преимущественно неотложной, экс тренной помощью, которая требует от хирурга быстрого решения вопросов диагностики, показаний к операции и незамедлительного ее проведения. Необходимость оказания экстренной помощи часто лишает малоопытного врача возможности обратиться к книге.
В подготовке врачей изучение хирургии занимает большое место, а успеш ность усвоения ее в значительной мере зависит от правильно построенного преподавания.
На кафедре общей хирургии изучаются общие вопросы хирургии и ухода за хирургическими больными: организация хирургической помощи, особен ности обследования хирургических больных, асептика и антисептика, общие вопросы анестезиологии и реаниматологии, предупреждение и остановка кровотечения, переливание крови, хирургическая операция, предоперацион ный и послеоперационный период, общие вопросы травматологии, общие вопросы гнойной инфекции.
Многие разделы общей хирургии, а именно асептика и антисептика, обезболивание, переливание крови, кровотечение, шок, учение о ранах и др., имеют большое значение ие только для изучения хирургии, но и для освоения основ акушерства, гинекологии, урологии, глазных болезней, болезней уха.
5
горла, носа и др. В курс общей хирургии включены общие вопросы хирурги ческой патологии.
В основе тысяч хирургических заболеваний, отдельных нозологических форм лежит несколько видов патологических процессов (инфекция — вос паление, травма — повреждения, опухоли, пороки развития, нарушения кро вообращения и др.).
Изучение отдельных хирургических болезней, их симптоматики, диагнос тики и лечения, знакомство с особенностями течения одного и того же заболе вания у разных больных входит в программу кафедр хирургических болезней.
Для успешного освоения хирургии обязательно использование существу ющих форм и методов изучения предмета (лекции, практические занятия, самостоятельная работа над книгой, дежурства в клинике, производствен ная практика в хирургических отделениях больниц и клиник, занятия в сту денческом научном кружке).
Часть первая
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ УХОДА ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
Г л а в а |
1 |
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ И СИСТЕМ, ВЫЗВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЕМ. НАРКОЗОМ И ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМОЙ
Действия врача и медицинской сестры невозможно разделить на мани пуляции по уходу за больным и лечебные процедуры, поскольку многие мероприятия по уходу за больным имеют лечебное значение, а лечебные процедуры служат неотъемлемым компонентом ухода за больным. В связи с этим важно знать, какие действия персонала могут способствовать предуп реждению осложнений и содействовать выздоровлению больного.
Особенности ухода за больными хирургического профиля определяются прежде всего тем, что функции органов и систем у таких больных пре терпевают изменения не только в связи с наличием патологического' очага, но и в результате общего обезболивания (наркоз), операций, наличия раны.
Наличие у значительного числа хирургических больных послеоперацион ной раны обусловлено нарушением целости эпителиального покрова, а сле довательно, естественного барьера между внутренней средой организма и ок ружающей средой. Рана по существу является входными воротами, через которые во внутреннюю среду организма могут проникать гноеродные мик роорганизмы.
Как лечение, так и уход за хирургическим больным должны быть направлены прежде всего на п р е д у п р е ж д е н и е развития и н ф е к ц и и в райе, ускорение процессов репаративной регенерации. Это обеспечивается наблюдением за состоянием повязки (наклейки), наложенной иа зашитую рану: предупреждение ее соскальзывания, обнажения послеоперационного шва. Если по тем или иным причинам повязка обильно промокла кровью, другим отделяемым из раны, то об этом необходимо сообщить хирургу. По его указанию может быть сделана перевязка.
При всех действиях среднего и младшего медицинского персонала в процессе ухода за хирургическим бальным должны строго соблюдаться прин ципы асептики. Разрешается работать только стерильными инструментами, использовать только стерильный перевязочный материал. При наличии в пос леоперационных ранах дренажных трубок необходимо следить за характером и количеством отделяемого, герметичностью дренажной системы и др.
Во время наблюдения за перенесшими хирургическую операцию необхо димо иметь в виду возможность внезапного возникновения к р о в о т е ч е н и я из послеоперационной раны. Кровотечение в ранние сроки после операции обычно обусловлено соскальзыванием лнгатуры, наложенной на сосуд, или отторжением тромба в сосуде, не подвергавшемся перевязке (лигированию). При инфицировании послеоперационной раны кровотечение может быть вы
7
звано гнойным расплавлением крупных сосудов. Если рана зашита наглухо, то изливающаяся из сосуда кровь скапливается в тканях, образуется при пухлость, область разреза увеличивается в объеме, деформируется, кожа мо жет изменить окраску и т. д.
Кровотечение из операционной раны может быть интенсивным, угрожа ющим жизни больного. Задача медицинского персонала — как можно раньше заметить начинающееся кровотечение и, наложив давящую повязку, а на ко нечности жгут, срочно вызвать хирурга. Особую опасность представляют кровотечения из гиойиых ран. Если не предусмотреть возможность такого осложнения и не иметь наготове кровоостанавливающих средств, то помощь может опоздать. Спасительная для больного временная остановка кровотече ния в подобных случаях осуществляется немедленным наложением жгута (если рана на конечности) или тугим тампонированием раны стерильным перевязочным материалом.
При начинающемся н а г н о е н и и раны больной обычно жалуется на появление пульсирующей боли в ране. Объективно отмечается повышение температуры тела, в области раны появляются припухлость, покраснение кожных покровов и др. Обнаружив такие признаки, медицинская сестра обязана поставить в известность дежурного хирурга или лечащего врача.
В случае выявления гнойного воспаления в области раны больного следует перевести в гнойное отделение. В комплекс лечебных мероприятий входят покой, полноценное дренирование раны (обеспечение выделения экс судата из раны), введение в рану для усиления ее очищения протеолнтических ферментов, антисептиков. Важна энергичная борьба с гнойной инто ксикацией. В комплекс мероприятий по борьбе с интоксикацией должны быть включены: разведение токсинов введением больших доз жидкостей всеми путями; удаление токсинов активированием функции почек и кожи; разрушение токсинов усилением окислительных процессов и улучшением функции печени; активирование иммунных сил организма больного введением специфических и неспецифических препаратов стимулирования иммунных реакций.
У хирургических больных, как правило, наблюдаются значительные н е р в н о-п с и х и ч е с к и е н aj)XJii.e н и я, обусловленные как самим заболе ванием, так и боязнью предстоящего наркоза и неблагоприятного исхода операции. Нет людей, которые спокойно относятся к необходимости опера ции. Постоянное возбуждение в ожидании предстоящей операции, бессон ница, боли и пр. нередко приводят к развитию послеоперационных психозов, которые оказываются опасными для жизни больного, если не учитывать такой возможности и ие принимать соответствующих мер.
Необходимо помнить о возможности развития послеоперационных паре зов и параличей, которые потребуют проведения разнообразных приемов по уходу за такими больными.
Все это вызывает необходимость уделять большое внимание состоянию нервно-психической сферы хирургического больного как до операции, так и в послеоперационном периоде. Огромное значение имеют спокойные разъ ясняющие беседы, освещающие все волнующие больного вопросы, помеще ние таких больных с благополучно перенесшими подобные операции или создание возможности общения с лицами, которые давно перенесли такую же операцию и чувствуют себя здоровыми.
Возможны |
значительные нарушения функции ce_pjLe-U-Hx^c.e.ay д ис |
то й с и с т е м ы , |
изменения состава крови. Например, изменения гемодина |
мики, обусловленные кровопотерей, нарушение функции сердечно-сосудистой системы могут привести к значительному снижению артериального давления, возникновению коллапса.
8
Рис. 1.1. Надувание резинового мешка.
У |
хирургических |
больных |
|
|
|
в связи с вынужденным положе |
|
|
|||
нием, малоподвижностью могут |
|
|
|||
развиться тромбоэмболические |
|
|
|||
осложнения. |
Эти нарушения |
|
|
||
проявляются |
бледностью кож |
|
|
||
ных покровов и слизистых обо |
|
|
|||
лочек, синюшностью, возникно |
. |
' |
|||
вением одышки и т. д. Медицин- |
|||||
ская |
сестра, |
замечая |
ранние |
|
|
проявления указанных наруше ний, сообщает о своих наблюде
ниях лечащему врачу и под его руководством проводит все необходимые ме роприятия по ликвидации этих нарушений (введение препаратов, улучшаю щих сердечную деятельность, проведение кислородной терапии и т. д.). Нормализация функции сердечно-сосудистой системы и состава крови имеет огромное значение для выздоровления оперированных больных, способству ет предупреждению ряда осложнений, улучшает течение процессов регене рации в зоне операции.
. Ф у н к ц и я O J D J J I J ^O B д ы х а н и я у хирургических больных претер певает значительные нарушения, особенно в послеоперационном периоде. Эти изменения особенно выражены при операциях на грудной клетке и ее органах, на брюшной стенке и органах брюшной полости.
В связи с болями в зоне операции обычно наблюдается ограничение дыхательных движений, уменьшается легочная вентиляция, отмечается та или иная степень гипоксемии. Малая подвижность таких больных, огра ничение легочной вентиляции, особенно при длительном пребывании больных пожилого и старческого возраста в положении на спине, ведет к застою в легких, нарушению отделения скапливающейся в бронхах мокроты, разви тию послеоперационной пневмонии. Обширные и травматичные операции на органах брюшной полости н грудной клетки сопровождаются поврежде нием большого количества кровеносных сосудов, в которых образуются многочисленные мелкие тромбы. Это создает условия для возникновения тромбоэмболических послеоперационных осложнений, пневмоний, плеврита и др. Правильный уход за такими больными способствует предупреждению развития подобных осложнений (рис. 1.1).
Важио научить больного правильно глубоко дышать и откашливать мокроту, что улучшает легочную вентиляцию, кровообращение в легких и предупреждает большинство из указанных осложнений. Основным препят ствием для глубокого дыхания и откашливания мокроты является боль р области операционной раиы. Для ее уменьшения в течение первых суток после операции вводят наркотические анальгетики. С целью уменьшения боли при откашливании и глубоком дыхании область послеоперационного шва поддерживают руками.
Больных, у которых риск легочных осложнений в послеоперационном периоде высок, лучше укладывать на функциональную кровать в полусидячем положении (рис. 1.2). Кроме того, при явлениях гипоксемии необхо димо позаботиться о проведении кислородной терапии.
Необходимо следить, чтобы больной лежал в кровати с возвышенным положением туловища (рис. 1.3). Следует помнить, что у значительного
9
Рис. 1.2. Полусидячее положение.
числа больных послеоперационная пневмония является, результатом нару шений правил ухода, особенно за больными с большим риском развития этого осложнения (пожилой возраст, обширность хирургического вмешатель ства и др.).
Ф у н к ц и я o_pxJI_Hj)B п и щ е в а рен и я также значительно изменяется. Особенно резко выражены нарушения после операций на органах брюш ной полости. При интоксикации, являющейся следствием заболевания, при операционной травме и т. д. нарушаются функции железистого эпителия пищеварительного тракта, подвергаются изменениям его интрамуральные
Рис. 1.3. Пользование «вожжами».
10