Общая хирургия

Лечение непроходимости в первые дни ее развития, когда органическая природа еще неясна, должно проводиться в двух направлениях: восстановле­ ние тонуса желудка и кишечника и борьба с инфекцией.

Для восстановления тонуса желудочной или кишечной стеики необходимо обеспечить периодическое или постоянное отсасывание содержимого зондом, который часто вводится в кишечник до операции или во время ее, активное по­ ведение больного, введение стимуляторов перистальтики. Важную роль в вос­ становлении тонуса желудка или кишечника играет правильный режим пита­ ния, индивидуальный для каждого больного, в зависимости от характера про­ веденной операции, степени непроходимости анастомоза и времени, прошедше­ го С момента вмешательства. Большое значение для поднятия тонуса организ­ ма имеет введение изотонического раствора хлорида натрия, 5 % растаора глюкозы, полиионных растворов и др. Антибиотики подавляют инфекцию и спо­ собствуют рассасыванию воспалительного инфильтрата в области анастомоза. Интубация кишечника, энтеральное зондовое питание при непроходимости анастомоза в раннем послеоперационном периоде часто эффективны и позво­ ляют избежать релапаротомии.

Клинические симптомы атонии желудка (или спазма отводящей петли тон­ кой кишки) те же, что и при органической непроходимости анастомоза, но они непостоянны: в периоды улучшения функции анастомоза не отмечается обез­ воживания и истощения; наблюдается улучшение состояния больного в связи с подкожным введением атропина, стрихнина. Борьба с этим осложнением со­ стоит в периодическом опорожнении и промывании желудка через зонд, под­ кожном введении атропина, переливании крови и др. Применяется также по­ стоянное отсасывание желудочного содержимого тонким зондом, введенным через нос и присоединенным к трехампульному аппарату или водоструйному отсосу.

Осложнения со стороны о р г а н о в м о ч е и с п у с к а н и я при активном ведении больных после операции стали встречаться значительно реже. К ним относятся задержка отделения мочи почками — анурия, задержка мочеиспу­ скания — ишурия и воспалительные процессы почечной паренхимы или моче­ вого пузыря.

Послеоперационная анурия чаще всего нервно-рефлекторного происхож­ дения или связана с интоксикацией. При анурии почечная паренхима прек­ ращает выделение мочи. Мочевой пузырь пуст, позывов на мочеиспускание нет, общее состояние тяжелое.

Из лечебных мероприятий наиболее распространены параиефральная новокаиновая блокада, прерывающая рефлекторную дугу, и подкожное введение 1 мл 1 % раствора пилокарпина, диатермия области почек. В особо тяжелых случаях применяют аппарат «искусственная почка».

Ишурия чаще наблюдается после операций иа половых органах, прямой кишке и нижней половине живота. Больной в течение 10— 16 ч после операции не может помочиться, несмотря ка позывы на мочеиспускание: мочевой пузырь переполняется. Нередко это связано с тем, что больной не привык мочиться ле­ жа, поэтому при отсутствии особых противопоказаний следует разрешить боль­ ному сделать это сидя или стоя. Кроме того, хорошее действие оказывают грел­ ка на мочевой пузырь, промежность, опорожнение прямой кишки'с помощью клизмы. Внутривенно вводят 10 мл 40 % раствора гексаметилеитетрамина, подкожно — 1 мл 1 % раствора пилокарпина. В случае отсутствия успехе по­ казана катетеризация мочевого пузыря, которую производят, соблюдая прави­ ла асептики. Для предупреждения задержки мочеиспускания рекомендуют до операции приучать больного мочиться в положении лежа.

Воспалительные заболевания почек, почечных лоханок, мочевого пузыря после операции чаще являются обострением имевших место ранее заболева­

210

ний. Профилактика их состоит в правильной предоперационной подготовке и послеоперационном лечении. Лечение таких осложнений проводится по общим правилам.

Выделяют осложнения о п е р а ц и о н н о й раны: кровотечение, гемато­ ма, инфильтрат, нагноение раны, расхождение краев раны с выпадением внут­ ренностей (эвентрация).

Кровотечение из операционной раны встречается редко, однако оно может создать прямую угрозу для жизни больного. Чаще всего это осложнение встре­ чается после операции на паренхиматозных органах у больных с желтухой, после вскрытия очага при септических процессах, а также у больных, страдаю­ щих гемофилией и геморрагическими диатезами. Причиной кровотечения могут быть соскальзывание лигатуры с крупного кровеносного сосуда, кровотечение из нелигированных сосудов, которые не кровоточили во время операции в связи с шоком или анемией, диффузное паренхиматозное кровотечение из мелких кровеносных сосудов стенок раны в связи с нарушением свертываемости крови или из кровеносного сосуда, разрушенного гнойно-септическим процессом.

Методы предупреждения послеоперационных кровотечений разнообразны. Наложение лигатуры на кровеносные сосуды с прошиванием предупреждает соскальзывание лигатуры. Введение витамина К и переливание крови в пред­ операционном периоде уменьшают опасность кровотечения при желтухе. Пра­ вильные показания к тампонаде раны помогают избежать паренхиматозного кровотечения и др.

Методы лечения послеоперационных кровотечений определяются интен­ сивностью и причиной нх. Из консервативных методов применяют переливание крови, внутривенное введение хлорида кальция, сыворотки, аминокапроновой кислоты и др. Если такое лечение не дает положительных результатов, показа­ на экстренная операция: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, а если это невозможно, производят тампонаду.

Гематома — скопление в тканях крови, поступившей из сосудов, не пере­ вязанных во время операции. У больных геморрагическими диатезами гемато­ ма может образоваться и при тщательном гемостазе.

Профилактика гематом заключается в иетравматичном оперировании, тщательной остановке кровотечения во время операции. Небольшие послеопера­ ционные гематомы под влиянием тепла обычно вскоре рассасываются. При за­ медленном рассасывании нли большой гематоме, вызывающей сдавление тка­ ней, показано отсасывание крови путем пункции. В случае нагноения гематомы и неэффективности пункций с отсасыванием содержимого и введением анти­ биотиков показаны вскрытие, опорожнение и дренирование полости.

Инфильтраты в области операционного шва встречаются наиболее часто. Клинически они проявляются образованием воспалительного уплотнения тка­ ней с покраснением кожи и болезненностью при пальпации. Иногда отмечаются местное или общее повышение температуры и лейкоцитоз.

Профилактика послеоперационных инфильтратов заключается в щадя­ щем оперировании и строжайшем соблюдении асептики.

Нагноение раны после асептических операций отмечается в 1— 4 % слу­ чаев. Причины этого осложнения те же, что и инфильтратов, но воспалитель­ ные явления, вызванные гноеродными микроорганизмами и их токсинами, вы­ ражены сильнее. Наиболее часто в посевах гноя из ран вырастают стафилококк и стрептококк.

Соблюдение асептики, минимальная травма тканей при операции, специ­ фическая и неспецифическая стимуляция иммунитета в предоперационный период являются профилактикой нагноения. При нагноении операционной ра­ ны нужно снять швы, развести края раны и лечить по общим правилам лечения гнойных ран.

211

У больных с резко пониженным процессом регенерации (при раке, авита­ минозе, анемии, истощении и др.), чаще весной, лечение может осложниться

расхождением швов операционной раны. После чревосечения расхождение швов раны сопровождается эвентрацией внутренностей. Это осложнение раз­ вивается на 6— 12-й день после операции, но при резком напряжении (рвота) брюшного пресса может возникнуть раньше. Способствуют расхождению раны гематома, недостаточно прочное ушивание апоневроза, инфекция раны и др. Хорошая предоперационная подготовка больных, сочетающаяся с мероприя­ тиями, направленными на борьбу с истощением, обезвоживанием, авитамино­ зом, бронхитом и др., предупреждает это осложнение.

При расхождении швов и эвеитрации необходимо немедленно доставить больного в операционную, под общей анестезией обработать операционное по­ ле, обмыть выпавшие внутренности изотоническим раствором хлорида натрия и вправить. Рану зашивают крепкими шелковыми швами или швами из синте­ тических ннтей (лавсан, капрон и др.) и накладывают тугую повязку (бинтуют сшитыми полотенцами или простыней).

Дренажи и тампоны, введенные при чистых операциях для удаления на­ капливающейся в ране крови, обычно извлекают на 2—3-и сутки. Дренажи, введенные в гнойные полости для обеспечения оттока гноя, удаляют в разные сроки в зависимости от количества отделяемого и заполнения полости грану­ ляциями. Чаще всего производится их постепенное укорочение. Перед извле­ чением тампонов больному подкожно вводят 1 мл 1 % раствора морфина.

При заживлении операционной раны первичным натяжением кожные швы снимают иа 6— 16-й день после операции в зависимости от характера оператив­ ного вмешательства, состояния больного, его возраста и особенностей заболе­ вания. Так, после срединных чревосечений, торакотомин, ампутации швы сни­ мают на 10— 14-й день, после аппендэктомии — на 6—7-й день. У старых и ослабленных больных, а также у больных раком, у которых регенерация тканей понижена, на 14— 16-й день после операции снимают швы через один, а через 2 сут — остальные.

Г л а в а 12

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ, ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ И МЕДИЦИНСКАЯ ГРАМОТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ

Одной из основных задач хирургии наряду с излечением больных и вос­ становлением их трудоспособности является профилактика хирургических за­ болеваний и травм. Решение этих задач определяется уровнем развития хирур­ гии, правильной организацией общей и специализированной хирургической по­ мощи.

Важное значение для решения этих задач имеют активное выявление хи­ рургических больных с плановым их оздоровлением и значительное расшире­ ние саиитарно-просветительной работы, повышение медицинской грамотности населения.

Требования к качеству медицинского обслуживания населения постоянно возрастают. Большую роль в этом отношении играет непрерывное повышение квалификации хирургов. Следует подчеркнуть, что огромное, ни с чем не срав­ нимое значение для роста квалификации хирурга имеет постоянное стремление его к накоплению знаний и навыков по хирургии на протяжении всей жизни.

212

1

Повышенкеквалнфикацин не может быть эффективным без постоянного аналнза своего опыта в диагностике и лечении больных, анализа ошибок и ослож­ нений, определяющих исход заболеваний в каждом конкретном случае. Постоян.но накапливаемый опыт позволяет хирургу правильно определить основное направление не только своего роста как специалиста, но и видеть пути сниже­ ния числа осложнений и летальности при различных хирургических заболева­ ниях.

Для оказания высококвалифицированной хирургической помощи населе­ нию необходима не только хорошая организация хирургических отделений, оказывающих общехирургнческую помощь (в ией нуждается основное число хирургических больных), но и расширение и улучшение деятельности служб специализированной хирургической помощи в районных, городских, област­ ных, республиканских больницах.

Хирургию, так же как и гигиенические дисциплины, следует рассматривать как одну из профилактических медицинских специальностей. Профилактика хирургических заболеваний и травматизма, уменьшение числа осложнений и летальности, сокращение сроков временной потери трудоспособности и инва­ лидности путем выявления ранних фаз заболевания требуют повседневного внимания не только хирургов-клнницистов, но прежде всего организаторов здравоохранения.

Опыт активного выявления хирургических больных н плановое их оздоров­ ление (лечение) доказали реальную возможность уменьшения количества больных с острыми хирургическими заболеваниями. Это способствует сокра­ щению числа послеоперационных осложнений и снижению общей летальности в хирургических отделениях. Так, если летальность после операций при остром аппендиците в зависимости от характера воспаления, сроков операции, возра­ ста больных и т. д. колеблется от 0,1 до 0,5 % и более, а при ущемленных гры­ жах — от 3,5 до 7 % и более, то при хроническом аппендиците и неущемленной грыже послеоперационная летальность близка к нулю. Лучшие результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш­ ки наблюдаются в тех случаях, когда язва ие осложнилась прободением или кровотечением и т. д. Опыт показывает, что выявление больных с грыжей, яз­ венной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холецис­ титом, заболеваниями, сопровождающимися периодическими нарушениями проходимости кишечника, с ранними фазами развития опухолей и др. и п л а ­ н о в о е их о з д о р о в л е н и е (оперирование по показаниям) — эффектив­ ный путь улучшения хирургической помощи населению.

Методика активного выявления хирургических больных и планового нх оз­ доровления кратко может быть сведена к следующему. Участковые врачи вмес­ те со средними медицинскими работниками в пределах своих участков произ­ водят первичный поквартирный осмотр населения. Выявленных хирургических больных регистрируют и консультируют в районной больнице. Диагноз уточ­ няется необходимыми исследованиями. Каждого больного ставит на диспан­ серный учет участковый врач, который и является ответственным за плановое его оздоровление.

В зависимости от характера и тяжести необходимой операции больного направляют в хирургическое отделение районной, городской или областной больницы.

Анализ летальности хирургических больных позволяет установить, что наиболее частыми причинами смерти являются травма, острые хирургические заболевания и опухоли. Из этого следует, что для снижения летальности среди хирургических больных важное значение имеют:

1) профилактика травматизма и правильная организация помощи полу­ чившим повреждения;

213

2)ранняя диагностика и раннее хирургическое лечение больных с острыми хирургическими заболеваниями. Уменьшение числа таких больных путем свое­ временного выявления и оперирования больных в «холодном» периоде болезни (грыжа, язва желудка, холецистит и др.);

3)улучшение ранней диагностики онкологических заболеваний;

4)совершенствование методов лечения этих групп больных.

При анализе причин летальности следует различать непосредственные причины смерти (кровопотеря, шок, интоксикация н др.) и причины, способ­ ствующие летальному исходу.

Кпричинам, способствующим летальному исходу, относятся:

1)поздняя обращаемость больного к врачу, которая может зависеть от

медицинской малограмотности больного, стертости форм клинических прояв­ лений болезни, неблагоприятных организационных, бытовых условий (отсут­ ствие транспорта, телефона и др.);

2)поздняя диагностика заболевания иа догоспитальном этапе участковым врачом, врачом скорой помощи, что может быть связано как с недостаточной квалификацией врача, так и с объективной трудностью диагностики;

3)поздняя постановка диагноза в стационаре, что может быть обусловле­ но объективными трудностями диагностики, неполнотой обследования, недо­ оценкой данных исследования или недостаточной квалификацией хирурга;

4)ошибки тактики или техники хирургического лечения, которые объяс­

няются тяжестью заболевания, недостаточной квалификацией хирурга; 5) особая тяжесть клинического течения болезни.

Анализ летальности хирургических больных позволяет не только выявить причины летального исхода, ио и наметить конкретные пути ее снижения.

Наблюдения показывают, что из 100 умерших от острых хирургических заболеваний поздно обращаются к врачу 50 больных. Поздний диагноз на до­ госпитальном этапе устанавливается 20 больным, в стационаре — 10 больным. Ошибки тактики или техники хирургического вмешательства служат причиной смерти 10 больных и особая тяжесть клинического течения болезни отмечается у 10 больных. К этому следует добавить, что при онкологических заболеваниях органов грудной клетки и брюшиой полости за хирургической помощью в ста­ дии, когда еще возможно радикальное хирургическое лечение, обращаются только 30—35 % больных, а для остальных такое лечение уже нерадикальио.

Из приведенных данных следует, что важными путями снижения леталь­ ности среди хирургических больных являются:

1)повышение медицинской грамотности населения по вопросам ранних проявлений острых хирургических и онкологических заболеваний и необходи­ мость в этих случаях немедленного обращения к врачу (хирургу);

2)использование всех методов повышения квалификации врачей внеболь-

ничной помощи по раииему распознаванию острых хирургических и онкологи­ ческих заболеваний;

3)постоянное повышение квалификации хирургов стационара;

4)совершенствование методов хирургического лечения.

Из анализа сроков обращаемости и уровня летальности онкологических больных следует, что поздняя обращаемость их к врачу имеет место значитель­ но чаще, чем это наблюдается при острых хирургических заболеваниях. Основ­ ными причинами такого положения следует считать:

1)незнание населением ранних признаков развития опухолей внутренних органов;

2)недостаточная онкологическая настороженность врачей;

3)скрытое течение некоторых опухолей в начальных фазах. Возможности снижения летальности среди хирургических больных огром­

ны. К сожалению, оии до сих пор должным образом все еще не используются.

214

Часть третья

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

В третьей части рассматриваются патологические процессы, которые ле­ жат в основе многих тысяч хирургических болезней.

К основной группе патологических процессов, приводящих к заболева­ ниям, требующих хирургического лечения, следует отнести инфекцию в хирур­ гии (воспалительные процессы), травму, опухоли, нарушения кровообраще­ ния, аномалии развития, паразитарные хирургические болезни и др.

Г л а в а 13

ИНФЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ

К факторам внешней среды, на которые реагирует организм, относятся па­ тогенные микроорганизмы. Большую группу их составляют возбудители мно­ гих хирургических заболеваний. Значительная часть хирургических болезней является результатом взаимодействия организма человека и микроорганиз­ мов. Чем больше количество и выше вирулентность проникших в организм микробов, чем слабее защитные силы организма, тем больше вероятность забо­ левания и наоборот. Для внедрения микробов во внутреннюю среду организма требуются «входные ворота», т. е. нарушение целости покровов (кожа, слизи­ стые оболочки). Основу профилактики хирургической инфекции составляют усиление защитных реакций организма, уменьшение загрязнения кожи и сли­ зистых оболочек микрофлорой, а также предупреждение и своевременная хи­ рургическая обработка открытых повреждений.

Лечение уже развившейся хирургической инфекции основывается прежде всего на максимальной активизации иммунной системы организма и создания неблагоприятных условий для развития микрофлоры. Применение антибиоти­ ков значительно изменило привычную для хирургов клиническую картину этих заболеваний и осложнений, которые теперь часто протекают с невыраженной симптоматикой, затрудняя своевременную диагностику. Хирургическая такти­ ка лечения таких больных также изменилась, так как комбинированное при­ менение антибиотиков и других антисептических препаратов позволило при ряде нозологических форм, особенно в ранние фазы их развития, добиваться излечения без хирургического вмешательства.

Однако надежды иа полное подавление микрофлоры антибиотиками не оправдались. Легкая приспособляемость микрофлоры к неблагоприятным условиям способствовала появлению антибиотикоустойчивых штаммов микро­ бов, а гнойные осложнения ран и их лечение опять стали актуальнейшими про­ блемами в хирургии.

В поисках эффективных методов борьбы с инфекцией в хирургии ученые вновь обратились к изучению собственных защитных сил организма и стимулы

218

рованию их. Все эти вопросы рассматриваются в сравнительно новом разделе науки — клинической иммунологии.

В связи с ростом антибиотикоустойчивых штаммов гноеродной микрофло­ ры и увеличением гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений, а также вследствие ухудшения исходов лечения этих больных клиническая иммуноло­ гия приобретает все возрастающее значение. Тщательное изучение иммунного ответа, разработка и широкое применение методов исследования системы им­ мунитета у хирургических больных и методов ее стимуляции во многом опре­ деляют исходы лечения и профилактику нагноений.

Расширение диапазона хирургической помощи, выполнение тяжелых об­ ширных операций делают особо опасными послеоперационные нагноении. Гнойные осложнения после таких операций на легких, сердце, крупных сосу­ дах, пищеводе и др. создают прямую угрозу для жизни большого числа боль­ ных. Поэтому иммунологическая профилактика развития инфекции в опера­ ционной ране в комплексе с другими мероприятиями приобретает все более важное значение.

Применение препаратов и методов воздействия на защитные реакции ор­ ганизма требует специальных иммунологических знаний и объективных тестов для определения состояния иммунной системы.

У больных с острыми и хроническими нагноениями показатели иммунного ответа обычно снижены. Результаты исследования иммунной системы позво­ ляют провести целенаправленную предоперационную подготовку и лечение больных иммунными препаратами (антистафилококковый v-глобулии, стафи­ лококковый анатоксин, пентоксил, пирогеиал и др.).

Несомненно, что значение клинической иммунологии в профилактике ин­ фекции и комплексном лечении больных с гнойными осложнениями будет воз­ растать.

КЛАССИФИКАЦ ИЯ ХИ РУРГИ ЧЕС КО Й И Н Ф ЕКЦ И И

Существует несколько классификаций гнойных хирургических заболева­ ний в зависимости от принципа, положенного в их основу,

По источнику гнойного процесса выделяют:

1) гнойные заболевания: фурункулы, карбункулы, флегмоны, плевриты, остеомиелиты и т. д.;

2) острые хирургические заболевания внутренних органов: гнойные ап­ пендицит, холецистит, перитонит; панкреатит, абсцессы и гангрены легких; менингит и др.;

3) нагноение ран после операций;

4)нагноения после открытых и закрытых травм.

По клиническому течению и патологоанатомическим изменениям в тканях все виды инфекции в хирургии входят в следующую классификацию.

А.Острая хирургическая инфекция:

1.Острая гнойная аэробная инфекция.

2.Острая анаэробная инфекция.

3.Острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва и др.).

4.Острая гнилостная инфекция.

Б.Хроническая хирургическая инфекция:

1.Хроническая неспецифическая инфекция.

2.Хроническая специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актн-

номикоз и др.).

Каждая из перечисленных форм может варьировать с преобладанием местных (местная хирургическая инфекция) или общих явлений с септическим течением (общая хирургическая инфекция).

216

Хирургическая инфекция может быть вызвана одним видом возбудите­ ля — моноиифекция или одновременно несколькими видами — полиинфекция.

ОСТРАЯ Х И РУРГИ Ч ЕС КА Я И Н Ф ЕКЦ И Я

Основу организации предупреждения и борьбы с острой хирургической инфекцией составляют профилактика травматизма, первая помощь и лечение пострадавших, имеющих открытые повреждения, а также строжайшее соблю­ дение асептики в хирургической работе и в быту.

Существуют э н д о г е н н ы й и э к з о г е н н ы й пути инфицирования ран. Профилактика эндогенной инфекции полностью связана с предоперацион­ ным обследованием и подготовкой больного. Предупреждение экзогенной ин­ фекции определяется организацией, режимом хирургического отделения, соб­ людением правил асептики и организацией первой помощи больным с открыты­

ми повреждениями.

ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ АЭРО БНАЯ И Н Ф ЕКЦ И Я

Больные с гнойными поражениями относятся к группе особо тяжелых больных, так как их состояние отягощено гнойной интоксикацией.

Гнойные хирургические отделения следует размещать в светлых, хорошо вентилируемых и благоустроенных помещениях, обеспеченных отдельной пере­ вязочной и операционной. Больным необходимо обеспечить хороший уход, вы­ сококалорийное, богатое витаминами, вкусное, имеющее достаточное коли­ чество белков питание, так как это является одним из важных элементов лечения.

Профилактика гнойных заболеваний и эффективность лечения больных, страдающих ими, в значительной мере определяются также правильной поста­ новкой работы хирургического блока поликлиники и преемственностью лечения больных в стационаре и поликлинике. В поликлинике прием больных с гнойны­ ми заболеваниями осуществляется изолированно от приема других хирурги­ ческих больных. Исключение возможности заноса вторичной инфекции в раиы больных с гнойными процессами ■— важное условие правильной организации работы. Наличие у больного гнойной раны ие только ие освобождает от соблю­ дения асептики при лечении, а, наоборот, требует более строгого ее соблюде­

217

ния, так к$к организм, ослабленный гнойной интоксикацией, не всегда спосо­ бен оказать эффективное сопротивление вторичному инфицированию.

Следует учитывать, что с монобактериальным загрязнением раны орга­ низм справляется легче, чем с полиинфекцией.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гнойные процессы могут быть вызваны разнообразными микробами, но наиболее частой причиной их развития являются стафилококки, кишечная па­ лочка, стрептококки, пневмококки, гонококки, синегнойная палочка и др. Не­ редко возбудителем гнойного воспаления бывает симбиоз нескольких аэробных микроорганизмов или даже комбинации их с анаэробами.

Чаще всего гнойные процессы вызываются различными видами с т а ф и ­ л о к о к к о в (золотистый, белый, желтый и др.), широко распространенных в природе и способных развиваться в аэробных и анаэробных условиях. Большое количество стафилококков находится на предметах, окружающих человека, и иа нем самом, что создает условия для инфицирования всякой случайной ра­ ны, царапины и пр. Стафилококки довольно стойки к химическим и термиче­ ским влияниям. Патогенное действие их обусловлено выделением токсинов, разрушающих форменные элементы крови, и ферментов, коагулирующих и раз­ рушающих белки. Вирулентность их в гное резко повышается, чем и объясняет­ ся особая опасность заражения гнойным отделяемым ран.

Различные виды с т р е п т о к о к к о в (негемолитический, гемолитический и др.) также часто являются причиной гнойных процессов. Они широко распро­ странены в природе, не погибают при высыхании; большинство из них — аэро­ бы. Вирулентность стрептококков резко повышается в живом организме.

Воспаление, развивающееся при внедрении стрептококков, носит серозный характер. Эти микробы растворяют белки и служат причиной как общих, так и местных гнойных процессов. При общей гнойной инфекции, вызванной стрепто­ кокком, форма неметастазирующей инфекции наблюдается сравнительно ред­ ко (в 15 % случаев). Помимо гнойных процессов, стрептококки являются воз­ будителями рожи, скарлатины, эндокардита и др. Стрептококковая инфекция сопровождается тяжелой интоксикацией.

Гнойные процессы могут быть вызваны к и ш е ч н о й п а л о ч к о й , кото­ рая всегда имеется в большом количестве в кишечном содержимом и на загряз­ ненной поверхности тела и одежды человека. В связи с большой распростра­ ненностью, стойкостью и возможностью роста как в аэробных, так и в анаэроб­ ных условиях кишечная палочка играет большую роль в развитии хирургиче­ ской инфекции. Для процесса, вызываемого кишечной палочкой, характерно гнилостное расплавление пораженных тканей. При гнойных процессах в брюш­ ной полости (аппендицит, перитонит и др.) кишечная палочка развивается в комбинации со стафилококком и стрептококком, что значительно ухудшает течение этих заболеваний.

Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в связи с различными воспалительными процессами способствует про­ никновению кишечной палочки в общее кровяное русло, что вызывает интокси­ кацию и может привести к развитию общей гнойной инфекции — сепсису.

П н е в м о к о к к развивается в аэробных и анаэробных условиях, вызыва­ ет воспалительный процесс фибринозного характера в различных областях (легкие, мозговые оболочки, суставы, брюшииа и др.). При некоторых локали­ зациях гнойных процессов, вызванных пневмококком, эффективно консерва­ тивное лечение (перитонит, менингит, артрит и др.).

' С и и е г и о й и а я п а л о ч к а вызывает фибринозно-гнойное воспаление. Оиа сапрофитирует на коже в местах, богатых потовыми железами. Конта-

218