Общая хирургия
.pdf\ 8 нестоящее время предложеноделить курареиодобнывпрепараты в зави симости от механизма нервно-мышечной блокады на две группы: аятндеполяризуюшне (недеполярнзуюшие! и деполяризует ш> UTQ HMWT ftfwniiimr прпктнческое значение.
Антндеполяризуюшие релаксанты блокируют рецепторы концевой нервно-
мышечной пластинки и поэтому действие ацетТШОЛИНа не может проявиться, дрщцщридипни Цмпчмпжия ммчиш ряггляДпрнм Дщтягпнцгтпм релаксантов
этой I руины ныляетсн 1:ингепггескнй-препарат прозерин. который угнетает холинэстеразу. Угнетение холинэстеразы создает условия для накопления ацетилхолина в таком количестве, которое способно преодолеть блокаду, и дей ствие ацетнлхолина проявляется.
Деполяризующие прляксанты действуют ^ налогишш -аиетияхолину. т. е. ВЫЗЫВаЮТ.ДепОЛяриЗацИИ) нп-ГтлЩ* птштппГйуот npnnairnrnyiftHfyif. рАплдчфича-
цни. Действие препаратов этой группы прекращается в результате разрушения их псевдохолинчгтррячпй-—
В хирургиимиопаралитическое и ганглиоблокнрующее действие релаксан тов используется в следующих целях:
1)для уменьшения вредного влияния основного анестетического веще ства — полное расслабление мускулатуры наступает при минимальном коли честве анестетика;
2)для выключения активного дыхания и проведения игкуггтирнногг» так
называемого управляемого, дыхания с усиленной подачей кислорода. Это осо бенно важно при операциях, сопровождающихся нарушением газообмена, и необходимо при двустороннем пневмотораксе;
3) для уменьшения ригидности мышц и дрожи при гипотермии, судорог
при столбняке; |
проведения эндоскопии, вправления вывихов, |
4) для улучшения у с л о в и й |
|
репозиции отломков и др!; |
------------ ' |
5) для усиления анестетического и противошокового действия. Курареподобные препараты ие оказывают снотворного и обезболиваю-
ООШихейсшия, поэтому их нельзя применять без выключения сознания. Боль шинство релаксантов не влияет на сердце, печень, почки. Расслабление мышц наступает в определенной последовательности: мышцы, иннервируемые череп ными нервами (мышцы глаз, ^лотки, гортани), мышцы конечностей, туловища, межреберные мышцы, диафрагма. Восстановление сокращений происходит в обратном порядке. При использовании курареподобных препаратов необхо димо всегда иметь под рукой инструментарий для интубации, искусственной вентиляции легких н владеть этими методами.
Ф А Р М А К О Л О ГИ Ч Е С К И Е С ВО Й С ТВА К У Р А Р ЕП О Д О Б Н Ы Х П РЕП А РА Т О В
1. |
Аитидеполяризующие релаксанты. Т у б о к |
у р а р и н - х л о р и д (туба- |
рин, тубокуран) — релаксант длительного денствия. |
Вводят внутривенно. |
|
Средняя доза для взрослого, обеспечивающая хорошую релаксацию, 15— 20 мг, а вызывающая остановку дыхания — 30 мг. Действие препарата насту пает через 2—3 мин и длится 30—45 мин. Из организма 70—80 % тубокураринхлорнда выводится почками в неизмененном виде, поэтому при почечной недо статочности его применять нельзя. При длительном применении иногда наблю даются гипотензия, бронхоспазм. Препарат оказывает гистаминоподобиое дей ствие; противопоказан при бронхиальной астме. Антагонист тубокурарин-хло- рида — прозерин. Во избежание передозировки тубокурарин-хлорида рекомен дуется вначале ввести пробную дозу — 3 мг, а затем остальную.
А и я т р у к г п н и й — аитидеполяризующин мнорелаксант длительного действия, средняя доза для взрослого 0,16 мг/кг. Релаксация наступает через
111
2—5 мин и длится 60— 120 мин. Через Ют-15 мии с момента введения препа рата возможно восстановление спонтанного дыхания. Повторная доза анэтруксоння составляет '/з— 'Л первоначальной. Препарат оказывает гаиглиоблокируюшее действие, вызывает умеренное снижение артериального давле ния, тахикардию, расширение зрачков. Противопоказан при миастении. Анта гонист анатруксония — прозернн.
Ц и к л о б у т о н и й по химическому составу близок анатруксонню. Сред1 няя доза 0,25 мг/кг. Расслабление мышц наступает через 3—5 мин н длится от 1до 3 ч. На фоне релаксации мышц возможно восстановление спонтанного дыхания через 10— 15 мин после введения препарата. Повторная доза состав ляет 1/з— '/г первоначальной. Препарат противопоказан при мнастенин. Анта гонистом циклобутония является прозернн.
Д и о к с о н и й — препарат смешанного типа действия, так как сначала вызывает деполяризацию, а затем действует как антидеполяризующий релак сант. Действие наступает через 1'/г—3 мин с момента внутривенного введения и продолжается 20—40 мнн. Средняя доза 0,04—0,05 мг/кг, повторная доза составляет '/з— '/г первоначальной. Эфир и фторотан потенцируют действие диоксония. Во второй фазе действие диокеония ослабляет прозерин.
О с л о ж н е н и я . При использовании релаксантов аитидеполяризующего типа может возникнуть осложнение, называемое р е к у р а р и а а » ш й. Оно появляется в том, что через несколько часов после восстановления самостоя тельного дыхания внезапно вновь нягт^пяет пгтярпнка пыхания. Возможность рекураризации не исключается в течени&-24^ьс-МОМента введения препарата. Рекураризация возникает при передозировке релаксанта яли вследствие куму ляции при повторном введении. При разВитии-рекураризацНи необходимо сроч но принять меры для восстановления дыхания: произвести Повторную интуба цию, приступить к нскусстприипц-нрнтиляпи и легких, обеспечив максимальное енвбжеиие организма кислоролом^ввестн антагонист, в случае необходимости перелить кровь. — "
Для профилактики рекураризации рекомендуется в конце операции вво дить 1 мл прозерина в внде 0.5 % раствора. Прозернн уменьшает активность холинэстеразы, поэтому способствует накоплению ацетнлхолина и снятию релаксации. Ввиду возможного перераздражения парасимпатической части вегетативной нервной системы (возбуждение, рвота, коллапс и др.) прозернн вводят в сочетании с атропином. Действие атропина проявляется позднее, поэтому его вводят раньше, чем прозерин. Оба препарата вводят внутривенно медленно, в течение 5 мин. Доза атропина 2,5—5 мг (разводят в 20 мг дистил лированной воды). Препарат рекомендуется вводить дробными дозами по 1 мг каждые 10 мии до получения эффекта.
2. Деполяризующие релаксанты. Д н т и л и н — дийодметилат диметила миноэтилового эфира янтарной кнелоты, или динодид днхолинового эфира ян тарной кислоты (диацетилхолннйодид) — релаксант кратковременного действия. Очень нестоек, в организме распадается на безвредные вещества — холин и янтарную кислоту. Вводят дитилин внутривенно; применяются 1 % и 2 % растворы. Доза 20—30 мг вызывает релаксацию, 40—60 мг выключает дыхание. Действие наступает через 11/г—2 мин. Ввнду нестойкости препарата его можно вводить повторно многократно. Дитилин не оказывает побочного действия. Его можно назначить при почечной недостаточности, миастении, бронхиальной астме. Применяется также капельное введение дитилина (40— 60 квпель в минуту). Быстрота введения регулируется в зависимости от прояв ляемого действия. Вайду нестойкости препарата его нельзя применять в соче-
' Синонимы: листенон, мно-релаксин, курацит, анектнм, сколии н Др.
112
одн№с,«иопентал-натрием, щелочными распорами, смешивать с кровь» (раз рушается псевдохолинэстеразой).
О с л о ж н е н и я . При введении дитилииа может наблюдаться длительная пгттттгп-дьпптнп ? тт>осложнение встречается при недостаточном количе стве в организме псевдохолинэстеразы (наследственная псевдохолинэстеразопения, а также заболевания печеин, истощение, анемия, нарушение белкового обмена и др.). Лечение состоит в переливании 250—500 мл свежецитратной крови, в которой в норме содержится псевдохолинэстераза, разрушающая дитилин. Одновременно производят искусственную вентиляцию легких. Прозерин применять нельзя, так как он угнетает холинэстеразу и таким образом уси ливает действие дитилина.
Другой внд осложнения — так называемый двойной блок: у релаксанта деполяризующего типа после нескольких введений появляются признаки антидеполяризуюшего релаксанта, в результате чего наступает длительная оста новка дыхания. Этот вид осложнения наблюдается при дробном введении дитилина, а тоюке-при введении одному и тому же больному релаксантов деполяри зующего н антидеполяризующего типов.
Дифференцировать эти осложнения можно по времени наступления оста новки дыхания: при псевдохолинэстеразопении длительная остановка дыхания наступает после первого введения препарата, при «двойном блоке» — после нескольких введений.
ХЛОРЭТИЛОВЫЯ НАРКОЗ
Анестетические свойства хлорэтнла впервые открыли Бибра и Харлесс в 1847 г.
Особенность хлорэтилового наркоза состоит в быстром наступлении сна и быстром пробужДении. ИСХОДЯ из J I W O его применяют как рауш-наркоз при кратковременных оперативных вмешател ь с т в а х . --- _________
Pftyin-iiapSn^ ипи пгпуимиио— состояние, соответствующе* концу I (анал^гетической) стадии наркоза. Оно характеризуется помрачением созна ния и полной потерей болевой чувствительности. Тактильная чувствительность сохраняется. Длительность рауш-иаркоза 2—3 мии.
Дл'я хлорэтилового наркоза пользуются маской Эсмарха, покрытой че тырьмя сбоями марли, на которую направляют струю хлорэтила. Доза от 10 до 20 мл. Превышение этой дозы опасно.
В течении хлорэтилового наркоза различают две стадии: I — начальную и 11 — аналитическую (опьянения). Если продолжать наркоз, то наступает стадия возбуждения, причем менее выраженная, чем при эфирном наркозе.
Начальная стадия характеризуется учащенней,-а и«огда"задержкой дыха ния, учащением пульса н значительным напряжением мышц.
Во II (анальгетическон) стадии дыхание становится ровным, глубоким, пульс редким,^полным. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет, лицо гиперемировано, напряжение мышц сохранено. Эта стадия длительностью 2— 2'/г мин используется для кратковременных вмешательств.
Хлорэтил слабо раздражает слизистые оболочки, но обладает большой токсичностью, в результате чего может быстро наступить передозировка, приводящая к параличу дыхательного и госудодвигательного центров.Признаки передозировки: угнетение дыхания, резкая бледность кожи лица, максималь ное расширение зрачка, появление цианоза и, наконец, остановка дыхания, после чего вскоре прекращается сердечная деятельность. При первых призна ках передозировки необходимо немедленно снять маску, приступить к искус ственной вентиляции легких, обеспечить поступление достаточного количества кислорода, ввести сердечные средства.
113
Ввиду токсичности при длительны» операциях хлорэтнл И£_дщнменяют Хлорэтиловый наркоз может вызвать расстройство дыхания в связи сларин госпазмом (реже бронхоспазмом), который возможен в начальной стадии и привести к развитию тяжелой гипоксии. При возникновении ларингоспазмг нужно немедленно сиять маску. Для профилактики этого осложнения перед наркозом следует вводить атропин. После пробуждения иногда наблюдаются головные боли, тошнота, рвота. Местное действие хлорэтнла на кожу выража ется ощущением холода (вследствие быстрого испарения резко снижается тем пература тела).
ГАЗОВЫЙ НАРКОЗ
Особенностью действия газообразных анестетических веществ являются быстрота наступления сна и быстрое_дро6ужяСЯнё. 15то объясняется их высо койдиффузионной способ1тосТЕю7~быстрым насыщением крови и тканей. Е организме средства для газового наркоза не разлагаются, не вступают в соеди нение с клетками, выделяются в неизмененном виде, не действуют на паренхи матозные органы. В связи с этим газовый наркоз, особенно закисью азота, наиболее безопасен и может применяться у больных, которым другие виды наркоза противопоказаны.
Подготовка больного к газовому наркозу ничем не отличается от подготов ки к эфирному наркозу. При газовом наркозе пользуются теми же аппаратами, что и при других видах ингаляционного наркоза. Газовый наркоз проводя! масочным или нитубацнонным методом. ч
Наркоз закисью азота. Этот вид наркоза получил распространение послс того, как были предложены специальные аппараты с точно дозирующими уст ройствами.
Предполагают, что механизм наркотического действия закиси азота свя зан с нарушением окислительных процессов. В оргаинзме закись азота пере носится частично плазмой крови, частично эритроцитами, в которых она заме щает кислород. Это создает препятствия для свободного обмена кислородок между гемоглобином и клетками, приводит к аиоксии нервных клеток и анесте тическому эффекту.
П о к а з а н и я . Наркоз закисью азота применяют у истощенных больных страдающих анемией, кахексией, у больных с заболеваниями сердца, легких печени, почек, при уремии, сахарном диабете, сепсисе и др. Показания к этом} виду наркоза настолько широки, что иногда говорят об отсутствии абсолютны? противопоказаний. Чувствительность к закиси азота индивидуальна, поэтом) количество ее и кислорода регулируется соответственно клиническим проявле ниям.
Обычно наркозная смесь состоит из одной части кислорода (20 % ) и четы рех частей закиси азота (80 % ). Применять закись азота без кислорода недо пустимо (даже при усыплении) ввиду опасности развития тяжелой гипокснн В клиническом течении наркоза закисью азота различают те же стадии что и при эфирном наркозе, однако они значительно короче и отличаются неко
торыми особенностями.
I стадия (анальгетическая) наступает очень быстро и длится 1— 2 мии Больной не испытывает чувства удушья, газ вдыхается легко, не раздражает слизистые оболочки. Болевая чувствительность исчезает, тактильная сохрани ется, появляется чувство опьянения, часто сопровождающееся смехом (поэто му газ называют «веселящим»).
II стадия (возбуждения) обычно отсутствует (в 90—95 % ) и выражена \ людей, привыкших к анальгетикам и алкоголю.
114
■ ■IH Стадня (наркозного сна) наступает через 5— 10 мая с момента начала вдыхания газа. Характерно, что в этой стадии не наблюдается достаточного расслабления мускулатуры, поэтому закись азота применяют в комбинации с другими средствами (эфир, барбитураты и др.) и мышечными релаксантами.
О с л о ж н е н и я . Наиболее опасное осложнение — гипоксия. В связи с этим необходимо очень внимательно следить за дыханием оольноГо, цветом кожи лица и слизистых оболочек. Причиной гипоксии обычно является недос таток кислорода во вдыхаемой смеси. При первых признаках гипоксии (поверх ностное дыхание, цианоз, учащение пульса, аритмия, повышение артериаль ного давления) следует прекратить подачу закиси азота и обеспечить доста точное снабжение организма кислородом (не менее 1—2 л/мин).
Под влиянием закиси азота свертываемость крови понижается и потоотде ление усиливается. Это его отрицательное свойство.
Циклопропановый наркоз. Циклопропан был применен для наркоза впер вые в 1933 г. Уотерсом, в С С С Р — в 1939 г. П. М. Старковым. Как и закись азота, циклопропан оказывает на организм быстрое действие. Сои наступает через 3—5 мии, стадия возбуждения почти всегда отсутствует, ие наблюдается раздражения слизистых оболочек. Его дают в смеси с кислородом (1:4). В кон центрации 3—5 об.% вызывает аналгезию н помрачение сознания, 10— 13 об.% — поверхностный наркоз, 20— 25 об.% — хирургическую стадию нар коза; концентрация 35—42 об.% токсическая и может привести к параличу дыхательного центра. В аппаратах желательно иметь счетчик, непрерывно ука зывающий концентрацию циклопропана в смеси, вдыхаемой больным.
Отрицательным свойством циклопропана является его способность вызы вать фибрилляцию желудочков даже в обычной, нетоксической, концентрации. В связи с этим он противопоказан при заболеваниях сердца. Этот недостаток циклопропана устраняют снижением его коицеитрации при помощи комбина ции с другими наркотиками. Так, хорошие результаты получены прн пользова нии смесью Шейна—Ашмана: 11,6% циклопропана, 58,9% кислорода и 29,5 % закиси азота. При пользовании циклопропаном следует помнить, что его смеси 'С-воздухом и кислородом взрывоопасны.
НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ
Нрииря лянирцный няркп* в зависимости от путей введения анестетических веществ делится на внутривенный, внутрнкостный, подкожный, прямокишеч ный. Кроме того, средства'для достижения неингаляционного наркоза можно вводить внутрь и в серозные полости.
t Внутривенный путь наиболее распространен. Им пользуются для получе ния вводного и длительного полного наркоза.
Подкожный или инъекционный наркоз в связи с рядом отрицательных сторон не получил широкого распространения.
' Прямокишечный п у т ь введения наркотиков в настоящее время использу ется почти исключительно для базнс-иаркоза.
Введенне наркотиков через рот очень заманчиво, однако, как показал опыт, таким путем ие удается получить необходимую концентрацию анестети
ков в крови. |
° '’gpftiMiH" птгтгти (плевральная, |
Введение анестетических |
брюшная) используют главным образом как метод, дополняющий другие внды обезболивания. Трудность дозировки при этом виде наркоза ограничивает его применение.
Почти все внды неингаляционного наркоза применяются в основном как вводные нли баз^-ияркпчи при комбинированном обезболивании, так как
115
используемые анестетические вещества при длительном наркозе могут вызы вать тяжелую интоксикацию н другие осложнения.
Недостаточно широкий диапазон между анестетической и токсической дозой затрудняет управление наркозом: уменьшение дозы не дает наркозного сна, увеличение приводит к осложнениям. Все это делает неннгаляциониый наркоз в значительной мере опасным для достижения полного обезболивания.
Внутривенный иаркоз. Первая попытка осуществить внутривенный наркоз эфиром была предпринята Н. И. Пироговым в 1847 г. Используя эксперименты Н- П. Кравкова, С. П. Федоров (1909) с успехом применил внутривенный гедоналовый наркоз, детально разработав методику этого вида обезболивания. В настоящее время используют гексенал, нентотал и тиопентал-натрий, оксибутират натрия, предион (виадрил), пропанидид (сомбревин, эпонтол), кетамин и др.
Подготовка больного при внутривенном наркозе принципиально не отли чается от подготовки eFO прн ингаляционном наркозе. Внутривенный наркоз широко применяется как базис-наркоз для других видов обезболивания, а так же при операциях на лице, шее, голоЗе^ когда местная анестезия почему-либо невыполнима, а ингаляционный наркоз невозможен. Вследствие опасности остановки дыхания при проведении внутривенного наркоза наготове должно быть все необходимое для интубации и проведения искусственной вентиляции легких.
Внутривенный наркоз противопоказан больным в состоянии интоксикации, при сепсисе, нарушении функции печени и почек.
Т е х н и к а в н у т р и в е н н о г о н а р к о з а . Внутривенный наркоз всегда проаодится одинаково.
Для базнс-наркоза применяют 2—5 % раствор гексенала, 1 % раствор т и д п р н т я п-дятрия и др. Раствор медленно вводят в вену (1 мл раствора каждые "20—40 с). Более быстрое введение может привести к нарушению дыхания. С момента введения препарата больного просят счита^ вслух. Уже к концу 1-й минуты он начинает путаться в счете и вскоре совсем его прекращает. Это указывает на наступление сна. Начало наркоза определяется характерными изменениями глазных рефлексов. Максимальной дозой для базис-наркоза и кратковременного наркоза считают 1 г сухого препарата.
При длительном наркозе пользуются фракционным, или капельным, мето дом. Фракционный метод позволяет значительно удлинить наркоз путем по вторных введений раствора по 3—5 мл. Так, если операция длится 1‘/г—2 ч, то раствор вводят 3—4—6 раз. Однако это значительно увеличивает общую дозу
наркотика |
(до |
2,0—2,5 мл) |
и повышает опасность наркоза. |
Т е ч е |
н и е |
н а р к о з а . |
Прн внутривенном наркозе больной засыпает |
довольно быстро без тошноты и рвоты, не ощущая удушья и не испытывая чувства страха. При медленном введении 1—2 % раствора гексенала или 1,0— 2,5 % раствора тиопеитал-натрия больной считает до 40— 70 и через 1— 11/г мнн спокойно засыпает. За этот период обычно расходуется 10—20 мл раствора препарата.
В самом начале наркоза сознание исчезает и появдяетсячан£дееэиа, что позволяет использовать эту стадию для кратковременных вмешательств. При дальнейшем введении раствора наступает стадия наркоаносп сна, бея гтяпди возбуждения. Глубина и длительность внутривенного наркоза тесно связаны между собой и зависят от дозы и метода введения препарата.
Внутривенный наркоз характеризуется наступлением после пробуждения больного вторичного сиа, длящегося от_6 до 12 ч в зависимости от дозы пре парата. Установить переход наркоза во'вторичныи сон можно только по по явлению* сознания и рефлексов. В посленаркозном периоде отмечается амнезия.
' П 6
При правильно проведенном внутривенном наркозе осложнения встреча ются нечасто. Однако ввиду легкости передозировки анестетика не исключена возможность осложнения с летальным исходом в связи с прямым угнетением дыхательного центра. Возможны учащение сердечных сокращений, снижение артериального давления, остановка сердечной деятельности.
В послеиаркозиом периоде сразу после пробуждения возникают тошнота, рвота, головокружение. Особенно тяжелым осложнением является резкое дли тельное возбуждение, создающее угрозу благоприятному исходу операции.
Инъекционный наркоз. Наркотическое вещество вводят под кожу или внутримышечно.
Инъекционный базнс-наркоз достигается внутримышечным введением гексенала или подкож
ным введением эфира в масле (М. А. Топчибашев).
После внутримышечного введения гексенала наркоз наступает медленнее. Ои менее глубок, чем внутривенный. Обычно вводит (в мышцы бедра) 20 мл 10 % раствора, т. е. 2 г сухого препа рата, для вводного наркоза —10 мл 10 % раствора. Можно ввести всю дозу, необходимую для длительного наркоза (20 мл), сразу или в 2 приема.
Положительными сторонами данного вида наркоза считаются уменьшение опасности в связи
смедленным всасыванием наркотика н простота введения.
Ос л о ж н е н и я . Отмечаются те же осложнения, что н при внутривенном введении гексе-
нала, но встречаются значительно реже. Сон часто неглубокий, поэтому нередко приходится прибе
гать к комбинированным методам.
Прямокишечный наркоз. Эфирный прямокишечный наркоз предложен в 1847 г. Н. И. Пиро
говым, одиако вследствие присущих ему недостатков распространения не получил. После открытия
авертииа (1927) и использования для этой цели тиопентал-натрня, ректизона и др. такой наркоз
иногда применяется как базис-наркоз.
О с л о ж н е н и я . Прямокишечный наркоз может вызвать геморрагический или язвеииый
колит. В стадии пробуждения у бального иногда развивается сильное двигательное возбуждение,
которое может вредно повлиять на нсхо# операции.
Введение наркотиков внутрь. В настоящее время нет наркотических веществ, позволяющих достичь полного наркоза при введении их внутрь. Этим методом пользуются для получения базис-
наркоза.
Для вводного ларкоза обычно применяют гексенал, пентотал или тиопеитал-иатрия: 1 г порошка после растворения в 10—20 мл воды дают выпить больному за 20—25 мни до операции.
Операцию делают под местной анестезией или под наркозом. Иногда для кратковременного вмеша тельства достаточнотолько вводного наркоза. При этой методике у больного отмечается ретроград
ная амнезия.
Стероидны! наркоз. Впервые анестетическое действие стероидов отметил Г. Селье в 1941 г.
При использовании для наркоза стероидов наблюдаются быстрое приятное засыпание и быстрое
пробуждение, отсутствие чувства разбитости.
В настоящее время применяют предион 1для внутривенного базис-наркоза в сочетании с
закисью азота, эфиром, циклопропаном, мышечными релаксантами; 0,5—2,5 % раствор предиона готовят на дистиллированной воде или изотоническом растворе хлорида натрия. Общая доза пре-
днона ие должна превышать 1,5 г сухого вещества.
Клиническое течение наркоза аналогично таковому при барбитуратовом наркозе. В отличие от последнего при наркозе предионом наступает значительное угнетение глоточных и гортанных
рефлексов и расслабление мышц. Он менее токсичен и более продолжителен, не влияет иа углевод ный обмен. Предион может вызвать угнетение дыхания, понижение артериального давления, раз витие тромбофлебита на месте введения (нельзя применять при заболеваниях сосудов).
ИСКУССТВЕННАЯ ГИПОТЕРМИЯ
Искусственное понижение температуры тела теплокровного, вызываемое физическими и фармакологическими средствами или их комбинацией. называ ет^ся^£ску£схв£11ивй--и»»отермней.
"ЧЭбщее охлаждение снижает реактивность организма, окислительные про цессы, основной обмен и повышает устойчивость клеток к кислородному голо данию. Такой механизм действия позволяет применять гипотермию прн выпол нении операций, сопровождающихся значительным нарушением кровообраще ния, избегая при этом осложнений со стороны жизненно~важных органов. Так,
1 Снионимы: виадрил, пресурен, натриевая соль сукцииата оксипрегнандноиа.
117
если при нормальной температуре тела кровообращение можио прервать на 4 мин, то при гипотермии (до 26 СС) — на 12^-15 мии. Гипотермия способст вует торможению рефлекторных реакций, что создает обезболивающий эффект
ипозволяет тем самым сократить количество анестетического вещества.
По к а з а н и я . Г ипотермия показана при операциях на сердце, связанных со вскрытием его полостей (операции на так называемом сухом сердце), на крупных сосудах, головном мозге, а также при других вмешательствах, сопро вождающихся значительным нарушением кровообращения и обмена веществ. Прн травматичных и длительных операциях гипотермия, понижая реактив ность организма больного, значительно снижает опасность операционного шока. В других случаях показания к применению гипотермии относительные, так как гипотермия является небезопасным методом. Обычно температуру тела снижают до 30—28 °С. Дальнейшее снижение температуры тела опасно, так как может привести к нарушению функции продолговатого мозга.
Существует несколько методов гипотермии: I) физическими средствами,. 2) фармакологи ческими (см. «Искусственная гибернация») и 3) комбинацией физических и фармакологических
средств.
Охлаждение физическими средствами производится псщ наркозом. Используют холодные ванны, мешки со льдом, специальные термокостюмы или аппараты (автогипотермы). Можно
охлаждать слизистые оболочки исерозные покровы (промывание желудка холодной водой, клизма с введением холодной воды, промывание полости плевры холодной водой при торакотомнях, нагне тание в легкие холодного воздуха и др.) либо производить внутривенные вливания переохлажден
ной крови (применяют в эксперименте на животных). Особое место занимает метод искусственного
кровообращения охлажденной кровью. Наиболее распространены методы охлаждения кожи.
Охлаждение организма, проводимое даже под наркозом, нередко вызывает значительные
вегетативно-эндокринные реакции: в I фазе охлаждения — это спазм кровеносных сосудов, учаще
ние пульса, повышение венозного и артериального давления. Для снятия этих реакций вводят вещества, блокирующие нейроэндокринные реакции, так называемые нейроплегические препараты
(аминазин, мепазин, этнлнн, дипразин и др.).
Степень охлаждения зависит от задач, которые ставят перед гипотермией. Для понижения
реактивности организма, уменьшения гипоксии достаточно снизить температуру тела до 32—30°С, а если необходимо выключение кровообращения на длительное время — до 28—26 °С. Различают
гипотермию поверхностную (до 30 °С ), умеренную (до 28 °С) и глубокую (ниже 25 °С ). В каждом случае имеются свои показания.
После операции больного согревают. Это согревание может быть пассивным и активным. В первом случае больного помещают иа 12—20 ч в палату с температурой воздуха 20-21 °С, укуты вают одеялами. Такой метод согревания показан после поверхностной и умеренной гипотермии.
После охлаждения ниже 30 °С необходимо активное согревание. Больного погружают в ванну
с водой температуры до 45 °С или обкладывают грелками, укутывают одеялами. Так температуру
тела больного поднимаютдо 34 °С в течение 3—6 ч, после чего продолжается постепенное согрева ние без грелок. При быстром согревании больного нередко развивается резко выраженная гипер термия, которая может привести к тяжелым осложнениям.
Общее охлаждение может вызвать ряд осложнений. Особую опасность представляют нару
шения сердечной деятельности в виде расстройства ритма. Развиваются стойкая экстраснстолия,
трепетание предсердий, поперечная диссоциация проводящей системы сердца, переход на атрио
вентрикулярный рнтм и фибрилляция желудочков. Обычно эти осложнения возникают при темпе ратуре тела больного ниже 25 °С. Экстраснстолия служит предвестником фибрилляции желудоч
ков и позволяет своевременно принять профилактические меры, заключающиеся в гипервентиляцни легких с повышенной доставкой кислорода и внутривенном введении 0,5—1,0 мл 5 % раствора
хлорида калия, 1мл раствора простигмииа 1:4000. При фибрилляции применяют одиночный разряд электрического тока (дефибриллятором) и массаж сердца.
При общем охлаждении может развиться гипотензия, что повышает чувствительность к кро-
вопотере и увеличивает опасность послеоперационного кровотечения. Особая чувствительность к кровопотере больных, находящихся в состоянии гипотермии, обусловлена выключением компен саторных механизмов. При гипотермии наблюдается значительное повышение венозного давления,
которое нарастает параллельно замедлению сердечной деятельности.
После согревания больного может развиться гипертермия с нарушением пульса, дыхания, артериальногодавления нт. д. Для снижения температуры тела у этих больных применяют повтор
ное охлаждение, вводят нейроплегические препараты, большие дозы 40 % раствора глюкозы (до 200 мл) с инсулином, 5 % раствор амидопирина.
Следует отметить недостатки гипотермии. У больного, находящегося в состоянии охлажде
ния, ие наблюдается обычных реакций на операционную травму. Это может привести к расшире нию объема операционноговмешательства за пределы, переносимые бальным. В проблеме теорети-
118
ческогвовв»4ваная я практического ярямеиемя гипотермии очень иного нерешенных вопросов.
В,последнее время гипотермию сочетают с искусственным кровообращением прн помощи аппара
тов экстракорпорального кровообращения (операции по поводу врожденных порою» сердца идр.).
ИСКУССТВЕННАЯ ГИБЕРНАЦИЯ
Гибериацня — состояние замедленной жизнедеятельности организма вслеясПШё снижения его оЬмена веществ, в том числе потребления кислоро да (к естественной гибернации относят знмшою~спячку животных). Ес-
—теетвентгая'зимняя спячка |
н возможность ее практического применения |
привлекли ученых еще со |
второй половины X IX века (А. П. Вальтер, |
П. И. Бахметьев и др.).
Метод искусственной гибернации был разработан французскими уче ными А. Лабори н П. Югенаром. Гибернация достигается введением в ор ганизм фармакологических средств, обладающих симпатолитическим, парасимпатолитнческим, антигистаминиым и седативным свойствами. Указанные препараты применяют в виде смесей, получивших название «литические смеси», илн «литические коктейли». Основные компоненты смесей — амина зин, дипразии, мепазин, этизин, лидол и др. Под влиянием этих препара тов угнетаются различные звенья центрального и периферического отделов нервной системы, тормозится нейрогуморальная регуляция, снижаются обмен веществ, температура тела, ослабевают рефлекторные реакции организма.
В хирургии метод оказался эффективным в профилактике операцион ного шока, послеоперационных осложнений. Он нашел применение в психоневрологнческих^клиннках, а также при лечении инфекционных заболева ний.
Глубокая гибернации ввнду возможности угнетения физиологических реакций широкого распространения не получила. Поверхностную гибернацию иногда применяют в сочетании с наркозом (потенцированный наркоз) и местной анестезией.
П О ТЕ НЦИРОВ А ННЫЙ НАРКОЗ
Дотенциргшянный наркоз — вид наркоза, при котором гк-нгшцпр -апрртг- тическое средство вводят~ня фоне действия- ггредварл-тельно введенных фармакОЛш ичИСКИХ препаратов, обладающих свойствами вызывать перерыв нм- пульсои--И |)аа.пи55ы* отделах нервной системы. Благодаря действию этих препаратов наркоз возможен прн пониженной дозе анестетического сред ства. Вызываемая препаратами нейровегетатнвная блокада — нейроплегия — понижает реактивность организма и уменьшает патологические реак ции на операционную травму. При потенцированном наркозе применяются нейроплегическне препараты, в основном производные феиотиазина, в виде литических’смесей. Методика применения и дозы препаратов индивидуальны. Наиболее распространена следующая методика: накануне операции на ночь больные получают снотворное—0,1 г фенобарбитала (люминала) или 0,1 г амитал-натрия, 0,025 г аминазина, 0,025 г этизина. Это обеспечивает спо койный сон.
За 30—45 мин до операции внутримышечно или внутривенно вводят смесь следующего состава: 2 мл 2,5 % раствора аминазина (50 мг), 2 мл 2,5% раствора дипразина (50 мг), 2 мл 5 % раствора лидола (100 мг).
Смесь разводят в 20 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно медленно, в течение 15— 18 мин. В зависимости от показаний смесь можно вводить во время операции: указанную дозу разводят в 200 мл 5 % раст вора глюкозы и вводят капельно.
119
I Преимущества потенцированного наркоза: 'сокращается расход средств для наркоза и уменьшается нх токсическое влияние иа организм; снижаются избыточные патологические реакции организма, что предупреждает развитие шока; сохраняются энергетические ресурсы организма, что обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.
Отрицательные стороны потенцированного наркоза: прн большой дозе и неумелом пользовании препараты могут снять физиологические компен саторные реакции, поэтому их нельзя применять при развившемся шоке. Прн острых воспалительных процессах в брюшной полости до выяснения диагноза литические смеси вводить нельзя, так как они искажают кли ническую картину.
НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ (НЛА)
Нейролептаналгезия — метод общего обезболивания, основанный на введении в организм различных сочетаний нейролептических препаратов (дегидробензперндол) и мощных анальгетиков (фентанил).
Впервые метод предложили де Кастро и Мунделер в 1959 г. Состояние нейролептаналгезии характеризуется утратой болевой чувствительности (аналгезия) и психической активности вплоть до потери сознания (нейролепсия). В отличие от нейроплегии нейролептаналгезия легко управляема, применяемые препараты не оказывают побочного отрицательного действия.
В настоящее время метод нейролептаналгезии применяется в сочета нии с наркозом, местной анестезией, реже в чистом виде.
УПРАВЛЯЕМАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
Управляемая гипотензия — искусственное снижение артериального дав ления. Применяется, если во время операции необходимо иметь «сухое» операционное поле или необходимо предупредить сильное кровотечение (опе рации у больных с гипертензией, операции на крупных сосудах, головном мозге и др.).
Управляемая гипотензия достигается путем введения в организм ганглиоблокаторов (гексаметоний, арфонад, гигроиий-к^д,р.). Применяется пре имущественно арфонад (0,1—0,2 г / кг в виде 0,1 % раствора в изотони ческом растворе хлорида натрия), так как он создает быстро проходящее снижение артериального давления.
КО М БИ Н И РО ВА Н Н Ы Е М ЕТО ДЫ О БЕЗБО Л И ВА Н И Я
В последнее время все большее распространение получают комбини рованные методы обезболивания. Это объясняется тем, что эти методы позволяют избежать некоторых неприятных состояний, характерных для наркоза (например, ощущение удушья при эфирном наркозе и др.). Кроме того, применяя разные анестетические вещества, можно лучше использовать их положительные качества.
Наиболее удобна следующей методика. Внутривенно вводят гексенал. тиопентал-натрий или какой-либо другой барбитурат, а после наступления сна переходят на ингаляционный наркоз с применением по показаниям мышечных релаксантов.
Методика комбинированного обезболивания имеет большое значение для профилактики операционного шока: под наркозом или под спинномоз говой анестезией шокогениые зоны инфильтрируют 0,5 % или 0,25 % раст вором новокаина.
120