Общая хирургия

Внутримышечное введение сыворотки крови животных (например, ло­ шадиной) или человека также дает гемостатический эффект, повышая способ­ ность крови к свертыванию. Следует учитывать, что эффект выражен только при введении свежей сыворотки (12— 15 дней после заготовки).

Предложено много препаратов, приготовленных из крови и плазмы, обладающих способностью останавливать кровотечение при местном примене­ нии (тромбин, гемостатическая губка, биологический антисептический тампон, фибриниая пленка и др.).

Тромбин применяется только местно. Сухой тромбин представляет собой белый п о р о ш ок, х о р о ш о растворимый в изотоническом растворе. Наство- 'ренный тромбин активно свертывает кровь. При введении его в кровеносный сосуд неизбежно наступает не только местный тромбоз, но и тромбоз всех главных сосудистых магистралей. Исходя из этого введение тромбина в сосу­ дистое русло недопустимо. Тампон, смоченный раствором тромбина, вводят в ряну|Г л чггшл R 10 мин 1ч II мпЧц^ в м а а итц. С<лн-1фОВОтеЧёнй& Н6*останавливается. тампон, смоченный раствором тромбина, вводят повторно и о с т а в л я ю т его на более длительный грок. При кровотечении из полых органов (мочевой пузырь, желудок) возможно введение раствора тромбина в их полость.

Более надежный гемостатический эффект достигается при сочетанном применении тромбина и рассасывающихся препаратов для местного гемостаза (желатиновая гуОкгГ, фибрннная вата, рассасывающаяся марля н др.). Обычно эти препараты пропитывают раствором тромбина и прикладывают к кровоточащему участку.

Достаточное количество тромбина, тромбопластина и фибрина содержит гемостатическая губкя^ которую получают из донорской крови. Заготавливают (Я в стттЯЛьных условиях. Расфасовывают в целлофановые пакеты и приме­ няют местно в н и п р -лпртпця нли р а з л ичной н р п и ч и и ы к у г о ч ко в . которые плотно придавливают к кровоточащему участку тампоном на 10—15 мир. Оставленная в тканях губка рассасывается н поэтому может быть, использо: рана для остановки кровотечения из полостей методом пломбирования. В гиойиой хирургии используется гемостатическая губка, насыщенная анти­ биотиками. Хороший гемостатический эффект при кровотечении из гнойных ран достигается та]уке применением биологического антисептического тампона (Б А Т ). Помимо плазмы крови, тампон содержит антисептики, а также желатин н другие медикаментозные средства, благодаря которым препарат обладает эластичностью и упругостью. Тампону можно придать любую форму.

Наряду с методами остановки кровотечения обязательно принимают меры по борьбе с острой анемией. Успех этой борьбы в большой степени объясняется широким применением переливания кровн и кровезаменителей.

После длительно продолжающихся небольших кровотечений (при ге­ моррое, язве желудка и других заболеваниях) может развиться хроническое малокровие, которое нарушает жизнедеятельность организма. Борьба с хро­ нической анемией в этих случаях сводится к восполнению крови и активизации кроветворения путем улучшения питания, введения препаратов железа и ряда других лечебных мероприятий.

ПЕРЕЛИ ВАН ИЕ КРОВИ И КРОВЕЗАМ ЕНИТЕЛЕЙ

Переливание крови является лечебным методом многостороннего дейст­ вия. Диапазон лечебного действия метода широк, его с успехом применяют при различных заболеваниях. Особо важное значение метод имеет при острой анемии, шоке и интоксикациях.

162

В. Сутугнн, Н. Раутенберг, С. П. Коломнии и др.). В трудах ученых освеща­ лись вопросы показаний, противопоказаний и техники переливания крови; предлагались аппараты для его осуществления и др. В 1848 г. А. М. Фнломафитский впервые изучил механизм действия перелитой крови. И. М. Сеченов в экспериментах установил, что переливание крови оказывает не только замещающее, но и стимулирующее действие. В. Сутугин уже в 1865 г. опубликовал результаты опытов на собаках с переливанием дсфибринированной и консервированной при температуре О °С крови, т. е. впервые поста­ вил и разрешил вопрос о возможности консервирования крови.

Во всем мире в XIX веке было произведено около 600 переливаний крови, из них в России 137.

После гражданской войны в нашей стране пробудился интерес к перели­ ванию крови. С. П. Федоров приступил к разработке вопросов переливания крови. В 1919 г. его ученик А. Н. Шамов произвел первое переливание крови с учетом групповой принадлежности, а в 1925 г. другой его ученик

Н.Н. Елаиский опубликовал монографию о переливании крови.

В1926 г. А. А. Богданов в Москве организовал Центральный институт

переливания крови. С тех пор в стране начала развиваться широкая сеть республиканских, областных и районных станций и кабинетов переливания крови. Большую роль в развитии проблемы переливания крови в СССР

сыграли А. А. Богомолец, С. И. Спасокукоцкий, М. П. Кончаловский и др.

УЧЕН И Е О ГРУППАХ КРОВИ СИСТЕМЫ АВО

Основными этапами в развитии проблемы переливания кровн следует считать: 1) открытие Гарвеем законов кровообращения (1628); 2) открытие групп крови К. Ландштейнером н Я. Янским в 1901— 1907 гг. и 3) открытие В. А. Юревичем и М. М. Розенгартом стабилизатора крови (цитрат натрия). Из этих открытий наибольшее значение имеет учение о группах крови.

В 1901 г. К. Ландштсйнер опубликовал наблюдения групповой принад­ лежности кровн, согласно которым все люди по свойствам крови делились на группы (1, II, III).

Группу I составили люди, сыворотка крови которых агглютинирует (т. е. склеивает) эритроциты всех людей, кроме принадлежащих к этой группе.

I и II групп. Эритроциты крови людей II группы агглютинируются сыворотками

Iи 111 групп.

КIH группе отнесены люди, сыворотка крови которых агглютинирует

эритроциты крови II группы, но не агглютинирует эритроциты I и III групп; эритроциты крови людей III группы агглютинируются сыворотками I и II групп крови.

Дальнейшие исследования показали, что имеется еще одна группа людей, сыворотка крови которых вообще не агглютинирует эритроцитов, в то время как эритроциты крови людей этой группы агглютинируются сыворот­ ками всех трех названных групп. Я. Янский в 1907 г. объединил людей с такими свойствами крови в отдельную группу и назвал ее IV группой. Его классификация групп крови в 1921 г. была принята как международная.

Реакция между сывороткой и эритроцитами одного и того же вида животных, приводящая к склеиванию эритроцитов, называется изоагглютина­ цией. Склеивание эритроцитов одного вида животных сывороткой другого вида называется гетероагглютинацией.

164

Группа крови человека постоянна, в течение жизни ие меняется, даже после многочисленных переливаний крови. Предпринимаются попытки уста­ новления связи между групповой принадлежностью и состоянием иммунной системы организма.

Избирательной адсорбцией установлено, что агглютнноген А имеет две разновидности: At и Aj, причем A i-агглютнноген встречается в 95 % случаев. Различие свойств агглютнногенов Ai и Aj привело к тому, что во II и IV группах различают подгруппы, нз которых одна содержит А|, а вторая — Aj-агглюти- ногены.

Таким образом, есть основания говорить о 6 группах кровн по системе АВО, но в практической работе по переливанию крови пользуются делением людей на 4 группы. Распределение групп кровн среди населения разных стран имеет некоторые различия, но в среднем считается, что людей I (0) группы 41 % , II (А) — 38 % , III (В ) — 18 % и IV (А В) — 3 % . Важно знать, что агглютинирующая способность плазмы и сывороткн крови (их титр) неодинакова у разных лиц.

М ЕТО ДИКА О П РЕД Е Л ЕН И Я ГРУП П КРО ВИ СИСТЕМ Ы АВО

Для определения группы крови человека необходимо установить наличие в ней агглютнногенов. С этой целью используют стандартные гемагглктГнируюшие t-ынпрптки рячлмииыу групп т. е. с известными заранее установлен­

ными агглютининами в них. Можно использовать также стандартные эритро­ циты. которые позволяют-установить н я .п и и и е н и г г л е п у е м о й к р о в и тех нлн иных агглютининов.

Стандартные сыворотки готовят из крови человека определенной группы. В них определяют не только наличие того илн иного агглютинина, но и его тнтр. Стандартную сыворотку выдерживают определенный срок для преду­

или Флаконы, которые закупоривают н паспортизируют. Перед применением определяют пригодность сывороткн по следующим признакам:

титр, место и время приготовления.

Загнившими сыворотками (мутные, с хлопьями) или сыворотками с низ­ ким титром, истекшим сроком годности пользоваться нельзя, так как это может привести к ошибке п р н определении группы к р о в и и, следовательно, к тяжелым последствиям.

Для определения групповой принадлежности крови больного необходимо пользоваться стандартными сыворотками I (0). II (А^ и 111 (В1 групп двух различных серий для каждой группы. Результаты исследования одной серии должны полностью совпадать с результатами исследования другой.

Методика определения группы крови следующая. Берут белую тарелку, на которой прогтяиляют фамилию лица, кровь которого исследуют, и слева (Таппаво на расстоянии 3—4 см ставят цифры 1. 11. 111. обозначающие стандартные сыворотки. Каплю стандартной сыворотки 1 группы наносят

берут кровь обследуемого и по маленькой капле наносят рядом с каждой каплей стандартной с ы в о р о т к и (рнс. 9.2>. Каждую каплю стандартной chiFoротки отдельной палочкой смешивают с рядом расположенной каплей крови. Тарелку берут В рукн И О С Т О р О Ж Н О П О К а ч и в я ю т r t p u p iiu p К м и н пля лучшего

166

Рис. 9.1. Стандартные сыворотки в ам­ пулах.

смешивания стандартной сыворотки и крдци. В течение этоГб срока может наступить агглютинация, т. е. образо-' ванне комочков эритроцитов, что поз­ воляет определить группу кровн.

цитов необходимо-дополнительное исследование со стандартной сывороткой г р у п п ы ГУ ( AR>, Лишь отсутствие агглютинации при исследовании с этой сыво­ роткой позволяет отнести исследуемую кровь к группе IV

Определение гру п п ы к ро ви производится в светлом помещении при темпеВатуре 1воздуха от 15 до 25 °С.

тя получения хорошей четкой агглютинации капельки исследуемой

крови должны быть в 5— 10 раз меньше капель е т а н л я р т н п й сывороткц. Прн определении групп крови возможны следующие ошибки: при нечеткой нли поздно наступившей агглютииании можно ее просмотреть; можно неспеинфи-

/ > Чл/

-З&М и в а н о й ж Г ^ . /

Рис. 9.2. Соотношение коли­ чества стандартной -сыворот­ ки и исследуемой крови..

1«7

F_-

Рис. 9.3. О п р е д е л е н и е г р у п п ы к р о в и по с т а н д а р т н ы м с ы в о р о т к а м .

чеекую агглютинацию принять за истинную Эти ошибки приводят к неправиль­ ному определению группы крови больного со всеми вытекающими отсюда по­ следствиями.

Для предупреждения просмотра истинной агглютинации необходимо поль­ зоваться" стандартными сыворотками с высоким тит"^м~агглютининов, брать исследуемой крови н 5— 10 раз меньше, чем'стандартной Гыноротки. и прово~- днть наблюдения за агглютинацией в течение не мснсс Ю мин. Чтобы не принять "нсспецифическую агглютинацию за истинную, нужно помнить о возможности панагглютинации и нсевдоаплютинации.

Холодовая панагглютинация может наступить прн пользовании свежими сыворотками и определении группы крови при температуре ниже 17— 18°С . бна наступает позже истинной и протекает медленно (от 5 до 15 мин). Хлопья эритроцитов менее стоики и распадаются при покачивании предметного стекла нли посл~ё~добавления капли изотонического раствора хлорида иатрцу., , ц

168

Псевдоагглютинаиия связана с образованием столбиков эритроцитов. Они нестойки и распадаются при встряхивании препмртного стекла или добавлении капли изотонического раствора ^лорида натрия. Обязательно следующее пра­ вило определения группы крови: п р и в с я к о м с о м н е н и и о п р е д е л е ­ н и е с л е д у е т п о в т о р и т ь . Содержание агглютининов в плазме исследуе­ мой крови может быть определено по стандартным эритроцитам.

исключительных случаях допускается переливание крови 1(0) группы реци­ пиенту с кровью другой группы. При этом количество переливаемой крови в та­ ких случаях не должно превышать 500 мл.

Детям при любых обстоятельствах переливают только одногруппную кровь.

Необходимость переливания только одногруппной крови обусловливается многочисленными факторами (иммунизация антигеном А лнц с кровью 1(0) группы, наличие так называемой дефективной группы крови, «бомбейского» типа крови и др.).

Все больше свидетельств того, что реакция стандартных сывороток и эрит­ роцитов крови in vitro (рис. 9.4) не всегда точно отражает взаимодействие кро­ ви донора и рецнннента.

Во избежание опасности переливания несовместимой крови н развития гемолитического шока только исследования групп крови донора и больного недостаточно. Необходимо обязательно провести пробу на совместимость крови донора и больного по группам системы АВО, т. е. установить отношение плазмы больного к эритроцитам донора. Эта проба позволяет избежать тяже­ лых последствий в случае подбора но той или иной причине несовместимой кровн.

\ГТробу на совместимость проводят при комнатной температуре'следуюГцнмЛ образом. Из вены больного берут 1—2 мл крови и помещают в пробирку с | 0,3 мл 6 % раствора цитрата натрия. Пробирку с кровью центрифугируют.

Пипеткой на белую тарелку наносят н затем смешивают большую каплю плаз­ мы реципиента (нлн сыворотки, если кровь реципиента берут без добавления цитрата) и в 10 раз меньшую каплю крови донора. Наблюдение проводят в те­ чение 5 мин. Если агглютинация отсутствует, кровь донора и реципиента совме- I стима. Наличие агглютинации свидетельствует о недопустимости переливания

первые 75 мл крови влнвают в три этапа по '£> мл с паузой в 3—5 мин и ннблю-Ь дают за состоянием больного и появлением признаков гемолитического шока (тошнота, головокружение, бледность, боли в пояснице и т. д.). Появление таких признаков свидетельствует о биологической несовместимости крови больного и донора и переливание данной к&ОьЪ v-CjifcaW-

Рис. 9.4. Схема совместимости групп крови.

169

СИСТЕМА АНТИГЕНОВ Rh - Hr

В эритроцитах обезьян макак резусов и 85 % людей имеется особое анти­ генное рд1чо^тип| названное ренуг-фяктШШмГЗти люди считаются резус-поло- ж нагельными (R h -И . а остальные 15 %. не имеющие в крови резус-фактора,— бёзус-отрицательными (R h — 1.

Дальнейшие исследования привели к обнаружению в кр ови нового Фак­ тора — Hr. В настоящее время практическое значение при переливании крови имеют 6 антигенов системы Rh — Hr: три из них являютгя рячнпяипнпгтями резус-Фактора и тр и — разновидностями H r-Фактора. Все эти антигены можно обозначать по номенклатуре Винеря и по номенклатуре Фишера — Рейса. По номенклатуре Винера антигены рр.зуг.-фяктора записывают как Rhn. rh'. rh". антигены H r-Фактора — H rn. hr', hr", а по номенклатуре Фишера — Р ейса —

D ( Rhn^. менее выраженными — Cf rh '). еше менее выпяж рн ы антигенные свой­ ства у антУгеиа b (rh ,y) ."Самым слабым антигеном является e (h r"l Эти антигеГны’служатнаиболее частой причиной изосерологическнх осложнений при переливании крови и беременногти Случаев иммунизации по антигену Нго еще не выявлено. Из антигенов Hr наиболее частой причиной иммунизации служит

положнтельной кровью лишены антигена h r'(cj_ и считаются Нг-отринатель- ными. Таким оВр'ЗТбм, примерно 84~% людей можнд считать Неположительны­

резус-положТл’ёльной кров?Грезус-отрицатёльным людям, у которых уже выра- Р’отаны резус-антитела, наступает тяжелая посттрансфузионная реакция, могущая привести к смертельному исходу. Для предупреждения этого ослож­ нения врач выясняет, производили ли больному ранее переливание крови и не отмечалось ли у него тяжелых реакций. У женщин выясняют, не было ли у них выкидышей и преждевременных родов, что может иметь место при беременно­ сти резус-отрицательной женщины резус-положительиым плодом.

Наличие аитигеиа Hr ие позволяет переливать резус-отрицательную кровь резус-положительиым реципиентам. Недопустимо переливание крови без опре­ деления резус-прниадлежности, так как можно вызывать иммунизацию нли осложнения, связанные с антигеном, если больной окажется Нг-отрицатель- ным. При переливании крови, строго одноименной по резус-фактору, опасность таких осложнений практически отсутствует.

В других форменных элементах крови, кроме агглютиногенов, содержа­ щихся в эритроцитах, имеются специфические лейкоцитарные и тромбоцитарные аитигеиы. Основные из антигенов лейкоцитов объединяются в антигенную систему HLA.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА

Для определения резус-принадлежности больного используют специаль­ ные сыворотки, содержащие аитирезус-антитела, которые получают из крови резус-отрицательных людей, иммунизированных резус-фактором. Сыворотка

170