Общая хирургия

Рис. 10.3. Ретроградная панкреатохолангнографня.

анестетиков (кснлоканн, лндокаин н др.) в виде аэрозоля нлн полосканием. Современный

эндофнброскоп можно ввести в любом положении больного, но предпочтительнее классическое

положение — лежа на левом боку. После осмотра пищевода н раздувания желудка воздухом

производят осмотр всех отделов желудка в определенной последовательности, обращая внимание

не только на грубые органические изменения (язва, рак), но и на окраску слизистой оболочки,

рельеф ее, подвижность прн инструментальной пальпацнн н при инсуффляцнн воздуха, перисталь­ тику. Для уточнения диагноза производят биопсию. С помощью современных фиброскопов

можно воздействовать на источник кровотечения, подводя к последнему кровоостанавливающие

медикаменты, пленкообразующне препараты илн производя электрокоагуляиню кровоточащего участка с л и з и с т о й оболочки; можно применить луч лазера. Можно также производить электро-

эксцизию полипов желудка, удаление инородных тел, иссечение опухолей п о д с л и з и с т о й оболочки н др. В случае необходимости наблюдаемые в желудке изменения могут быть документированы

гастрофотографней, записью на видеопленку через телевизионную приставку.

После осмотра желудка аппарат проводят в двенадцатиперстную кишку, которую также тщательно осматривают. С помощью современных фиброскопов удается осмотреть двенадцати­ перстную кишку до вертикального ее колена, определить состояние слизистой обо­

лочки, наличие изъязвлений, эрозий, полипов, состояние большого сосочка двенадцатиперстной

кишки.

194

4. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (рнс. 10.3) заключается в дуоденоскопнн, катетеризации через большой сосочек двенадцатиперстной кишки общего желчного протока нли прн необходимости протока поджелудочной железы, введении через катетер контраст­ ного вещества и контроле изображении на телерентгеновской установке с последующим фикси­

рованием результатов нсследоаання на рентгеновской пленке. Метод позволяет осмотреть желчные протоки и проток поджелудочной железы. Нередко эндоскопическую ретроградную пан-

креатохолангнографию сочетают с лечебной папнллосфинктеротомней, во время которой с помо­ щью специальной петли рассекают сфинктер Одди илн большой сосочек двенадцатиперстной кишки, что позволяет более легко катетеризировать желчные пути, а также устранить препятствие

оттоку желчи. Метод технически сложен, возможны осложнения (кровотечение, панкреатит), но

в ряде случаев позволяет обходиться без операции с чревосечением, удалять «забытые» камни из общего желчного протока и др.

5.Колоносконня — осмотр слизистой оболочки толстой кишки с помощью фиброэндоскопа.

Внастоящее время визуальному осмотру доступны все отделы толстой кишки (прямая, ободоч­

ная сигмовидная, ободочная нисходящая, ободочная поперечная, слепая кишка). Метод позво­ ляет взять биопсию, удалить полнпы толстой кишки и др.

6. Лапароскопия — осмотр брюшной полости. Относительная простота н высокая инфор­

мативность обусловливают широкое распространение метода. Лапароскопию производят в опера­ ционной. Для наложения пневмопернтонеума пользуются закисью азота, кислородом нли (чаще)

При лапароскопии ценные сведения иногда можно получить уже во время пункции брюш­ ной полости. Количество и характер содержимого брюшиой полости (наличие крови, гноя н др.)

определяют дальнейшую тактику хирурга. Отсутствие выделений по игле указывает на ограни­ ченный процесс в брюшной полости или отсутствие хирургического заболевания. В этих случаях окончательное решение зависит от результатов эндоскопического осмотра.

Основная задача экстренной лапароскопии — определение показаний к экстренному опе­ ративному вмешательству. Наличие крови или воспалительных изменений брюшины позволяет

выбрать оперативный доступ даже при отсутствии точного диагноза.

В последнее время все большее распространение получают сочетанные исследования пищеварительного тракта — эзофагогастродуодено- и гастролапароскопня. Такие сочетанные исследования позволяют более успешно диагностировать опухоли, уточнять границы патологи­ ческого процесса, выяснять причины кровотечения в пищеварительный тракт. Преимуществом сочетанного исследования является возможность проводить осмотр, например, желудка в усло­

виях трансиллюмннации, прн раздувании желудка воздухом и оценивать состояние его слизистой оболочки и серозного покрова

В клинических условиях иногда возникает необходимость (с целью дифференциальной

диагностики легочного и желудочного кровотечения) в проведении комплексного исследования

бронхиального дерева и верхнего отдела пищеварительного тракта — бронхоскопии и эзофаго-

гастродуоденоскопии, которые выполняются последовательно в одни сеанс.

7. Холедохоскопия производится во время операций с целью визуального исследования

желчных путей. Процедура требует от хирургов большого опыта и навыков н приобретает все

Г л а в а II

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

О п е р а ц и е й называется механическое воздействие на ткани и органы, нередко сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа, производимое с целью лечения или диагностики.

Все операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи нли слизистых оболочек, и бескровные, прн которых целость наружных покровов не нарушается (например, вправление вывиха). Различают также лечебные и диагностические операции. Л е ч е б н ы е о п е р а ц и и произво­ дятся наиболее часто, характер нх зависит от задач, которые ставит перед собой хирург. Радикальные операции преследуют цель излечить заболевание путем удаления патологического очага или органа (например, аппендили холецистэктомия), улучшить функцию органа, восстановить нормальные ана­ томические соотношения (например, грыжесечение). Цель паллиативных

195

операций — облегчить Арадання больного в случаях, если-излечение невоз­ можно (например, гаст^остомия при запущенном раке пищевода).

К д и а г н о с т и ч е с к и м о п е р а ц и я м относятся биопсия, прфсолы плевры, суставов и др., а также диагностические лапаротомия, торакотомия и т. д. Уточнение или установление диагноза путем применения того нли иного оперативного приема предусматривает обязательное предварительное использование всех других диагностических методов. Диагностические опера­ ции в той или иной степени опасны для больного, поэтому их следует применять в качестве завершающего диагностического этапа.

Иногда операцию производят с целью установления степени распростра­ ненности процесса и для выяснения возможности радикального лечения (пробная лапаротомия, торакотомня и др.).

По срочности различают экстренные, срочные и несрочные (плановые) операции.

Э к с т р е н н ы е операции необходимо выполнять немедленно: их задерж­ ка на несколько часов, а иногда и мииут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Экстренные операции показаны, например, при кровоте­ чении, асфиксии, острых хирургических заболеваниях (особенно при перфора­ ции полых органов) и др.

С р о ч н ы м и считаются операции, которые нельзя отложить на длитель­ ный срок в связи с развитием болезни. Это, например, операции при злокаче­ ственных опухолях, так как промедление увеличивает вероятность метастазирования. При таких заболеваниях допустимо откладывать операцию только на срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к опе­ рации.

Н е с р о ч н ы е о п е р а ц и и могут быть произведены в любое время без ущерба для здоровья больного, например, косметические операции.

Операции могут быть одно-, двухмоментные и многомоментные. Боль­ шинство операций одномоментные. В связи со слабостью больного и особой тяжестью оперативного вмешательства увеличивается риск неблагоприятного исхода, поэтому в ряде случаев операцию расчленяют на два этапа и более. Классическим примером многоэтапного вмешательства является пересадка кожи мигрирующим стеблем по Филатову.

На протяжении многих десятилетий операция была синонимом мучитель­ ных болей и смертельной опасности, что нередко заставляло больных отка­ зываться от нее даже в случае прямой угрозы жизни. Современные хирурги имеют возможность оперировать совершенно безболезненно. Опасность операции значительно уменьшилась. Это обусловлено не только хорошим знанием анатомии, ио главным образом физиологическим направлением в хирургии. Сущность физиологического ведения хирургических больных сос­ тоит в тщательном изучении функций органов и систем больного и динамики изменения этих функций в предоперационном периоде, во время операции

ипосле нее. При обнаружении отклонений от нормальной функции органов

исистем больного в задачу врача входит проведение мероприятий, обеспечи­ вающих их нормализацию.

Необходимость предстоящей операции травмирует психику больного. Нет бальных, равнодушных к хирургическому вмешательству. Для успеха вмешательства особенно важно умение разобраться в индивидуальных особен­ ностях больного, состоянии его нервной системы и различными методами укреплять в нем веру в благоприятный исход операции. В беседах с больным при разъяснении интересующих его вопросов и при осмотрах врач должен стремиться к тому, чтобы больной не преувеличивал опасность и трудности операции. В представлении больного операция должна быть простой, легко переносимой. Наоборот, для врача любая операция всегда должна оставаться

196

серьезным вмешательством, чреватым определенными опасностями для боль* ного, вероятность развития и тяжесть проявления которых следует предусмо­ треть заранее и обеспечить их профилактику.

При любой операции всегда реальны опасности, связанные с обезболива­ нием, кровотечение, шок, инфекция, возможность повреждения жизненно важных органов, психическая травма и др.

Опасности хирургической операции. Опасности обезболивания рассмот­ рены в главе 6.

Кровопотеря в зависимости от объема оперативного вмешательства, его тяжести может ограничиться несколькими каплями или быть значительной (ианример, при пиевмонэктомии в запущенных случаях нагноительных процес­ сов легких). Необходимо учитывать, что имеют значение ие только количество потерянной крови, но и нарушения гемодинамики, вызванные острой ане­ мией, степень и эффективность механизмов ее компенсации.

Шок может осложнять течение операции. Своевременная и рациональная профилактика его и правильное лечение значительно уменьшают опасность оперативного вмешательства.

В связи с введением асептики и широким применением антисептики опас­ ность инфицирования раны во время операции резко уменьшилась, но пол­ ностью не исчезла. При любой операции следует учитывать два основных источника инфицирования раны: экзогенный и эндогенный. Строгое соблюде­ ние законов современной асептики — основа профилактики инфекции.

Опасность повреждения жизненно важных органов не исключена почти при любой операции. Чем лучше хирург знаком с топографической анато­ мией и чем лучше он разбирается в патологически измененных тканях во время операции, в изменениях топографоанатомических соотношений тканей и орга­ нов, вызванных заболеванием, тем меньше опасность таких повреждений. Это умение приходит по мере накопления практического опыта.

Успех хирургического вмешательства прежде всего зависит от правиль­ ного выбора показаний к операции. Определение показаний к операции явля­ ется одной из самых трудных задач, правильное решение которой связано в значительной мере со знанием прогноза при разных методах лечения. Прогноз зависит от характера болезни и степени ее развития, состояния функции орга­ нов и систем больного, его возраста и др.

При установлении показаний к операции в каждом конкретном случае следует учитывать не только прогноз заболевания при консервативном и опе­ ративном лечении, состояние больного, но н возможности хирурга, оборудо­ вание и оснащенность операционной. Операция, легко выполнимая в хорошо оборудованной клинике, обеспеченной высококвалифицированными хирур­ гами н другими специалистами, нередко невыполнима в участковой больнице. Во избежание неоправданно опасных, а иногда и ненужных операций хирург перед операцией не только знакомится с больным, тщательно изучает его исто­ рию болезни, но и составляет предоперационное заключение, в котором запи­ сывает: 1) обоснованный диагноз; 2) показания к операции; 3) план операции с указанием обезболивания и особенностей подгртовки больного к операции. Кроме того, хирург обязан продумать мероприятия по профилактике возмож­ ных операционных и послеоперационных осложнений и обеспечить их осуще­ ствление.

Успех операции в большой мере связан с методичностью и последова­ тельностью выполнения всех этапов вмешательства. Принят следующий поря­

197

Рис. 11.1. Положение больного на операционном столе для операций на промеж­ ности (а), иа органах малого таза (б), на передней поверхности шеи (в) и на почках (г).

При производстве операции под наркозом начинают с дачи наркоза, а затем укладывают больного в нужное положение на операционном столе.

О п е р а ц и о н н а я поза, или положение больного на операционном столе, позволяет не только создать максимальные удобства для хирурга, облег­ чить доступ к патологическому очагу и выполнение оперативного приема, но н помогает избежать осложнений в связи с переутомлением больного или сдавлением важных органов и тканей (например, паралич лучевого нерва при сдавлении плеча, перегиб трахеи при чрезмерном разгибании шеи у боль­ ного с зобом и др.).

Важно ие только уложить больного в наиболее удобное для производства данной опервции положение, но н по ходу операции при необходимости быстро изменить это положение, что легко осуществить на современных операционных столах при помощи соответствующих механизмов и приспособлений.

Наиболее часто используются следующие положения больного на опера­ ционном столе (рис. 11.1):

1)положение на спнне для выполнения операции на органах брюшиой

игрудной полостей, причем нередко для удобства стол наклоняют в левую или правую сторону;

2)положение иа животе для выполнения операции на легких и заднем

средостении из задиебокового доступа и др.; 3) положение на боку с подложенным под поясницу валиком для выполне­

ния операции в области почки, для бокового доступа при внутригрудных операциях;

4)положение с выдвинутой за край стола конечностью, подлежащей операции;

5)положение на спине с подложенным валиком: а) под плечи для выпол­ нения операции иа шее и области ключиц; б) под иижние ребра для выполнения операции на печени и желчных путях;

198