Общая хирургия
.pdfзагрязнение места повреждения гнойным отделяемым раны другого больного; г) нарушение иммунитета и неспецифической резистентности; д) нарушение местного и общего кровообращения.
Вторичная инфекция не только ухудшает течение гнойного процесса, но и повышает биологическую активность первичной инфекции. В связи с этим при обследовании и лечении больных с гнойными заболеваниями необходимо осо бенно тщательно соблюдать правила асептики. Реакция организма на гнойную инфекцию имеет местные и общие проявления.
Местная реакция тканей. На проникновение гнойных микроорганизмов ткань отвечает воспалительной реакцией, выражающейся прежде всего в изме нении кровообращения нервно-рефлекторной природы. Развиваются арте риальная гиперемия, затем венозный стаз с образованием отека, появляется боль, отмечаются местное повышение температуры, нарушение функции и др. В воспалительном экссудате накапливается большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Полнота проявлений, выраженность местных симптомов и быстро та их развития определяются состоянием реактивности организма. Различают гнперергическую, нормергическую и гипергическую реакции.
Гнойный процесс может развиваться бурно, быстро распространяться на окружающие ткани; отмечается не только обширная местная, но и тяжелая об щая реакция. Такая гипсрергическая реакция нередко, несмотря на своевре менное и рациональное лечение, приводит к смерти. Иногда процесс развивает ся менее бурно. Местно воспалительные явления захватывают меньшее коли чество тканей, отек небольшой, общая реакция проявляется незначительным повышением температуры тела; изменения состава крови не носят резко выра женного характера. Эта нормергическая реакция на гнойную инфекцию и выз ванный ею местный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно нача тым и правильно проводимым лечением. У некоторых больных местное гнойное заболевание протекает при слабовыраженной местной и общей реакции. Вос паление ограничивается зоной процесса, отек окружающих тканей слабо выра жен, лимфангита, лимфаденита, тромбозов не наблюдается, температура тела повышается незначительно н т. д. Такие гнойные процессы со слабовыражеиной местной и общей реакцией (гнпергнческий) легко поддаются лечению (иногда местные гнойные очаги ликвидируются без специального лечения).
Направление распространения гнойного процесса может быть различным. Иногда гнойным процессом охвачены только поверхностно расположенные ткани на ограниченном участке (абсцесс, фурункул, карбункул). Вовлечение глубжележащих тканей на значительном протяжении приводит к образованию обширной межмышечной флегмоны. Гнойное воспаление подкожной клетчатки дает картину распространенной эпифасциальной флегмоны с отслоением и раз рушением значительных участков кожи.
Результатом местной реакции организма на проникшую в него гноеродную микрофлору является развитие защитных барьеров. Первым по времени об разуется лейкоцитарный вал, отграничивающий очаг гнойного процесса от внутренней среды организма. Барьерами являются лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и размножения клеток соединительной ткани образуется грануляцион ный вал, который еще надежнее отграничивает гнойный очаг.
При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из ок ружающего его грануляционного вала образуется плотная пиогеннзя оболоч ка, которая служит препятствием для распространения микрофлоры.
Наличие высоковирулентной микрофлоры и слабая реакция организма замедляют организацию защитных барьеров, что нередко ведет к прорыву ми кробов через лимфатические пути (сосуды, узлы) в кровеносное русло. В этих случаях развивается общая гнойная инфекция (сепсис).
220
Общая реакция организма. Параллельно с местной реакцией на внедре ние гноеродных микробов, как правило, возникает общая реакция. Степень этой реакции определяется количеством бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага внедрения микробов, а также сопротивляемостью организма. Вирулентные микробы, выделяя сильные токси ны, обычно вызывают более выраженную общую реакцию. Клиническими про явлениями ее являются лихорадка, затемнение, а иногда и потеря сознания, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, резко выра женные изменения клеточного и биохимического состава крови, нарушения функции печени, почек. Один из ранних признаков гнойного заболевания ор ганизма — изменение состава белковых фракций крови. При гнойной интокси кации снижается общий уровень белка в плазме крови. Чем сильнее интокси кация, тем меньше уровень альбуминов и относительно больше — глобулинов. Очевидно, изменение альбумино-глобулннового коэффициента связано с тем, что альбумины синтезируются главным образом в эпителиальных клетках пе чени, функция которых страдает при интоксикации, а глобулины синтезируют ся в ретикулоэндотелнальной ткани, которая в этих случаях находится в со стоянии раздражения. Отмечаются возбуждение или, наоборот, вялость боль ного, снижение артериального давления, застой в малом круге кровообраще ния.
Температура тела при гнойных процессах может достигать 40 °С, иногда появляются повторные сильные ознобы, отмечается снижение уровня гемогло бина, количества эритроцитов и увеличение количества лейкоцитов в кровн до 25—30.109/л. Снижается аппетит, возникают запоры, в моче появляются бе лок, цилиндры. Развивающаяся гнойная интоксикация приводит к нарушению функции кроветворения, в результате чего развиваются анемия и значительно изменяется клеточный состав крови: появляются незрелые, молодые эритроци ты и отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево (уменьшение числа сегментоядериых и увеличение палочкоядерных нейтрофилов).
Резкое увеличение СОЭ также характерно для гнойных процессов. Появ ляясь в начале заболевания, этот симптом обычно длительно удерживается и после ликвидации процесса. Иногда отмечаются увеличение селезенки, печенн, желтушная окраска склер. При резко выраженной общей реакции организма иа гнойную интоксикацию все перечисленные симптомы выражены отчетливо, а у больных со средней и слабой реакцией они умеренно выражены или даже малозаметны. Любой местный гнойный процесс всегда сопровождается общей реакцией. Общая реакция организма при гнойном заболевании дает клиничес кую картину, сходную с таковой при сепсисе и некоторых инфекционных забо леваниях (тифы, бруцеллез и др.), поэтому такие больные нуждаются в тща тельном клиническом обследовании для выявления первичного гнойного очага и входных ворот микробов. У больных с выраженной общей реакцией организ ма на местный гнойный процесс всегда необходимо исключить возможное ин фекционное заболевание, а также сепсис. Отсутствие клинического улучшения после хирургического вскрытия первичного очага гнойного процесса нередко может быть обусловлено наличием сепсиса. В этих случаях особо важно обна ружение бактерий при посеве крови.
Основным отличием общей реакции организма при гнойном процессе от реакции организма при сепсисе является то, что в первом случае все симптомы резко уменьшаются или исчезают прн вскрытин гнойного очага и создании хо рошего оттока, в то время как во втором случае они почти не изменяются или усиливаются через некоторое время.
Правильное определение общей реакции на местное гнойное заболевание важно для точной оценки состояния больного, прогноза и профилактики воз можных осложнений.
221
ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И НАГНОЕНИЙ 1>АН
Предупреждение гнойных заболеваний определяется многими условиями, среди которых решающее значение имеют следующие:
-1) уровень санитарно-гигиенического состояния и медицинской грамот ности населения;
2)профилактика и лечение микротравм на производстве и в быту;
3)состояние скорой и неотложной хирургической помощи.
Количество гнойных заболеваний объясняется причинами общего и част ного характера. Загрязненность одежды и кожи увеличивает опасность разви тия гнойных заболеваний при случайном повреждении покровов (ссадины, ца рапины, уколы, раны и др.). Чем выше культурный уровень и материальная обеспеченность населения, тем лучше санитарно-гигиеническое его состояние и, следовательно, тем меньше возможность развития различных гнойных за
болеваний.
Особенно большое значение для предупреждения развития гнойных про цессов имеют профилактика и лечение микротравм как на производстве, так и в быту. Важно также обеспечить такое состояние рабочего места н инструмен тария иа производстве и хозяйственного инвентаря в быту, которое уменьшало бы возможность нанесения повреждений.
'На ряде производств (кожевенное производство, рыбозаводы и др.) произ водятся регулярные осмотры рук рабочих перед началом работы для опреде ления их чистоты. При обнаружении ссадин, царапин и т. п. их обрабатывают антисептическими средствами и заклеивают бактерицидным пластырем. В це хах обеспечена возможность мыть руки в антисептических растворах с после дующей обработкой небольших повреждений кожи. Такие мероприятия при водят к резкому снижению количества гнойных заболеваний кистей и пальцев рук. Все это в'полной мере относится и к бытовой микротравме. Огромное зна чение для предупреждения гнойных осложнений ран имеет правильная органи зация скорой и неотложной хирургической помощи при травме.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
Все методы лечений гнойной инфекции следует разделить на консерватив ные мероприятия и оперативное лечение. Такое деление в значительной степени условно, поскольку наилучший эффект дает комплексное лечение.
Консервативное лечение
Консервативные мероприятия способствуют решению основных общих за дач при лечении больных с гнойными процессами: уменьшение гнойной инток сикации, подавление деятельности гнойных микроорганизмов, стимулирование иммунобиологических сил и регенеративных способностей организма. Часть этих мероприятий относится к местным, т. е. направленным на гнойный очаг, часть — к общим, т. е. воздействующим на весь организм.
Местное лечение гнойных процессов включает общие мероприятия: покой, иммобилизацию пораженного органа, эвакуацию гноя, создание постоянного оттока из гнойного очага во внешнюю среду, применение антибиотиков и др. Лечебные мероприятия назначают индивидуально каждому больному в зави симости от характера, локализации, фазы процесса, возраста, наличия тех или иных осложнений, вида возбудителя и др.
Комплекс местных мероприятий должен обеспечить: 1) прекращение или значительное уменьшение болей; 2) уменьшение воспалительного процесса и
222
отграничение зоны некроза; 3) отток воспалительного экссудата из гнойного очага во внешнюю среду и в связи с этим уменьшение гнойной интоксикации организма.
Проблема уменьшения или прекращения болей при разной локализации и фазе процесса решается различно. Так, в начальных фазах воспаления, до об разования гнойного очага, с успехом применяют тепловые процедуры: согре вающий компресс, грелку, ваниу и др. В фазе образования гнойника тепло, уси ливая гиперемию, способствует повышению внутритканевого давления, еще больше нарушает питание тканей, расширяет зону некроза и создает угрозу прорыва гнойника в опасном для больного направлении (напрнмер, в брюшную полость при гнойном холецистите, аппендиците и др.).
При наличии значительного воспалительного отека и гиперемии уменьше ния боли можно достигнуть применением холода (лед, примочки и Др.). Сни жение температуры уменьшает гиперемию, отек тканей и внутритканевое дав ление. Следует, однако, помнить, что длительное применение холода приводит к ишемии, нарушению питания тканей, расширению зоны некроза и уменьшению сопротивляемости тканей инфекции. Местное и общее использование антибио тиков, особенно эффективное при учете чувствительности к иим микрофлоры, помогает решению этих же задач. Отток гноя из очага обеспечивается систе матическими пункциями с отсасыванием содержимого гнойника или вскрытием гнойного очага и наложением повязок, способствующих дренированию. В каж дом случае необходимо руководствоваться индивидуальными показаниями.
Задачами общего лечения при гнойных заболеваниях являются: борьба с гнойной интоксикацией, активизация защитных сил организма, подавление жизнедеятельности гноеродных микробов, нормализация нарушенных функций сердечно-сосудистой, нервной систем, паренхиматозных органов и др., улучше ние условий для регенерации тканей.
Уменьшение интоксикации осуществляется предупреждением всасывания токсинов после вскрытия гнойного очага, созданием тока жидкости из раны в повязку, введением больших количеств жидкости (изотонический раствор хло рида натрия, раствор глюкозы и др.). Для снижения токсикоза большое зна чение имеет усиление процесса разрушения токсинов в организме, что осущест вляется активизацией окислительных процессов. Производят переливание кро ви, вливание специальных антитоксических препаратов, обладающих свойст вом связывать или разрушать токсины, способствуя тем самым выведению их из организма (гемодез, оксигеиотерапия и др.). Токсикоз уменьшается при улучшении функции органов дезинтоксикации и выделения (печень, почки).
Для увеличения защитных сил организма имеет значение ие только ликви дация интоксикации, но и переливание крови, активизирующее иммунную си стему, повышающее фагоцитарную активность лейкоцитов; применение спе циальных средств иммунологического воздействия (антитоксины, анатоксины, 7 -глобулины направленного действия, гипериммунная плазма, сыворотка, вак цины, аутовакцины). Высококалорийное, вкусное, богатое витаминами пита ние также способствует увеличению защитных сил организма. Активизируют регенерацию физиотерапевтические методы.
Оперативное лечение
Далеко не все гнойные процессы удается излечить консервативными ме тодами.
Показания к операции при гнойных процессах определяются опасностью их для жизни больного, невозможностью излечения консервативным путем и тяжестью оперативного вмешательства, т. е. соотношением опасности заболе вания с риском оперативного вмешательства.
223
Гнойные процессы при невскрытом очаге всегда таят в себебольшую опас ность развития общей гнойной инфекции (сепсис) и, следовательно, являются непосредственной угрозой для жизни больного.
При резко выраженной гнойной интоксикации показана неотложная опе рации, особенно в случаях, если в результате антибиотикотерапии не умень шилась интоксикация и не затихла воспалительная реакция, а удаление гноя другими методами (пункция с аспирацией и др.) почему-либо невозможно. Необходимо срочно оперировать при быстром расплавлении тканей, появлении лимфангита, лимфаденита, тромбофлебита, флюктуации, усилении отека и бо лей.
Подготовка к операции больных с острыми гнойными процессами, как пра вило, бывает кратковременной. Увеличение сроков ее ограничивается тяжелым состоянием больного и необходимостью срочного вмешательства. Однако у от дельных больных, которым перед операцией проводилось консервативное лече ние (антибиотикотерапия), длительность предоперационной подготовки может быть значительной.
Большое значение имеет проведение в предоперационном периоде меро приятий по борьбе с тяжелой гнойной интоксикацией. Назначают сердечные средстаа, интенсивную инфузионную терапию, внутривенное введение жид костей, переливание крови, плазмы, сыворотки, кровезаменителей, внутри венное введение 40 % раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой и витами ном В| и др.
Во время операции должна строго соблюдаться асептика. Организм ослаб ленных больных с гнойными процессами плохо сопротивляется вторичной ин фекции, и внесение этой инфекции ведет к резкому ухудшению течения заболе вания.
Выполнять гнойные операции необходимо в перчатках. Для остановки кро вотечения следует пользоваться кетгутом, так как шелк может послужить при чиной последующих лигатурных свищей.
Правильный выбор н проведение обезболивания обеспечивают полную безболезненность операции и способствуют предупреждению тяжелых, иногда опасных для жизни больного, осложнений. При кратковременных операциях (разрез) применяют внутривенный наркоз, ингаляционный наркоз закисью азота или местное обезболивание. При длительных операциях желательно пользоваться обезболиванием, не усиливающим интоксикацию.
Большое значение имеют правильный выбор доступа и направление раз реза при наличии гнойного очага (флегмона, абсцесс). Существуют общие по ложения, в одинаковой степени важные для вскрытия гнойника при любых ло кализациях гнойного процесса:
1)разрез необходимо производить по возможности вдали от сосудисто нервных пучков;
2)при выборе доступа надо стремиться точно определить локализацию скопления гноя с учетом мышечных и клетчаточных пространств. Предпочи тают доступы, которые позволяют вскрыть только пораженный гнойным про
цессом мышечный футляр или клетчаточное пространство; 3) если определить точную локализацию и распространенность гнойного
очага затруднительно, надо вскрыть его ближайшим путем, что облегчается определением точки наибольшей болезненности или флюктуации. Через такой разрез пальцем определяют распространенность гнойной полости, наиболее низкую ее точку, в которой делают разрез для обеспечения надежного дрениро вания.
На завершающем этапе операции обеспечивают отток гиоя, правильное дренирование очага и возможность постоянного или периодического подведе ния к нему лекарственных препаратов.
224
■чг& >ЩнЙ» р ы 1СМрго экссудата обеспечивается введением {*ежяв*©гв Дцн како- го-либЮдругоМ ярен&жа. Эвакуация раневого отделяемого двяжяа быть по стоянной н надежной, что позволит уменьшить травмирование раны последую щими перевязками и производить их как можно реже. Очень важно при завершении операции осмотреть всю полость гнойника или осторожно исследовать стенки ее пальцем. При обнаружении различных карманов, затеков дополни тельными разрезами широко вскрывают и дренируют их. Все манипуляция в гнойном очаге надо производить очень осторожно.
Тампон должен быть изготовлен из материала с хорошей гигроскопич ностью (марля). Вводить его нужно так, чтобы обеспечить хороший отток гноя. Для этого тампоны вводят в рану рыхло, предварительно смочив раствором антисептиков, гипертоническим (5— 1 0 % ) раствором хлорида иатрия.
Временное заполнение раиы тампоном в конце операции допустимо только при обильном капиллярном кровотечении из стенок гнойной полости, которое не удается остановить другими методами.
Правильно введенный тампон выполняет функцию отсасывания гнойного содержимого всего несколько часов, а к концу 1-х суток пропитывается гноем и, утрачивая Лгроскопичность, закупоривает рану. В этих случаях он служат только «расдоркой» стенок раны, не давая им спадаться, а отток гноя проис ходит между тампоном и стенкой раны. Эти свойства марлевого тампона часто вызывают необходимость производить первую перевязку после гнойных опера ций через сутки для замены тампона или введения дренажа. Дальнейшие пере вязки обычно делают каждые 3—5 дией. Смену тампонов надо производить осторожно и постепенно. При первой перевязке удаляют один тампон, если их введено несколько, а при последующих перевязках — остальные. Если введен одни тампон, то его удаляют не сразу, а постепенно извлекают и укорачивают, особенно если он плохо выводится.
Оставление тампоиа в ране иа большой срок ведет к тому, что марлю про растают грануляции. Удаление тампона приводит в подобных случаях к их раз рушению на большом протяжении. Это нарушает грануляционный вал и сопро вождается усилением интоксикации, повышением температуры тела, ухудше нием общего состояния, появлением озноба и задерживает процессы регенера ции. Учитывая это, перевязки для смены или подтягивания тампонов следует делать ие позднее 4—6-го дня.
Наиболее часто для оттока гноя из раны или для подведения к гнойному очагу антибиотиков пользуются силиконовым или резиновым дренажем. Для этого берут эластичную трубку нужного диаметра, конец ее, который будет Погружен.в рану, косо срезают, острые края закругляют. Для улучшения оттока на этом конце трубки делают несколько отверстий. Трубка может быть подсоеди нена к активному отсосу для постоянной аспирации гнойного отделяемого. Чтобы предупредить ускользание дренажа в гнойную полость, наружный конец его расщепляют и вывертывают так, чтобы получить «усы», более широкие, чем рана, или этот конец в поперечном направлении прокалывают английской бу лавкой либо прошивают ниткой.
Дренирование гнойной раиы только силиконовым или резиновым дрена жем противопоказано при капиллярном кровотечении из стенок гнойной поло сти и близости крупных кровеносных сосудов. Дренаж может вызвать проле жень этих сосудов и сильное кровотечение. Капельное введение антибиотиков в гнойную полость обычно осуществляют через несколько тонких ниппельных дренажей, введенных во все углы полости и оставляемых там до конца лечения.
Дренаж вводят в гнойную полость осторожно, после безболезненного раз двигания стеиок раиы крючками. При хорошем функционировании дренаж сменяют через 4—6 дией. При закупорке дренажа гнойными или кровяными сгустками его извлекают во время перевязки и после промывания и кипячения
8 Общая хирургия |
225 |
вводят сйова. По мере выполнения гнойной полостк грануляциями дрейаж нужно укорачивать, чтобы предупредить травмирование стенок полости.
Как бы ни была эластична резиновая или синтетическая трубка, она неиз бежно травмирует окружающие ткани, а при длительном давлении может на рушить питание того нли иного участка ткаин- В связи с этим противопоказа нием к введению дренажа в гнойную рану считается кровотечение нз раны или близкое расположение сосудисто-нервного пучка.
После дренирования иа рану накладывают сухую асептическую повязку илн стерильную гигроскопическую марлю, смоченную тем или иным раствором.
В первой фазе течения гнойного процесса в первые дни после вскрытия очага для ускорения очищения полости гнойника от мертвых ткаией рекомен дуется применять в виде раствора, порошка или иммобилизованные протеолитические ферменты, которые расплавляют мертвые ткани, сгустки фибрина, густой гиой. Наложение в этих случаях повязок с гипертоническим раствором (5 % ) хлорида натрия создает сильный ток жидкости нз раны в повязку, вслед ствие чего нз стенок раиы вымываются микробы, их токсины и продукты распа да тканей, что уменьшает интоксикацию организма и обеспечивает лучшие условия для процессов регенерации в ране. В последние годы стали выполнять рану марлей, пропитанной раствором антибиотика или их комбинацией, чтобы создать в ней условия, неблагоприятные для развития микробов.
При наличии большой гнойной полости и высокой вирулентности микро бов, вызывающих тяжелую интоксикацию, рекомендуется после вскрытия гной ника и освобождения его от гноя в самые глубокие участки полости ввести дре наж, рану рыхло выполнить марлей, пропитанной антибиотиками, н наложить повязку, выведя через нее наружные концы дренажей. Через эти дренажи пери одически (2—3 раза в день) или постоянно капельно вводят в полость раствор антибиотиков. Выбор антибиотика определяется характером флоры, вызвав шей процесс, и степенью ее чувствительности к тому или иному антибиотику.
После того как стенки гнойной полости раны покроются грануляциями, применение гипертонических растворов, раствора антибиотиков и других анти септических средств ие показано. В этой фазе течения раневого процесса мож но рекомендовать асептические или жировые повязки.
Гнойное отделяемое, особенно при редко производимых перевязках, часто попадает на кожу, окружающую рану, и вызывает ее раздражение, мацерацию, а иногда и гнойничковое поражение. Поэтому во время лечения необходимо предусматривать защиту кожи от гноя. Обычно это обеспечивается смазыва нием кожи, окружающей гнойную рану, цинковой мазью, пастой Лассара или какой-либо другой индифферентной мазью.
Повязку обычно укрепляют марлей, приклеенной к коже клеолом. Поверх нее кладут гигроскопическую вату и накладывают биит: это предупреждает соскальзывание повязки при движении и втирание в кожу гнойного отделяе мого. Накладывать повязку чрезмерно туго ие рекомендуется, так как это на рушает кровообращение и ухудшает течение процесса. Бинт нельзя наклады вать слабо, поскольку это приводит к подвижности повязки, ее смещению.
Область, пораженная гнойным процессом, как до, так и после операции должна быть хорошо иммобилизована, что достигается на конечностях нало жением гипсовых лонгет.
Применение антибиотиков
Антибиотики изменили течение воспалительных процессов. Наряду с бла гоприятной ролью при лечении (антибиотики уменьшают остроту клинических проявлений гнойных процессов, подавляют развитие микробов и многие другие
стЬрода вЪ'йействия) антибиотики могут оказывать к некоторое втряйкгелык* '
влияние на макроорГанизм, выражающееся в развитии' сенсибшйОДШШ и анафилактических реакций, дисбактериоза и кандидамикоза (кандидвза).
При лечении антибиотиками могут наблюдаться три группы осложнений, отличающихся по механизму развития: 1) аллергические реакции; 2) токси ческие реакции; 3) дисбактериоз.
Аллергическая реакция связана с введением антибиотика, который явля ется аллергеном для организма данного больного. Эта реакция чаще разви вается при парентеральном введении препарата. Степень проявления этого ос ложнения может быть различна: незначительная сыпь, дерматит, геморраги ческая крапивница, эритема с явлениями астмы, анафилактический шок и др.
Определение повышенной чувствительности к антибиотикам следует начинать с выяснения анамнестических данных. Прн этом важно определить, лечился ли больной антибиотиками ранее н как переносил их, былн ли аллергические проявления во время или после антнбиотякоггерапии. Важно выяснить наличие в анамнезе аллергических заболеваний (бронхиальная астма, аллерги ческий ринит, крапивница и др.). Этих сведений в большинстве случаев достаточно для выяснения сеисибилизацни организма и возможности начать антнбиотикотерапию.
Для профилактики осложнений, возникающих при антибиотикотерапни, испоиьзукггся и про
бы ка повышенную чувствительность к антибиотикам: накожная, внутрикожная, конъюнктиваль
ная и др. Следует помнить, что пробы эти имеют значение при положительных результатах. Отри цательные результаты не исключают состояния сенсибилизации больных. В клинической практике наблюдаются случаи сверхчувствительности к антибиотикам с тяжелыми осложнениями вплоть до
смертельного исхода. В связи с этим проведение пробы иа чувствительность к антибиотикам сле
дует начинать с реакции иа запах антибиотика, затем прикладывать таблетку с пенициллином к
языку н лишь при отрицательных результатах можно проводить кожные пробы.
Кожная проба заключается в следующем. На сгибательную поверхность предплечья наносят
каплю раствора антибиотика, содержащую 100— 1000 ЕД препарата, и скарифицируют кожу, как это делают при пробе Пирке. Если через 15 мии появляется покраснение более 1см в диаметре, ре
акция оценивается как слабоположительная ( + ), если покрасиеиие и папула — положительная (+ + ), если множественные папулы, везикулы, разлитая гиперемия — резко положительная
(++-1-). В случаях резко повышенной чувствительности возможно появление общей реакции:
крапивница, уртикариая сыпь по всему телу н т. д.
Внутрикожная проба заключается в нитрадермальном введении раствора антибиотика (200—
2000 ЕД пенициллина) в 0,2 мл изотонического рвствора хлорида натрия иа сгибательной поверх
ности предплечья. На другой руке иа симметричном участке вводят 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия внутрикожно для контроля. Появление гиперемии, отечности, иногда высыпаний на месте инъекций расценивается как положительная проба. Кожиые пробы ие всегда дают немед ленную реакцию: она может проявиться и через 24—48 ч.
Конъюнктивальная проба состоит в закапывании в конъюнктивальный мешок 1—2 капель
раствора антибиотика (1000—2000 ЕД). Появление воспалительных явлений расценивается как
Повышенная чувствительность к пенициллину.
Токсические реакции определяются органотропным и фармакодинамическим действием антибиотика. Клинические проявления нх специфичны для каж дого препарата.
Некоторые антибиотики вызывают значительное повышение свертывае мости крови.
Дисбактериоз чаще наблюдается при длительном применении антибиоти ков широкого спектра действия у ослабленных, истощенных больных с выра женным авитаминозом. У этих больных антибиотики подавляют обычную фло ру кишечника, кроме паразитических грибков рода Candida. Последние, осво бождаясь от антагонистов (микрофлора), быстро размножаются и вызывают развитие кандидоза. Генерализация процесса может закончиться развитием кандидасепсиса.
Каждый антибиотик специфичен по отношению к определенным группам микробов.
В последние годы при местном лечении инфицированных ран с успехом используют антибиотики широкого спектра действия, не теряющие присущих им свойств в раиевом отделяемом (грамицидин, синтомицин и др.).
8 * |
227 |
Рис. 13.1. Проба определения чувствительности микробов к антибиотикам.
Для выбора антибиотика большое значе ние имеет определение чувствительности выделенного возбудителя к тому или иному препарату (рис. 13.1). Нередко к лечению больного антибактериальными препаратами приходится приступать до получения бак териологического ответа, а у ряда больных вообще не удается выделить возбудителя. Следует помнить, что лечение антибиотиками ни в коем случае не заменяет хирургического вмешательства, оно лишь дополняет его. В связи с этим при подозрении на острый воспа
лительный процесс в брюшной полости (например, на острый аппендицит) антибиотики до решения вопроса об оперативном лечении назначать не следу ет. Применение антибиотиков у таких больных может уменьшить остроту кли нических проявлений и стать причиной запоздалого диагноза и оперативного вмешательства.
Антибиотики следует назначать больным, у которых клинически установ лен гнойный процесс. Если чувствительность микробов к препаратам не опреде лена, а состояние больного является тяжелым, следует начинать сразу с при менения полусинтетических пенициллинов (ампициллин, метициллин, оксациллин), антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, тетрациклины и др.). Во избежание тяжелых осложнений до начала антибиотикотерапии следует тщательно расспросить больного о приеме в прошлом каких-либо анти бактериальных препаратов и об осложнениях при этом. Одновременно с анти биотиками необходимо назначать внутрь большие количества витаминов, глав ным образом группы В.
При длительном применении антибиотиков одновременно следует назна чать также противогрибковые препараты (нистатин, леворнн, препараты йода и др.). Наиболее эффективным при гнойных процессах является местное, не посредственно в очаг инфекции, введение антибиотиков. Широко применяют блокаду гнойного очага раствором новокаина с антибиотиком, внутрикостное, виутриартериальиое, внутрибрюшинное, внутритрахеальное и внутрилегочное введение различных антибиотиков. При явлениях выраженной гнойной инток сикации комбинированное введение антибиотиков непосредственно в очаг ин фекции и парентерально позволяет в кратчайшие сроки добиться успешного излечения процесса. Особенно важным является местное применение антибио тика при обострении гнойных процессов, когда очаг воспаления окружен до вольно плотной капсулой или участком перифокальной реакции тканей, что резко снижает проникновение антибиотика в очаг с током крови.
При использовании антибиотиков необходимо учитывать возможность развития антибиотикорезистентных и антибиотикозависимых штаммов микро бов. Используемые антибиотики в таких случаях лечебного эффекта не оказы вают. Более того, при наличии антибиотикозависимых штаммов введение анти биотика сопровождается повышением температуры тела. Прекращение введе ния антибиотика таким больным может привести к нормализации температуры тела.
Антибиотики широкого спектра действия назначают, как правило, при тя желом гнойном процессе или в случаях, если не выделен возбудитель и неиз вестна его чувствительность к антибиотикам. Желательно назначать препара ты парентерально, так как при этом методе введения даже при длительном ис-
228
теряоза. -v? •; •
При лечеини антибиотиками следует помнить'^
вни некоторых из мих.'Благоприятный эффект иабяюдаетсяпри co^Sfa^ifr'-iirf* тибиотиков с сульфаниламидами, производными иитрофураиа, хшижсжнС**, протёолитическими ферментами. Воздействуя на разные стороны обиеМ’МЮЬ ровной клетки, эти препар'аты оказывают синергическое действие. П|М fft$M назначение антибиотиков позволяет применять меньшие дозы сульфааюмп(й- дов и наоборот. В последнее время при антибактериальной терапии вр&ОДадйрг кортикостероидные гормоны. Назначают их по строгим показаниям-, -Гакхак
возможны серьезные нарушения в организме больного. |
/'. |
Огромное значение для эффективности действия антибиртиков имёер |
|
лое комбинированное применение разных их видов с использованием paaJM№ ных путей введения (местно, парентерально, через рот и др.). В совремёнШХ условиях применение антибиотиков должно удовлетворять основным требова ниям, а именно -назначение антибиотика с учетом показаний и противопоказа ний, вида возбудителя, его чувствительности, в достаточной дозе.
ОТДЕЛЬНЫ Е ВИДЫ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ
Анатомо-фнзиологические особенности развития гнойных процессов, тя жесть Течения, частота заболевания и своеобразие методов лечения вызывают необходимость уделить особое внимание ряду гнойных заболеваний.
МЕСТНЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Из местных гнойных заболеваний большой удельный вес составляют пора жения кожи и подкожной клетчатки (рис. 13.2).
5
Рис. 13.2. Локализация острых гнойных процессов в коже и подкожной клетчатке
(<гх«ма),
] — карбункул; 2— гндраденит; 3— фурункул; 4— рожистое вослаление; 5— флегмона подкожное клет чатки.