Общая хирургия

ляемые во время операции из раны или полостей экссудат и гной собирают от­ сосом в закрытые сосуды.

Уборка операционной всегда производится очень тщательно влажным спо­ собом.

Существуют следующие виды уборки операционной.

1.Текущая уборка во время операции: санитарка подбирает случайно упавшие на пол шарики, салфетки и вытирает запачканный кровью или экссу­ датом пол.

2.Уборка операционной после каждой операции.

3.Ежедневная уборка после операционного дня или экстренных операций.

4.Генеральная уборка операционной, производимая по плану в свободный от операций день раз в неделю. Во время уборки всю операционную (потолок,

окна, стены и пол) моют горячей водой с мылом и антисептическими вещест­ вами.

5. Утром перед началом работы горизонтальные поверхности (пол, столы, подоконники) протирают влажной тряпкой, чтобы собрать пыль, осевшую за ночь. Этот вид уборки называют предварительной уборкой.

Температура воздуха операционной должна быть 22—25 °С при влаж­ ности 50 % и вентиляции, обеспечивающей обмен воздуха до 3—4 раз в час. Эти показатели стремятся поддерживать постоянно. Более высокая температу­ ра вызывает потливость, что загрязняет кожу бактериями из протоков потовых желез. Низкая температура может привести к охлаждению больного и создать условия для развития осложнений.

Количество колоний бактерий в посевах воздуха операционной резко воз­ растает к концу операционного дня и уменьшается после проветривания и влажной уборки. Очищение от бактерий воздуха только проветриванием и уборкой недостаточно, поэтому проводят специальные мероприятия.

При использовании стационарного воздухоочистителя обеспечивается 40кратный обмен очищенного воздуха в течение часа. В обычных условиях бакте­ риальная загрязненность воздуха в операционной составляет 1000 бактерий в 1 м3до начала операции и 3000—4000 бактерий во время операции. При осна­ щении операционной стационарным воздухоочистителем этот показатель сни­ жается соответственно до 30— 50 и 100—200 бактерий в 1 м3. Передвижные воздухоочистители выпускаются промышленностью для помещений не более 100 м3 и позволяют снизить бактериальную загрязненность воздуха в течение 15 мин в 5—6 раз. После работы такого воздухоочистителя в течение 30 мин бактериальная загрязненность уменьшается в 8— 10 раз.

Кроме того, дезинфекцию воздуха операционной и перевязочной проводят бактерицидными ультрафиолетовыми лампами из увиолевого стекла, даю­ щими коротковолновое излучение.

Бактерицидные лампы можно использовать для обеззараживания воздуха помещений, различных поверхностей (стены, пол, потолок), а также разных предметов, инструментария и др. Обеззараживание воздуха помещений ульт­ рафиолетовым излучением может производиться и в присутствии людей Для этого экранированные бактерицидные лампы размещают на высоте не ме­ нее 2 м от пола, вдоль стен, но на некотором расстоянйи от них (лампы укреп­ ляют на специальных кронштейнах или подвешивают к потолку), а также по ходу движения конвекционных токов воздуха. Над входной в операционный блок дверью располагают 1—2 такие лампы с тем, чтобы поступающий в опера­ ционную воздух подвергался бактерицидному облучению.

1Применение неэкранированных («голых») бактерицидных ламп в присутствии людей

не допускается.

61

Бактерицидная лампа создает вокруг себя «стерильную зону» диаметром 2—3 м. Размещение ламп ближе чем на 2 м от операционного стола недопусти­ мо, так как длительное облучение раневой поверхности и органов, покрытых Серозной эндотелиальной тканью, небезразлично для организма больного и мо­ жет привести к ожогам. Для экранирования бактерицидных ламп используют алюминиевые отражатели. Бактерицидные лампы для обеззараживания возду­ ха можно применять в перерывах между операциями, ночью или в специально отведенное время.

Следует учитывать, что во время работы, движения и хождения по опера­ ционной количество микробов в воздухе увеличивается иа 100— 110 % по срав­ нению с исходным. При включенных бактерицидных лампах этого нарастания не наблюдается, а при длительном нх действии (2—3 ч) отмечается снижение микробного обсеменения воздуха по сравнению с исходным на 50—80 % .

Бактерицидные лампы должны быть включены в течение всего периода уборки операционной и не менее часа после ее окончания, так как во время уборки в воздух поднимается большое количество микрофлоры. Целесообразно облучение воздуха бактерицидными лампами в комбинации с проветриванием, если Окна операционной выходят в сад или зеленый массив. Такое сочетание облучения и проветривания в течение часа снижает количество микроорганиз­ мов в воздухе операционной на 75—90 % .

Клиническое значение облучения воздуха операционных бактерицидными лампами очень велико: количество нагноений после чистых асептических опе­ раций уменьшается в 3—З'/г раза. Дезинфекция воздуха операционных име­ ет особо важное значение для клинических хирургических учреждений, где присутствие значительного числа людей неизбежно ведет к увеличению микро­ бного обсеменения воздуха.

Слаженная четкая работа всего персонала операционной, от хирурга до санитарки включительно, имеет огромное значение для успеха лечения. Высо­ кая степень дисциплинированности и правдивость — обязательные качества персонала.

Работа операционной должна быть организована так, чтобы ничто не ме­ шало проведению операции. Все необходимое должно быть предусмотрено и подготовлено заранее.

Операцию надо производить спокойно, без излишней торопливости и не­ оправданной медлительности.

Обычно в начале операционного дня хирург обходит всех больных, назна­ ченных на операцию, и своим поведением и обращенными к ннм словами стре­ мится ободрить, успокоить их. В операционной он проверяет наличие всего не­ обходимого для операции. Врач-анестезиолог в это время должен быть готов к началу обезболивания.

Операционная медицинская сестра готовится к работе заранее: моет руки, надевает маску, стерильный халат, накрывает стерильный стол и подвижные инструментальные столики со всем необходимым для операции. Медицинская сестра-анестезист готовит все, что может потребоваться для ведения наркоза и обеспечения необходимых манипуляций (внутривенные вливания, перелива­ ние кровн и др.).

Старшая операционная медицинская сестра, а в больших операционных блоках специальный врач — дежурный по операционной следит за тем, чтобы к моменту подачи больного в операционную было все готово для производства обезболивания н проведения операции.

Для каждого действия хирурга и его помощников должны быть строго установлены место и время. Так, например, руки моют в предоперационной, в операционной их вытирают стерильным полотенцем и обрабатывают спиртом, надевают стерильную одежду.

«2

Слаженность, высокая квалификация врачей и медицинского персонала помогают сократить время операции и тем самым ограничить время контакта открытой раны с окружающим воздухом. Большое значение для асептического заживления операционных ран имеет установление правильной очередности операций на данный день. В начале операционного дня необходимо произво­ дить чистые операции (операции на костях, суставах, по поводу грыжи, зоба и др.), а затем и такие, которые могут инфицировать операционную, инструмен­ ты, персонал (вскрытие воспалительного очага, полого органа и др.).

Несомненно, при большом объеме работы операционных целесообразно иметь специального дежурного, который следит за подготовкой операционной к работе, своевременной доставкой для операции и отправкой в палату опери­ рованного, за извещением анестезиолога, хирурга и его ассистентов о начале операции, наблюдает за общим порядком в операционной и т. п. Наличие тако­ го дежурного позволяет более четко организовать работу в течение операцион­ ного дня.

Общее повседневное наблюдение за состоянием и работой операционного блока, своевременной его уборкой и правильным содержанием входит в обя­ занности старшей операционной медицинской сестры, которая не только орга­ низует уборку, но и обеспечивает контроль за состоянием всех помещений опе­ рационного блока и бактериологическим исследованием загрязненности опера­ ционной.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПОЛИКЛИНИКИ

В поликлинике обеспечиваются прием больных с хирургическими заболе­ ваниями и лечение тех из них, которые не нуждаются в госпитализации. Боль­ шинство больных посещают отделение повторно для перевязок н приема про­ цедур.

Решение этих задач требует такой организации работы хирургического от­ деления поликлиники, которая предупреждала бы развитие возможных ослож­ нений и содействовала бы эффективному проведению диагностической и лечеб­ ной работы.

Помещения, их планировка и использование определяются объемом дея­ тельности хирургических отделений поликлиники (районная, городская, обла­ стная, специализированная и др.). При амбулатории участковой больницы, в которой есть хирург, выделяют две комнаты (кабинет хирурга и перевязочная) или одну (перевязочная). В небольшой районной поликлинике выделяют каби­ нет для хирурга и соединенную с ним перевязочную. При большом объеме ра­ боты дополнительно оборудуют операционную для производства амбулатор­ ных чистых операций. Если в поликлинике одна операционная, в ней произво­ дят асептические операции (по поводу атеромы, инородного тела, хирургиче­ ская обработка небольших ран и др.), а гнойные (по поводу панариция, флег­ моны, карбункула и др.) обычно производят в перевязочной.

В больших поликлиниках (городские, областные, клинические) нередко выделяют операционный блок с предоперационно-стерилизационной, распола­ гающейся между двумя операционными, причем в одной из них производят гнойные, а в другой — чистые операции. В поликлиниках, имеющих более двух хирургических кабинетов (для приема), предусматривается их специализация. Так, выделяют чистый, гнойный и травматологический кабинеты со своими пе­ ревязочными и предоперационно-стерилизационными комнатами.

Планировка хирургического отделения поликлиники зависит от состава входящих в него помещений. Так, при наличии перевязочной и кабинета хирур­ га оии располагаются рядом, сообщаются между собой и каждое помещение имеет выход в зал ожидания.

63

Оснащение хирургического отделения поликлиники меиее сложно, чем. стационара. В кабинете хирурга должны быть стол, 2 табуретки, кушетка для обследования больных, которую лучше ставить за ширмой (для удобства боль­ ного), негатоскоп для изучения рентгеновских снимков и др.

Оснащение перевязочной состоит из стола для стерильных инструментов, перевязочного стола, столика и шкафа для медикаментов и растворов, биксов на подставках со стерильным бельем, перевязочным материалом, стерилизато­ ра для кипячения инструментов, табуреток, умывальника, контейнеров с крыш­ ками для снятых повязок и бинтов, набора для наркоза, набора инструментов для перевязок и др.

Оснащение операционной с предоперационно-стерилизационной включает операционный стол, столик для инструментов, столик для медикаментов, под­ вижный столик для инструментов, винтовые табуретки (2— 3), биксы на под­ ставках для белья, перевязочного материала (3), переносной аппарат для газо­ вого наркоза, автоклав, шкаф для стерильных коробок, малый операционный набор или набор общехирургических инструментов.

Операции по поводу воспалительно-гнойных процессов обычно производят во время приема в перевязочной или в специально выделенной гнойной опера­ ционной. Плановые операции (по поводу атеромы, доброкачественных опу­ холей и др.) осуществляют в чистой операционной в заранее назначенные опе­ рационные днн. Первичную хирургическую обработку при небольших повреж­ дениях производят в чистой операционной сразу по обращении больного, а повторные перевязки — в перевязочной хирург или перевязочная медицинская сестра под непосредственным наблюдением хирурга.

П РО Ф И Л А КТ И КА КОНТАКТНОЙ И Н Ф ЕКЦ И И

ПОДГОТОВКА РУК К ОПЕРАЦИИ

Хирург и его помощник должны подготовить свои руки к операции. Дезин­ фекция рук сопряжена с большими трудностями в связи с невозможностью ис­ пользовать для этой цели высокую температуру и концентрированные'растворы антисептиков. Особое затруднение вызывает обеззараживание рук от мик­ робов, скапливающихся в выводных протоках сальных и потовых желез, в во­ лосяных мешочках. В связи с этим наряду со смыванием бактерий и уничто­ жением их на поверхности кожи антисептиками во всех методах имеется обяза­ тельный элемент дубления кожи, цель которого сократить поры кожи и как бы замуровать в них бактерии на время операции. Метод мытья рук должен быть безвреден для кожи.

Очень важны уход за руками и предупреждение их загрязнения. Стремле­ ние оградить кожу рук от различных травм, повреждений, загрязнений должно быть постоянной заботой тех, кто участвует в операции; ногти всегда должны быть коротко пострижены и чистые.

Большое значение имеет определенная последовательность обработки от­ дельных частей рук. Сначала при помощи щетки и мыла моют ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевые промежутки и ногтевые ложа, например, левой руки. Точно так же обрабатывают пальцы правой руки. После этого моют запястье с тыльной и ладонной поверхностей сначала на ле­ вой, затем на правой руке и, наконец, моют предплечья. В заключение еще раз протирают щеткой ногтевые ложа.

Вытирают руки стерильной салфеткой и обрабатывают антисептиками в такой же последовательности.

Метод Спасокукоцкого — Кочергина. В нашей стране метод получил ши­ рокое распространение благодаря своей простоте и эффективности.

64

Т а б л и ц а 1

Количество ингредиентов для приготовления раствора по рецептуре С-4

мыла и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем руки обрабатывают в течение 1 мин раствором по рецептуре С-4 в эм_адирпвднном тазу, вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки.

Обработка рук хлоргексидинабиглюконатом. Хлоргексидин выпускается в виде 20 % водного раствора в стеклянных бутылях емкостью 500 мл. Руки об­ рабатывают 0,5 % спиртовым раствором, для получения которого препарат разводят в 7 0 % спирте в соотношении 1:40,

М е т о'д и к а. 11редварТггельно моют руки с мылом, вытирают стерильной салфеткой и в течение 2— 3 мин обрабатывают ватным тампоном, смоченным 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина.

Кроме приведенных методов, широко применяется подготовка рук хирурга к операции следующими методами.

Обработка рук иовосептом. Руки обрабатывают 3 % водным раствором новосепта в течение 2—3 мин при помощи салфетки.

К методу мытья рук, основанному только на дублении, относится обработ­ ка рук в течение 10 мин 96 % спиртом. При такой обработке предварительное мытье рук водой не рекомендуется, так как это ухудшает процесс дубления. Широкого применения этот метод не получил в связи с недостаточной надеж­ ностью. Однако рекомендуется метод дубления при отсутствии горячей воды или стерильных перчаток и необходимости экстренно подготовиться к опе­ рации.

Обработка рук сиитетическимп аниогенными и катногениыми препарата­ ми. Применяют моющие средства ОП-7, «Новость» и др., за рубежом — рнсентин, родолон, арквид, дезоген, стернлиум и др.

В последние годы для обработки и дезинфекции рук хирурга находят при­ менение новые бактерицидные препараты: дегмин н дегмицид. Рукн моют в те­ чение 2—3 мин с мылом горячей водой, а затем в течение 2—3 мин протирают тампоном, смоченным 1 % раствором дегмина или дегмицида.

Для быстрой обработки рук сконструированы специальные аппараты с ультразвуковыми ваннами, в которых мытье и дезинфекция рук происходят в течение 1мин. Обработка осуществляется простым погружением рук в раствор антисептика, через который пропускают ультразвуковые волны, обеспечиваю­ щие «эффект мытья». Такие же ванны используются и для обработки инстру­ ментов.

Известные до настоящего времени методы обработки рук не обеспечивают их полной стерильности. К началу операции в посевах, взятых с рук, не обнару­ живается роста микробов, а через некоторое время, особенно к концу операции, часто отмечается их рост. Применение резиновых перчаток, предложенных Це- ге-Маитейфелем в 1897 г., позволило обеспечить полную стерильность рук опе­ рирующего. Учитывая, что во время операции перчатки в 50—60 % случаев оказываются поврежденными, необходимо, прежде чем их надеть, тщательно

66

Рис. 5.10. Стерилизатор для параформа­ линовой стерилизации.

Иглы и шприцы для спинномоз­ гового обезболивания стерилизуют отдельно в бидистиллированной воде.

Наборы инструментов для экст­ ренных операций стерилизуют в па­ ровом стерилизаторе при 1,5—2 атм в течение 30—40 мин. В настоящее время инструменты можно обеспло­ живать в сухих термостатах-электро­ стерилизаторах или методом холод­ ной лучевой стерилизаций. Существу­ ет также метод стерилизации в спе­ циальных газовых стерилизаторах, однако он еще не нашел широкого

применения. Ранее применявшаяся стерилизация обжиганием оказалась не­ надежной. Кроме того, при этом сильно портятся инструменты.

Шприцы стерилизуют в разобранном виде, так как ввиду разницы коэффи­ циентов расширения стекла (цилиндр) и металла (поршень) в собранном виде они часто лопаются. Шприцы и все нуждающиеся в стерилизации стеклянные предметы обертывают марлей н опускают в холодную или слегка подогретую воду, которую затем доводят до кипения. Кипятить следует не более 15 мин. После стерилизации шприцы хранят в спирте. Резиновые Катетеры, дренажи стерилизуют путем кипячения или в автоклаве, как перчатки.

Мочеточниковые катетеры и цистоскопы прн стерилизации путем кипяче­ ния или в паровом стерилизаторе портятся, поэтому их стерилизуют одним из следующих способов.

1. Помещают в специальные герметически закрывающиеся стерилизаторы, на дно которых кладут таблетки формальдегида. Стерилизация обеспечивается парами формалина, под воздействием которого они находятся в течение 48 ч (рис. 5.10).

2. Опускают на 10 мин сначала в спнрт (не погружая окуляр), затем на 5 мин в раствор цианида ртути (1:1000). Перед употреблением инструмент или катетер протирают спиртом.

Значительные неудобства при стерилизации путем кипячения создает осе­ дание солей на инструментах. Для предупреждения этого нежелательного яв­ ления на дно кипятильника кладут зашитую в марлю вату в количестве 1—3 г на 1 л воды (в зависимости от жесткости последней). Соли, выпадающие прн кипячении, оседают на вате, а не на инструментах.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА И БЕЛЬЯ

Перевязочный материал и белье, используемые во время операций и пере­ вязок, должны быть стерильны. В качестве перевязочного материала применя­ ют марлю, вату, лнгнин.

Основными свойствами перевязочного материала являются хорошее вса­ сывание жидкостей, быстрое высыхание, эластичность. Ои должен легко стери­ лизоваться, не портиться прн воздействии высокой температуры, а также меди­ каментов и раневого секрета.

68

Р а б о т а а п п а р а т а . Через воронку и водомерное стекло между ци­ линдрами наливают воду. Внутрь аппарата кладут перевязочный материал в биксах и завинчивают крышку. Выпускной кран открывают и тем или иным источником тепла (электричество, газ, дрова и др.) доводят воду до кипения. Образующийся пар поднимается между цилиндрами, попадает через отверс­ тия в биксы и выходит через этот кран. Температура текучего пара 10П5Г.

Стерилизация прррпячгцш™™ иатсршпа в такгш апппрлтг должна про­ должаться 1— 1 ‘/г ч, а белья — не менее 2 ч.

Стерилизация текучим паром ненадежна, так как самая высокая темпера­ тура в аппарате (100 °С ) не убивает спороносных бактерий (столбняк, сибир­ ская язва и др.). Для этого необходима температура не менее 120 °С. В настоя­ щее время к стерилизации текучим паром прибегают только при отсутствии аппарата, действующего под давлением.

Стерилизация в стерилизаторе под давлением. Принцип устройства стери­ лизатора, работающего под давлением (рис. 5.12, б), тот же, что и аппарата, стерилизующего текучим паром. Этот аппарат должен быть прочным и его следует оборудовать манометром, который указывает давление пара внутри аппарата, и предохранительным клапаном, устанавливаемым на нужное деле­ ние. Если давление внутри стерилизатора превышает установленную величину, клапан открывается и излишек пара выходит, давление уменьшается. Между крышкой стерилизатора и корпусом находится резиновая прокладка, обеспе­ чивающая герметичность при завинчивании крышки винтами.

Р а б о т а с т е р и л и з а т о р а . Через воронку в аппарат наливают воду, уровень которой определяют по водомерному стеклу. В камеру помещают пере­ вязочный материал и белье в биксах с открытыми отверстиями или в полотня­ ных мешках. Крышку стерилизатора герметически завинчивают. Предохрани­ тельный клапан устанавливают на давление, при котором предполагается про­ изводить стерилизацию (1,5—2 атм). Затем кран, отводящий воздух и пар, открывают и включают источник тепла. Когда через открытый отводящий край выйдет весь воздух и станет выходить пар, кран закрывают. Давление в аппа-

70