Общая хирургия

в краях и областях с обширной, но малонаселенной территорией, с боль­ шим радиусом хирургического обслуживания и немногочисленными кадрами квалифицированных хирургов.

В крупных городах страны, кроме скорой помощи, организуются также выездные бригады реанимационной службы.

О КА ЗА Н И Е С П ЕЦ И АЛ И ЗИ РО ВА Н Н О Й ХИ РУ РГИ Ч ЕС КО Й ПОМОЩИ

Особенности течения заболеваний, организации помощи, методов диаг­ ностики, лечения, оснащения и др. требуют специального выделения онко­ логической, ортопедо-травматологической, нейрохирургической, урологичес­ кой помощи, детской хирургии, хирургии костного и легочного туберкулеза, хирургической эндокринологии, сердечно-легочной хирургии, проктологии, хирургии сосудов, гнойных отделений и др. Такая специализированная

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ БАЗА РАЗВИ ТИ Я ХИ РУ РГИ И

Научное развитие хирургии обеспечивается преимущественно научноисследовательскими институтами и кафедрами хирургии медицинских ву­ зов. В стране более 50 научно-исследовательских институтов хирургического профиля различного подчинения и более 350 хирургических кафедр меди­ цинских институтов. Кроме того, имеется значительное количество хирур­ гических отделений в институтах иного профиля. Все эти учреждения являются специализированными научно-методическими центрами, определяющими дальнейшее развитие хирургии в разных направлениях (кардиохирургия, хирургия легких, проблемы пересадки органов, микрохирургия и др.). Определяющее значение в развитии современной хирургии имеет клини-

41

ко-физиологическое напрааление. Сущность его — глубокое изучение гоме­ остаза в предоперационном периоде, во время операции и в послеопера­ ционном периоде и своевременная и эффективная коррекция выявленных нарушений. В этой связи творческое содружество хирургов, анестезиологов, реаниматологов, патофизиологов н других специалистов перспективно.

Г л а в а 5 АНТИСЕПТИКА И АСЕПТИКА

КРА Т КИ Е И СТО РИ ЧЕСКИЕ СВЕД ЕНИ Я

До середины XIX века более 80 % оперированных больных умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных осложнений операционных ран, причины которых были неизвестны. После открытий Луи Пастера началось бурное развитие микробиологии и хирургии. Очень скоро накопились наблюдения, позволившие утверждать, что причиной многих раневых осложнений яв- ляю-fcft микроорганизмы.

H. И. Пирогов одним из первых высказал мысль, что недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм 1 даст хирургии другое направление. Считая, что раны инфицируются через руки хирурга и его помощников, белье и постельные принадлежности, Н. И. Пирогов еще до Дж. Листера применял для дезинфекции спирт, ляпис и йод.

Венгерский врач И. Ф. Земмельвейс в 1847 г. утверждал, что при­ чиной послеродового сепсиса является занесение «трупного яда» руками врача при внутреннем обследовании родильниц. Он обязал акушеров мыть руки раствором хлорной извести, что значительно сократило число ослож­ нений.

Английский хирург Листер, изучая смертность больных после операций, пришел к заключению, что причиной осложнений являются бактерии. Им была разработана методика уничтожения микробов, находящихся в воздухе (воздушная инфекция), а также на предметах, соприкасающихся с раневой поверхностью, в том числе и на руках хирурга (контактная инфекция). Листер показал, что гнойные осложнения развиваются в результате попада­ ния бактерий в ткани через поврежденную кожу. Ои был убежден, что микробы проникают в рану главным образом с воздухом, и считал, что если защитить рану от проникновения в нее воздуха наложением герметичес­ кой повязки, то можно предупредить заражение. В качестве средства унич­ тожения бактерий Листер предложил карболовую кислоту.

Лнстер разработал систему мероприятий, составивших антисептический метод (1867).

I. В воздухе операционной перед операцией и во время ее выполне­ ния особым аппаратом распыляли раствор карболовой кислоты.

2.Инструменты, шовный и перевязочный материал, а также руки хи­ рурга обрабатывали 2—3 % раствором карболовой кислоты.

3.Операционное поле обрабатывали 2—3 % раствором карболовой кис­

лоты.

4.После операции рану закрывали специальной повязкой, состоявшей

из нескольких слоев:

1 О т греч. m iasm a — загрязнение.

42

а) первый слой — тонкий шелк, пропитанный 5 % раствором карболовой кислоты в смолистом веществе; покрывая рану, ои защищал ее от проник­ новения воздуха;

б) шелк покрывали восемью слоями марли, пропитанной смесью раст­ вора карболо.вой кислоты с канифолью и парафином;

в) поверх марли накладывали прорезиненную бумажную ткань или клеенку;

г) повязку укрепляли бинтом, пропитанным карболовой к и с л о т о й . Метод Листера получил широкое распространение, так как позволил

снизить число послеоперационных нагноений в несколько раз. Введение анти­ септического метода ознаменовало собой начало нового этапа развития хирургии, который получил название антисептического периода.

Одиако вскоре наряду с положительными стали отмечаться отрицатель­ ные стороны антисептического метода;

1)длительное пребывание в операционной, воздух которой был насы­ щен парами карболовой кислоты, нередко приводило к отравлению персо­ нала и больного;

2)обработка рук и операционного поля 2—3 % раствором карболовой кислоты вызывала сильное раздражение кожи;

3)наложение на операционную рану карболовой повязки и попадание карболовой кислоты в рану вызывали не только гибель микробов, но и обширный некроз тканей.

Всвязи с этим продолжалась разработка более совершенных методов предупреждения инфицирования операционных ран.

Дальнейшее развитие микробиологии показало, что микробы можно

уничтожить с помощью высокой температуры. Эта методика оказалась бо­ лее надежной, чем применение химических веществ. Большой заслугой хи­ рургов М. С. Субботина и Э. Бергмана является разработка методов ис­ пользования кипящей воды и пара для уничтожения микробов на инстру­ ментах, операционном белье, перевязочном и лигатурном материале.

Э. Бергман и его ученик Шиммельбуш детально разработали асепти­ ческий метод в хирургии.

В 1890 г. на X Международном конгрессе хирургов в Берлине после 4 доклада Э. Бергмана асептика получила полное признание. Широкое при­ менение асептики в практической хирургии в первые годы без исполь­ зования антисептических препаратов выявило и ее недостатки. Стало ясно, что отказ от антисептических средств не оправдан.

С развитием химии появились менее токсичные антисептики, что при­ вело к созданию такой системы хирургической работы, при которой асеп­ тика широко сочетается с использованием различных антисептических пре­ паратов.

АНТИСЕПТИКА

В настоящее время под термином « а н т и с е п т и к а » 1 подразумевается комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом, с

прекращения или ослабления путем введения в организм химиотерапев­ тических средств.

1 О т анти греч. septikos — гнилостный, вы зы ваю щ и й гниение.

43

ВИДЫ АНТИСЕПТИКИ

Различают физическую, механическую, биологическую и смешанную ан­ тисептику.

Физическая антисептика. Применение физических методов, создающих в ране неблагоприятные условии для развития бактерий н уменьшающих всасывание токсинов и продуктов ТГаШадгР'гканей, составляет "физическую антисептику. (Основная задача ее — пЛ^пишии» го в повязку — достигается главным образом применением гигроскопиншшй

марли, физические свойства и капиллярность которой были изучены и опи-

‘мого. Гигроскопичъ^ие свойства и)арли усиливаются при смачивании ее гипер­ тоническими раство[)адп< (5— Ю .% раствор хлорида натрия и др.). Приме-' няется открытый метод^ясиенкй ран — без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны и созданию тем самым неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультрафиолетовых лучей, ультразвука, лучей лазера и ряда других физических факторов.

У л ь т р а з в у к представляет собой не слышимые человеческим ухом упругие волны, частота коТ<Ц)ых прормшадт 9П i/Гп Бактерицидное действие ультразвука проявляется в ж идкой среде и основано на Физическом и Химическом эффектах. Физичесйн$ эффект заключается в явлении кавитаТГии. На микроорганизмы лейгтиуют упярнме волны — импульсы давления со скоростью, превышающей скорость звука. Давление в пузырьках жидкости

ращают окислительно-восстановительные реакции в микробных клетках. Сле­ дует помнить, что ультразвук низкой частоты «вымывает» и пязоушяет тромбы, поэтому после «озвучивания» полостей необхолим Тщательный ге-. ^мостаз.

Л а з е р (оптический квантовый генератор) — аббревиатура слов ан­ глийской фразы: Light amplification by stimulated emission of radiation — источник оптического когерентного излучения, которое характеризуется вы­ сокой направленностью и большой плотностью энергии. В медицине при­ меняется два вида лучей лазера — высокой и низкой энергии. Лучи ла­ зера высокой энергии оказываютЧсдедующее действие:

1) температура в тканях достигает нескольких сот градусов. Возни­ кающие в тканях изменения напоминают термический ожог.

2) возникновение в тканях «ударной волны» «взрывного эффекта» вследствие мгновенного перехода твердых и жидких веществ в газообраз­ ное состояние. Вследствие этого резко повышается внутриклеточное и внут­ ритканевое давлениеД \ ‘ ’ *

—3-) высокая энергий лучей лазера способствует появлению в тканях электрического пол^,-которое приводит к электрохимическому эффекту в виде изменений электрических параметров, удельной массы, диэлектрической проницаемости и/др., на поверхности тканей образуется по существу сте­ рильная коагуляционная, пленка, которая препятствует всасыванию ток­ синов и распространениюХлнфекции.

Лучи лазера низкой ^энергии направленно изменяют химические ре,- акций~~В~ тканях! Лазер малой мощности играет роль оптического' ката­ лизатора химических реакций, чувствительных к красному или инфракрас­

44 /

ному излучению. Монохроматический красный свет оказывает пргути^рпг^ "Делительное и сосудорасширяющее действие, улучшает обменные, процессы* усиливает процесс размножения молодых кЛеток костного мозга и .грлр зенки, р о с т и развитие кровеносных сосудов.

В настоящее время внедрены в промышленное производство лазерные хирургические установки на базе углекислотных лазеров с длиной волны излучения 10,6 мкм и лазеров на алюмоиттриевом гранате с длиной волны излучения 1,06 мкм, а также установки на базе аргоновых лазеров с длиной волны излучения 0,458 н 0,514 мкм.

Из других физических факторов широкое применение находят диади-

намические токи (токи Бернара) и электрофорез разных антисептических средств.

Механическая антисептика. Большое значение для профилактики разви­ тия бактерий в раиах имеют механические приемы: удаление из раиы некротизированных и нежизнргппгобыых хкянрй ллужятниу основной питатель­

операцию, получившую название первичной активной хирургической об­ работки раны.

Русский хирург А. Чаруковский в книге «Военно-походная медицина» (1836) писал: «Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно», т. е. предлагал первичную хирургическую об­ работку ран с наложением первичного шва. Впервые первичную хирурги­ ческую обработку ран при огнестрельных переломах применил отечествен­ ный хирург К. К. Рейер (1846— 1890).

Основываясь на результатах многочисленных экспериментов на живот­ ных, П. Л. Фридрих в 1898 г. предложил хирургическое иссечение краев, стенки—и дна раны в пределах здоровых тканей. Анатомические соотно­ шения после иссечения тканей восстанавливают наложением швов.

Химическая антисептика. Применение различных химических веществ, оказывающих ^ба^хеушшшаа-или бактериосхатическое лействие, составляет химическую антисептику. Однако, кроме воздействия на микрофлору, эти " Вещества часто пкятмняТпт биологическое действие на ткани в области применения (в ране) и на организм в целом (при всасывании из раны или при общем их применении). Примером могут служить сульфаниламид­ ные препараты. Общее и местное действие химических антисептиков должно быть достаточно безопасным для макроорганизма н его клеток и губитель­ ным для микробов.

Следует помнить, что химическая антисептика, как и всякое лечебное мероприятие, должна быть^ст^ого позированнби!

Биологическая антисептика. Этот вид антисептики объединяет большую группу препаратов, действующих непосредственно на микробную клетку или ее токсины, и группу веществ, действующих опосредованно через мак­ роорганизм. Так, к веществам первой группы относятся: 1) антибиотики — вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свой­ ствами; 2) бактериофаги: 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде 'сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.).

* Опосредованно через макроорганизм, повышая его иммунитет и тем са­ мым усиливая защитные специфические и неспецифические свойства, дей­ ствуют вводимые в организм вакцины, анатоксины, кровь и плазма, имму­ ноглобулины, препараты метилтиоурацила и др.

Специально следует упомянуть о протеолитических Ферментах, применя_емых при лечении ран. Эти Ферменты не являются антисептиками, но. лизируя нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и

45

лишают микробные клетки питательных веществ. Меняя уреду обитания микробов и действуя на их оболочку, п'ротеолйтич'ескне ферменты могу*г

знать не только свойства микробных клеток (антибиотикорезистентность, серологическая специфичность и др.), но и состояние макроорганизма, а также оптимальные схемы специфической и неспецифической иммунизации.

Смешанная антисептика. Воздействие перечисленных видов антисептики на микробную клетку и макроорганизм невозможно свести к единому ме­ ханизму. Их действие в большинстве случаев комплексное.

Хирурги в своей работе стремятся получить максимальный антисеп­ тический эффект и, как правило, используют несколько видов антисептики, а иногда весь их арсенал.

Классическим примером практического использования смешанной анти-* септики является современная тактика лечения ран. Первичная хирурги­ ческая обработка рян (механическая и химическая антисептика), как прави­ ло, дополняется биологической антисептикой, назначением Физиотерапевти-^ ческих процедур, использованием гипертонических растворов, мщцщаых" Ьовязок и др., т. е. физической антисептикой. Это комплексное применение различных средств антисептики проводится но строгим показаниям и при учете многих факторов (характер раны и ее загрязненность, время с момента возникновения раны, состояние организма больного и др.).

В зависимости от метода применения антисептических средств выделяют антисептику п о в е р х н о с т н у ю игл у б о к у ю. При поверхностной антисеп­ тике препарат и с п о л ь з у ю т поверхностно в виде присыпок, мазей, апплика­ ций, промываний ран и полостей, при глубокой — препарат вводят в ткани области раны или воспалительного очага (обкалывания, блокады).

вещество доставляется к месту контакта с инфекционным началом током крови или лимФы. Как переход от местной антисептики к общей следует рассматривать регионарную перфузию антисептических препаратов в кро­ веносные сосуды, питающие пораженный инфекцией орган или отдел конеч-' ности. Это создает высокую концентрацию лекарственного вещества в месте развития инфекции при низкой (безвредной) концентрации в организме благодаря большому разведению препарата в жидких средах организма после омывания очага поражения.

Применяя тот нли иной вид антисептики, следует учитывать побочное действие различных средств, которые в ряде случаев могут вызвать инток­ сикацию (химическая антисептика), повреждение жизненно важных анато­ мических образований (механическая антисептика), фотодерматиты (физи­ ческая антисептика), аллергический шок, дисбактериоз, кандидамикозы и др. (биологическая антисептика).

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ АНТИСЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Действие антисептических средств определяется их химическим строе­ нием и физико-химическими свойствами.

В основе механизма действия антисептиков на бактерии лежат процессы окисления, адсорбции, свертывания белков, дегидратации и др. В результате наступает либо гибель бактерий (бактерицидное действие), либо задержи­ ваются их развитие и размножение (бактериостатическое действие).

46

Большинство антисептических средств, воздействуя на бактерия, однов­ ременно нарушает и функцию клеток тканей больного, иногда приводя их к гибели. Предпочтение отдается таким препаратам, которые, оказывая сильное воздействие на микробы, слабо влияют на ткани больного и, сме­ шиваясь с раневым отделяемым, не утрачивают своей активности, не вызывают побочного действия.

АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Подробная характеристика химических веществ, оказывающих антисеп­ тическое действие, дается в фармакологии. Перечень этих веществ велик, но значительную их часть, не оправдавшую надежд, перестали применять в клинической практике (хлорная вода, хлорацид, препараты свинца, алю­ миния и др.). В настоящее время в хирургии чаще используют следующие группы препаратов.

Промышленность выпускает раствор, содержащий 4,5 % чистого йода. Препарат применяют вместо настойки йода для обработки операцион­

Это сильное антисептическое средство. Кроме бактерицидного и бактериостатического, оказывает прижигающее и дубяиХеедействие. Дубление кожи приводит ~iГ ее уплотнению и закрытию богатых микрофлорой выводных протоков сальных и потовых желез. Прижигающее действие иногда прояв­ л я е т с я 'разлрггжвниём и рагоИТй~ёМ~дерматита на участке кожи, обработан­

вор Н2О2 в воде. Бесцветная жидкость, при ее разложении освобожда­ ется кислород, который в момент выделения обладает сильным окисли­ тельным свойством, создавая неблагоприятные условия для развития ана­ эробных и гнилостных микробов.

Перекись водорода обычно применяется при перевязках для очищения гнойных, гнилостных ран. Раствор наливают в рану, при этом выделяется кислород с образованием обильной пены, вместе с которой из раны удаля­ ются мелкие инородные тела, грязь, сгустки крови и гной.

•+2. К а л и я п е р м а н г а н а т . Темноили красно-фиолетовые кристаллы с металлическим блеском, растворимые в воде в соотношении 1 : 18. Слабые растворы имеют розовую окраску, крепкие — темно-фиолетовую.

47

Применяют водные растворы: 0.1^0-05 % — для промывания ран: 0.01 — 0,1 %_—-ДЛЯ~лааОС-Кант.полости рта и горла; 0,02—0,1 % — для бпрйнце- Ч-Ииий; 2—5 % — для смазывания язвеииых и ожоговых'поверхностей, так как они обладают сильным дудящим "сШтйс гвОКГТТрП Соприкосновении с органическими веществами перманганат калия выделяет кислород, который

и является активным окислителем.

Перманганат калия и его растворы — сильнейшие дезодораторы. Соли тяжелых металлов

ф1. Р т у т и ди х л о р и д, или с у л е м а . Представляет собой кристаллы, хорошо растворимые в воде. Сулема — сильный яд, поэтому ее растворы для отличия от других подкрашивают в синий или розовый цвет и по­ мечают особой этикеткой. Растворы сулемы 1 : 1000 и I : 2000 обладают высокой бактерицидноетью, которая в белковых жидкостях (экссудат, кровь, отделяемое из раны и др.) резко уменьшается вследствие соединения препара­ та с белками и образования альбуминатов.

Сулему применяют для стерилизации шелка, дезинфекции перчаток и предметов ухода за больными. Металлические инструменты при соприкосно­ вении с сулемой портятся вследствие образования амальгамы.

у 2. Р т у т и о к с и ц и а н и д , о к и с н а я ц и а н и с т а я р т у т ь . Сильное дезинфицирующее средство, которое в разведении 1 : 10 000— 1 : 50 000 при­ меняется для промывания мочевого пузыря, дезинфекции цистоскопов и других инструментов.

Применяют для лечения язв, трещин и прижигания избыточных грану­ ляций.

Спирты. '

1. С п и р т э т и л о в ы й , или в инный . Применяется 70—96 % раст­ вор как чистого, так и денатурированного спирта. Оказывает дезинфициру­ ющее (70 % ) и дубящее (96 % ) действие. Широко используется в течение многих десятков лет для дезинфекции и дубления кожи рук хирурга, под­ готовки и хранения стерильного телка, дезинфекции инструментов.

Спирт — это прозрачная, летучая, легко воспламеняющаяся жидкость. Важным свойством спирта является то, что он не замерзает даже прн низкой температуре.

для дезинфекции перчаток, инструментов, дренажей, урологического инстру­ ментария. Эффективен против дочерних клеток эхинококка. Хорошо фик­ сирует патологоанатомическне препараты. Сухой формальдегид применяется для стерилизации оптических инструментов в специальных герметических камерах.

2. Л и з о ф о р м . Мыльный раствор формальдегида — 40 частей фор­ малина, 40 частей калийного мыла и 20 частей спирта. Для уборки пере­ вязочных и операционных, а также для дезинфекции рук используют I — 3 % растворы.

48

Фенолы

кокковой флоры. Используют для промывания полостей (суставов, плевры, брюшины и др.).

ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

^та группа состоит из следующих подгрупп: антибиотики, сульфанила­ мидные препараты, производные нитрофурана и другие препараты, исполь­ зуемые против простейших, спирохет и др. Наибольшее значение в нас­ тоящее время имеют биологические и синтетические антибиотики.

Биологические препараты — антибиотики

Антибиотики относятся к биологическим антисептическим препаратам. В настоящее время известно большое число антибиотиков, получивших широкое применение в хирургии и других медицинских специальностях. Промышленностью выпускаются синтетические и полусинтетические препа­ раты.

Каждый антибиотик специфичен для определенной группы микробов. Наряду с антибиотиками, действующими на нрбплыпую сруппу микроорга­ низмов, выделены антибиотики ш и ро ко го спектра действия. Антибиотики тормозят развитие и размножение микробных клеток, т. е. оказывают бактеоиостатическор п р й с т ш ш . и тем самым создают условия для эффекПТВиой Ьорьбыорганизма больного с микрофлорой.

Антибиотики могут оказывать и побочное влияние иа организм. Установ­ лено, что длительное введение стрептомицина^ вызывает енижение_слуха и нарушение органа равновесия, террамицин обладает общетоксйческим свойствш и т. ’д. У некоторых~больных введение антибиотиков вызывает

.аллергическую реакцию, выражающуюся в кожном зуде, появлении сыпи^ ^отеков и др. (рис. 5.1).

"При длительном применении антибиотиков в больших дозах возможно изменение микрофлоры организма, т. е. дисбактериоз. В результате этого организм поражается различными грибами (не встречающими антагонис­ тов), развивается очень тяжелое заболевание — так называемый кандидоз.

При использовании антибиотиков возможны следующие ошибки:

1)применение антибиотиков без должных показаний;

2)назначение чрезмерно малых или неоправданно больших доз пре­ парата, проведение слишком коротких или, напротив, продолжительных кур­ сов антибиотикотёрапии;

49

Рис. 5.1. Сыпь при аллергии к антибио­ тикам.

3) назначение антибиотиков од­ ной и той же группы, которые могут иметь разное название;

4) назначение антибиотиков без определения чувствительности к ним микрофлоры;

5) недостаточный учет синергиз­ ма или антагонизма в действии анти­ биотиков при одновременном назна­ чении нескольких препаратов;

6) не учитывается побочное действие препарата.

Следует также учитывать воз­ можные осложнения антибиотикотерапии, аллергические реакции, токсическое действие.

Каждый антибиотик оказывает действие только на определенные виды микробов. В связи с этим, при­

ступая к лечению антибиотиками, необходимо определить, к какому из них наиболее чувствительны микробы, вызвавшие данное заболевание. Для этого разработаны простые лабораторные методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Внастоящее время принято деление антибиотиков на следующие группы.

1.Группа пенициллина: бензилпеиициллина натриевая, калиевая, новокаиновая соли; бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5; феноксиметилпени-

циллин; метициллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль; ампи­ циллин и др.

2.Группа стрептомицина: стрептомицина сульфат, стрептомицина хлоркальциевый комплекс и др.

3.Группа тетрациклинов: тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид, окситетрациклина дигидрат, морфоциклин и др.

4.Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин и др.

5.Группа антибиотиков-макролидов: эритромицин, олеандомиЦИ№а-фос- фат, олететрин, олеморфоциклин и др.

6.Группа антибиотиков-аминогликозидов: неомицина сульфат, мономицин, канамицин.

7. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотерицин

Ви др.

Вхирургии применяются препараты всех групп.

Сульфаниламидные препараты

Это большая группа соединений с выраженным антимикробным дей­ ствием. Они нарушают обменные процессы в бактериальной клетке и вы­ зывают бактериостатическийэффект.

Следует поШГИГБ, •что некоторые препараты, например новокаин, ока­ зывают антисульфаниламидное действие, поэтому недопустимо их "совместное примёненЯРГ'------------ ~ '

50