Общая хирургия

нервные образования. В результате снижается секреция органов пищева­ рения, исчезает аппетит, угнетается перистальтика, возникают поиосы, запор, рвота. Успех борьбы с нарушением функции органов пищеварительного тракта тесио связан с эффективностью борьбы с интоксикацией (рис. 1.4; 1.5).

О состоянии органов пищеварительного тракта можно судить по внешне­ му виду языка больного. Сухой обложенный язык свидетельствует о зна­ чительном угнетении функции слюнных желез (а следовательно, и других желез пищеварительного тракта). Нарушение естественного очищения по­ верхности языка и слизистой оболочки рта от девитализированного эпителия и бактерий содействует быстрому размножению микробной флоры, прони­ кновению ее в протоки слюнных желез и развитию воспаления, возник­ новению паротита.

Борьба с нарушениями функции органов пищеварительного тракта у тяжелых хирургических больных должна включать ежедневную санацию полости рта; проведение мероприятий, направленных на восстановление сек­ реторной функции органов пищеварительного тракта (при отсутствии про­ тивопоказаний — вкусная, разнообразная, питательная, богатая витаминами пища, при застое желудочного содержимого — промывание желудка, ак­ тивная борьба с интоксикацией и т. д.); восстановление перистальтики и

Большое внимание следует уделять нарушениям о б м е н а в е щ е с т в . У тяжелых больных нередко отмечаются нарушения водно-солевого обмена. Воспаление, сопровождающееся процессом экссудации, обильные, повторные рвоты, поносы приводят к значительной потере организмом воды и солей, нарушению гидроионного баланса.

Нарастающее снижение тургора тканей, вялость и другие симптомы служвт показанием к введению жидкостей через рот (при отсутствии про­ тивопоказаний) и парентеральной инфузионной терапии.

. 11

Нарушение углеводного обмена выражается в развитии гипоили)гипергликемии вплоть до возникновения гипоили гиперг^икемической комы. ГипогликемичесНая кома начинается со слабости, ощущения голоду, пот­ ливости; появляются возбуждение, дрожь, слабый частый пульс; в даль­ нейшем присоединяются судороги и потеря сознания. При начальных сим­ птомах срочно следует дать больному сладкий чай, сахар, шоколад. Если появились более тяжелые симптомы, необходимо ввести внутривенно 20—30 мл

У всех больных, страдающих гнойными процессами, интоксикация обусловливается как токсинами бактерий, так и большим количеством про­ дуктов распада тканей, вызванного гнойным процессом. При обширной травме токсическое воздействие оказывают продукты неполного распада травми­ рованных тканей, а присоединение в таких случаях инфекционного ослож­ нения и воздействие токсинов бактерий усугубляют тяжесть состояния. Трав­ мируются ткани и при операции. Количество распадающихся тканей, а следовательно, степень интоксикации в таких случаях определяются объемом оперативного вмешательства.

12

Чем обширнее операция, а следовательно, чем больше ^азруйеннЫх тканей, тем выражеинее и длительнее сохраняются симптомы интоксикации. Развитие нагноения в операционной ране усиливает интоксикацию и уве­ личивает ее сроки.

Известно, что даже после небольших операций больные жалуются иа плохое самочувствие, бессонницу, ухудшение аппетита, небольшое повышение температуры тела. В таких случаях следует принимать различные меры по дезинтоксикации в зависимости от выраженности симптомов (обильное питье, кислородная терапия, обеспечение оттока продуктов распада и др.).

Неблаготворное воздействие на больного в послеоперационном периоде оказывает ограничение его подвижности, так называемая г и п о д и н а м и я . Недостаточная подвижность может быть обусловлена как характером за­

Гиподинамия в значительной степени усиливает нарушения функции органов и систем и может быть первопричиной многих тяжелых ослож­ нений (воспаление легких, тромбоэмболические осложнения и др>)/УчяР. тывая это, необходимо принимать самые активные меры по ее устра|нгн(«ю (установление для больного в соответствии с медицинскими показаниями режима активных и пассивных движений). Большое значение имеют ле­ чебная физкультура, массаж, приспособления, обеспечивающие повышение физической активности больного. Работники кабинетов лечебной физкуль­ туры оказывают методическую помощь медицинским сестрам, так как сами физичсски не могут проводить занятия лечебной физкультурой со всеми больными.

Утренняя физическая зарядка улучшает работу всех органов и систем организма, способствует устранению застойных очагов кровообращения. Ее можно рекомендовать всем хирургическим больным с учетом особенности их состояния и строгой дозировки физической нагрузки. Характер упраж­ нений определяется особенностью патологического процесса, его локали­ зацией.

Не показано проведение физической зарядки только особо тяжелым больным. Ходячие больные могут заниматься зарядкой стоя, больные сред­ ней тяжести — сидя на стуле, больные, которые не могут по тем или иным причинам встать,— лежа в кровати.

Важно выполнять комплекс движений для всех групп мышц и сус­ тавов в определенной последовательности н с достаточной нагрузкой. При­ мерной схемой проведения утренней зарядки продолжительностью 12— 15 мин может быть следующая.

Для мышц и суставов головы и шеи (в течение 3—4 мин): а) наклоны

рук в стороны, вверх и вперед с распрямлением и приведение их к туло­

Рис. I.e. Типичная локализация пролежней.

влево с вытянутыми в стороны руками по 8— 10 раз; в) наклоны туловища впе­ ред с доставанием пола кончиками пальцев по 8— 10 раз.

Для мышц и суставов иижиих ко­ нечностей: а) ходьба на месте с мак­ симальным сгибанием в коленных и тазобедренных суставах; б) поочеред­ ное движение выпрямленной в коленном суставе ноги вперед и назад с одновре­ менным движением выпрямленных рук в этом же направлении по 10— 12 раз; в) вращательное движение поочередно правой и левой вытянутыми ногами спе­ реди назад и сзади наперед по 10— 12 раз.

Во время упражнений следует сле­ дить за вдохом и выдохом.

Естественно, что часть упражнений нельзя выполнить лежа в кровати или сидя на стуле. Такие упражнения сле­ дует заменить или исключить. Важно следить за тем, чтобы все группы мышц получили достаточную нагрузку.

Мышцы туловища, брюшного прес­ са активно работают при выполнении упражнении для мышц рук, ног и позвоночника, а дыхательные мышцы —

во время вдоха и выдоха.

Важно также научить тяжелого хирургического больного садиться в кровати и вставать. Этому начинают учить больного до операции.

Приемы лечебной физкультуры в послеоперационном периоде различны после каждой операции. Оии описаны в курсе частной хирургии.

Стимулирование физическими упражнениями организма больного, не­ сомненно, способствует профилактике осложнений, особенно со стороны ды­ хательной системы, ускоряет процессы заживления раны и нормализации подвижности в суставах. Массаж конечностей, туловища, который произво­ дят тяжелобольным с первых дней после операции, уменьшает нарушение кровообращения, снижает опасность тромбообразоваиия, способствует норма­ лизации перистальтики кишечника, уменьшению общего числа осложнений.

Активное поведение больного, ранние движения в кровати, раннее вста­ вание (мри отсутствии противопоказаний) улучшают течение послеопера­ ционного периода, поэтому медицинская сестра, учитывая индивидуальные особенности больных (бывают больные чрезмерно активные и больные очень

больных является постоянной заботой медицинских сестер. Помимо общих правил содержания постели и белья и ухода за кожей больного, следует помнить о необходимости частого изменения положения больного в постели,

Рис. 1.7. Пролежни.

чтобы одни и те же участки тела не подвергались длительному сдавливанию, что особо опасно у истощенных больных (рис. 1.6; 1.7).

Знания и навыки выполнения приемов ухода за больными специали­ зированных отделений (сердечно-сосудистые, легочные, урологические, ней­ рохирургические, травматолого-ортопедические, проктологические, детской хирургии) относятся к частным вопросам ухода за хирургическими боль­ ными и более подробно освещаются в курсе частной хирургии.

Гл а в а 2 ОСОБЕННОСТИ УХОДА

ЗА ХИРУРГИЧЬСКИМИ ВОЛЬНЫМИ

Основным медицинским персоналом, обеспечивающим уход за хирургиче­ скими больными, являются медицинская сестра и санитарка. Врач-хирург обязан ие только знать все методы и приемы ухода за больным, определить необходи­ мый объем их для каждого конкретного больного, но и уметь выполнять все приемы ухода, научить (в случае необходимости) медицинскую сестру или санитарку правильному их выполнению, а при необходимости заменить их.

Правильный уход за больным предусматривает знание тех патологических изменений, которые вызываются заболеванием, или изменений, вызываемых применяемыми методами лечения.

Основная задача ухода — создание оптимальных условий для выздоров­ ления, т. е. предупреждение осложнений, которые могут быть связаны как с заболеванием, так и с особенностями методов лечения.

Известно, что раннее распознавание начинающихся осложнений опреде­ ляет более успешное их лечение. Поэтому одной из важнейших задач врача

15

яйлйется повышение профессионального уровня медицинских сестер и санита­ рок.

Большое значение имеют также взаимоотношения между персоналом, больным, р г о р о д с т в е н н и к а м и Поведению медицинской сестры, ее одежде, внешнему виду в хирургическом отделении уделяется особое внимание, так как это имеет не меиьшее значение, чем объем профессиональных знаний и навы­ ков. Чуткость, внимательность, аккуратность, готовность всегда прийти на по­ мощь больному, умение утешить его словом, вселить в него бодрость, уверен­ ность в благополучном исходе заболевания, операции и т. д.— важные каче­ ства медицинской сестры, которые должен воспитывать в ней врач-хирург.

Медицинский халат, шапочка являются производственной одеждой, изо­ лирующей одежду персонала. Их надо носить так, чтобы они соответствовали своему назначению. Работающие в хирургическом отделении должны надевать шапочку так, чтобы она полностью закрывала волосы. Руки должны быть всег­ да чистыми. Недопустимы у персонала длинные и накрашенные ногти, ношение колец, браслетов, бус, серег. Руки должны быть обнажены выше локтя. Единст­ венное, что может быть разрешено,— зто ношение на руках часов с секундной стрелкой, необходимых для счета пульса, дыхания и др., которые обязательно надо снимать при выполнении процедур (инъекции и т. д.). В карманах халата следует иметь только ручку, блокнот и резиновые перчатки для проведения некоторых манипуляций (промывание желудка и др.).

Аккуратность и опрятность медицинской сестры и санитарки, чистота халата и шапочки должны сочетаться с поведением, отличающимся приветли­ востью, готовностью к оказанию помощи незамедлительно.

Взаимоотношения среднего и младшего медицинского персонала (меди­ цинские сестры, санитарки) должны быть исполнены взаимного уважения. Обращение допустимо только по имени н отчеству.

Нельзя в присутствии_больных обсуждать ошибки, допущенные при выполнении тех или иных процедур и манипуляций? ~

Медицинская сестра должна позаботиться о правильном подборе для поступающего в хирургическое отделение больного больничной одежды (пижа­ ма, тапочки и т. д.). Благотворное влияние оказывает на больного обращение к нему по имени и отчеству. Заботливое отношение к поступающему больному, несомненно, способствует установлению доверия, взаимного уважения, контак­ та. В разговоре с больным медицинский персонал должен строго следить не только за содержанием своей речи, но и интонацией, мимикой, жестикуляцией.

Особая осторожность требуется при попытках больных получить разъяс­ нения о диагнозе, особенностях заболевания, возможных осложнениях,~предстоящих исследованиях и др. Врач обязан помочь ухаживающему персоналу выработать тактичные, спокойные ответы с рекомендацией адресоваться с эти­ ми вопросами к лечащему врачу.

При выполнении больному той или иной процедуры медицинский персонал не должен вести между собой разговоры на отвлеченные темы. Следует пом­ нить, что это расценивается больными как проявление невнимания к нему н ие способствует повышению авторитета персонала. Совершенно недопустимо обсуждение при больном (в начале наркоза или на стадии пробуждения) воп­ росов течения его болезни, возможных осложнений и т. д., поскольку оценка больным услышанного может оказаться неадекватной.

Неосторожные разговоры медицинского персонала при больных могут обусловить возникновение у них так называемых ятрогенных заболеваний. Это обычно связано с тем, что больной находит у себя признаки тех болезней, о которых он случайно услышал от персонала, и разубедить его в дальнейшем бывает чрезвычайно трудно. В таких случаях больные нередко настойчиво тре­ буют лекарств и процедур для лечения болезней, которых у них нет. Вполне

16

естественно уделение персоналом ^большего внимания больным; находящиеся

втяжелом состоянии, ослабленным.

Вблагожелательном участии, теплом отношении особо нуждаются боль­

ные с кишечными свищами, обширными ранами с обильным гнойно-гнилостным отделяемым, параличами и т. д. Медицинский персонал "прТГоказании помощи таким больным не должен проявлять брезгливость, показывать, что ему непри­ ятно проведение той или иной процедуры (смена белья, перевязка и др.). Одним из важных показателей качества ухода за больным является быстрая реакция медицинского персонала на зов больного и немедленное выполнение его обоснованной просьбы. Следует, однако, помнить, что не все пожелания больных могут быть выполнены в связи с наличием противопоказаний, обуслов­ ленных характером заболевания, операцией и т. д. Например, больные после сложных операций на желудке, испытывая жажду, могут просить пить, в то время как прием жидкости через рот им противопоказан. Больному необходимо разъяснить невозможность выполнения его просьбы и сообщить об этом врачу, который внесет необходимые коррективы в проводимую инфузнонную терапию. Резкий категорический отказ может привести к конфликту.

Высококвалифицированный ухаживающий персонал спокойным благоже­ лательным ответом всегда может предупредить назревающий конфликт. Бла­ гожелательное отношение к больному не должно переходить в фамильярность. Большое значение для установления нужного контакта с больным имеют про­ явление внимания к его интересам, вовремя сказанная, подходящая к случаю шутка и т. д.

Вопросы этики в отношениях ухаживающего персонала и больных много­ численны и разнообразны. Решение их, несомненно, должно осуществляться с учетом характера и особенностей заболевания, степени нарушения функции органов и систем больного организма, особенностей лечения и, наконец, с уче­ том характера больного. Мягкость, тактичность, заботливость, высокий про­ фессионализм, соблюдение этических норм поведения медицинского персонала имеют огромное значение.

качество ухода за болышми в.значительно^ст^пени^ависит от правиль­ ного взаимоотношения врача, медицинской сестры и санитарки. Эфф№тк1Гность необходимых для данного конкретного бОЛьного> приёмов ухода, скорость их проведения определяются квалификацией и сработанностью указанной бри­ гады. Роль медицинской сестры в этой бригаде очень велика, так как больной находится под ее постоянным наблюдением, она является непосредственным исполнителем всех процедур по уходу, своевременно замечает изменения в со­ стоянии больного, начинающиеся осложнения и сообщает об этом врачу. Врач определяет объем необходимых мероприятий по уходу за каждым больным, меры профилактики осложнений и их лечения, если они возникли. При этом чем раньше выявлено осложнение и начато лечение, тем оно более эффективно.

Информацию о состоянии и поведении больного врач получает от медицин^ ской сестры в течение суток, а не только на утренних обходах^ Иногда даже малозаметные изменения состояния больного могут свидетельствовать о необ­ ходимости проведения экстренной операции. Поэтому уровень знаний и ответ­ ственность медицинской сестры хирургических отделений должны быть особен­ но высокими.

Молодые, малоопытные медицинские сестры не должны стесняться сооб­ щать свои наблюдения о состоянии больного лечащему или дежурному врачу или посоветоваться с более опытной медицинской сестрой.

Ошибка медицинской сестры в оценке изменения состояния больного, при выполнении процедур по уходу или при введении лекарства может привести^ тяжелым осложнениям и даже к смерти больного. Поэтому основными качест­ вами Пестры должны быть добросовестцоей, а’естность-_Медицинвка»«се<ггра^

-tou. i \ > Я

должна немедленно поставить в известность о случившемся врача, вмешатель­ ство которого поможет предупредить тяжелое осложнение или даже летальный исход. Медицинская сестра никогда не должна брать на себя ответственность постановки диагноза и лечения больного без назначений врача.

Основным рабочим местом медицинской сестры является палата. По норме на одну штатную койку в палате необходимо 7,5 м2 площади. Оптимально в хирургических отделениях должны быть палаты на 4 или 2 больных и обяза­ тельно несколько одноместных палат для особо тяжелых больных.

В хирургических отделениях предусмотрен следующий распорядок дня:

7.00— подъем

У отдельных больных в связи с проведением обследования, перевязок, опе­ раций этот распорядок дня иногда изменяется, но общая схема распорядка остается. Необходимо проветривать палаты не менее 3—4 раз в день, при этом ходячие больные выходят в коридор, а тяжелых больных укрывают.

Задачей врача является установление индивидуального режима поведе­ ния каждого больного, за соблюдением которого строго следит палатная меди­ цинская сестра.

19