975741

Розділ 8

В указаних порожнинах з 3-го місяця внутрішньоутробного періоду починає циркулювати спинномозкова рідина.

При порушенні нормального ембріогенезу спостерігається аненцефалія (відсутність великих півкуль головного мозку), мікрота макроцефалія, а також гідроцефалія (збільшення кількості спинномозкової рідини), менінгомієлоцеле та деякі інші дефекти.

Мал. 26. Схема шлуночків головного мозку дитини

Складний процес формування головного мозку не закінчується до моменту народження. Цей процес продовжується і в постнатальному періоді. Саме тому головний мозок дітей в різні вікові періоди має ряд анатомо-фізіологічних особливостей.

Головний мозок новонародженого має відносно більші розміри і масу. Його маса становить близько 10% маси тіла, тоді як у дорослого — лише 2,5%. У віці 9-10 років маса мозку дитини наближається до маси мозку дорослого (12501300 г) і подальше наростання відбувається повільно і завершується до 15 років (1375-1400 г).

За зовнішнім виглядом мозок дитини в загальних рисах нагадує мозок дорослого, але мозкові звивини менш виражені і багато з них відсутні. В міру розвитку дитини борозни та звивини ускладнюються і їх розвиток відбувається до 7-річного віку.

132

А натомо-фізіологічні особливості

Кора великих півкуль головного мозку тонка і її товщина становить лише 20% щодо остаточно сформованої. На розрізі сіра речовина мало відрізняється від білої, оскільки значна кількість нервових клітин міститься в білій речовині. Ця особливість мікроскопічно зберігається до 8 років. Однак морфологічне удосконалення закінчується тільки в 22-25 років.

Клітини кори головного мозку зберігають ембріональний характер будови у новонароджених і дітей перших місяців життя. Вони мають відносно більше ядро, багаті на нуклеїнові речовини і не мають дендритів. В пірамідних клітинах і substantia nigra відсутній пігмент.

Головний мозок новонароджених має желатиноподібну консистенцію, тоді як у дорослих він більш щільний. Це пояснюється тим, що мозок дітей містить більше води, менше білків і ліпідів, вміст яких з віком у дитини збільшується, особливо цереброзидів, а кількість води зменшується (табл. 21).

Таблиця 21

Хімічний склад головного мозку в залежності від віку (% від його маси)

Важливою особливістю будови головного мозку є відсутність мієлінізації черепних нервів і нервових клітин. Процес мієлінізації в цілому завершується тільки до 3-5 років. Через відсутність мієлінової оболонки або внаслідок неповної мієлінізації швидкість проведення збудження по нерву у дітей перших років життя значно знижена. Так, швидкість проведення збудження по мієлінізованих волокнах становить від 10 до 35 м/с, тоді як по немієлінізованих

— тільки 0,6-2 м/с.

Слід звернути увагу на те, що у новонароджених та дітей раннього віку відмічається висока проникність гематоенцефалічного бар'єра. Це викликає підвищену чутливість тканини головного мозку до дії токсичних речовин.

Необхідно також відзначити, що ознаки незрілості в різних відділах головного мозку виражені н е о д н а к о в о . Н а й б і л ь ш зрілими є старі в еволюційному відношенні ділянки, що містять життєво важливі центри ^Мозковий стовбур і гіпоталамус). Найбільш незрілою (морфологічно і

133

Розділ 8

функціонально) є кора головного мозку. У функціональному відношенні у новонароджених переважає вплив таламопалідарної системи. Це спричиняє у них рефлекторно-стереотипний і атетозоподібний характер рухів. З часом дедалі більшого значення набуває функція смугастого тіла і кори головного мозку. П р и цьому рухи дитини стають більш координованими і ціле­ спрямованими.

Упроцесі онтогенезу змінюється не тільки головний, а й спинний мозок.Але процес формування і розвитку спинного мозку відбувається швидше, ніж головного. Тому спинний мозок ,порівняно з іншими відділами центральної нервової системи, має більш закінчену будову і функціональну зрілість на момент народження.

Упроцесі розвитку змінюється співвідношення між масою спинного та головного мозку. У новонародженого спинний мозок становить 1% маси головного мозку, а у дорослих -2%. По відношенню до маси тіла маса спинного мозку зменшується з 0,09% у новонародженого до 0,04% у дорослого.

Спинний мозок у новонароджених і дітей раннього віку відносно хребта довший, ніж у дорослого, оскільки він закінчується на рівні нижнього краю 2- 3-го поперекового хребця. У дорослих спинний мозок закінчується на рівні 1- 2-го поперекового хребця. Даний факт потрібно враховувати при проведенні спинномозкової пункції. У новонароджених та дітей раннього віку її слід виконувати на рівні 3-4-го поперековго хребця.

У товщину спинний мозок росте повільно. Його товщина подвоюється тільки до 12 років життя і в подальшому майже не змінюється. Шийне та поперекове стовщення спинного мозку з'являється після 3 років життя. Причому шийне стовщення розвивається швидше, ніж поперекове, що пов'язують з більш раннім розвитком верхніх кінцівок.

Відмічаються також деякі особливості морфології спинного мозку. Зокрема, дещо краще розвинуті передні роги спинного мозку, в яких знаходиться значна кількість сірої речовини. І це має певне фізіологічне значення, оскільки передні роги пов'язані з імпульсами, відповідальними за рухові навички дітей. Саме ця обставина забезпечує пріоритетний моторний розвиток дитини.

Важливим п о к а з н и к о м функціонування нервової системи є склад спинномозкової рідини, який у новонароджених дещо відрізняється від такого у дітей старшого віку та дорослих (табл. 22).

Загальна кількість спинномозкової рідини у дітей менша, ніж у дорослих. Так, у новонароджених вона становить 30-60 мл, у дітей першого року — 4060 мл, у дітей старшого віку та дорослих — до 150 мл. За добу спинномозкова рідина обновлюється 6-8 разів.

Тиск спинномозкової рідини також нижчий і у новонароджених не перевищує 80 мм вод. ст., тоді як у дітей старшого віку і дорослих знаходиться в межах 100-120 мм вод.ст. При спинномозковій пункції ліквор витікає краплями (до 20-40 за 1 хв.), що відповідає нормальному тиску.

134

Унормі у дітей спинномозкова рідина безбарвна, але у новонароджених може відмічатись незначна ксантохромія. Вона пов'язана з проникненням білірубіну із сироватки крові через гематоенцефалічний бар'єр у разі фізіологічної жовтяниці новонароджених.

Хімічний склад спинномозкової рідини у новонароджених теж відрізняється від такого у дорослих. Вміст білка в лікворі новонароджених досягає 0,33-0,49 г/л, тоді як у дітей старшого віку та дорослих — 0,16-0,33 г/л.В результаті цього

уновонароджених можлива позитивна реакція Панді, яка є якісною реакцією на білок. Крім того, спинномозкова рідина у новонароджених містить знижений рівень цукру. Його концентрація знаходиться в межах 1,7-3,9 ммоль/л, а у дітей старшого віку і дорослих — 2,2-4,4 ммоль/л.

Уновонароджених спинномозкова рідина прозора . В ній відсутні нейтрофіли та еритроцити, але є невеликий лімфоцитоз. В 1 мл спинномозкової рідини новонародженого може бути до 10-15 лімфоцитів. Вміст клітин з віком поступово зменшується, і у дітей після року незалежно від віку становить не більше 5 лімфоцитів в 1 мл.

Вказані вище морфологічні та анатомічні особливості головного та спинного мозку значною мірою зумовлюють функціональний стан центральної нервової системи в дитячому віці.

Основні фізіологічні особливості вегетативної нервової системи у дітей такі. Обидва відділи вегетативної нервової системи (симпатичний і пара­

симпатичний) починають функціонувати від моменту народження.

В різні вікові періоди спостерігається переважний вплив симпатичного або парасимпатичного відділу щодо різних функцій.

Так, на ранніх етапах позаутробного життя функціональний вплив парасимпатичного відділу різко знижений. Він включається через 2-3 міс. після НаРодження. Але до 7-річного віку зберігається переважний вплив симпатичної

135

*рзділ_8

іервової системи, хоч деякі автори вважають, що симпатична нервова система іереважає до настання пубертатного віку.

Переважним впливом симпатичної нервової системи пояснюється дихальна серцева аритмія, підвищена пітливість, що нерідко спостерігаються в дитячому нці.

Функціональний стан симпатоадреналової системи у новонароджених, що шзначається кількістю катехоламінів (адреналін, норадреналін) в біологічних зідинах, такий же, як і у дорослих. Однак переважним катехоламіном в крові іовонароджених є норадреналін (попередник адреналіну).

З віком спостерігається поступове зниження активності краніальних відділів підвищення каудальних відділів симпатичної та сакрального відділу парасимпатичної нервової системи. Відбувається перехід від генералізованих

вегетативних реакцій до локально спеціалізованих.

8.2. Шкіра і жирова підшкірна клітковина

Важливе значення в забезпеченні життєздатності здорової дитини має нормальне функціонування шкіри. Шкіра — це складний орган, який виконує дуже важливі функції. Вона захищає організм дитини від шкідливих зовнішніх впливів, бере участь в теплообміні, обміні речовин, водо- і газообміні, розподілі крові організму, сприйнятті подразнень, виконує секреторні і екскреторні функції і, нарешті, шкіра є місцем запасу енергетичного матеріалу - жирів.

Епідерміс і його похідні розвиваються з ектодерми, а дерма і підшкірна клітковина — з мезодерми. На ранніх стадіях ембріогенезу шкіра представлена одним рядом полігональних клітин. На 5-7-му тижні внутрішньоутробного періоду шкіра стає двошаровою структурою, в якій розрізняють епідерміс і дерму. Межа між ними представлена гладкою базальною мембраною. На 3-му місяці утворюється шипуватий шар, і між епідермісом та дермою формуються шипи, які надають шкірі своєрідного рельєфу. Зернистий і роговий шари з'являються у 5-місячного плода, але тільки на долонях і підошвах. До 7 міс. у плода можна спостерігати всі шари шкіри, крім блискучого.

До моменту народження при морфологічному дослідженні видно, що шкіра складається з трьох шарів: епідермісу (або надшкір'я), дерми (або власне шкіри) і гіподерми (або підшкірної клітковини). Вказані шари шкіри у дітей мають ряд морфологічних і біохімічних особливостей, оскільки з віком відбувається диференціювання клітинних структур шкіри і збільшення товщини шарів.

Епідерміс у дітей, особливо новонароджених, тонкий, ніжний, пухкий. Його товщина в 2,5-3 рази менша, ніж у дорослих. Найбільш тонкий і ніжний

136

А натолю-фізіологічпі особливості

епідерміс на обличчі і в складках шкіри, тоді як на долонях і підошвах він більш виражений. Епідерміс у дітей, як і у дорослих, складається з п'яти шарів, але блискучий шар визначається лише на долонях і підошвах. Це дає змогу деяким дослідникам даний шар епідермісу навіть не визначати. Крім того, в ростковову (або базальному) шарі епідермісу до 6-місячного віку відсутній пігмент меланін, який захищає організм від шкідливого впливу ультра­ фіолетових променів. У зернистому шарі епідермісу відсутній також пігмент кератогіалін, який забезпечує бліде забарвлення шкіри. Клітини поверхневого шару епідермісу - рогового легко злущуються і відпадають, оскільки міжклітинні зв'язки дуже слабкі.

Вказані особливості обумовлюють легку мацерацію шкіри і появу ерозій, що може сприяти розвитку бактеріальних інфекцій і виникненню сепсису.

Дерма у дітей також має певні відмінності, порівняно з дорослими. У дітей дерма зберігає ембріональний характер будови, містить багато клітинних елементів і малу кількість морфологічно не оформлених волокнистих структур. Ці волокнисті структури недостатньо диференційовані, м а ю т ь мало колагенових волокон, які досить тонкі і складаються з пухких пучків. Еластичні волокна т а к о ж розвинені слабо . С о с о ч к о в и й ш а р дерми виражений недостатньо, а у недоношених дітей зовсім відсутній. Цей шар дерми стає морфологічно оформленим тільки в 6-річному віці.

У дитячому віці дерма гідропічна, містить значно більше води, ніж у дорослих. У новонароджених вміст води в дермі становить 80%, наприкінці першого року життя — 50%) і на шкіру дитини припадає 10-17%) всієї води, тоді як в дермі дорослих міститься лише 6-8%) всієї води організму. В дермі новонароджених і дітей раннього віку багато гіалуронової і хондроїтинсірчаної кислот, а також підвищена активність ферменту гіалуронідази, що обумовлює підвищену проникність шкіри. -

Шкіра у дітей має дуже розвинену капілярну сітку і добре кровопостачання. Причому у дітей капіляри шкіри не тільки відносно, але й абсолютно ширші, ніж у дорослих.

Важливо відзначити, що у дітей недорозвинена базальна мембрана, яка відділяє дерму від епідермісу. Це сприяє легкому відділенню епідермісу від Дерми з утворенням пухирів навіть при незначно виражених патологічних процесах в шкірі. Вказана особливість обумовлює специфічність клінічної К а ртини природженого сифілісу у новонароджених . Зокрема, у ново­ народжених сифілітична пухирчатка локалізується переважно на долонях і Підошвах, тоді як в інші періоди дитинства і у дорослих такої локалізації ЗДементів не спостерігається.

Жирова підшкірна клітковина у дітей відносно товща, ніж у дорослих. У л°рослих її товщина становить не більше 8%) загальної маси тіла, а у дітей

'озділ_8

аннього віку — не менше 12% загальної маси тіла. Але у дітей жирова літковина відсутня в перикарді, позаочеревинній та інших порожнинах, що бумовлює більшу рухливість органів і може сприяти їх птозу, наприклад ;ефрота спланхноптозу. В жировій клітковині у дітей зберігаються ділянки канини ембріонального характеру, які мають властивість накопичувати жир виконувати функцію кровотворення.

Жирові клітини підшкірної клітковини морфологічно незрілі, мають :мбріональну будову. Вони зменшені в розмірах, а їх ядра досить великі. В іроцесі росту відбувається збільшення розмірів клітин і зменшення їх ядра. В жладі жирових клітин більше твердих насичених кислот (пальмітинової, стеаринової) і менше ненасичених (олеїнової та ін.). Насичених жирних кислот, зсобливо пальмітинової, в підшкірній клітковині у дітей міститься в 4 рази Зільше, ніж у дорослих. Ця особливість пояснює часте виникнення у новонароджених адипонекрозу, склереми і склередеми.

До складу підшкірної клітковини у дітей входить досить велика кількість специфічної жирової тканини, яку називають бурою. її кількість у дітей знаходиться в межах 1-3%. Ця тканина відрізняється більшим вмістом мітохондрій, коензимів і цитохрому, що забезпечує інтенсивний термогенез, незалежний від скорочення м'язів. На холоді в бурій жировій тканині у дітей відбувається інтенсивне окислення жирних кислот з утворенням великої кількості тепла, що дозволяє підтримувати постійну температуру тіла. Бура жирова тканина у новонароджених знаходиться в аксилярній ямці, між лопатками, в перикарді, біля стравоходу, нирок, наднирників, щитовидної і зобної залоз.

Потрібно відзначити ще одну особливість жирової підшкірної клітковини у дітей. Ця особливість полягає в тому, що підшкірна клітковина у дітей відкладається в певному порядку. Спочатку жирова клітковина відкладається на обличчі, потім на кінцівках та в грудній клітці і, нарешті, на передній стінці черевної п о р о ж н и н и . П р и порушенні функції органів травлення або нераціональному харчуванні у виснаженої дитини підшкірна клітковина зникає насамперед зі стінки живота, з тулуба, потім з кінцівок і з обличчя. У зв'язку з цим стан живлення дитини ніколи не можна оцінювати по обличчю і при обстеженні дітей їх потрібно оглядати роздягненими.

Крім того, порядок зникнення підкшірної клітковини важливий для діагностики ступеня гіпотрофії. Так, при гіпотрофії І ступеня (дефіцит маси тіла в межах 11 -20%) стоншення підшкірного шару спостерігається на животі, при гіпотрофії II ступеня (дефіцит маси тіла в межах 21-30%) — підшкірна клітковина зникає на тулубі і кінцівках, а при гіпотрофії III ступеня (дефіцит маси тіла понад 30%о) — підшкірної клітковини немає також і на обличчі.

138

озділА

Мал. 27. Схематичне зображення строків окостеніння кісток кисті у дітей

140