975741

Основні показники психічного розвитку

Нормою розвитку дитини першого року життя вважають оволодіння уміннями та навичками в межах ±15 днів від паспортного віку. Раннім або прискореним вважається розвиток, якщо дитина оволоділа уміннями у більш ранні вікові строки (більш ніж на 15 днів). Сповільнений розвиток або затримка в розвитку — при формуванні умінь у більш пізні вікові строки, тобто більш ніж 15 днів (епікризовий строк).

На другому році життя за нормальний розвиток приймають формування умінь та навичок у межах кварталу (епікризовий строк), а на третьому році — у межах півріччя (епікризовий строк).

При виявленні затримки нервово-психічного розвитку у дитини першого року життя більш ніж на 2 епікризових строки необхідно виключити педагогічну задавненість або захворювання нервової системи. Таку дитину необхідно ретельно обстежити і встановити диспансерне спостереження.

За рівнем нервово-психічного розвитку виділяють чотири групи дітей, три

зяких — це варіанти нормального розвитку, а четверта — розвиток, що межує

знормою.

Перша група — діти з розвитком у межах норми або з випереджувальним розвитком (на 2 епікризових строки - високий розвиток, на 1 епікризовий строк

— прискорений розвиток), а також діти з негармонійним випереджувальним розвитком (частина показників вища на 1 епікризовий строк, частина — на 2 епікризових строки).

Друга група — діти з затримкою розвитку на 1 епікризовий строк і діти з нетиповим, негармонійним розвитком (частина показників вища, а частина нижча норми на 1 епікризовий строк).

Третя група — діти з затримкою розвитку на 2 епікризових строки і діти з нетиповим (низькогармонійним) розвитком (частина показників нижча на 1, а частина — на 2 епікризових строки).

Четверта група — діти з затримкою розвитку на 3 епікризових строки. Крім того, у висновках вказують на ступінь затримки нервово-психічного

розвитку. Виділяють три ступені затримки: І ступінь — спостерігається затримка розвитку за 1-2 показниками; II ступінь — за 3-4 показниками; III ступінь — за 5-7 показниками.

Зазначені групи нервово-психічного розвитку дітей представлені в табл.

18.

На підставі порівняння і зіставлення рівня нервово-психічного розвитку Даної конкретної дитини з показниками для дітей даної вікової групи роблять висновки відповідно до вказаної класифікації.

Для оцінки нервово-психічного розвитку дитини будь-якого віку необхідно зіставити її уміння і навички з контрольними показниками (див. додаток табл. 17-19). Якщо ж формування умінь у дитини відстає або випереджає к°нтрольні показники для даного віку, то необхідно зіставити з контрольними показниками на 1 або 2 епікризових строки нижче чи вище.

111

зділ6_

Таблиця 18

Кількісно-якісна оцінка нервово-психічного розвитку дітей раннього віку

Розглянемо декілька конкретних прикладів оцінки нервово-психічного розвиткку дітей різного віку.

Приклад 1. Оцінити рівень нервово-психічного розвитку Гані П., 9 міс. Дані, отримані при визначенні показників нервово-психічного розвитку,

заносимо до таблиці. До цієї ж таблиці для порівняння розвитку слід занести вікові нормативи нервово-психічного розвитку дитини 9-місячного віку (див. додаток табл. 17).

При оцінці сформованих навичок та умінь виявлено, що обстежувана нами дитина багато з тих, які властиві дітям 9-місячному віку, не виконує. Зокрема, при зіставленні навичок та умінь обстежуваної дитини з контрольними показниками, характерними для 8-місячної дитини, вона виконує лише 2. Основні навички та уміння, характерні для 7 -місячної дитини, Ганя виконує повністю.

На підставі отриманих результатів обчислюємо величину коефіцієнта ОД}.

112

Основні показники психічного розвитку

Календарний вік (КВ) дитини становить 36 тиж. Загальний вік психічного розвитку ( В П Р , тижні) є середньою а р и ф м е т и ч н о ю в е л и ч и н о ю віку сформованих навичок і вмінь. Ця величина дорівнює 32 тиж. Виходячи з цих даних, величина коефіцієнта СЮ становить 88,9. За таблицею Векслера знайдена величина коефіцієнта СЮ відповідає слабкому нормальному розвитку дитини.

Таким чином, за формуванням двох навичок дитина відстає на 1 епікризовий строк, а чотирьох — на 2 епікризових строки.

Висновок: Нервово - психічний розвиток Гані нетиповий (низько - гармонійний), відповідає слабкому нормальному розвитку і за його рівнем дитина належить до III групи і до 2-ї підгрупи.

Приклад 2. Оцінити нервово-психічний розвиток Андрія Н. віком 2 роки і 2

міс.

Отримані в процесі обстеження дані про розвиток дитини, а також вікові нормативи нервово-психічного розвитку (див. додаток табл. 19) заносимо до таблиці.

При зіставленні показників нервово-психічного розвитку обстежуваної Дитини і контрольних вікових нормативів виявлено, що сформовані навички та уміння відповідають віку від 2 років 6 міс. до 3 років. За показниками нервовопсихічного розвитку дитина випереджає вікові нормативи на 1 епікризовий строк.

Обчислюємо показники психічного розвитку дитини: календарний вік — 26 міс, загальний вік психічного розвитку — ЗО міс, коефіцієнт О^Б — 115,4.

^озділ[6-

Іначення коефіцієнта QD згідно з таблицею Векслера вказує на нормальний іисокий розвиток дитини.

Висновок: Нервово-психічний розвиток Андрія нормальний високий і ірискорений. За його рівнем дитина належить до І групи і 1-ї підгрупи.

Таким чином, використання показників (ліній) розвитку з обчисленням соефіцієнта СЮ дозволяє об'єктивно оцінити рівень нервово-психічного зозвитку дітей. Регулярний контроль і оцінка дають можливість виявити рівень зервово-психічного розвитку кожної дитини і за необхідністю провести :воєчасну корекцію. В табл. 19 наведені основні ознаки затримки психічного розвитку дітей та реабілітаційні заходи, які необхідно проводити у дітей вказаних категорій.

Діти з затримкою психічного розвитку потребують медичної і педагогічної уваги.Основне завдання медико-педагогічної реабілітації дітей з затримкою психічного розвитку полягає в тому, щоб кожна дитина могла досягти свого оптимального стану і використала наявний інтелектуальний потенціал. Способи лікувально-педагогічного втручання визначаються ступенем

114

Основні показники психічного розвитку

затримки психічного розвитку, структурою дефекту і особливостями патологічних механізмів, що лежать в основі дефекту особистості.

Тривале використання методу обчислення коефіцієнта ОБ показує, що до групи дітей із «слабким нормальним розвитком» належать діти із слабким розвитком через обмежені можливості, без випадків патологічного відставання, а також діти з нормальними можливостями розвитку, але які внаслідок недостатнього виховання та інтенсивних і цілеспрямованих дій середовища довгий час затримуються на нижчому ступені розвитку. Такі діти, потрапивши у сприятливі умови життя і виховання, швидко розвиваються і переходять до середної норми і навіть високої. На цьому ступені часто тимчасово знижується розвиток дітей, які хворіють на хронічні захворювання, і після одужання їх психічний розвиток знову відновлюється.

Особливої уваги потребують діти, які належать до групи з межовими значеннями коефіцієнта СЮ. Низькі значення О^Б обумовлені легким ураженням нервової системи і тому необхідні такі спеціальні реабілітаційні заходи, які дали б можливість уникнути ризику значної затримки психічного розвитку дітей цієї групи.

Слід відзначити, що діти з високим і дуже високим нервово-психічним розвитком характеризуються значною інтенсивністю розвитку окремих або всіх сторін психіки і можуть представляти труднощі при вихованні внаслідок дуже великої психічної активності.

'озділ 7.

)СОБЛИВОСТІ ФІЗІОЛОГІЇ ДІТЕЙ і ПЕРІОДІ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ

ПЕРІОД новонародженості є дуже важливим в постнатальному роз­ витку дітей, оскільки в структурі смертності немовлят найбільшу частку становить неонатальна смертність. В цей період також най-

іільш висока вірогідність виникнення різних захворювань. Саме тому ідосконалення догляду за дітьми в перші дні їхнього життя, організація профігактичних заходів і підвищення якості виходжування новонароджених дітей є іайважливішими факторами зниження смертності і захворювань у дітей.

Як відомо, тривалість періоду внутрішньоутробного розвитку плода (з ломенту імплантації до народження) в середньому дорівнює 270-280 днів, або 59-40 тиж. Перебіг вагітності закінчується пологами. При цьому тривалість загітності прийнято вираховувати від першого дня після останньої менструації іо настання пологів, а дату пологів визначають, згідно з правилом Негеле ^>Гае§е1е), додаванням до першого дня останньої менструації 7 днів і відніманням 3 міс. Це так званий гестаційний вік. Але більш точно гестаційний вік дитини визначають за шкалою ОиЬошіїг (див. розділ 5). Залежно від строку гестації новонароджені розділяються на народжених в строк (38-40 тиж.) — доношених, до строку (28-37 тиж.) — недоношених і після строку (42 тиж. та більше) — переношених.

Діти, які народилися в термін вагітності понад 38 тиж., з масою тіла при народженні понад 2500 г і довжиною тіла 45 см і більше є доношеними. Таким чином, питання про доношеність вирішується за сукупністю ознак: строк вагітності, маса і довжина тіла дитини при народженні.

Стан дитини оцінює лікар-акушер через 1 хв. після народження, повторно через 5 і 30 хв. Для оцінки стану дитини використовується система оцінок, так звана шкала, яка була запропонована в 1953 р. Вірджинією Апгар. Ця методика грунтується на оцінці п'яти клінічних ознак: серцевого ритму, дихальної активності, тонусу м'язів, рефлекторного збудження і кольору шкіри. Кожна ознака оцінюється за трибальною системою (0, 1,2 бали).

Сума балів 10-8 свідчить про добрий стан новонародженого, 7-6 балів — про стан легкої асфіксії, 5-4 бали — про стан середньої або помірної асфіксії («синя асфіксія»), 3-1 бал — про тяжку асфіксію («біла асфіксія»). Оцінка «0» балів означає клінічну смерть (див.розділ 9.3).

Таким чином, з моменту перерізу пуповини починається перший період життя людини — період новонародженості, необхідний для пристосування організму дитини до нових умов життя. Протягом цього періоду ново­ народжений адаптується до позачеревного життя, і його функціональні

116

Особливості фізіології новонароджених

системи, які діяли з незначним н а в а н т а ж е н н я м , п о ч и н а ю т ь активно функціонувати. Щодо тривалості цього періоду існують деякі суперечки. П р о п о н у ю т ь обмежити цей період моментом відпадання пуповини і заживанням пупкової ранки, днем максимального зниження маси тіла, моментом переходу молозива в зріле молоко. Але, на думку О.Ф.Тура (1967), ці пропозиції не витримують критики. Правильніше буде вважати, що період новонародженості завершується індивідуально, оскільки процес пристосування перебігає неоднаково, але в середньому можна вважати, за рекомендацією експертів ВООЗ, що тривалість періоду становить 3-4 тиж.

Тривалість періоду новонародженості визначається ступенем зрілості дитини при її народженні. Зрілість дитини характеризується і визначається готовністю її органів і систем до забезпечення існування поза утробою матері. Поняття зрілості насамперед відбиває стан центральної нервової системи, а також здатність підтримувати постійність температури тіла.

Для характеристики зрілості використовують такі показники:

1) реакцію дитини під час огляду, наявність і вираженість фізіологічних рефлексів (Бабкіна, Робінсона, Моро та ін.), рухову активність, стан тонусу м'язів;

2)наявність і ступінь розвитку смоктального і ковтального рефлексів;

3)здатність утримувати тепло, емоційні реакції, рухову активність.

Зріла н о в о н а р о д ж е н а дитина має добре виражений смоктальний, ковтальний та інші фізіологічні (Бабкіна, Робінсона, Бауера тощо) рефлекси,

підвищений м'язовий тонус згиначів, голосно кричить, реагує на сильні звуки, світло, огляд, розрізняє неприємний смак.

Незріла новонароджена дитина має недостатній розвиток функціональних систем, необхідний для підтримки нормальної життєдіяльності організму в умовах поза утробою матері. Незрілою може бути як недоношена, так і доношена дитина, яка розвивалася внутрішньоутробно в несприятливих умовах.

Закономірно, що чим менш зріла дитина, тим більший проміжок часу необхідний їй для адаптації до життя поза утробою матері і відповідно до цього більш тривалий період новонародженості.

У періоді новонародженості стан органів і систем дитини має ряд особливостей, пов'язаних з поступовим їх розвитком.

Для нервової системи новонароджених характерна незавершеність будови пірамідних шляхів і стріарного тіла, що виражається в підвищеному тонусі м язів-згиначів кінцівок і некоординованому, безперервному їх русі; незакінченість мієлінізації нервових волокон; широка генералізація нервових процесів при дії безумовних подразників; відсутність умовних рефлексів,

117

Розділ 7

формування яких (рефлекс на положення біля грудей матері) відмічається лише в кінці 2-го тижня після народження.

Серцево-судинна система новонароджених функціонально значно змінюється, порівняно з внутрішньоутробним періодом. Зокрема, припиняється плацентарний кровообіг і починає функціонувати мале коло кровообігу, відбувається запустівання зародкових шляхів кровотоку (боталової та аранцієвої протоки, овального отвору, пупкових судин), які у подальшому облітеруються. Для новонароджених характерна фізіологічна тахікардія (частота пульсу в межах 140-160 уд./хв.) і низький артеріальний тиск (приблизно 60-76 мм рт.ст.).

У новонароджених відразу після народження спостерігається перехід до легеневого дихання, але дихання неритмічне і за своїм х а р а к т е р о м наближається до патологічних типів (дихання Чейна-Стокса або Біота). Дихальні рухи поверхневі, виражене тахіпное (в середньому 40-60 дихальних рухів за 1 хв.), а тип дихання незалежно від статі діафрагмальний.

З моменту народження дитина переходить на ентеральний характер харчування, і система травлення починає функціонувати рано, відразу після народження. При народженні виділяється меконій, який є першородним калом, у вигляді густої, в'язкої маси, темно-маслинового кольору (схожий на дьоготь), без запаху і без бактерій. Утворюється за рахунок секрету різноманітних відділів зародкового травного каналу і складається із слизу, жовчних пігментів, злущених клітин епітелію та проковтнутих навколоплідних вод. У перші 2-3 дні травний канал стерильний, а в наступні дні відбувається колонізація його бактеріями.

Органи сечової системи дитини в першу добу після народження мають незначну функціональну активність, тому відмічається олігурія (об'єм добової сечі становить 5-50 мл) або анурія. Відносна щільність сечі при народженні дорівнює 1.008 — 1.013, але починаючи з 5-6-го дня знижується і поступово наближається до величин дітей грудного віку (1.002 - 1.004). Реакція сечі в цей період різко кисла (рН 5,4-5,9), потім стає слабокислою і до кінця періоду новонародженості досягає 6,9-7,6.

Зазначені вище особливості функціональної активності найважливіших органів і систем організму дитини в періоді новонародженості обумовлюють особливості пристосування дитини до навколишнього середовища в перші дні його життя. Тому в періоді новонародженості виникають стани, які виражають процес адаптації до нових умов життя і називаються фізіологічними. Фізіологічні стани зустрічаються практично у всіх новонароджених дітей. Частіше у них спостерігаються такі фізіологічні стани, як фізіологічна еритема і лущення, фізіологічна жовтяниця (гіпербілірубінемія), фізіологічна лабільність температури тіла (гіпотермія), фізіологічне зменшення маси тіла, гормональна або статева криза.

118

Особливості фізіології новонароджених

Ф І З І О Л О Г І Ч Н А Е Р И Т Е М А І Л У Щ Е Н Н Я проявляються у більшості новонароджених (80-100%) з перших годин після народження червонуватосинюшним кольором шкіри. її інтенсивність найбільш виражена на 1-2-й день життя дитини, потім поступово починає зменшуватись і на 3-5-й день життя дитини закінчується великопластинчатим лущенням шкіри, найбільш вираженим на животі і грудях.

Вважають, що в основі фізіологічної еритеми лежать:

а) зворотна реакція на подразрення холодом (в порожнині матки температура +38,5° С, тоді як при народженні ±23-25° С), при цьому відбувається парадоксальна реакція судин шкіри, які при зниженні температури розширюються;

б) тонкість епідермісу та рогового шару шкіри і поверхневе розташування судин шкіри;

в) ціанотичний відтінок шкіри зумовлюється кисневим голодуванням в період внутрішньоутробного розвитку.

ФІЗІОЛОГІЧН А Ж О В Т Я Н И Ц Я (ГІПЕРБІЛІРУБІНЕМІЯ) — транзиторна гіпербілірубінемія розвивається у всіх новонароджених в перші дні життя, тоді як жовтий відтінок шкірної поверхні (жовтяниця) спостерігається у 6080% дітей. Жовтуватість шкіри і склер, слизових оболонок розвивається, як правило, на 2-3-й добі після народження. Тривалість фізіологічної жовтяниці становить в середньому 8-12 днів. Але є відомості про те, що тривалість гіпербілірубінемії дещо довша і багато в чому залежить від характеру годування дитини. Так, підвищений рівень білірубіну у новонароджених, яких годують штучно, знижується до норми на 8-й день життя, в той час як у новонароджених, яких годують жіночим молоком, — на 21-й день.

Іноді жовтяниця може утримуватися протягом 3-4 тиж., так звана тривала жовтяниця (icterus prolongatus). П р и великій тривалості жовтяниці слід засумніватися в суто фізіологічному характері цього явища і припустити гемолітичну хворобу, внаслідок резусабо АВО-несумісності. Клінічно жовтяниця новонароджених як фізіологічний стан відрізняється від жовтяниць патологічних тим, що відсутнє ахолічне випорожнення та інтенсивний колір сечі.

При народженні вміст непрямого білірубіну в пуповинній крові становить 26-34 мкмоль/л. Практично у всіх новонароджених в перші дні концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується зі швидкістю 1,7-2,6 мкмоль/л за 1 год. і досягає на 3-4-й день в середньому 103-137 мкмоль/л. Жовтуватість, як правило, з'являється тоді, коли концентрація непрямого (вільного) білірубіну Досягає 51-60 мкмоль/л.

При концентрації 250-340 мкмоль/л у доношених і 171-200 мкмоль/л у недоношених дітей може розвиватися білірубінова інтоксикація — ядерна Жовтяниця (kernicterus), коли білірубінстримуюча здатність гемато- енцефалітичного бар'єра неспроможна запобігти проникненню білірубіну до

119

РрздіжТ

сірої речовини мозку. Розвивається на 5-8-й день життя і характеризується погіршенням загального стану дитини, зниженням м'язового тонусу і фізіологічних рефлексів, порушенням дихання, появою тонічних судом, «мозкового крику», спазму погляду, симптому «заходу сонця».

Патогенез фізіологічної жовтяниці пояснюють гематогенно-гепатогенною теорією, в основі якої лежить недостатність деяких функцій печінки та підвищене утворення білірубіну.

Підвищене утворення білірубіну зумовлене: а) скороченою тривалістю життя еритроцитів через переважання еритроцитів із нестійким до кисню фетальним гемоглобіном; б) вираженим неефективним еритропоезом; в) збільшеним утворенням білірубіну в катаболічній фазі обміну із нееритроцитарних джерел гема (міоглобін, печінковий цитохром та ін.).

Зниження функціональної здатності печінки проявляється: а) зниженим захопленням непрямого (вільного) білірубіну гепатоцитами; б) низькою здатністю глюкоронування білірубіну (переведення його в нетоксичне з'єднання білірубін-диглюкоронід) через низьку активність глюкоронілтрансферази (здійснює перенесення білірубіну на глюкоронову кислоту) і уридиндифосфоглюкозодегідрогенази (сприяє утворенню глюкоронової кислоти з уридин-дифосфоглюкози); в) зниженою здатністю до екскреції білірубіну з гепатоциту.

Підвищене надходження непрямого білірубіну з кишечника в кров відбувається внаслідок: а) високої активності Р-глюкоронідази в стінці кишечника; б) доступу частини крові із кишечника через венозну (аранцієву) протоку в нижню порожнисту вену, минувши печінку, тобто внаслідок порушення гепатоентерогенної циркуляції білірубіну; в) слабкості редукції жовчних пігментів при стерильності кишечника.

Крім того, у новонароджених спостерігається низька зв'язуюча здатність альбумінів сироватки крові, які потрібні для зв'язування і транспортування білірубіну.

ФІЗІОЛОГІЧНА ЛАБІЛЬНІСТЬ ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА (ГІПОТЕРМІЯ) зумовлена недосконалістю процесів теплорегуляції та зниженою температурою навколишнього середовища.

При народженні температура тіла дитини становить 38,2-38,5 С° і відразу після народження починає поступово знижуватись, оскільки температура

знижується понад 2 С°, то це патологія. Протягом наступних 6 год. температура постійна, а потім повільно підвищується до 36,6-37 С° до кінця 2-го дня життя. Монотермія встановлюється тільки до кінця 2-3-го дня життя дитини.

Фізіологічна лабільність температури та гіпотермія в перші дні життя новонароджених зумовлені: а) недорозвиненістю центру терморегуляції; б)

120