975741

Особливості фізіології новонароджених

недостатньою теплопродукцією, оскільки відсутня або різко знижена можливість збільшення теплопродукції за рахунок підвищення м'язової активності (скорочувального термогенезу); в) великою поверхнею тіла по відношенню до власної маси тіла (у новонароджених в три рази більша поверхня тіла в розрахунку на 1 кг, ніж у дорослих, наприклад у ново­ народжених — 0,065 м /кг, а у дорослих — 0,023 м /кг); г) недостатністю в регуляції тонусу судин шкіри.

ФІЗІОЛОГІЧНЕ З М Е Н Ш Е Н Н Я МАСИ ТІЛА спостерігається у ново­ народженого в перші дні і становить в середньому 3-10% від початкової. Зниження величини початкової маси тіла більш ніж на 10% у доношеної дитини слід розглядати як патологію, що вказує на захворювання або порушення догляду за д и т и н о ю . М а к с и м а л ь н е зменшення п о ч а т к о в о ї маси тіла спостерігається на 3-4-й день життя дитини. У подальшому відбувається поступове відновлення початкової маси тіла. її відновлення може відбуватися за двома основними типами:

а) «ідеальним» т и п о м відновлення маси тіла (тип Б ю д е н а ) , який спостерігається у 20-25%) новонароджених, коли відновлення початкової маси відбувається на 7-8-й день (рис. 23);

б) уповільненим типом відновлення маси тіла (тип Пісса), який спостері­ гається у більшості дітей (75%) і характеризується більш повільним відновленням початкової маси, як правило, протягом 11-15 днів (рис. 24).

Якщо маса дитини не відновлюється до кінця 3-го тижня, то це стан патологічний (результат захворювання або порушення в годуванні чи догляді).

Г О Р М О Н А Л Ь Н И Й ( С Т А Т Е В И Й ) К Р И З — це комплекс станів, які проявляються у 2/3 новонароджених:

а) огрубінням молочних залоз (фізіологічна мастопатія), що спостерігається на 5-7-й день і досягає максимума на 9-10-й день; проявляється збільшенням залоз до розмірів горошини або волоського горіха. При натискуванні з них виділяється секрет, але видавлювати його не можна;

б) набряком зовнішніх статевих органів (мошонки, статевих губ тощо); в) десквамативним вульвовагінітом — надмірні слизові виділення сірувато-

білого кольору із статевої щілини.

Генез г о р м о н а л ь н о г о кризу зумовлений впливом гормонів матері (естрогенів, пролактину та ін.).

Крім фізіологічних станів, у деяких новонароджених дітей спостерігаються так звані межові стани — зміни в організмі дитини, які не супроводжуються явною симптоматикою захворювання і не потребують спеціального, активного лікування, але орієнтують лікаря на проведення превентивних, профілактичних заходів. їх можна уникнути при правильному догляді. До межових станів, які найбільш часто зустрічаються у новонароджених, належать транзиторна лихоманка, токсична еритема, сечокислий інфаркт нирок.

Ррзділ_7_

Рис. 23. Відновлення маси тіла за типом Бюдена.

Рис. 24. Відновлення маси тіла за типом Пісса.

ТРАНЗИТОРНА ЛИХОМАНКА характеризується підвищенням темпера­ тури тіла дитини до 38,5-39,5 С° і вище та спостерігається, за даними різних дослідників, у 0,5-17% новонароджених дітей. Транзиторна лихоманка (гіпертермія) відмічається, як правило, на 3-5-й день життя і збігається з максимальним зниженням маси тіла. Клінічно вона характеризується порушенням загального стану дитини: вона неспокійна, жадібно п'є, відмічається сухість слизових оболонок, іноді тремор та судоми.

В генезі транзиторної лихоманки, як вважають, має значення декілька факторів: а) зневоднення (недостатнє надходження води в результаті недостатнього догляду за дитиною); б) пірогенний вплив продуктів метаболізму білків і вуглеводів та розвиток гіпернатріємії; в) пірогенний вплив ендотоксинів кишкової палички, що виникає при первинному заселенні та трансформації в кишечнику на фоні зневоднення.

122

Особливості фізіології новонароджених

Спеціального лікування транзиторна лихоманка не потребує. Необхідно усунути дефекти догляду, перегрівання, а також вводити додаткову кількість рідини у вигляді пиття (переварена вода, чай, 5% розчин глюкози).

Т О К С И Ч Н А ЕРИТЕМА виникає на 3-5-й день життя дитини і спосте­ рігається, за даними різних авторів, у 20-50% новонароджених. Клінічно токсична еритема характеризується появою на фоні загальної еритеми своєрідних поліморфних еритематичних плям, в центрі яких інколи є папули або міхурці. Еритематичні плями частіше локалізуються групами на розгинальних поверхнях кінцівок навколо суглобів, на сідницях, грудях, рідше

— на животі, обличчі. Ніколи не уражаються долоні, підошви і слизові оболонки. Стан дітей не порушується. Прояви токсичної еритеми зникають безслідно, частіше через 2-3 дні після появи висипу.

Патогенез токсичної еритеми не зовсім з'ясований. Припускають, що в основі токсичної еритеми лежить алергична реакція, оскільки у вмісті міхурців і папул виявляються еозинофіли, тобто в ній є патохімічна та патофізіологічна, але немає імунологічної стадії алергічної реакції. Під впливом так званих неспецифічних лібераторів, до яких належать протеїни, охолодження, ендотоксини первинної бактеріальної мікрофлори кишечника та ін., відбувається дегрануляція тучних клітин (лаброцитів) та виділення біологічно активних речовин (гістамін та ін.), які є медіаторами алергічних реакцій негайного типу.

Деякі автори вважають токсичну еритему раннім проявом ексудативного діатезу, який пов'язаний з алергічною аномалією конституції. Передбачається новонароджених, які перенесли токсичну еритему, включати до групи ризику формування алергічних захворювань, оскільки у подальшому у таких дітей частіше виявляється сенсибілізація до яєчного жовтка та підвищення вмісту І£М та ^ в , хоча існує думка, що діти з токсичною еритемою не схильні до ексудативного діатезу і розвитку алергічних захворювань.

Лікування токсичної еритеми взагалі не потрібне, але коли висипання надмірне, доцільно призначити додаткове пиття (30-60 мл 5% розчину глюкози) та димедрол.

С Е Ч О К И С Л И Й ІНФАРКТ Н И Р О К — це відкладання сечової кислоти в вигляді кристалів в порожнині збиральних трубочок нирок, що спостерігається в кінці першого тижня життя дитини. Сечокислий інфаркт нирок відмічається У 50-100%) новонароджених. При цьому у дітей спостерігається каламутна сеча інтенсивно жовтого або червонувато-цегельного кольору. Часто на пелюшці залишається пляма відповідного кольору. Загальний стан дитини не змінюється і для зменшення вираженості сечокислому інфаркту нирок необхідно давати більше рідини.

Сечокислий інфаркт нирок зумовлений збільшенням виділення солей сечової кислоти (сечокислого амонію, натрію та щавлевокислого кальція) в Результаті катаболічної спрямованості обміну речовин та підвищеного

123

Розділ_7^

метаболізму пуринових і піримідинових основ нуклеїнових кислот, що утворюються при розпаді великої кількості клітин, переважно лейкоцитів.

Вказані фізіологічні і межові стани характерні не лише для доношених новонароджених, але й для недоношених . Н е д о н о ш е н и м вважається новонароджений, що народився між 28-м та 38-м тижнем вагітності з масою тіла менше 2500 г та довжиною тіла менше 45 см.

Кількість дітей, народжених недоношеними, значно коливається в різних країнах. В нашій країні відсоток народження недоношених становить в середньому 5,5 в містах і 3,2 в сільській місцевості. У Франції недоношеними народжуються близько 6% дітей, у Швейцарії — 7,5% Великі успіхи в профілактиці недоношеності досягнені в Швеції, де н е д о н о ш е н и м и народжуються тільки 2% дітей.

Як правило, чим менша тривалість внутрішньоутробного розвитку плода, тим менша маса тіла новонародженого. Залежно від маси тіла умовно виділяють чотири групи недоношених дітей: І ступінь недоношеності відповідає масі тіла 2500-2001 г; II ступінь — 2000-1501 г; III ступінь — 1500-1001 г; IV ступінь — до 1000 г. Недоношених дітей III і IV ступеня називають глибоконедоношеними.

Необхідність виділення вказаних груп недоношених зумовлена тим, що, як правило, меншій масі тіла відповідає більший ступінь недоношеності. Крім того, діти з різним ступенем недоношеності істотно відрізняються за своїм фізичним і психічним розвитком.

Маса тіла та недоношеність мають ще один важливий аспект. Дослідження останніх років показали, що маса тіла при народженні не завжди відповідає тривалості вагітності. Так, виявилось, що серед новонароджених, які народилися з масою тіла менше 2500 г, від 18 до 30% становлять доношені за строком вагітності, а серед новонароджених з масою тіла при народженні більше 3000 г — близько 4-5% недоношених. Тому Комітет експертів ВООЗ рекомендував для доношених дітей, але з масою тіла, меншою 2500 г, застосувати визначення «низька маса тіла при народженні».

В 1979 і 1983 рр. ВООЗ було проведено всебічне вивчення цієї проблеми. Обстеження проведені в 90 країнах. В середньому кількість дітей з низькою масою тіла при народженні дорівнювала 16% в 1982 р. і,порівняно з 1979 р., вона дещо зменшилась (16,8%). При цьому виявлені суттєві регіональні відмінності: 31,1% новонароджених в Центральній Азії, 14% — в Африці, 6,8%

— в Північній Америці та 6,5% — в Європі мали низьку масу тіла при народженні.

Насторожує той факт, що поширеність низької маси тіла при народженні в ряді індустріальних країн за останні роки збільшилась. Так, в Німеччині відсоток дітей, що народилися з низькою масою тіла, за останні 12 років (з 1967 по 1979 р.) збільшився з 5,5 до 6,8. Такі діти потребують спеціальної уваги не випадково, оскільки низька маса тіла при народженні, за висновком

124

Особливості фізіології новонароджених

експертів ВООЗ (1978), є головною причиною смерті в перинатальному періоді та захворюваності в цей період.

Таким чином, абсолютними ознаками недоношеності є: а) народження дитини в гестаційному віці між 28-м та 38-м тижнем вагітності; б) маса тіла при народженні менше 2500 г; в) довжина тіла при народженні менше 45 см. Причому пологи, які відбулися раніше 28 тиж., називають викиднем, а новонародженого, в якого маса тіла становить менш ніж 1000 г, — плодом.

Недоношені діти мають ряд морфологічних ознак, які можуть служити відносними ознаками недоношеності. Зокрема, у недоношених дітей шкіра суха, зморшкувата, з надмірним розвитком пушкового волосся (lanugo), слабо розвинена жирова підшкірна клітковина, оскільки найбільш інтенсивне її відкладання відбувається на 7-9-му місяці внутрішньоутробного розвитку.

Зовнішній вигляд недоношених новонароджених своєрідний. У них спостерігається непропорційність будови тіла: відносно велика голова, слабкий розвиток лицевого черепа (мозковий череп переважає над лицевим), короткі нижні кінцівки та шия, низьке розташування пупка. Кістки черепа м'які, податливі, рухомі, балотують внаслідок незростання швів між ними. Мале тім'ячко завжди відкрите. Вушні раковини недорозвинені, м'які, щільно прилягають до черепа. Нігті м'які і часто не досягають кінчиків пальців. У дівчаток статева щілина зіяє, оскільки великі статеві губи недорозвинені і не закривають малі, у хлопчиків часто яєчка не опущені в мошонку (крипторхізм). Голос слабкий, писклявий, часто відсутні ковтальний та смоктальний рефлекси.

Але слід відзначити, що жодна із вказаних зовнішніх ознак окремо не може вважатися безумовною ознакою недоношеності, враховується тільки їх сукупність.

7.1. Догляд за новонародженим

Перед прийняттям пологів акушерка миє руки таким же чином, як для хірургічної операції. Частіше для цього використовують спосіб Спасо- кукоцького-Кочергіна. Згідно з цим способом протягом 5 хв. миють руки з милом щіткою під струменем теплої проточної води, потім протягом 5 хв. обробляють в тазу 0,25% розчином аміаку (нашатирного спирту). Після цього Руки витирають стерильною серветкою та надягають стерильні рукавиці.

На момент народження дитини, після проходження голови через родові шляхи, акушерка проводить відсмоктування вмісту із ротової порожнини та верхньої частини глотки для запобігання ковтання (аспірації) вмісту та попадання його в легені. Даний захід служить профілактикою пневмонії. Потім із носових ходів за допомогою стерильної резинової груші також відсмоктують вміст.

125

Розділ_7_

Після народження дитини проводять перев'язку пуповини. її здійснюють в два етапи: через 30-60 с після народження на пуповину накладають 2 стерильних затискувачі: перший — на відстані 10 см від пупкового кільця, другий — на 2 см назовні від нього. Потім відрізок пуповини, що знаходиться між двома затискувачами, обробляють 5% спиртовим розчином йоду або 96% етиловим спиртом і перерізують.

Відділене від матері немовля завивають в стерильну пелюшку і кладуть під кутом 16° на пеленальний столик, який обігрівається зверху джерелом променистого світла. При цьому акушерка показує новонародженого матері і повідомляє стать дитини. Далі проводять первинний туалет новонародженого, який включає : профілактику гонобленореї, видалення н а д л и ш к о в о ї першородової змазки, слизу та крові з шкіри дитини, оброблення пупкового залишку, антропометричні виміри, заповнення первинної документації.

кон'юнктивальний мішок очей немовляти і в статеву щілину (дівчаткам) антибактеріальні препарати. З цією метою використовують 30% розчин сульфацилу натрію (натрієва сіль альбуциду) або 2% розчин нітрату срібла.

Ці розчини повинні бути завжди свіжими. Термін їх зберігання не більше 24 год. Розчини зберігаються в темній посудині. На ній повинен бути чіткий напис: «Краплі для очей» та дата виготовлення.

Техніка профілактики: миють руки і ватними кульками знімають з шкіри першородову змазку, а потім, відтягнувши донизу по черзі нижнє віко, закрапують стерильною піпеткою по одній краплі 30% розчину сульфацилу натрію. Потім віки змикають і обережно протирають обоє очей. Через 2 год. в кон'юнктивальний мішок обох очей ще раз закрапують по одній краплі 30% розчину сульфацилу натрію. При цьому потрібно уникати попадання розчину на рогівку, тому що існує небезпека появи виразки.

Крім цього дівчаткам по 2 краплі 30% розчину сульфацилу натрію або 2% розчину нітрату срібла закрапують в статеву щілину. Через 2 год. цю процедуру повторюють.

Проведення профілактики гонобленореї з вказівкою точного часу фіксується в історії розвитку новонародженого.

Видалення надлишкової першородової змазки з шкіри дитини проводять безпосередньо після профілактики гонобленореї. Для цього стерильною марлевою м'якою серветкою, змоченою в стерильному вазеліні або олії, знімають з шкіри новонародженого слиз, кров та надлишкову першородову змазку. Знімати повністю першородову змазку недоцільно, оскільки в ній знаходяться корисні речовини, такі як вітаміни, ферменти та інші, які часто всмоктуються через шкіру.

Однак в природних складках шкіри першородову змазку слід знімати дуже ретельно, тому що вона може сприяти розвитку опрілості. При цьому шийні,

126

Особливості фізіології новонароджених

пахові, колінні, ліктьові та пахвові складки припудрюють ксероформом або обробляють стерильним вазеліновим маслом.

Після видалення першородової змазки миють руки дезінфікуючим розчином і обробляють пупковий залишок. Його змазують 5% розчином йоду і на відстані 5-7 см від пупкового кільця накладають скобу Роговіна. На відстані 1,5-2 см від неї пуповину відрізають стерильними ножицями і поверхню зрізу обробляють 5% розчином йоду. На пупковий залишок накладають стерильну марлеву салфетку трикутної форми, її кінці зав'язують навкруги пупкового кільця. Марлеву пов'язку зберігають на пупковому залишку протягом доби.

Досить часто замість скоби Роговіна використовують шовкову лігатуру. В цьому випадку її розміщують на відстані 1,5-1 см від пупкового кільця.

Після закінчення первинного туалету проводять антропометричні виміри. Зважують новонародженого в стерильній пелюшці на чашкових медичних вагах, оброблених 3% розчином перекису водню або 1% розчином хлораміну. Виміри тіла новонародженого, окружності голови та грудної клітки проводять за допомогою спеціальної сантиметрової стрічки. Отримані дані заносять до історії розвитку новонародженого, а також записують на спеціальних браслетах із стерильної клейонки.

На ці браслети, які потім закріплюються стерильними марлевими зав'язками на руках і ногах новонародженого, заносять дані: прізвище, ім'я та побатькові матері, дату та час народження дитини, її стать, масу та довжину тіла, номер історії пологів та номер ліжка.

Через 2 год. після пологів новонародженого переводять до відділення для новонароджених. Під час прийому новонародженого медична сестра звіряє написи на браслетах з історією пологів матері. В історії розвитку ново­ народженого відмічають дату і час надходження, стать дитини, масу та довжину тіла, стан і температуру тіла, оцінку за шкалою Апгар.

У відділенні для новонароджених дотримуються заходів профілактики гнійно-септичних захворювань, а тому існує відповідний санітарно-гігієнічний режим. Новонароджених кладуть у ліжка, які розташовують ближче до природного освітлення. На матрасі обов'язково є клейончатий чохол і простиня. Подушка не потрібна. Поряд обов'язково встановлюють бак з кришкою для брудної білизни. Температура повітря в палаті новонароджених

— 22-24 С°, вологість повітря — 55-60%.

Недоношених дітей поміщають у спеціальні апарати — кувези, в яких є автоматичне та ручне регулювання для створення оптимальних умов температури, вологості повітря, концентрації кисню та інші параметри. Тепер У пологових будинках найчастіше застосовують кувези типу ІК-ІЗ/А фірми «Медікор» (Угорщина). Температура повітря в кувезах встановлюється залежно від ступеня недоношеності і, звичайно, знаходиться в межах 36-34 С°, а вологість повітря у перші 2 дні досягає 90-95%>. Температура повітря у палаті, де

127

Розділім

знаходяться недоношені діти, становить 24-26 С°, тобто вона на 2 С° вища, ніж у палаті новонароджених, які народилися у фізіологічних пологах.

Протягом 5 днів після народження новонароджені знаходяться в палаті для новонароджених, потім їх виписують. Недоношені діти знаходяться в палаті для новонароджених протягом більш тривалого часу, іноді до 2 тиж., після чого їх переводять до відділення недоношених.

Щ о б забезпечити нормальне перебування дитини у відділенні для новонароджених, слід створити відповідні умови. Перш за все необхідний відповідний одяг. Добовий запас пелюшок на одне дитяче ліжко повинен становити не менш 20 бавовняних пелюшок, 8-10 фланелевих і 20-24 підгузники (марлевих та паперових). Крім цього, необхідно мати 5 дитячих сорочок тоненьких (або 5 фланелевих), а також 2 ковдри. Використовують лише стерильну білизну.

Щоденний туалет новонароджених у відділенні для новонароджених проводять, звичайно, перед ранковим годуванням. У цей час новонароджену дитину зважують і вимірюють температуру тіла у пахвовій ямці, при цьому для кожної дитини повинен бути окремий термометр. Термометри зберігаються у лотку з 0,5% розчином хлораміну в горизонтальному положенні або в 3% розчині перекису водню і перед використанням їх промивають. Ранковий туалет немовляти проводять у певній послідовності. Спочатку вмивають лице теплою кип'яченою водою. Очі промивають у напряму від вуха до носа ватними тампончиками або кульками. Потім ніс прочищають ватними джгутиками, змоченими олією, а вушні раковини — ґнотиком з вати.

Для оброблення очей використовують розчин фурациліну (1:5000). Олію використовують лише стерильну, для чого стерилізують її на водяній бані протягом 15 хв.

Підмивання дитини здійснюють проточною теплою водою в напряму спереду назад, при цьому використовують дитяче мило. Складки шкіри обробляють олією або дитячою присипкою.

Догляд за залишком пуповини здійснюють відкритим способом. Пов'язку знімають наступного дня після народження. Оброблення залишку пуповини

— лікарська процедура, якою лікар розпочинає щоденний огляд. Залишок пуповини обробляють 70% етиловим спиртом або 3% розчином перекису водню, потім 5% розчином калію перманганату. Для стимуляції муміфікації залишку пуповини та його відпадання доцільно накладати повторно шовкову лігатуру або підтягувати накладену попереднього дня. Після того як пуповина відпала (найчастіше це відбувається на 4-й день життя), пупкову рану обробляють 3% розчином перекису водню з подальшим застосуванням 5% розчину йоду або спиртових розчинів барвників (брильянтового зеленого, риванолу та ін.). Оброблення пупкової рани здійснюють щоденно до її загоєння, шкірочку, яка утворюється при загоєнні, знімають під час оброблення.

128

Особливості фізіології новонароджених

Закінчують процедуру туалету сповиванням, яке здійснюють 6 разів на добу, тобто перед кожним годуванням. Перед сповиванням на новонародженого надягають 2 сорочки, між ногами прокладають підгузок. Загортають в тонку, а потім у теплу пелюшку.

Застосовують вільне сповивання, коли ручки відкриті, а ноги можуть вільно рухатись. Це сприяє кращому розвитку дитини. Як правило, дитину виписують на 5-6-у добу після народження. Догляд за новонародженим у домашніх умовах не відрізняється від такого у відділенні для новонароджених. Але обов'язково в домашніх умовах дитину купають.

Дитину купають щоденно перед останнім годуванням. Один раз на тиждень під час купання використовують мило. Для купання застосовують кип'ячену воду температурою 37° С. Коли дитину опускають у воду, її підтримують за голову та верхню третину плеча. Тіло миють рукою або м'якою губкою. Голову миють від лоба до потилиці. Закінчують купання ополіскуванням. Промокаль­ ними рухами насухо витирають і обробляють складки шкіри. Після кожного купання ванну новонародженого дезинфікують.

Якщо дитини легко збудлива, проявляє неспокій, то її можна купати у ванні з додаванням препарату перозону (фірма «Шпітцнер», Німеччина), який містить як активну речовину валеріанову олію. При цьому тепла ванна викликає розслаблення м'язів, а валеріанова олія діє як м'який седативний засіб. Звичайно на загальну ванну (100 л води) додають 10 мл перозону. Температура води складає 35-37°С, тривалість процедури — 10-15 хвилин. Препарат добре переноситься і не має побічної дії.

Ділянки шкіри, що зазнали зопрілостей, можна змащувати кремом календодерм («Німецький Гомеопатичний Союз»). Активною речовиною препарату є 10%-ва матрична настойка календули. Календодерм тамує біль, знімає почервоніння, усуває набряки і напруження шкіри, сприяє швидкій епітелізації та грануляції.

При наявності у новонароджених і дітей раннього віку сверблячки шкіри, проявів алергічного діатезу, атопічного дерматиту або нейродерміту показане застосування препарату ірикар («Німецький Гомеопатичний Союз»). Препарат містить настойку рослини С а г е ю в р е г т и т ІіаІісасаЬит, яка має виражену протизапальну і протизбудливу дію. Ірикар випускається у вигляді мазі та крему, які відрізняються співвідношенням жирів основи. Мазь, що має більш високий вміст жиру, можна використовувати для сухої та злущеної шкіри. Якщо ж висипки характеризуються мокнуттям або пухирцями рекомендується застосовувати крем, який має більш м'яку консистенцію. Препарат наносять З рази на день на уражені ділянки шкіри.

Виконання всіх наведених вище санітарно-гігієнічних нормативів дозволяє запобігти виникненню гнійно-септичних захворювань у новонароджених.

Розділ 8.

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ОРГАНІВ І СИСТЕМ У ДІТЕЙ ТА ЇХ КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ

8.1. Нервова система

НЕРВОВА система розвивається із зовнішнього зародкового листка ектодерми. Спочатку формується медулярна пластинка, яка росте і до кінця 3-го тижня утворює нервову трубку (рис. 25). На 4-5-му тижні

внутрішньоутробного розвитку починається органогенез й інтенсивна диференціація нервової системи. Із нервової трубки утворюються спочатку З, а потім 5 мозкових міхурів, з яких протягом 2-3 міс. формуються всі відділи головного мозку. Із кінцевого мозку розвиваються півкулі головного мозку. Із проміжного мозку утворюються зоровий горбик, гіпоталамус, шишковидна залоза, із середнього мозку — ніжки мозку і чотиригорбкове тіло, із заднього мозку — мозочок і міст мозку (табл. 20).

Рис. 25. Ранні стадії розвитку центральної нервової системи у дитини. А — 20-й день ембріогенезу; Б — 23-й день; В — 28-й день; Г — 36-й день.

130