975741

Фізичний розвиток дітей

Оцінюючи фізичний розвиток дітей, необхідно знати його механізми і закономірності в різні періоди дитинства.

Як вже зазначалось, процеси росту детерміновані рядом ендо- і екзогенних факторів, включаючи харчування. Основними регуляторами росту є гормон росту (ГР) і рилізинг-гормон гормону росту (РГ-ГР). Відомо, що ГР не стимулює ріст кісток або хрящів in vitro. Під впливом ГР в печінці синтезується один із соматомединів — інсуліноподібний фактор росту-1 (ІФР-1), який стимулює хрящові пластинки і контролює енхондральну осифікацію. Вважають, що ІФР-1 стимулює проліферацію і диференціацію кісткових і хрящових клітин шляхом підвищення поглинання S04 і включення його до хондроїтинсульфату, стимуляції синтезу білків та мітотичної активності.

На етапі внутрішньоутробного розвитку спостерігається найбільш інтенсивне збільшення довжини і маси тіла. Але це відбувається нерівномірно. В перші два місяці довжина тіла ембріона збільшується мало, тоді як протягом 2-4-го місяця значно зростає. На 9-10-му місяці внутрішньоутробного розвитку ріст плода сповільнюється.

Впровадження в акушерську практику методу ультразвукового сканування (УЗС) значно розширює і доповнює можливості дослідження стану плода та його фізичного розвитку . Ехографія дозволяє п р о в о д и т и візуальне спостереження за фізичним розвитком плода на ранніх етапах його гестації, забезпечує своєчасну тактику при лікуванні різних порушень в системі мати- плацента-плід.

Особливості росту плода у здорових жінок у динаміці вагітності в сучасних умовах вивчають за допомогою сонографії для оцінки розвитку плода при фізіологічному перебігу вагітності. За допомогою ультразвукового апарата, що працює в реальному масштабі часу, вимірюють такі показники: до 20 тиж. вагітності — куприково-тім'яний розмір (КТР), біпарієтальний розмір голови (БПР), середній діаметр живота (СДЖ) і довжину стегна (ДС); після 20 тиж. — БПР, середній діаметр грудної клітки (СДГ), СДЖ, ДС, довжину гомілки (ДГ), плечової кістки (ДП) і передпліччя (ДПер), індекси відношення Б П Р до СДГ (БПР/СДГ) і до СДЖ (БПР/СДЖ). Визначають також середній щотижневий приріст зазначених параметрів. /

Результати сонографії свідчать, що голова ембріона починає візуалізуватися на сонограмі після 7 тиж. вагітності, її діаметр не перевищує поперечного розміру тулуба. КТР ембріона в цей період дорівнює (19,9±0,42) мм. До 10

тиж. вдається чітко візуалізувати і виміряти ДС, яка становить (10,0+0,51) мм.

БП Р у цей строк вагітності становить (17,5+0,40) мм, К Т Р — (36,0+0,50) мм. Після 13-14 тиж. вагітності добре видно багато анатомічних утворень плода. Легко вдається виміряти БПР, СДЖ, ДС і різні відношення цих показників, Щ° дає змогу отримати важливі відомості про ріст і розвиток плода та встановити можливі відхилення в ембріо- і фетогенезі. КТР до 15 тиж. вагітності Досягає (91,5±0,41)мм.

Розділ 5

Взаємозв'язок між терміном вагітності (\У) і К Т Р визначається за допомогою рівняння:

\У = 13,9664 • КТ Р - 4,1993 + Д + 2,155,

де Д — число днів від початку останньої менструації до точно відомої дати зачаття або календарної середини циклу; \У — термін вагітності, тиж.; КТР, см.

Із збільшенням строку вагітності спостерігається підвищення абсолютних величин ехографічних параметрів, однак інтенсивність росту анатомічних утворень плода у різні строки його гестації неоднакова (табл. 5,6). Щотижневий приріст Б П Р поступово знижується від 3,5 мм на 15-му тиж. вагітності до 1,9 мм наприкінці її; інтенсивність приросту С Д Ж до 20 тиж. вагітності збільшується від 2,8 до 5 мм. Швидкість приросту ДС збільшується на 18-му тижні до 3,9 мм, а потім знижується і на 20-му тижні становить 3 мм.

Таблиця 5

Ехографічні параметри плода у здорових жінок в першій половині вагітності (Н.А.Архіпова, М.І.Солонець, 1989), М ± т

Таблиця б

Ехографічні параметри плода у здорових жінок в другій половині вагітності (Н.А.Архіпова, М.І.Солонець, 1989), М + т

52

Фізичний розвиток дітей

У другій половині вагітності швидкість росту анатомічних утворень плода також різна (табл. 7). Спостерігається поступове сповільнення щотижневого приросту Б П Р і довжини трубчастих кісток. Швидкість збільшення СД Ж і СДГ знижується до 32-го тижня вагітності, потім зростає і з 33-го тижня перевищує БПР. Щотижневий приріст діаметра грудей наприкінці вагітності (37-40 тиж.) значно сповільнюється.

Таблиця 7

Середній щотижневий приріст ехографічних параметрів плода у здорових жінок в другій половині вагітності (Н.А.Архіпова, М.І.Солонець, 1989)

Для визначення росту плода можна використовувати рівняння, запропоно­ ване В.М.Демидовим і співавторами (1988):

Р = 1 0 - Д П -14

де Р — зріст плода, см; ДП — довжина плечової кістки, см.

Слід зазначити, що важливими показниками для діагностики порушення розвитку плода є не лише абсолютні величини, а й щотижневий їх приріст і різні відношення, особливо БПР/СДГ (краніоторакальний індекс) і БПР/СДЖ (індекс Кампбелла). Протягом вагітності відбувається систематичне зниження відношень БПР/СДЖ і БПР/СДГ. Починаючи з 33-го тижня вагітності ці показники вирівнюються. Наприкінці вагітності СД Ж і СДГ перевищують БПР, а їх відношення становить менше 1. У другій половині вагітності, незважаючи на абсолютне збільшення довжини трубчастих кісток плода, відмічається сповільнення швидкості їх росту. Причому на 29-32-му тижні швидкість росту кісток нижніх кінцівок перевищує таку верхніх. Слід звернути увагу і на те, що починаючи з цього строку вагітності, найбільш сповільнюється Швидкість росту плечової кістки.

Таким чином, при аналізі ехографічних показників плода у здорових жінок виявлені особливості росту його окремих анатомічних утворень у випадку фізіологічного перебігу вагітності, що необхідно враховувати, оцінюючи фізичний розвиток плода.

53

У клінічній практиці для орієнтовної оцінки довжини тіла плода залежно від терміну вагітності користуються емпіричною формулою Гаазе:

а) протягом перших 5 міс. внутрішньоутробного розвитку довжина тіла плода дорівнює квадрату місяця вагітності: Ь = п2 (см);

б) після 5 міс. довжина тіла плода дорівнює кількості місяців, помноженій на 5: Ь = п • 5 (см).

Максимально збільшується маса тіла плода на 34-му тижні вагітності. Між 36-м і 40-м т и ж н я м и вагітності інтенсивність збільшення маси тіла уповільнюється.

Для визначення маси тіла плода користуються таким орієнтовним розрахунком: маса тіла плода на 30-му тижні вагітності дорівнює 1300 г, на кожний наступний тиждень потрібно додати 200 г, а на кожний попередній тиждень відняти 100 г. Таким розрахунком можна користуватись в період між 25-42-м тижнями вагітності.

До народження маса тіла плода досягає 3000-4000 г. Середня маса тіла хлопчиків при народженні становить 3200-3400 г, а дівчаток дещо менша — 3100-3300 г.

Слід відзначити, що в першій половині XX ст. мало місце значне поширення збільшення маси і зросту новонароджених. У 60-ті роки темп цього процесу помітно сповільнився. При вивченні динаміки показників фізичного розвитку новонароджених у Алма-Аті з 1946 по 1976 р. виявлено деяку її періодичність. Так, в другій половині 40-х і в першій половині 50-х років відмічався ріст показників, потім настав період стабілізації, а з початку 70-х років знову відбулося підвищення показників.

Зокрема, при вивченні динаміки маси тіла новонароджених зроблено висновок, що за останнє десятиріччя кількість дітей з масою тіла при народженні більше 4000 г зменшилася з 9,1 до 6,6% і відповідно до цього збільшилася кількість дітей з масою 3501 — 4000 г з 28,3 до 31,1%. В табл. 8 наведено розподіл новонароджених за групами залежно від маси тіла при народженні.

Таблиця 8

Структура новонароджених за масою тіла при народженні (%)

Протягом перших чотирьох днів життя у новонароджених спостерігається зменшення початкової маси тіла, тобто відбувається так зване фізіологічне її

54

Фізичний розвиток дітей

зменшення. Максимальне зменшення маси тіла відмічається на 3-й день життя дитини і становить в середньому 6-8% початкової маси. Зменшення початкової маси тіла понад 10% вважається патологічним, що вказує на наявність у дитини захворювання або порушення догляду за нею.

фізіологічне зменшення маси тіла зумовлюється: великими екстраренальними втратами рідини шляхом випаровування через шкіру і легені при диханні (регерігагіо ішепвіЬіІіз), виходом початкової сечі і меконію, блюванням проковтнутою під час пологів навколоплідною рідиною, висиханням пуповинного залишку, а також голодуванням, оскільки протягом 6-12 год. дитина звичайно не одержує їжі. Разом з тим передчасне годування дитини (через 2 год. після народження) не запобігає фізіологічному зменшенню маси тіла, а лише знижує його ступінь.

Наступне збільшення маси тіла відбувається у новонароджених неоднаково. Розрізняють два основних типи:

а) «ідеальний тип» (тип Бюдена) — при ньому відновлення початкової маси тіла спостерігається на 7-8-й день після народження. Він зустрічається у 2025% новонароджених;

б) уповільнений тип (тип Пісса) — характеризується повільним поступовим відновленням початкової маси тіла протягом 11-15 днів. Цей тип кривої спостерігається у 75-80% новонароджених.

У недоношених дітей і новонароджених з великою масою тіла при народженні (понад 4000 г) початкова маса тіла відновлюється значно повільніше.

Після відновлення початкової маси тіла вона продовжує наростати і за перший місяць життя збільшується в середньому на 600 г. Протягом першого півріччя життя середньомісячний приріст маси тіла дитини становить 800 г, другого півріччя — 400 г.

З урахуванням цього для орієнтовного розрахунку маси тіла дітей у першому та другому півріччях життя можна користуватися відповідно такими емпіричними формулами:

а) т = т + 800 п; б) т = т + 800 • 6 + 400 (п-6),

де т — маса дитини при народженні, г; п — вік дитини, міс.

Як правило, до року маса тіла дитини досягає 10 кг, тобто приблизно збільшується втричі. Проте у дітей після першого року енергія збільшення маси тша помітно слабшає. На другому році життя дитина додає в середньому 3-3,5 кг, а з третього року життя — щороку в середньому 2 кг.

Орієнтовно масу тіла дітей віком від 2 до 10 років можна вираховувати за такою формулою:

55

т (кг) = 10 + 2п,

де п — вік дитини, роки; 10 — маса дитини у віці 1 року; 2 — річна прибавка в масі тіла.

Такою формулою розрахунку можна користуватись до 10-річного віку. Середня маса тіла дитини у віці 10 років становить 30 кг. У подальшому річна прибавка в масі тіла дітей, старших 10 років, становить 4 кг. Вирахувати її можна за формулою:

т ( к г ) = 30 + 4(п-10),

де п — вік дитини, роки.

Що стосується довжини тіла, то вона у доношених дітей при народженні в середньому дорівнює 50-52 см, причому у хлопчиків на 2 см більша, ніж у дівчаток. У перші 3 міс. життя дитини її зріст збільшується в середньому на З см щомісяця, в другому кварталі (4-6 міс.) — на 2,5 см, в третьому (7-9 міс.) — на 2 см і в четвертому кварталі (10-12 міс.) — на 1-1,5 см щомісяця. Таким чином, протягом першого року життя дитини її зріст збільшується в середньому на 25-27 см або відповідно до кінця року — на 50% початкового. Подвоєння початкового зросту дитини спостерігається в 4 роки, потроєння — в 11 -14 років.

Саме зріст дитини в 4 роки є вихідним для орієнтовних розрахунків. Вважають, що в 4 роки зріст дитини становить в середньому 100 см. Через це зріст (Ь) у дітей, старших року, можна визначати за такими емпіричними формулами:

а) у дітей до 4 років: Ь = 100 - 8(4 - п); б) у дітей, старших 4 років: Ь = 100 + 6(п - 4),

де п — вік дитини, роки.

Наведені вище закономірності фізичного розвитку стосуються доношених дітей, але, за статистичними даними 5-6% усіх новонароджених — це недоно­ шені діти, яким властиві свої особливості психомоторного, фізичного розвитку, реактивності організму. Розвиток недоношених у постнатальному періоді залежить від тривалості та умов внутрішньоутробного розвитку, а також від умов навколишнього середовища (догляду, вигодовування, виховання). Усі ці фактори визначають адаптаційні можливості недоношеної дитини до нових умов існування.

Для недоношених дітей характерні більш високі темпи фізичного розвитку. Зокрема, діти, що народилися з масою тіла 2001-2500 г, у віці одного року мали таку масу тіла: дівчатка — 105751596 г, хлопчики — 10164+398 г.

56

Фізичний розвиток дітей

Недоношені діти другої групи (маса тіла при народженні в межах 1501-2000 г) мали в річному віці масу тіла відповідно 9076±211 г і 9650±211 г, в третій групі

8650±264 г і 8960+289 г.

Середньомісячна прибавка в масі тіла у недоношених дітей на першому році життя наведена в табл. 9.

Таким чином, якщо у доношених дітей маса тіла протягом року зростає в З рази, то у недоношених дітей першої групи до року маса тіла підвищується в 4,6 рази, другої — в 5 і третьої — в 6,5 рази. Особливо інтенсивно зростає маса у недоношених дітей з масою тіла при народженні до 1000 г. У дітей первинна при народженні маса тіла збільшується у 8-10 разів. Проте, незважаючи на високі темпи набування маси тіла, діти, народжені з масою, меншою 2000 г, до року не наздоганяють своїх доношених однолітків за цим показником.

Зріст недоношених дітей з масою тіла при народженні більше 1000 г протягом першого року життя збільшується на 26,6-38 см; в першому півріччі Щомісячно на 2,5-5,5 см, в другому півріччі — на 0,5-3 см. Середній зріст недоношеної дитини одного року досягає 70,2-77,5 см.

Зріст недоношених дітей за перший рік життя збільшується в середньому на 27,1-32,1 см. У першому півріччі щомісячне збільшення зросту становить 3- 3,75 см, у другому — 1,5-2,1 см. Діти першої групи з довжиною тіла при народженні 44,1 -44,8 см до року мають зріст: дівчатка — 71,9± 1,26 см, хлопчики 74,6±1,37 см, другої — із зростом 42,1-42,8 см — відповідно 73,4±0,9 см і 74,2+1,3 см, третьої — із зростом 42,8-38,1 см — відповідно 68,9±2,27 см і 70,1 ±3,42 см. Набування маси і довжини тіла недоношених дітей істотно не

залежить від статі дитини.

Розділ 5

Цікаві дані були отримані при віддаленому обстеженні дітей, що народилися з масою тіла 900-1500 г. Аналіз результатів свідчить, що навіть через 8-9 років після народження глибоко недоношені діти за своїм фізичним розвитком відрізняються від доношених однолітків (табл.10).

Важливим показником фізичного розвитку дитини є пропорційність розмірів тіла. Дитина при нарожденні відрізняється від дорослого порівняно короткими ногами, довгим тулубом, великою головою (рис. 5). В міру росту і розвитку дитини пропорції змінюються: розміри голови відносно довжини тулуба зменшуються, а довжина рук і ніг збільшується. Це пояснюється швид­ кістю росту окремих сегментів тіла. Починаючи з дородового періоду, швид­ кість росту ніг відносно тулуба та рук більш висока. Так, у період росту із зміною довжини тіла на 1 см лише 1/4 частина цього приросту припадає на довжину тулуба, 3/4 становить приріст довжини ніг.

Поперечні розміри дитини (периметр голови, грудної клітки тощо) також збільшуються нерівномірно. У новонародженого периметр голови у середньому дорівнює 34-36 см. У подальшому він інтенсивно збільшується в перші місяці

йроки життя, а з 5 років — уповільнюється. Для визначення периметра голови

удітей грудного віку як вихідні використовують дані периметра голови у шестимісячної дитини — 43 см. На кожний відсутній місяць від 43 см віднімають 1,5 см, на кожний наступний — додають 0,5 см.

Удітей до 6 міс. периметр голови визначають за формулою:

43-1,5(6-п),

після 6 міс:

43 + 0,5(п - 6),

де п — вік дитини, міс.

У дітей від 1 до 5 років периметр голови вираховують за формулою: 5 0 - 1(5-п),

58

Ррзділ5

Для дітей від 1 до 10 років застосовують формулу:

6 3 - 1,5(10 -п),

для дітей, старших 10 років:

63 + 3(п -10),

де п — вік дитини, роки; 1,5 або 3 см — середнє збільшення окружності грудей за рік; 63 см — середня окружність грудей дитини в 10 років.

Величина периметра грудної клітки наприкінці першого року життя становить 47-48 см, в 5 років — 55 см, в 10 років — 63 см.

Для характеристики пропорційності використовують також антропо­ метричні індекси, які відображають взаємозв'язок між лінійними розмірами окремих частин тіла, вказують на особливості форми (конституції) тіла і доповнюють характеристику фізичного розвитку дитини.

Індекси фізичного розвитку розподіляють на масо-зростові, грудо-зростові та ін. Вони можуть бути арифметичними, якщо дії при вираховуванні індексу обмежуються додаванням і відніманням, та геометричними, якщо застосо­ вуються ділення і множення.

Дотепер відомо понад 50 масо-зростових індексів, але практичне значення мають тільки ті, що відповідають таким критеріям: а) тісно корелюють з масою тіла; б) мінімально корелюють зі зростом; в) легко вираховуються.

Антропометричні індекси, які називають «індексами зрілості форми», прості, доступні і мають настільки виражену вікову динаміку і тісний зв'язок з функціональними характеристиками організму, який росте, що дають інформацію про темпи біологічної зрілості дітей. Проте, незважаючи на широке застосування цих індексів, необхідно враховувати їх деяку умовність. Це пов'язано з тим, що основним в розробці індексів є поняття пропорційного масо-зростового співвідношення, яке нині не підтримують багато дослідників. Встановлено, що співвідношення розмірів частин тіла більш складне. Багато розмірів змінюється не пропорційно, а гетероморфно. Тому необхідно враховувати комплекс антропометричних показників та індексів, що дозволяють покращити загальний результат оцінки фізичного розвитку дітей.

Серед численних індексів найчастіше використовують такі.

Індекс ДДЧулицько,ї, який вираховують: 3 окружності плеча (см) + окружність стегна (см) + окружність гомілки (см) — довжина тіла (см). Цей індекс характеризує ступінь вгодованості дитини (розвиток жирової підшкірної клітковини), а також оцінює розвиток м'язів по відношенню до зросту. Величина індексу в нормі дорівнює: до року — 20-25 см, 2-3 роки — 20 см, 6-7 років — 15-10 см, до 7-8 років поступово зменшується до 6 см. Зниження величини індексу підтверджує недостатню вгодованість дитини.

60