Боевые повреждения конечностей и их лечение.

Частота - 75% всех ранений (В.А. Оппель), 50-85% всех ранений на войне (Великой Отечественной).

Эта группа раненых дает наибольший процент возвращения в строй и служит важным источником пополнения личного состава армии.

Классификация

Закрытые - переломы, повреждения суставов, ушибы, растяжения.

Открытые - огнестрельные, неогнестрельные,

- пулевые, осколочные,

- повреждения мягких тканей, костей, суставов, размозжения, отрывы.

Характер повреждения при огнестрельных ранениях:

- только мягкие ткани - 50%,

- мягкие ткани и кости - 50%,

- повреждения и сосудов - 10%,

- повреждения и нервов - 15%.

Особенности огнестрельных переломов:

- наличие зоны некроза и размозжения, зоны молекулярного сотрясения,

- возможность заноса костных осколков и инородных тел на значительное расстояние от раны,

- возможность вторичных некрозов.

Виды огнестрельных переломов:

- неполные (дырчатые, желобоватые),

- полные, мотыльковые, многооскольчатые, косые, поперечные.

Вид перелома зависит от кинетической энергии пули и вида кости.

Непосредственные осложнения огнестрельных ранений конечностей

- кровотечение,

- шок,

- гнойная инфекция раны - нагноение, флегмона, абсцесс, остеомиелит (50% всех огнестрельных переломов на ВОВ), анаэробная инфекция, столбняк.

Поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей:

- несращение, неправильное сращение, ложные суставы, контрактуры.

Диагностика переломов

ПОЛНЫЕ: правило “КУБДП” (крепитация, укорочение, боль при осевой нагрузке, деформация, патологическая подвижность).

НЕПОЛНЫЕ - этих признаков нет.

В специализированном госпитале обязательно рентгеновских снимок всего сегмента конечности в двух проекциях!

Всегда надо исключать возможность повреждения магистральных сосудов и нервов (см. лекцию о повреждении сосудов).

Принципы сортировки и этапного лечения

Первая помощь (поле боя, БМП):

• остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),

- наложение защитной повязки (индивидуальный перевязочный пакет),

- введение анальгетиков из шприца-тюбика,

- иммобилизация подручными средствами (прибинтовывание руки к туловищу, поврежденной ноги к здоровой, прибинтовывание случайных жестких предметов, личного оружия). На БМП иммобилизация может быть выполнена и табельными средствами.

Первая врачебная помощь (МПП):

- контроль наложения жгута, повязок, шин; исправление их и при необходимости наложение новых,

- транспортная ампутация конечности (отсечение полностью разрушенной, висящей на кожном лоскуте конечности),

- введение антибиотиков, столбнячного анатоксина,

- профилактика и лечение шока и кровопотери - инъекции анальгетиков, 1% новокаина в место закрытого перелома, проводниковые и футлярные блокады, струйное введение крови и кровезаменителей.

Медицинская сортировка на МПП:

- раненные, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной 9неостоновленное наружное кровотечение, со жгутом, в состоянии шока и недостаточной транспортной иммобилизации, для выполнения транспортной ампутации конечности, при угрозе развития шока, с загрязнением ран и повязок ОВ).

- раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в порядке очереди (помощь им может быть отложена до следующего этапа): с переломами костей без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации, с ранами и повязками, загрязненными ОВ).

- легкораненые со сроками лечения от 10 суток до 1,5 - 2 месяцев, подлежат эвакуации в ГЛР.

- легкораненые со сроками лечения до 4-5 судок, подлежат возвращению в часть или направлению в команду выздоравливающих при МПП,

- агонирующие.

Квалифицированная хирургическая помощь

СОРТИРОВКА:

- нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, наложенный жгут, нарастающая гематома, отрыв и размозжение конечности, анаэробная инфекция,

- подлежащие эвакуации в общехирургический госпиталь,

- подлежащие эвакуации в СХППГ для раненых в бедро и крупные суставы,

- подлежащие эвакуации в ГЛР.

- легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих,

- агонирующие (с тяжелыми сочетанными и множественными повреждениями).

ПХО ран на этапе квалификационной хирургической помощи выполняется по общим правилам, рассмотренных в лекции по ранам. Недостатком обработки раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задержать раненного для наблюдения. ПРОГРЕССИВНЫМ в лечении огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стержнями или аппаратами внешней фиксации. Будут использованы для иммобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, наложенные из двух колец по типу модуля.

Во время ВОВ в условиях МСБ и специализированного госпиталя для иммобилизации переломов широко применяли гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время.

ПОКАЗАНИЯ:

- после ПХО огнестрельных переломов, повреждений суставов, больших ран,

- после шва нервов и сосудов,

- после остеосинтеза огнестрельных переломов,

- как средство транспортной иммобилизации.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

- анаэробная инфекция,

- невскрытые флегмоны,

- сопутствующие глубокие ожоги и отморожения,

- нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при закрытых переломах.

Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпиталя или ГЛР без хирургической обработки, производят повторное введение антибиотиков (в окружности раны), применяются обезболивающие средства или пролонгированные внутрикостные блокады, улучшается иммобилизация. Состав смеси для пролонгированного обезболивания - 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед. пенициллина.

Специализированная помощь раненым в конечности.

Оказывается: госпиталь бедро и крупные суставы,

Общехирургический госпиталь, ГЛР.

Схема оказания специализированной помощи:

- диагноз - клинический (“КУБДП”), рентгенологический,

- обезболивание - общее, местное,

- репозиция открытая или закрытая - одномоментная,

- постепенная,

- фиксация - гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессионно-дистракционный остеосинтез.

- лечебная физкультура, физиопроцедуры.