975741
.pdfВ.Д. Чеботарьова, В.Г. Майданник
Пропедевтична
педіатрія
Затверджено Міністерством охорони здоров'я України
як підручник для студентів вищих медичних закладів освіти
ІІІ-ІУ рівнів акредитації
Київ 1999
ББК 57.3 4 36
Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. — К., 1999. — 578 с.
У підручнику викладені принципи організації лікувально-профілактичної допомоги дітям, історія розвитку педіатрії, дана характеристика періодів дитячого віку, анатомо фізіологічні особливості органів та систем, а також обміну речовин у дітей різних вікових груп. Описані закономірності і сучасні тенденції фізичного і нервово-психічного розвитку дітей,їх оцінка і семіотика порушень. Розглянуті основні принципи і тактика раціонального вигодовування та харчування здорових дітей раннього віку. Детально описані особливості і методи клінічного обстеження різних органів та систем у дітей, загальна і спеціальна семіотика найбільш поширених захворювань дитячого віку.
Підручник відповідає програмі, затвердженій МОЗ України, і розрахований на студентів вищих медичних закладів освіти III-IV рівнів акредитації.
Рецензенти:
В. В. Бережний - доктор медичних наук, професор, зав. кафедрою педіатрії № 2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Головний педіатр МОЗ України.
В.М.Коломенський - доктор медичних наук, професор, зав. кафедрою попедевтичної педіатрії Харківського медичного університету.
© Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г., 1999
ISBN 5-311-01169-2
Розділ 1.
ПЕДІАТРІЯ ЯК НАУКА ПРО ЗДОРОВУ І ХВОРУ ДИТИНУ
СТ А Н О В Л Е Н НЯ і розвиток системи охорони здоров'я материнства і дитинства — це тривалий і складний процес, який пройшло людство, перш ніж створити чітку систему охорони здоров'я підростаючого
покоління від народження до його повноліття. Проте, незважаючи на те, що догляд за дітьми та їх лікування є найдавнішими видами медичної діяльності, майже до середини XIX ст. педіатрія не виділялась як самостійна галузь медицини. Не існувало і спеціальності лікаря-педіатра. І тільки видатний наш земляк Степан Хомич Хотовицький, який очолював кафедру акушерства, жіночих і дитячих хвороб Петербурзької медико-хірургічної академії, в першому оригінальному російському посібнику з педіатрії обгрунтував і чітко сформулював право педіатрії бути самостійної наукою. В 1847 р. він писав: «Самая же значительность отличий от взрослого организма, усматриваемых в здоровом и болезненном состоянии детского организма, не менее очевидно указывает и на необходимость отличий в правилах сохранения здоровья детей и лечения болезней их. А следовательно, между врачебными науками важное место занимает медико-практическое учение о детском организме, или так называемая Педиятрика».
Пізніше, в 1864 р. в передмові до «Руководства к изучению детских болез ней» А.Фогеля професор М.С.Зеленський писав: «Судя по состоянию у нас педиатрики вообще, можно бы было думать, что дети не нуждаются в медицинских пособиях, или что педиатрика, как наука, не заслуживает внимания. Но не трудно убедиться, что ни один возраст не требует столь настоятельно врачебной помощи, как детский, и что между всеми практи ческими медицинскими науками самая важная есть педиатрика».
Професор С.Х.Хотовицький дав перше визначення педіатрії як науки. Він писав: «...Педиятрика есть наука об отличительных особенностях в строении, отправлениях и болезнях детского организма и об основанном на тех особенностях сохранении здоровья и лечении болезней у детей».
Суть цього визначення педіатрії як науки мало змінилась до теперішнього часу. За сучасними уявленнями, педіатрія вивчає закономірності розвитку дітей, причини і механізми виникнення захворювань, методи їх діагностики, лікування і профілактики.
Педіатрія як наука про організм, що р о з в и в а є т ь с я , є п р и к л а д о м найдинамічнішої галузі медицини. Вона тісно пов'язана і грунтується на фундаментальних і прикладних галузях, її розвиток багато в чому залежить від успіхів розвитку суспільства, стану економіки та науково-технічного прогресу.
і* З
Слід відзначити, що на відміну від інших спеціалістів-медиків, які займаються вивченням, діагностикою і лікуванням захворювань окремих органів і систем (кардіолог, гастроентеролог, нефролог, алерголог та ін.), лікарпедіатр вивчає і оцінює функціональний стан органів і систем дитини в цілому, будь-які відхилення в стані її здоров'я або розвитку. Саме тому педіатрія посідає виняткове місце в системі медичних знань. До цього часу педіатрія є інтегративною наукою про дитину, її внутрішній світ, стан функціональних систем та їх розвиток в різні вікові періоди.
Професор М.С.Зеленський писав: «Врач-педиатрик должен знать кроме развития зародыша, кроме физиологии вообще и особенностей в детском возрасте, кроме гистологии, химии, настолько они нужны для распознавания болезней всех вообще, кроме патологической анатомии и болезней взрослых, которые почти все встречаются у детей, еще видоизменения, которым подвергаются болезненные явления у ребенка, вследствие особенности его физиологических условий; для такого врача необходимо самое близкое знакомство с болезнями, которые встречаются только у детей, а также с действием лекарств на детский организм; наконец, он должен уметь исследовать больное дитя, что требует особенного навыка, и нередко самый опытный врач, пользующий по преимуществу взрослых, не умея исследовать больного ребенка, встанет в тупик при самой ничтожной болезни» (1864).
Крім того, лікар-педіатр володіє неГ простосумою знаЖТїрб~анЗДтїофізіологічні і біохімічні особливості дитячого організму, про догляд та лікування дітей, а й має особливу ідеологію, особливі стосунки з дітьми. Діти надзвичайно чутливі, їх психіка дуже вразлива, вони досить своєрідно реагують на огляд та обстеження. Тому лікар-педіатр з особливою чуйністю, з почуттям любові і поваги повинен підходити до кожної дитини. З цього приводу проф. С.Х.Хотовицький писав: «Детский врач не только должен вполне ознакомиться с физиологическими и патологическими отличиями детского организма, но и вместе с тем иметь особую привязанность к детям. Он должен находить удовольствие в обращении с детьми; он должен уметь с детьми быть как бы дитятею» («Педиятрика», 1847).
У 1932 р. в нашій країні вперше в світі були відкриті при вищих медичних навчальних закладах педіатричні факультети, на яких професійно орієнтовані на вивчення педіатрії студенти протягом чотирьох років отримували цодипломну підготовку з педіатрії. Така система підготовки проіснувала майже 60 років. У зв'язку з реформою системи медичної освіти в Україні передбачено гільки післядипломну підготовку лікарів-педіатрів з числа випускників медичних факультетів. Але новими навчальними планами підготовки лікаря передбачено вивчення педіатрії, починаючи з 2-го курсу медичного факультету університету та інституту.
Вивчення педіатрії розпочинається з пропедевтичної педіатрії, яка є своєрідним вступом до клінічної педіатрії, зв'язуючою ланкою фундамен-
4
тальних теоретичних дисциплін, таких як анатомія, гістологія, фізіологія, біохімія та ін. з клінічними дисциплінами, важливою дисципліною під час навчання студентів і в системі підготовки лікарів.
Основні завдання пропедевтичної педіатрії полягають у вивченні анатомо фізіологічних і біохімічних особливостей органів та систем у дітей, які обумовлюють особливості розвитку і перебігу захворювань у дитячому віці. Крім того, важлива мета курсу — навчити студентів основним методам (клінічним, інструментальним) обстеження дітей, вмінню досліджувати внутрішні органи і оцінювати отримані результати.
При вивченні пропедевтики дитячих хвороб з доглядом за дітьми студенти знайомляться:
—з клінічним значенням вікових анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму;
—з основними закономірностями фізичного, нервово-психічного та статевого розвитку дітей різних вікових груп;
—з принципами раціонального вигодовування та харчування здорових дітей різного віку;
—з семіотикою синдромів і симптомів ураження різних систем та найбільш поширених захворювань дитячого організму;
—з особливостями догляду за здоровими та хворими дітьми.
Після закінчення вивчення курсу з пропедевтичної педіатрії з доглядом за дітьми студенти повинні вміти: оцінювати фізичний і нервово-психічний розвиток дітей різного віку; розраховувати та складати добовий раціон для дітей раннього віку; проводити клінічне обстеження та інструментальне дослідження різних органів та систем у здорових і хворих дітей; виконувати маніпуляції і володіти навичками з надання невідкладної медичної допомоги; вміти здійснювати догляд за здоровими і хворими дітьми.
Але найбільш важливо, щоб при вивченні курсу пропедевтичної педіатрії Ви назавжди запам'ятали слова з Едінбурзької декларації (1988 р.), що «сьогодні вже недостатньо тільки лікувати хвороби — сучасний лікар повинен бути уважним слухачем, чуйним співрозмовником, кваліфікованим клініцистом та вдумливим дослідником». І на сучасному етапі необхідно робити все, щоб покращити стан здоров'я і добробуту дітей, оскільки це допоможе закласти основу для здоров'я майбутніх поколінь.
5
Розділ 2.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ПЕДІАТРІЇ
ЗД А В Н ІХ часів племена, що населяли територію сучасної України (поляни, сіверяни, деревляни, бужани, волиняни, уличі та ін.), турбувалися про продовження роду, збільшення чисельності населення, яке могло б
обробляти надзвичайно родючі українські чорноземи. Саме тому особливою була турбота про дітей.
Наприкінці IX ст. закінчилося формування найбільшої в Європі феодальної
держави — |
Київської Русі. її столиця Київ — «мать городов русских» — стала |
одним із |
н а й к р а щ и х міст Європи, визнаним центром е к о н о м і ч н о г о , |
політичного і культурного розвитку східнослов'янських держав. Високим рівнем культури, живопису, успіхами у будівництві і архітектурі, прикладному мистецтві, медицині славився Древній Київ.
За 15 століть історії він неодноразово зазнавав спустошливих набігів і розорень. Але ні руйнівні війни, ні численні пожежі і стихійні лиха, ні тяжкі епідемії, голод і злиденність — ніщо не могло зупинити його поступального розвитку. Древній Київ відроджувався із попелу, постійно ріс і розвивався, будучи джерелом високої духовності слов'янських народів, символом єдності _і нерозривності долі братніх народів.
У східних слов'ян, як і в інших народів, спроби лікування з'явилися ще в період первісно-родового ладу. Але майже до XIX ст. педіатрія не тільки не виділялася як окрема галузь медицини, але й не була навіть усвідомлена необхідність такого виділення. Таке положення було природним наслідком майже повної відсутності наукових даних про анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму, особливо в окремі вікові періоди, і в зв'язку з цим мало місце нерозуміння причин виникнення і особливостей перебігу захворювань у дітей.
Разом з тим, родопоміч, догляд за новонародженими дітьми, лікування дитячих хвороб і запобігання їм, як відомо, є одним із найдавніших видів надання медичної допомоги. Слід відмітити, що медична допомога матері і дитині протягом тисячоліть залишалася прерогативою жінки, яка зберігала багатовіковий народний досвід. Серед осіб, які займалися лікуванням на Русі, згадуються «повитухи», до яких з л ю б о в ' ю ставилися в народі . Ц и м представницям народної медицини належала основна роль щодо надання допомоги при пологах і лікуванні дітей.
Важливо підкреслити, що історія розвитку педіатрії в Україні тісно пов'язана з історією медицини і світової педіатрії. Розглядаючи історичні етапи розвитку педіатрії, вважаємо, що слід розпочати з Гіппократа (460-372 рр. до н.е.), великого лікаря античного світу, який мав величезний вплив на всі
Історія розвитку педіатрі
подальші етапи розвитку медицини і до наших днів. Звичайно, Гіппократ т був педіатром, але його роботи свідчать, що, вивчаючи хвороби у дорослих, він звернув увагу на особливості дитячого організму. Особливу увагу Гіппократ приділяв захворюванням новонароджених і немовлят—афтам, омфаліту, діареї та ін. Він залишив прекрасний опис клінічного перебігу епідемічного паротиту.
Особливо велике значення в галузі педіатрії мали р о б о т и С о р а н а Ефесського, який жив у Римі в період правління Траяна та Адріана і був сучасником Галена.
Роботи Сорана містять багатий матеріал з дієтетики, догляду за новонарод женими та дітьми грудного віку. Він детально розглянув такі питання, як перев'язка пуповини, одяг дитини, догляд за нею та ін. Особливе значення мала книга Сорана Ефесського «De arte obstetrica», що дозволило вважати його першим педіатром Риму.
Слід відзначити, що робот и С о р а н а Ефеського були добре відомі українським педіатрам. Про це свідчить той факт, що професор І.В.Троїцький видав у 1889 р. монографію «Соран Эфесский — первый педиатр вечного города» (Киев, 1889), а згодом зробив доповідь про Сорана Ефесського на Міжнародному педіатричному конгресі в Римі у 1890 p.
Праці лікарів античності мали великий вплив на їх послідовників. Це досить добре видно на прикладі одного з великих лікарів середньовіччя Абу Бакра Ар-Разі (865-925). Сучасники навіть відзначили його титулом «арабського Гіппократа». Вважають, що Абу Бакра Ар-Разі є автором 180-200 праць, присвячених медицині, філософії, хімії, математиці, астрономії та ін. Але основною його педіатричною працею є невеликий трактат «Дитяча практика», перекладений на латинську мову в кінці XII ст. Перше друкарське видання опубліковано в Мілані в 1481 р. Потім «Дитяча практика» неодноразово перевидавалась протягом XV-XVII ст.
Трактат Ар-Разі налічує всього 3 сторінки і містить 24 невеликі розділи, в кожному із яких описане одне дитяче захворювання або їх група. Як правило, в розділі викладаються причини захворювання, класифікація (звичайно виділяються вроджена і набута форми), клініка, лікування, іноді прогноз. Механізм розвитку хвороби полягає в основному в гуморальній теорії і теорії чотирьох якостей. Наприклад, «эпилепсия происходит от порочности естественного сочетания в мозгу влажного и холодного». Але зустрічаються і Досить раціональні пояснення. Зокрема, на думку Ар-Разі, блювання може виникнути внаслідок перегодовування або вживання недоброякісного молока.
Діагноз грунтується лише на даних опитування, ретельного огляду, рідко
— Пальпації і дослідження виділень, тому клінічний опис захворювання досить точний і конкретний. В рекомендаціях щодо лікування на першому місці стоїть Дотичне харчування. Разом з тим арсенал рекомендованих Ар-Разі лікарських засобів досить великий, близько 90 лікарських рослин, близько 20 засобів Т ВаРинного і 15 — мінерального походження. Але ефективність великої
Розділ 2
кількості рекомендованих Ар-Разі засобів оцінити важко, якщо взагалі можливо.
Не зважаючи на всі недоліки, праця Ар-Разі мала значний вплив на розвиток знань про хвороби дитячого організму, способи їх діагностики і лікування.
З середини XIII ст. для Києва настав важкий час золотоординського іга. Медицина у ці роки зосереджувалася майже виключно в монастирях. Голод, розруха, тяжкі епідемії охоплювали українські міста і села. В XV-XVII ст. поряд з народними лікарями медичну допомогу надавали цирульники. В цей час починають з'являтися перші друковані книги, присвячені дитячим хворобам. Перша з таких книг, — «Libellus de ergitudinibus infantum» («Книга про дитячі хвороби») побачила світ 21 квітня 1472 р. в Італії. її автором був Павло Багеллярд, який протягом ЗО років викладав медицину в знаменитому Падуанському університеті. Ця книга є компілятивною, і думка про її написання виникла у П.Багеллярда під впливом трактата Ар-Разі. В першій частині книги П.Багеллярд дає поради акушеркам, наводить детальні вказівки щодо годування дитини, здійснення догляду за нею та висвітлює інші питання. В другій частині розглядаються захворювання дітей.
Через рік (1473) після появи в Італії книги П.Багеллярда в Німеччині вийшла ще одна книга з дитячих хвороб — «Регламент малих дітей. Як слід доглядати за дітьми — здоровими і хворими від їх народження до семирічного віку». її автор Варфоломій Метлінгер — син аугсбурзького лікаря, і першоджерелами для нього були роботи Галена, Авіценни, Ар-Разі та ін. Ця книга була видана як фоліант на 37 аркушах і протягом 27 років перевидивалась 5 разів. Книга містить рекомендації щодо догляду за новонародженими і дітьми раннього віку, їх вигодовування, а також дані про 25 захворювань, які, на думку В. Метлінгера, найчастіше є причиною летальності дітей. Серед захворювань автор розглядає гідроцефалію, менінгіт, судороги, паралічі та ін.
На початку XVII ст. у розвитку медицини в Україні певну роль почали відігравати братства. У 1615 р. виникло Київське братство, яке мало свій госпіталь.
Київська Братсько-Могилянська академія, заснована в 1632 р., мала великий вплив на розвиток вітчизняної науки, у тому числі на підготовку національних медичних кадрів. її вихованцями були Богдан Хмельницький, Григорій Сковорода, П.П.Гулак-Артемовський, чимало представників слов'яно-греко- латинської академії і Московського університету. Понад 40 вихованців академії захистили дисертації на здобуття ступеня доктора медицини, серед них такі видатні медики, як Д.С.Самойлович, М.М.Тереховський, О.М.Шумлянський, І.А.Полетика, К.І.Щепін та ін.
Однак в цей час в Україні, як і в інших країнах Східної Єворопи, перевага віддавалася іноземним лікарям. Так, при дворі гетьмана Кирила Розумовського (1750-1764) працювали доктори — француз Леклерк та німець Гебенштрайт.
8
ой же ч а с (1751) вихованець Братсько-Могилянської академії І.А.Полетика став професором Медичної академії в м. Кіль в Німеччині.
Необхідно відзначити, що в цей період значно збільшується кількість госпіталів і аптек. Наприклад, в такому порівняно невеликому містечку, як Глухов, в 1748 р. знаходилось декілька госпіталів. На це вказує історичне свідчення: «В 1748 г. в Глухове был огромный пожар, сгорело 275 домов, в том числе несколько школ и шпиталей (госпиталей)» (Россия.Полное географи ческое описание нашего отечества / Под ред.В.П.Семенова., Спб, 1903.— Т.З.— С. 334).
Багато вихованців академії продовжували навчання в Московській і Петербурзькій госпітальних школах. Зокрема, лише з 1754 по 1768 р. з Київської академії до Медико-хірургічної в Санкт-Петербурзі перевелось понад 300 осіб. Все більше молоді виїжджає вчитися до закордонних університетів: Гейдель берзького, Лейпцігського, Кенігсберзького, Страсбурзького та ін. Через цю молодь здійснюється зв'язок України з західноєвропейською медичною нау кою.
Прагнення молоді до науки зумовило спроби реформувати навчальну програму в Київській академії і включити до неї природничі науки, математику, медицину. Робилось чимало спроб перетворити на університет Київську ака демію і заснувати в Україні університети. Проте все це виявилось марним, російський уряд не дозволив відкрити в Україні університети.
Великий вплив на розвиток медицини, в тому числі і педіатрії, в Україні мало відкриття медичного факультету в Московському університеті (1764) і Петербурзької медико-хірургічної академії (1798), оскільки саме в цих медичних науково-педагогічних закладах протягом тривалого часу здійснювалась підготовка лікарів, які потім працювали на безмежних просторах Російської імперії.
Вихованцем Києво-Могилянської академії був також і основоположник вітчизняного акушерства і педіатрії Н.М.Максимович-Амбодик.
Нестор Максимович Максимович-Амбодик народився 27 жовтня 1742 р. в с.Веприк (нині Гадячського р-ну Полтавської обл.). В 1756-1768 рр. навчався в Києво-Могилянській академії, потім в госпітальній школі в Петербурзі (17701771), після закінчення якої завершив свою медичну освіту в Страсбурзькому університеті (1771-1775). Там захистив докторську дисертацію на тему «О печени человека». Після повернення до Петербурга викладав акушерство в госпітальних школах. Першим з російських лікарів отримав звання професора акушерства і започаткував викладання лекцій російською мовою (до нього викладання проводилось німецькою мовою).
У 1786 р. професор Н.М.Максимович-Амбодик видав велику оригінальну працю «Искусство повивання, или наука о бабьичем деле», п'ятий розділ (140 стор.) якої присвячений фізіології дитини, її гігієні, хворобам у дітей і догляду за ними. Видання цієї праці мало велике значення для подальшого розвитку
2-747 9
Розділ 2
педіатрії в Російській імперії. Власне ця праця стала першою, в якій детально описувалось «о новорожденных младенцах, их качествах, природных свойствах, содержании, попечении и воспитании; о причинах, препятствующих взращению и воспитанию младенцев...», а також відомості про різні захворювання дитини, зокрема такі як віспа, кір, гельмінтоз, рахіт («аглицкая болезнь») та ін.
Але, мабуть, найбільш значний внесок в розвиток педіатрії як науки зробив наш видатний земляк Степан Хомич Хотовицький (1796-1885), ім'я якого посідає почесне місце в історії світової і вітчизняної медицини.
С.Х.Хотовицький по праву вважається першим російським педіатром і основоположником педіатрії як самостійної галузі медицини. Життєвий шлях С.Х.Хотовицького був важким і сповненим протиріч. Народився він в 1796 р. в сім'ї священника у містечку Красилові Волинської губернії (нині Хмельницька область). Після закінчення Житомирської духовної семінарії 17-річний юнак вступає до Петербурзької медико-хірургічної академії як «казенно-штатний вихованець» із стипендією 113 крб. на рік.
У серпні 1817 р. С.Х.Хотовицький закінчує академію із срібною медаллю і разом з 10 випускниками направляється за кордон, де стажується 4 роки.
|
Після повернення до Петербурга (1822) він |
|
призначається виконуючим обов'язки ад'юнкта |
|
при професорі С.А.Громові. Для затвердження |
|
цього звання Степан Хомич складає 14 іспитів |
|
на ступінь доктора медицини і в 1823 р. захищає |
|
іисертацію з гінекології. |
|
Восени 1823 р. С.Х.Хотовицький перериває |
|
діяльність у медико-хірургічній академії у зв'язку |
|
з від'їздом до Астрахані на боротьбу з холерою, |
|
звідки повертається лише в травні 1825 р. За цей |
|
період він зібрав матеріал щодо умов виникнення |
|
епідемії холери. У зв'язку зі спалахом холери в |
|
Петербурзі в 1830 р. С.Х.Хотовицький увійшов |
|
до Медичної ради при Комітеті з боротьби з |
|
холерою, і зібрані ним матеріали двох епідемій |
|
стали основою для написання монографічної |
С.Х.Хотовицький |
праці «Про холеру», виданої в 1832 р. |
|
|
(1796-1885) |
У цей період у зв'язку з тимчасовим від'їздом |
|
С.А.Громова, С.Х.Хотовицький стає професо |
ром кафедри. За добросовісну діяльність конференція академії рекомендує його на посаду ординарного професора (1832).
У 1833 р. С.Х.Хотовицький стає редактором «Військово-медичного журналу» Медичного департаменту Військового міністерства і публікує ряд наукових праць: «О болезненном состоянии кровавых испражнений из матки»
10