975741

Фізичний розвиток дітей

Індекс Ф.Ф.Ерісмана (ІЕ), що характеризує розвиток грудної клітки дитини і частково її вґодовашстьТТЕ = окружність грудей (см) — зріст/2 (см). У здорових дітей першого року життя величина цього індексу становить +13,5-10см, в 2-3 рОКИ — +9-6см, в 6-7 — +4-2см, в 7-8 років — 0, але краще, якщо до 15 років величина індексу знаходиться в межах +1-3см. У дорослих людей в середньому він дорівнює 5-6 см. Величина ІЕ повинна бути позитивною до 6-8 років, і чим краще фізично розвинута дитина, тим пізніше у неї окружність грудей зрівнюється з напівзростом.

Індекс О.Ф.Тура, який характеризує співвідношення окружності голови і грудної клітки. У віці 1-7 років окружність грудей перевищує окружність голови на стільки сантиметрів, скільки років дитині.

Вирахування антропометричних індексів і вивчення пропорцій тіла в різні вікові періоди дитинства вказують на те, що для дитячого організму характерне переважання швидкості росту однієї частини тіла над іншими (гетеродинамічний зріст). В дитячому віці на фоні безперервної швидкості зросту, що знижується від народження до зрілості, у дітей з'являються зростові стрибки фізичного розвитку.

У педіатричній літературі прийнято користуватися класифікацією періодів росту, запропонованою ще в 1903 р. Штратцом і в 1911 р. Вайсенбергом. Максимальна швидкість збільшення всіх показників фізичного розвитку реєструється у плода і дітей першого року життя. У подальшому спостеріга­ ються два періоди збільшення швидкості довжини тіла. Перший період «витягування» («стрибок») приходиться на 5-8 років, другий — на 11-15 років. При цьому друге «витягування» у дівчаток спостерігається в більш ранньому віці — в 10-12 років, у хлопчиків — в 13-15 років (рис. 6). У віці 1 -4 та 8-10 років відмічається більш інтенсивне збільшення поперечних розмірів і наростання м'язової маси — це так звані періоди «закруглення».

Але така точка зору на динаміку росту дітей останнім часом потребує уточнення. Проведений аналіз антропометричних показників, зокрема Довжини тіла, виявив, що існуючий погляд на особливості динаміки довжини тіла в дошкільному віці, можливо, необхідно переглянути.. Так, вважалося, що У віці 3-4 роки відмічається зниження темпів росту до 4-5 см на рік і різке підвищення в 6-7 років. Наші дані показують, що найінтенсивніші темпи збільшення довжини тіла спостерігаються від 3 до 4 років (хлопчики — 8,88 см, дівчатка — 8,65 см). Темпи росту відносно сповільнюються в 6-7 років (відповідно — 7,08 і 5,44 см), що свідчить про «омоложення» віку другого зростового «стрибка». Це, напевно, пов'язане з процесом акселерації. У більшості вікових груп хлопчики були дещо вищими і важчими від дівчаток, але різниця статистично не значуща. Починаючи з 6,5-річного віку, показники Маси тіла достовірно вищі у дівчаток. Статево-вікова динаміка окружності трудної клітки відповідає змінам маси тіла. Найінтенсивніші річні прибавки в окружності грудної клітки і масі тіла спостерігаються в 6-6,5 року.

61

Розділ 5_

Ч е р г у в а н н я періодів «витягування» і «закруглення» пояснюється особливостями енергетичного забезпечення морфогенезу. В періоди зростових «стрибків» в організмі дитини енергетичний обмін досягає максимального рівня, що забезпечує морфогенез, тоді як в періоди «закруглення» інтенсивність енергетичного обміну становить лише 50% максимального. Деякі дослідники вважають, що другий період «витягування» пов'язаний із значним підвищенням рівня статевих гормонів.

Слід зазначити, що в періоди «витягування» спостерігається над­ мірна функціональна активність всіх органів і систем навіть у стані спокою, але організм дитини виявляється найбільш чутливим до дії біологічних і соціальних несприятливих факторів.

Дитячий організм проявляє пара­ доксальну реакцію на зовнішні впли­ ви і реакції з боку фізіологічних систем, які часто виходять за опти­ мальні межі. Адаптаційні можливості організму в ці періоди різко зни­ жуються. Початок фази інтенсивного «витягування» слід вважати ознакою вірогідного зниження фізичних і психічних можливостей, підвищеного ризику виникнення захворювань . При цьому з'являється взаємозв'язок між фізичними і психофізіологічними параметрами. Темпи приросту розу мової працездатності найбільш знач ні у віці 6-9 років, найбільш низькі - в 12-14 років.

дорослого, але й дитини однаково вписується в «квадрат древніх» (рис. 7). Дані літератури свідчать, що у дітей і підлітків — мешканців міста і села —

відмічаються як спільні закономірності фізичного розвитку, так і деякі відмінності залежно від місця проживання. До загальних ознак, незважаюч

62

Фізичний розвиток дітей

на деякі відмінності в методичних підходах окремих авторів, перш за все слід віднести тенденцію до прискорення темпів росту і розвитку, більш ранні строки статевого дозрівання, порівняно з 70-ми роками, а також залежність показників фізичного розвитку від віку, статі, рівня медичного забезпечення, окремих факторів навколишнього середовища.

Однак, незважаючи на загальні

побутових умов, матеріального становища сім'ї, освітнього рівня батьків, наявністю шкідливих звичок, заняттям спортом тощо. Але вважають, що основним фактором середовища, який визначає різниці зросту і розвитку селян і городян, є висока рухова активність сільських дітей.

Таким чином, для дітей і підлітків сільської місцевості характерні менший зріст, велика окружність грудної клітки у хлопчиків та більша маса тіла у дівчаток. Хлопчики села, порівняно зі своїми однолітками з міста, мають меншу масу тіла. При цьому дещо більше дівчаток з гармонійним фізичним розвитком, а хлопчиків — з різко зниженим. Низькі показники гармонійного фізичного розвитку відмічаються у сільських дітей в препубертатному періоді. Затримка росту у хлопчиків села спостерігається в 2 рази частіше, ніж у дівчаток. Припинення росту у хлопчиків сільскої місцевості виявляється на рік раніше, нщ у сільських дівчаток.

Оскільки антропометричні показники мають свої територіальні особли- в°сті, доцільним є створення нормативів окремо для кожного регіону України.

При вивченні закономірностей фізичного розвитку особливе місце посідає проблема прискорення розвитку, оцінка його сучасних темпів, територіальних особливостей процесу акселерації, пізнання генезу цього явища.

Останніми роками всі фази біологічного розвитку дітей і підлітків ВіДмічаються у більш ранньому віці. Статеве дозрівання дітей в країнах Європейського регіону варіює і звичайно починається раніше в міських, а не в С1льських районах. Ряд дослідників вважають, що у дітей сільської місцевості

63

Роздщ5_ ...

зріст не тільки не збільшився, а навіть зменшився. У той же час спостерігається згладжування різниці між підлітками міста і села. Мешканцям села властиві загальні закономірності прискореного морфофункціонального розвитку. Перш за все характерна тенденція до прискорення темпів розвитку, більш ранні строки статевого дозрівання у 60-70-ті роки, порівняно з попереднім десятиліттям, що свідчить про процес акселерації. За період з 1940 по 1963 р. збільшення показників розвитку дітей в нашій країні становило: зріст — 5,1- 6,2 см, маса тіла — 2,9-5,2 кг і окружність грудей — 2,4-5,7 см при зменшенні показників сигмальних відхилень і коефіцієнта варіації, що свідчить про стабільний і рівномірний їх розвиток. Істотна різниця відмічається і в статевому розвитку. Середній вік настання менархе у дівчаток міста становить 12,6-12,9 року, села — 13,4-13,5 року.

Знання закономірностей фізичного розвитку дітей різних вікових груп необхідне для правильної інтерпретації і оцінки ступеня фізичного розвитку кожної конкретної дитини.

5.2 Техніка антропометричних вимірювань у дітей

Антропометричні дослідження у дітей включають вимірювання маси і довжини тіла, периметрів грудної клітки та голови, а також ряд інших вимірювань, необхідних для розхрахунку додаткових показників фізичного розвитку.

На першому році життя масу тіла дитини визначають в умовах поліклініки у дні прийому щомісяця (ближче до дати народження дитини 2±1 дні), а довжину тіла — раз на квартал, якщо немає будь-яких показань для більш частих вимірювань. Дітям від 1 до 3 років масу тіла визначають раз на квартал (±3-5 днів), довжину тіла — раз на півріччя. Дітям від 3 до 7 років масу тіла оцінюють раз на півроку (±5-10 днів), довжину тіла — щорічно.

Удошкільних установах контроль за масою тіла проводять у дітей до 6 міс. життя раз на 10 днів, від 6 міс. до 1 року — раз на 15 днів, від 1 до 3 років — раз на місяць, від 3 до 7 років — раз на квартал.

Устаціонарі дітей першого року життя зважують щодня. Дітей, що не страждають на гострі та хронічні розлади харчування або травлення, від 1 до

Зроків зважують через день, віком 3 років і старших — раз на тиждень. За наявністю певних показань дітей зважують частіше.

Антропометрію рекомендується проводити вранці, оскільки до вечора довжина тіла збільшується, як правило, на 1-2 см. Діти при цьому повинні бути роздягненими (за можливістю). Зважування слід проводити натще і в один і той же час, бажано після дефекації та сечовипускання.

Т Е Х Н І К А З В А Ж У В А Н Н Я Д І Т Е Й . Зважування дітей до 3 років проводиться на спеціальних чашкових терезах з максимально допустимим

64

Фізичний розвиток дітей

навантаженням до 20 кг. Чашкові терези складаються з лотка та коромисла з двома шкалами поділок: нижня — в кілограмах, верхня — в грамах. Точність терезів до 10 г. Терези перед зважуванням дитини урівноважують, потім на лоток кладуть пелюшку так, щоб її краї не звисали з нього, і зважують її. Оголену дитину кладуть на пелюшку при закритому коромислі терезів. Голову та плечі розміщують на широкій частині лотка, ноги — на вузькій. Потім відкривають коромисло і зважують. З показань терезів віднімають вагу пелюшки.

Зважування дітей старших 3 років проводиться на важільних терезах. Точність їх до 50 г. Посередині площини попередньо урівноважених вагів розміщують роздягнену дитину. Показання вагів знімають так, як і при зважуванні на чашкових терезах.

ТЕХНІКА ВИМІРЮВАННЯ ЗРОСТУ ДІТЕЙ. Зріст дітей на першому році життя вимірюють за допомогою горизонтального зростоміра, котрий являє собою дошку довжиною 80 см і шириною 40 см. З одного боку дошки є сантиметрова шкала. Головний кінець зростоміра має нерухому поперечну

дитини випрямляють легким натиском лівої руки на коліна, правою рукою до стопи підводять рухому планку зростоміра. Відстань між рухомою і нерухомою планками відповідатиме зросту дитини. Точність за таким вімірюванням становить ±0,5 см. (рис. 8).

Вимірювання зросту у дітей старшого віку проводять у стоячому положенні вертикальним зростоміром, який складається з дерев'яної планки довжиною 2м 10 см, шириною 8-10 см, товщиною 5-7 см, встановленої вертикально на Дерев'яній площині розміром 75x50 см. На вертикальній планці є дві шкали поділок в сантиметрах: права шкала для вимірювання зросту стоячи, ліва — Для вимірювання зросту сидячи (рис.9).

Дитина стає на дерев'яну площину зростоміра спиною до вертикальної Планки, торкаючись її п'ятами, сідницями, міжлопатковою ділянкою й Потилицею. Дитина повинна стояти струнко, живіт підтягнутий, п'яти разом, Поски нарізно. Голова встановлюється у такому положенні, щоб верхній край

Розділ 5

Рис. 9. Вимірювання зросту дитини старшого віку

краю ареоли (рис. 11). У дівчаток з розвиненими грудними залозами спереду стрічка проводиться по четвертому ребру над грудними залозами в місці переходу шкіри з грудної клітки на залозу.

Вимірювання периметра плеча ви­ конують сантиметровою стрічкою, яка накладається на рівні пахви в горизонтальній площині на місці най­ більш розвиненого двоголового м'я­ за. Вимірювання проводиться при розслабленому стані м'язів.

Периметр стегна вимірюється на рівні промежини в найбільш широкій частині стегна. Сантиметрова стрічка проводиться безпосередньо під сід­ ничною складкою в горизонтальній площині.

Під час вимірювання периметра гомілки сантиметрова стрічка накла­ дається в ділянці найбільшого об'єму литкових м'язів.

66

Фізичний розвиток дітей

Про повне завершення першого зростового «стрибка» можна міркувати за «філіпінським» тестом, який визначається так: праву руку дитини при обов'язково вертикальному положенні голови кладуть поперек середини тім'я, пальці рук при цьому витягнуті в напрямку мочки вуха, рука і кисть щільно прилягають до голови.

«Філіпінський» тест вважається позитивним, якщо кінцівки пальців достають вуха, у протилежному випадку — тест негативний. Найбільш раннє виявлення позитивного тесту спостерігається в 5 років, але не пізніше 8 років.

Вимірювання периметрів необхідне для визначення індексів Л.І.Чулицької,

ф.ф.Ерісмана, О.Ф.Тура та ін.

5.3.Методика оцінки фізичного розвитку дітей

Для оцінки фізичного розвитку в педіатрії використовуються методи соматометрії, соматоскопії та фізіометрії.

Соматометричні показники: довжина і маса тіла, обсяг грудної клітки та голови, зріст у положенні сидячи, довжина кінцівок; соматоскопічні: форма грудної клітки, спини, ніг, стопи, постава, рельєф та пружність мускулатури, жировідкладення, еластичність шкіри, забарвлення слизових оболонок, статеві ознаки; фізіометричні: життєвий об'єм легень, сила м'язів правої і лівої кисті, функціональні проби стану серцево-судинної системи, моторний розвиток

тощо.

Оцінку фізичного розвитку дитини проводять шляхом порівняння її індивідуальних антропометричних показників з нормативними. При цьому використовують два основні методи: орієнтовних розрахунків і антропо­ метричних стандартів.

Метод орієнтовних розрахунків грунтується на використанні емпіричних формул, які були наведені вище. Цей метод дає лише наближені відомості про фізичний розвиток дітей. Як правило, він використовується лікарямипедіатрами при наданні медичної допомомги дітям вдома. Але в тих випадках, коли показники зросту і маси тіла дитини знаходяться в межах ± 7 % від відповідного вікового показника, визначеного за емпіричними формулами, то !НШих методів оцінки фізичного розвитку не використовують.

Метод антропометричних стандартів є більш точним, оскільки індивідуаль- Н1 антропометричні величини дитини порівнюють з віковими, статевими і Регіонарними антропометричними таблицями стандартів двох типів: параметричного (сигмального) і непараметричного (центильного).

Сигмальні таблиці представлені середньою арифметичною величиною (X) зросту, маси тіла або інших показників фізичного розвитку і середнім Квадратовим відхиленням (<і). Середня арифметична величина показників Ф'зичного розвитку є найбільш загальною характеристикою варіаційного ряду,

Розділ 5

одержаною під час обстеження великої кількості дітей різних вікових груп. її отримують шляхом ділення суми значень величини (х) на їх число (г>Г): Х= х/И. Звичайно, середнє арифметичне не може повністю характеризувати рівень фізичного розвитку, оскільки його показники мають велику різноманітність та варіативність. Для характеристики різноманітності варіаційного ряду і ступеня відхилення варіант від їх середньої величини знаходять середнє квадратове відхилення (5):

Б = ±Е (х - X) ЛЧ

де — £ знак підсумовування; (х-Х) — різниця між кожним окремим членом варіаційного ряду і середнім арифметичним; N — кількість обстежених дітей.

При цьому, чим більша величина середнього квадратового відхилення, тим більша значущість варіативності показників фізичного розвитку (рис. 12). Ця величина свідчить про те, що при нормальному розподілі показників фізичного розвитку (зріст, маса тіла тощо) у 68,3% дітей значення цих параметрів знаходяться у межах одного середнього квадратового відхилення (Х±15), тобто однієї «сигми», у 95,5% дітей — у межах двох «сигм» (Х±25) і у 99,7% — у межах трьох «сигм» (Х±35).

Різниця одержаних фактичних вимірювань дитини і середніх стандартів, наведених у таблицях сигмального типу, виражена в середніх квадратових відхиленнях (кількістю «сигм»), свідчить про значущість відставання або випередження маси тіла, зросту чи інших показників фізичного розвитку.

Така методика формування нормативів є найвірогіднішою при «нормаль­ ному» розподілі, який підпорядковується закону Гаусса, тобто більшість показників, що характеризують певну властивість, переважно рівнозначна, а коливання у бік збільшення і зменшення приблизно однакові. Проте виражене зростання значно високих (або навпаки) величин за рахунок середніх і низьких змінює дані, отримані за допомогою середньої арифметичної величини. При цьому також збільшується цифрове значення «сигми». У такій ситуації середня

арифметична вже не дасть усе­ редненої характеристики.

Рис. 12. Співставлення показників середніх значень

зі стандартними відхиленнями і центильними показниками на лінії нормального розподілу

68

Фізичний розвиток дітей

«Нормальний» розподіл у віковій фізіології зустрічається рідко. Це стосується також антропометричних характеристик — основних індикаторів фізичного розвитку дітей. Тому параметричний спосіб побудови нормативних шкал для антропометричних показників може дати неправильні і необ'єктивні результати.

Незважаючи на більш високу інформативність сигмальних таблиць порівняно з орієнтовними розрахунками, вони мають ряд недоліків, які знижують їх практичну цінність. Зокрема, вони не дають уявлення про взаємний зв'язок зросту, маси тіла, периметрів та інших показників. Крім цього, сигмальні таблиці не дозволяють робити висновки про гармонійність розвитку дитини.

Враховуючи це, більш доцільною є непараметрична «центильна» оцінка, що відображає кількісні характеристики розподілу ознак, абсолютно незалежних від форми розподілу. Це ніби фотографія дійсності. Центильний розподіл — не математизований, не штучний, а суворо об'єктивний. Центильна шкала — це ряд чисел, які характеризують певну ознаку і розміщені з поступово зростаючим значенням їх величин.

Центильні таблиці грунтуються на непараметричних методах оцінки показників фізичного розвитку і не вимагають дотримання умов нормального розподілу варіант.

Принцип центильних таблиць полягає в тому, що центилі ділять ділянку значень показників фізичного розвитку на 100 рівнозначних інтервалів, попадання в які мають рівні ймовірності.

Центилі визначаються за формулою:

Р = L + c/f • е,

де L — нижня межа відповідного центильного інтервалу; с — різниця між порядковим номером центильного випадку і комулятивного збору кількості випадків попадання в центильний інтервал; f— кількість випадків у центильному інтервалі; е — ширина центильного інтервалу.

Найоптимальнішу центильну оцінку параметрів фізичного розвитку можна одержати за умови, якщо кількості об'єктів складає 1000 одиниць. Проте вірогідними є також дані при обстеженні 500 і 250 осіб. У центильному ряді в міру зростання його величин виділяють межі в 3, 10, 25, 50, 75, 90 і 97% Центильного розподілу; 0 і 100% не враховуються як крайні величини (шкала Стюарта).

Звичайно для характеристики фізичного розвитку використовують 3, 10, 25, 50, 75, 90 і 97-й центилі. Наприклад, 3-й центиль — це така величина Досліджуваного параметра, менше якої він спостерігається у 3%) дітей; величини параметрів менше 10-го центиля зустрічаються у 10% дітей і т.д.

69

Розділ 5

Перевага центильного методу полягає у можливості комплексної оцінки рівня фізичного розвитку, оскільки його показники (зріст, маса тіла, об'єм грудної клітки) представлені у взаємозв'язку. Причому дуже важливо, що всі показники подані у взаємовідношенні до зросту. Так, якщо маса тіла знаходиться в середній центильній межі (25-75-й центилі), то масу тіла дитини можна оцінювати як таку, що відповідає середнім характеристикам зросту. Межі від 25-го до 10-го і від 75-го до 90-го центиля свідчать про тенденцію до зниження або зростання маси тіла дитини, межі від 10-го до 3-го і від 90-го до 97-го центиля — про явне зниження або зростання маси тіла відносно зросту.

Методика оцінки фізичного розвитку грунтується на порівнянні фактичних та необхідних належних антропометричних показників. Послідовність і структура методики оцінки ступеня фізичного розвитку можуть бути представлені у вигляді такого алгоритму:

1. Проведення соматометрії і збір фактичних антропометричних даних про дитину в повному обсязі (зріст, маса тіла, периметри голови, грудної клітки, плеча, стегна, гомілки, обчислення антропометричних індексів).

2.Визначення необхідних показників фізичного розвитку дитини даного віку на основі емпіричних формул та довідкових таблиць.

3.Зіставлення фактичних антропометричних даних дитини з середніми належними показниками фізичного розвитку дітей даного віку. Розрахунок процентного та сигмального відхилення між фактичними і належними показниками фізичного розвитку, визначення ділянки центильного ряду. Занесення даних до таблиці.

4.Оцінка пропорційності фізичного розвитку дитини відповідно до зростомасових показників.

5.Оцінка рівня фізичного розвитку з урахуванням відповідності чи невідповідності її віку. Написання висновків.

За підсумками оцінки фізичного розвитку виділяють п'ять його меж: середній, вище середнього, високий, нижче середнього і низький.

При оцінці антропометричних даних використовують такі критерії:

— середні — якщо відхилення показників знаходяться в межах: а) 7% від середньої величини (Х±7%) за емпіричними формулами;

б) одного стандартного відхилення (Х±15) за сигмальними таблицями; в) зросто-масові показники у межах серединної центильної зони — від 25-

го до 75-го центиля;

— вище або нижче середнього — якщо показники знаходяться в межах: а) 8-20% від середньої величини (Х±8-20%) за емпіричними формулами; б) від 1-го до 2-го стандартного відхилення (Х±1-25); в) зони центилів займають проміжки відповідно від 75-го до 90-го і від 25-

го до 10-го центиля;

— низькі або високі — якщо показники знаходяться в межах:

а) понад 20% від середньої величини за емпіричними формулами;

70