201409251619431
.pdf
РУКОВОДСТВО ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЛАУКОМЫ В РБ
РУКОВОДСТВО ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЛАУКОМЫ В РБ
первое издание
Республиканское общество офтальмологов Республики Беларусь
Минск, 2012 г.
Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 
2
БЛАГОДАРНОСТЬ
Целью издания руководства было получение врачами-офтальмологами РБ современных стандартизованных данных по глаукоме, которые являются общепринятыми в европейских странах и РФ.
В последние годы произошли значительные изменения в диагностике, методах наблюдения и лечении глаукомы. Появились новые данные по патогенезу заболевания, пересматриваются классификации глаукомы.
Улучшились результаты медикаментозного лечения при применении новых препаратов и их комбинаций, а также усовершенствованных хирургических вмешательств, которые вошли в широкую практику.
Помимо этого изучено влияние глаукомы на качество жизни больных.
Инициатором написания данного руководства выступила кафедра глазных болезней Белорусского государственного медицинского университета.
Благодаря поддержке фирмы «Alcon», авторы получили возможность ознакомиться с современными изданиями «Европейского руководства по глаукоме», принять участие в обсуждении «Национального руководства по глаукоме» РФ, посетить международные заседания по данной патологии с участием ведущих офтальмологов Европы.
РЕДАКТОРЫ:
МАРЧЕНКО Л.Н. БАТЮТОВА А.В. ЛАГОЙСКАЯ Н.Ю.
Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 
3
АВТОРЫ
Л.Н. МАРЧЕНКО – профессор,
доктор медицинских наук, заведующая кафедрой глазных болезней БГМУ, г. Минск
Т.А. БИРИЧ – профессор, доктор медицинских наук, председатель Республиканского научного общества офтальмологов РБ, кафедра глазных болезней БГМУ, г. Минск
Н.И. ПОЗНЯК – профессор, доктор медицинских наук, заведующий офтальмологическим отделом МТЗ, г. Минск
В.И. МОРХАТ – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой офтальмологии Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, г. Витебск
Л.В. ДРАВИЦА – доцент, кандидат медицинских наук, заведующая курсом офтальмологии Гомельского государственного медицинского университета, г. Гомель
С.Н. ИЛЬИНА – доцент, кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой офтальмологии Гродненского государственного медицинского университета, г. Гродно
В.Ф. ИВАНОВА – кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней БГМУ, г. Минск
М.Ф. ДЖУМОВА – кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней БГМУ, г. Минск
Ю.И. РОЖКО – кандидат медицинских наук, ГУ «Республиканский научнопрактический центр радиационной медицины и экологии человека», г. Гомель
А.А. ДАЛИДОВИЧ – ассистент кафедры глазных болезней БГМУ, г. Минск
А.В. САВИЧ – заведующий лазерным центром УЗ «3-я городская клиническая больница имени Е.В.Клумова», г. Минск
А.В. БАТЮТОВА – аспирант кафедры глазных болезней БГМУ, г. Минск
Н.Ю. ЛАГОЙСКАЯ – врач-
офтальмолог высшей категории, г. Минск
Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 
4
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ...................................................................................................................................................................... |
9 |
СОКРАЩЕНИЯ............................................................................................................................................................ |
12 |
ДИАГНОСТИКА ГЛАУКОМЫ........................................................................................................................... |
14 |
Внутриглазное давление........................................................................................................................ |
15 |
Образование и отток водянистой влаги ........................................................................... |
15 |
Особенности ВГД в норме........................................................................................................... |
17 |
Факторы, влияющие на уровень ВГД.................................................................................. |
18 |
Измерение ВГД.............................................................................................................................................. |
20 |
Пальпаторная методика.............................................................................................................. |
20 |
Тонометрия ......................................................................................................................................... |
20 |
Тонометрия по Маклакову......................................................................................................... |
21 |
Аппланационный тонометр Гольдмана............................................................................ |
21 |
Пневматическая бесконтактная тонометрия................................................................ |
22 |
Измерение ВГД в домашних условиях................................................................................ |
23 |
Суточная тонометрия ................................................................................................................... |
23 |
Электротонометрия....................................................................................................................... |
25 |
Нагрузочно-разгрузочные пробы.......................................................................................... |
26 |
Оценка ВГД в диагностике глаукомы ............................................................................................. |
26 |
Целевое ВГД......................................................................................................................................... |
27 |
Биомикроскопия.......................................................................................................................................... |
31 |
Конъюнктива ..................................................................................................................................... |
31 |
Роговица................................................................................................................................................ |
32 |
Передняя камера.............................................................................................................................. |
33 |
Радужка.................................................................................................................................................. |
35 |
Хрусталик.............................................................................................................................................. |
35 |
Оптическая когерентная томография............................................................................................ |
36 |
Гониоскопия ................................................................................................................................................... |
37 |
Структуры УПК.................................................................................................................................. |
38 |
Периметрия..................................................................................................................................................... |
41 |
Кинетическая периметрия ....................................................................................................... |
42 |
Автоматическая статическая периметрия ...................................................................... |
43 |
Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | |
5 |
Другие виды периметрии........................................................................................................... |
48 |
Оценка динамики поля зрения ............................................................................................... |
48 |
Исследование ДЗН и сетчатки............................................................................................................. |
49 |
Сканирующая лазерная поляриметрия (GDx).............................................................. |
53 |
Гейдельбергский ретинальный томограф (HRT)........................................................ |
53 |
Оптическая когерентная томография (OКT).................................................................. |
54 |
Компоненты диагностики ..................................................................................................................... |
55 |
Алгоритм исследования пациентов с подозрением на глаукому ..................... |
58 |
Диагностические критерии офтальмогипертензии.................................................. |
60 |
Алгоритм исследования пациента с изменением ПЗ................................................ |
63 |
Список документов......................................................................................................................... |
67 |
Организация ранней диагностики глаукомы.......................................................................... |
68 |
Инструкция по раннему выявлению глаукомы ........................................................... |
70 |
Диспансерное наблюдение больных с глаукомой...................................................... |
79 |
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМ........................................................................................................................ |
82 |
Основные формы глауком ................................................................................................................................. |
82 |
Подозрение на глаукому ............................................................................................................. |
85 |
Первичная открытоугольная глаукома......................................................................................... |
85 |
Первичная открытоугольная гипертензивная глаукома....................................... |
86 |
Первичная открытоугольная нормотензивная глаукома ..................................... |
87 |
Первичная закрытоугольная глаукома......................................................................................... |
88 |
Острый приступ закрытоугольной глаукомы............................................................... |
89 |
Первичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком........................... |
91 |
Первичная закрытоугольная глаукома с плоской радужкой .............................. |
92 |
"Ползучая" закрытоугольная глаукома............................................................................. |
93 |
Первичная закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком...94 |
|
Вторичная глаукома .................................................................................................................................. |
95 |
Глаукома при воспалительных заболеваниях глаз.................................................... |
95 |
Вторичная псевдоэксфолиативная глаукома................................................................ |
96 |
Вторичная пигментная глаукома......................................................................................... |
97 |
Факогенная глаукома.................................................................................................................... |
98 |
Неоваскулярная глаукома.......................................................................................................... |
99 |
Травматическая глаукома....................................................................................................... |
100 |
Детская глаукома...................................................................................................................................... |
101 |
Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | |
6 |
Первичная инфантильная глаукома................................................................................. |
104 |
Первичная ювенильная глаукома...................................................................................... |
105 |
Сочетанная врожденная глаукома ................................................................................................ |
105 |
Синдром Аксенфельда-Ригера.............................................................................................. |
105 |
Синдром Франка-Каменецкого ............................................................................................ |
106 |
Аномалия Петерса........................................................................................................................ |
106 |
Синдром Стерджа-Вебера........................................................................................................ |
106 |
Нейрофиброматоз........................................................................................................................ |
107 |
Синдром Рубинштейна-Тейби.............................................................................................. |
107 |
Синдром Марфана, синдром Маркезани ........................................................................ |
107 |
Синдром Лоу .................................................................................................................................... |
108 |
Гомоцистинурия............................................................................................................................ |
108 |
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ...................................................................................................................................... |
109 |
ТАКТИКА МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМ.................................................... |
110 |
Цель лечения............................................................................................................................................... |
110 |
Гипотензивная медикаментозная терапия ............................................................................. |
113 |
Основные положения местной гипотензивной терапии..................................... |
113 |
Общие принципы выбора лекарственной гипотензивной терапии ............ |
114 |
Наименования групп препаратов выбора первой и второй линий |
|
монотерапии.................................................................................................................................... |
115 |
Гипотензивные средства первого выбора:................................................................... |
115 |
Гипотензивные средства второго выбора:................................................................... |
115 |
Схема назначений для достижения давления «цели»........................................... |
117 |
Характеристика гипотензивных лекарственных средств.............................................. |
118 |
Препараты, улучшающие отток ВГЖ........................................................................................... |
119 |
Аналоги простагландина F2α................................................................................................. |
119 |
М-холиномиметики..................................................................................................................... |
121 |
Средства, уменьшающие продукцию ВГЖ ............................................................................... |
123 |
Адреноблокаторы......................................................................................................................... |
123 |
Ингибиторы карбоангидразы .............................................................................................. |
129 |
α-адреномиметики....................................................................................................................... |
131 |
Комбинированные лекарственные средства.......................................................................... |
137 |
Осмотические средства......................................................................................................................... |
139 |
Медикаментозное лечение в зависимости от основных типов глаукомы........... |
141 |
Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | |
7 |
Нейропротекторная терапия глаукомной оптической нейропатии........................ |
143 |
Лечение острого приступа глаукомы .......................................................................................... |
147 |
Лечение подострого приступа глаукомы.................................................................................. |
148 |
Схемы гипотензивной терапии ....................................................................................................... |
149 |
ЛАЗЕРНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ.............................................................................. |
155 |
Операции, направленные на увеличение доступности КСТ.......................................... |
156 |
Операции, направленные на улучшение оттока ВГЖ в шлеммов канал............... |
160 |
Циклодеструктивные операции ..................................................................................................... |
164 |
Фистулизирующие операции............................................................................................................ |
165 |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ ............................................................................................... |
169 |
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ ........................................................................ |
170 |
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ................................................................................................................ |
180 |
Приложение 1 ......................................................................................................................................................... |
181 |
Приложение 2 ......................................................................................................................................................... |
182 |
Приложение 3 ......................................................................................................................................................... |
183 |
Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 
8
ВВЕДЕНИЕ
Предотвращение слепоты от глаукомы было и остается одной из актуальных проблем офтальмологии. В прежние десятилетия Приказ Минздрава на территории СССР №925 от 22.09.1976 г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой» способствовал активизации и совершенствованию раннего выявления больных глаукомой среди населения нашей республики. Издание данного приказа повысило качество диспансеризации и лечения пациентов с глаукомой. Проводились массовые профилактические осмотры населения в возрасте 40 лет и старше, во время которых выявляли нарушения регуляции внутриглазного давления (ВГД) в кабинетах доврачебного осмотра и приемных отделениях стационаров. В областных центрах и крупных городах республики были организованы и функционировали глаукомные кабинеты, которые обеспечивали организационнометодическое руководство борьбой со слепотой от глаукомы.
Активная работа по выявлению больных глаукомой в республике была начата с 1962 года, после ликвидации трахомы в БССР (1960 г.), ее можно разделить на 6 этапов: 1963-1965 гг.; 1965-1967 гг.; 1968-1971 гг.; 1972-1975 гг.; 1976-1979 и 1080-1985 гг.
Первый этап (1963-1965 гг.) характеризовался тем, что больных глаукомой стали чаще выявлять в поликлиниках, на доврачебных фельдшерских пунктах, а также на предприятиях и в коллективных хозяйствах. За этот период было обследовано на глаукому 145 621 человек, в том числе установлено 1182 больных, что составило 1,02% из всех обследованных.
Во время второго этапа (1965-1967 гг.) офтальмологическая служба стала работать более целенаправленно по выявлению больных с глаукомой. Среди обследованных 436 638 человек число пациентов с данным заболеванием составило 2884 (0,66%).
В течение третьего периода (1968-1971 гг.) было начато и получило распространение по всей республике проведение профилактических осмотров офтальмологами всех лиц, обратившихся в учреждения здравоохранения. Было обследовано 637 330 человек, выявлено 1758 (0,35%) больных.
Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 
9
На четвертом этапе (1972-1975 гг.) активным выявлением больных глаукомой были охвачены труженики предприятий, учреждений, а также жителей сельской местности. Обследовано 815 663 человека, выявлено 1982 (0,24%) больных глаукомой.
На пятом этапе (1976-1979 гг.) после издания Приказа Министерства Здравоохранения СССР № 925 от 22.09.1976 г. в республике повсеместно было организованно обязательное проведение массовых профилактических осмотров населения в возрасте от 40 лет и старше с облигатной тонометрией глаз. За этот период обследовано 1 033 480 человек, выявлено 3020 (0,29%) больных глаукомой.
Шестой этап (1980-1985 гг.) был ознаменован тем, что население республики в возрасте 40 лет и старше было полностью обследовано, повторно - 1 634 860 человек, выявлено больных глаукомой -1593 (0,16%). На диспансерном учете к началу 1986 года состояло 12 743 больных глаукомой, что составляло 0,33% обследованных.
В выявлении больных с глаукомой большую роль сыграло Республиканское научное общество офтальмологов и его филиалы. При таком массовом обследовании число больных глаукомой, взятых на диспансерный учет с начальной стадией заболевания, увеличилось более, чем в 2 раза.
Представляют интерес данные о выявляемости глаукомы после образования самостоятельной Республики Беларусь (табл. 1).
Таблица 1. Количество больных глаукомой в 2007 г, состоящих на учете по областям РБ.
Область |
|
Общее количество |
|
|
|
Количество больных глаукомой |
|||
|
|
больных глаукомой |
|
|
|
|
по стадиям заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
I |
|
|
II |
III |
IV |
Брестская |
|
4821 |
|
|
2112 |
|
1344 |
846 |
519 |
Витебская |
|
7721 |
|
|
3096 |
|
2998 |
1023 |
595 |
Гомельская |
|
4025 |
|
|
1541 |
|
1532 |
529 |
423 |
Гродненская |
|
5942 |
|
|
2780 |
|
1886 |
798 |
478 |
Минская |
|
2889 |
|
|
1126 |
|
1113 |
646 |
4 |
Могилевская |
|
2060 |
|
|
- |
|
- |
- |
- |
ИТОГО: |
|
27458 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Во всех областях нашей республики продолжает осуществляться работа по выявлению и диспансеризации больных глаукомой, однако не во всех регионах она проводится активно. Те усилия по организации глаукомной службы, которые были предприняты в советские годы, не утрачены в настоящее время. За исключением Витебской и Могилевской областей, остальные имеют глаукомные кабинеты. Это помогает осуществлять работу, связанную с диагностикой и лечением этого заболевания, а
Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 
10