201409251619431

Иридэктомия

Иридэктомия (ИЭ) – иссечение участка радужки. Она устраняет последствия зрачкового блока и создает новый путь для движения жидкости из задней камеры в переднюю. Давление в задней и передней камерах глаза выравнивается, исчезает «бомбаж» радужки и открывается УПК.

Иридэктомия является операцией выбора при ЗУГ с функциональным зрачковым блоком без обширных гониосинехий, является важным элементом некоторых других антиглаукоматозных операций.

Фистулизирующие операции

Фистулизирующие операции – самый распространенный тип хирургического вмешательства, как при ПОУГ, так и при вторичной глаукоме. Проводятся для создания нового пути оттока из передней камеры глаза в межсклеральное пространство. В области фистулы формируется фильтрационная подушечка.

Преимущества

Длительная нормализация офтальмотонуса

Недостатки

Трудность дозирования гипотензивного эффекта.

Возможность развития стойкой гипотонии глаза, помутнения хрусталика.

Опасность проникновения инфекции из конъюнктивального мешка в глаз.

Описано большое количество операций фистулизирующего типа. На сегодняшний день операцией выбора при ПОУГ является трабекулэктомия (ТЭ) с формированием фистулы под склеральным лоскутом.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 171

Основными показаниями к ТЭ могут быть:

1.Неэффективность медикаментозной терапии и/или ЛТП

2.Технические сложности проведения ЛТП при неадекватной визуализации трабекулярной зоны

3.Далеко зашедшая стадия глаукомы, при которой необходимо достичь низкого давления цели.

Непроникающие операции при глаукоме

При этом вмешательстве переднюю камеру не вскрывают, поэтому значительно снижается риск послеоперационной гиперфильтрации и гипотонии. Уровень снижения ВГД при этом меньше, чем при трабекулэктомии.

Непроникающий вид вмешательства предусматривает выкраивание двух склеральных лоскутов и иссечение глубоких слоев склеры с сохранением тонкой мембраны, состоящей из трабекулы и десцеметовой мембраны, через которую водянистая влага просачивается из передней камеры в межсклеральное пространство.

Применяют 2 варианта:

(а) глубокую склерэктомию;

(б) вискоканалостомию, при которой практически не происходит формирования зоны фильтрации.

Показания:

ПОУГ у пациентов с целевым давлением до 20 мм рт.ст., которого не удается достичь гипотензивными ЛС.

Преимущества:

Низкий уровень интра- и послеоперационных осложнений.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 172

В результате этой операции передняя камера не вскрывается, что обеспечивает контролируемый, по сравнению с трабекулэктомией, гипотезивный эффект и меньшее катарактогенное действие.

АГО с использованием дренажей

Антиглаукоматозные дренажи осуществляют связь между передней камерой и субтеноновым пространством. Шунты состоят из трубочки, присоединенной к задней поверхности имплантата. Некоторые содержат клапаны, чувствительные к перепадам давления и регулирующие фильтрацию.

Показания для применения антиглаукоматозных дренажей: некомпенсированная глаукома после трабекулэктомии с или без использования

антиметаболитов, в том числе врожденные и вторичные формы глауком.

Дренажи, применяемые в хирургии глаукомы, делятся на ауто -, алло- и эксплантодренажи. Наибольшее распространение получили эксплантодренажи из полимерных материалов. Среди них чаще применяют гидрогелевые и силиконовые дренажи.

Имплантация всех дренажей примерно одинакова. Отводящая трубочка вводится в переднюю камеру в области лимба между прямыми мышцами и фиксируется швами к эписклере на экваторе глаза.

Недостаток

Основной причиной рецидива повышения ВГД при использовании дренажей является формирование вокруг него соединительнотканной капсулы.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 173

АГО в сочетании с нейропротекторной хирургической стимуляцией

Нормализация ВГД не всегда обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса и часто зрительные функции у этих пациентов продолжают снижаться на фоне успешно выполненной АГО.

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИЗВЕСТНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВ:

вазореконструктивные операции –

перераспределение кровотока в системе кровоснабжения глаза

экстрасклеральные операции – введение в

субтеноновое пространство аллотканей

декомпрессионные операции – рассечение склерального кольца для улучшения условий функционирования волокон ЗН

реваскуляризирующие операции –

имплантация в супрахориоидальное пространство различных тканей для улучшения кровоснабжения хориоидеи

Наиболее эффективным у пациентов с глаукомной атрофией ЗН при нормализации ВГД считается применение комбинированного вмешательства: АГО в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции ЗН.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 174

Осложнения после АГО

Выделяют осложнения:

1.интраоперационные

2.ранние послеоперационные

3.поздние послеоперационные

Интраоперационные осложнения нарушают ход операций и связаны с трудностями технического характера.

Послеоперационные осложнения:

дренированием

*наружная фильтрация водянистой влаги

**цилиохориоидальная отслойка

***воспаление зоны фильтрационной подушечки

Овозможности появления и/или ускоренном прогрессировании

помутнении хрусталика после АГО больной должен быть заблаговременно поставлен в известность.

Антиметаболиты

Применение антиметаболитов препятствует развитию рубцевания.

Антиметаболиты используют в случаях возможных неудач трабекулэктомии и АГО с использованием дренажей.

Показания

Предшествующая трабекулэктомия

Вторичные глаукомы (поствоспалительная, неоваскулярная, посттравматическая)

Хронический рубцовый конъюнктивит

Длительное применение антиглаукоматозных препаратов простагландинового ряда

Предшествующие оперативные вмешательства на конъюнктиве

Осложнения:

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 177

Выбор АГО в зависимости от типа глаукомы

ческая глаукома катаракты

Факоморфи- Хирургическое лечение проводят после купирования

ческая глаукома воспаления

Операцию проводят в первый год жизни ребенка во избежание чрезмерного растяжения глазного яблока, необратимых изменений путей оттока ВГЖ, вторичного поражения роговицы и развития ГОНП. Если рано оперировать детей с ВГ, то зрение сохраняется в 75% случаев. Если ребенка не оперируют, то в 75% случаев наступает слепота.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 179

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

В неосложненных случаях

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: инстилляции антибактериальных и стероидных препаратов в течение 10 дней после операции с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные средства сроком на 2-3 недели

ежедневные послеоперационные осмотры в течение 5 дней

обследование через 2 недели,

контрольные инструментальные исследования через 1 и 6 месяцев после операции

.

Текст раздела следует рассматривать как общее руководство, он не обязателен к применению во всех случаях.