201409251619431

ПЕРВИЧНАЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА СО ЗРАЧКОВЫМ БЛОКОМ

Наиболее частая форма ПЗУГ. Чаще возникает у пожилых пациентов с гиперметропией. Предрасположенность к зрачковому блоку связана с мелкой передней камерой и возрастным увеличением объема хрусталика.

Особенности этиологии и патогенеза.

Задняя поверхность радужки соприкасается с передней капсулой хрусталика в области зрачка, что препятствует оттоку ВГЖ из задней камеры в переднюю. ВГД в задней камере становится выше, чем в передней. В результате, более тонкая периферическая часть радужки смещается кпереди и контактирует с трабекулой и кольцом Швальбе. УПК закрывается, что сопровождается значительным повышением ВГД с развитием острого приступа глаукомы.

Клиника.

Заболевание протекает в форме острых или подострых приступов. Острое закрытие угла в начале заболевания является обратимым состоянием. Периферическая иридэктомия может восстановить гидродинамику на уровне камер глаза, поскольку дренажная система не повреждена. При повторных приступах постепенно образуются гониосинехии, что приводит к хронизации процесса.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 91

ПЕРВИЧНАЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА С ПЛОСКОЙ РАДУЖКОЙ

Особенности этиологии и патогенеза.

Связана с особенностями анатомического переднего расположения цилиарного тела и периферической части радужки вблизи трабекулярной сети. При расширении зрачка возникает прямая блокада корнем радужки УПК. Нарушается отток ВГЖ из передней камеры, давление в ней повышается. Вследствие этого радужка остается плоской и глубина передней камеры не изменяется.

Клиника.

Острое течение заболевания постепенно переходит в хроническое. Приступы возникают при расширении зрачка в темноте или под действием мидриатиков.

Важная особенность – неэффективна иридэктомия.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 92

Довольно часто встречается сочетание плоской радужки со зрачковым блоком.

"ПОЛЗУЧАЯ" ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА

Особенности этиологии и патогенеза.

Первичное возникновение синехий в УПК. Нарушается отток ВГЖ из передней камеры и повышается ВГД.

Клиника.

Протекает как хроническое заболевание, но иногда возникают подострые приступы.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 93

ПЕРВИЧНАЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА С ВИТРЕОХРУСТАЛИКОВЫМ БЛОКОМ

Редкая патология. Чаще развивается после антиглаукоматозных операций. Возникает в анатомически предрасположенных глазах с гиперметропией (уменьшенная ПЗО с мелкой передней камерой и большим хрусталиком).

Особенности этиологии и патогенеза.

Передняя часть цилиарного тела соприкасается с экватором хрусталика, препятствуя току ВГЖ. Влага накапливается в заднем отделе глаза. При этом стекловидное тело и хрусталик вместе с радужкой смещаются вперед, блокируя УПК. Возникает резкое повышение ВГД.

Клиника.

Заболевание носит характер злокачественного острого приступа.

Важная особенность – применение парасимпатомиметиков (пилокарпин) ведет к повышению ВГД, а циклоплегические средства (атропин) его снижают.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 94

ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА

Глаукома, развивающаяся вследствие других заболеваний глаз (воспаление, травма, опухоли) или воздействия различных ЛС, физических и химических факторов. Вторичная глаукома отличается большим разнообразием патогенетических механизмов и клинических проявлений.

ГЛАУКОМА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗ

Особенности патогенеза

Воспаление в глазу может приводить к повышению ВГД при изменении вязкости ВГЖ, блокировании трабекулярной сети. Химические медиаторы воспаления нарушают функцию трабекул, вызывая трабекулит. Дисфункция может быть транзиторной (отток ВГЖ восстанавливается после разрешения воспаления), или персистирующей (при перманентных структурных изменениях – образовании гониосинехий, задних синехий со сращением и заращением зрачка). ВГД повышается в острый период воспаления или после его завершения при кератитах, склеритах и увеитах.

Клиника

Характерен болевой синдром, инъекция цилиарных сосудов, снижение остроты зрения.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 95

ВТОРИЧНАЯ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНАЯ ГЛАУКОМА

Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ)

Особенности этиологии и патогенеза.

Эксфолиативный синдром (ЭС) – системное заболевание, связанное с возрастными изменениями внеклеточного матрикса. Характеризуется избыточным синтезом и накоплением аномального фибриллярного вещества. В его состав входят гликопротеид-протеогликановый комплекс, неколлагеновые структуры, а также компоненты эластических микрофибрилл. Эксфолиативный материал находят в различных тканях по всему организму.

Эксфолиативный материал (ЭМ) откладывается в различных структурах глаза, в том числе в трабекулярной сети, ухудшая отток ВГЖ, на эндотелии роговицы, капсуле хрусталика и зонулярных связках.

Радужка при движении «стирает» ЭМ с передней поверхности капсулы хрусталика, что может вызывать повреждения пигментного эпителия в проекции сфинктера зрачка и приводить к дисперсии пигмента в передней камере.

Клиника

Заболевание зачастую не диагностируется до появления выраженных изменений зрительных функций. Болеют в основном люди пожилого возраста. Поражаются оба глаза, но выраженность патологических изменений асимметрична.

ВТОРИЧНАЯ ПИГМЕНТНАЯ ГЛАУКОМА

Пигментная глаукома (ПГ)

Возникает чаще у мужчин в четвертой – шестой декадах жизни, сочетается с миопией.

Особенности этиологии и патогенеза

Истонченная радужка на периферии прогибается кзади и соприкасается с зонулярными связками, что приводит к повреждению слоя пигментного эпителия. Током жидкости пигмент достигает трабекулярной сети и нарушает отток ВГЖ.

Клиника

Больные периодически жалуются на слабую или умеренную боль в глазах во время эпизодов резкого подъема ВГД. Постоянно - на радужные круги вокруг источников света, однако без существенного ухудшения зрения, поскольку этот симптом не связан с отеком роговицы, как при остром приступе, а с обильным отложением пигментной «пыли» на задней ее поверхности.

При гониоскопии выявляется западение кзади периферического отдела радужки.

ФАКОГЕННАЯ ГЛАУКОМА

В зависимости от характера изменений хрусталика выделяют три формы факогенной глаукомы.

ФАКОТОПИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА

Особенности этиологии и патогенеза

Развивается при наличии подвывихнутых или вывихнутых хрусталиков в стекловидное тело или в переднюю камеру глаза.

Клиника

Диагностируется по иридодонезу или при визуализации дислоцированного хрусталика. Может сопровождаться болевым синдромом.

ФАКОМОРФИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА

Особенности этиологии и патогенеза

Возникает при увеличении объема хрусталика при его «оводнении».

Клиника

Чаще отмечается монолатеральное поражение. Диагностируется по мелкой передней камере у больного с катарактой и при ультразвуковом исследовании (при увеличенных параметрах хрусталика).

Лечение заключается в удалении хрусталика.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 98

ФАКОЛИТИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА

Возникает в глазах с перезрелой катарактой.

Особенности этиологии и патогенеза

Белки хрусталика выходят через капсулу, вызывают перифокальное воспаление с клеточной реакцией и блокируют отток ВГЖ через трабекулы.

Клиника

Протекает с болевым синдромом, инъекцией глазного яблока и высоким ВГД. От острого приступа глаукомы отличается отсутствием зрачкового блока и открытым УПК. Лечение заключается в удалении хрусталика.

СОСУДИСТАЯ ГЛАУКОМА

НЕОВАСКУЛЯРНАЯ ГЛАУКОМА

Особенности этиологии и патогенеза

Возникает при росте новообразованных сосудов у больных с диабетической ретинопатией, окклюзией центральной вены сетчатки. Неоваскуляризация связана с гипоксией тканей и выделением сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР). Новообразованные сосуды распространяются по поверхности радужки и в УПК, вызывая подъем ВГД.

Клиника

•рубеоз радужки

•болевой синдром

•отек роговицы

•внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм)

ГЛАУКОМА ПРИ ПОВЫШЕНИИ ЭПИСКЛЕРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Особенности этиологии и патогенеза

Повышение давления в эписклеральных венах вызывает нарушение оттока ВГЖ. Эта форма глаукомы возникает при каротидно-кавернозном

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 99

соустье и тромбозе кавернозного синуса, отечной эндокринной орбитопатии и новообразованиях орбиты, синдроме Стерджа-Вебера и медиастинальном синдроме.

Клиника

Эписклеральные вены расширены. Может развиваться хемоз конъюнктивы. При артериовенозных фистулах больные жалуются на возникновение ритмичного шума в голове.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА

ВГД повышается вследствие разнообразных посттравматических изменений в глазу. Может развиваться в различные сроки после травмы.

Особенности этиологии и патогенеза

Отток нарушается при механической блокаде кровью и фрагментами поврежденных тканей, рецессии УПК, внутриглазном воспалении и по факогенным причинам.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 100