201409251619431

Схема лечения подострого приступа ЗУГ

СРОЧНО:

Местно

Тимолол 0,5% однократно Пилокарпин 1% каждые 15 мин в течение первого часа

каждые 30 мин в течение 2-3 часа Бринзоламид (Азопт)1% однократно

Внутрь

Ацетазоламид (Диакарб) 1 табл. однократно

в/в

ИКА, фуросемид

Отправить в стационар* в плановом порядке

через 1-2 ч.

через 12-24 ч.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ

Критерии эффективности лечения:

1.нормализация ВГД (не должно превышать толерантное ВГД);

2.отсутствие снижения зрительных функций;

3.отсутствие прогрессирования ГОНП.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ

При лечении глаукомы возможно развитие аллергических реакций и побочных эффектов, свойственных применяемым ЛС.

ОШИБКИ И НЕОБОСНОВАННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

Недостаточное снижение ВГД на фоне гипотензивной терапии вследствие применения неэффективных препаратов или позднего перехода к хирургическому лечению способствует прогрессированию заболевания.

ПРОГНОЗ

В случае выявления заболевания на ранних стадиях и проведения адекватной гипотензивной и нейропротекторной терапии возможно сохранение у ряда больных зрительных функций в течение длительного периода времени.

Текст раздела следует рассматривать как общее руководство, он не обязателен к применению во всех случаях.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 153

Раздел 4

ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 154

ЛАЗЕРНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ

Лазерные вмешательства при глаукоме можно разделить на следующие группы:

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 155

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

В случаях, когда пациент вынужден применять большое количество препаратов (как правило, более двух)

Лазерное лечение рассматривают как замену одного из препаратов

Вкачестве альтернативы хирургическому лечению:

упожилых пациентов, когда лазерное лечение может

отсрочить необходимость хирургии на некоторый период

если есть подозрение, что пациент не выполняет назначений, рекомендуемых врачом

ОПЕРАЦИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА УВЕЛИЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ КОРНЕОСКЛЕРАЛЬНОЙ ТРАБЕКУЛЫ

К этой группе операций относится лазерная иридопластика, лазерная иридэктомия и комбинированная иридопластика с иридэктомией.

Показания:

1.узкоугольная глаукома

2.функциональный блок УПК

3.зрачковый блок с бомбажем радужки

4.пигментная глаукома

Лазерная иридопластика

Целью ЛИП является сжатие (сморщивание) периферии радужки с уплощением ее периферической кривизны

Основными показаниями могут быть следующие:

1.Первичная закрытоугольная глаукома

2.Острый приступ ЗУГ

3.Профилактика образования периферических передних синехий

4.Расширение доступа к ограниченному УПК при подготовке к ЛТП для улучшения визуализации трабекулярной сети

5.Синдром уплощения радужки после лазерной периферической иридэктомии

6.Закрытие угла при нанофтальме

Противопоказания

тяжелый роговичный отек или помутнение

мелкая передняя камера

закрытие УПК синехиями

Анестезия: местная инстилляционная - раствор анестетика двукратно.

Методика: используется трехзеркальная универсальная линза Гольдмана. Проводится лазеркоагуляция периферии радужной оболочки в области корня параллельно лимбу с исходом в рубец, что приводит к оттягиванию корня радужки от КСТ.

За сеанс наносят 20 - 30 коагулятов

Энергию воздействия хирург подбирает индивидуально в зависимости от степени пигментации радужки.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 157

Лазерная иридэктомия

Цель лазерной иридэктомии (ЛИЭ): восстановление сообщения между передней и задней камерами. Эта процедура эффективна, если зона периферической синехиальной блокады УПК занимает менее 180.

Показания:

1.Первичная ЗУГ: острый приступ, интермиттирующее и хроническое течение.

2.Острый приступ глаукомы на парном глазу.

3.Узкий «частично закрытый» угол.

4.Вторичная ЗУГ со зрачковым блоком.

5.ПОУГ с узким углом и комбинированным механизмом развития глаукомы

Методика: Nd:YAG лазером у корня радужки наносятся лазерные импульсы. Энергия импульса 1,7 - 5,8 мДж, количество импульсов 1-15. Формируется сквозная базальная колобома.

Состоятельность колобомы можно проверить, направив источник света в зрачок и наблюдая через колобому рефлекс с глазного дна, либо переднюю капсулу хрусталика при катаракте.

Осложнения

1.Микрогеморрагии

2.Ирит

3.Ожог роговицы

4.Светобоязнь и диплопия

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 158

Лазерная послойная иридэктомия

Методика: послойная иридэктомия выполняется в один или несколько сеансов с интервалами между сеансами 1-4 недели.

За сеанс наносят 30-60 аппликаций

Повторные сеансы ведут к постепенному истончению стромы, вплоть до образования отверстия в радужке.

Комбинированная иридопластика с иридэктомией

Методика: заключается в последовательном применении аргонового и Nd:YAG лазера. Предварительно производят коагуляцию стромы радужной оболочки аргоновым лазером. Количество сеансов 2 - 5 с интервалом 2-7 дней.

За сеанс наносят 30-40 аппликаций

Затем в истонченных участках формируют колобомы радужки, используя импульсы с энергией 1.7 - 2.2 мДж. Количество аппликаций 1 - 2.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 159

ОПЕРАЦИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА УЛУЧШЕНИЕ ОТТОКА ВОДЯНИСТОЙ ВЛАГИ ЧЕРЕЗ ТРАБЕКУЛЯРНУЮ ТКАНЬ В ШЛЕММОВ КАНАЛ

Сущность всех методов заключается в воздействии на трабекулу с расширением в ней щелей, через которые увеличивается отток водянистой влаги в шлеммов канал.

Лазерная трабекулопластика

Лазерную трабекулопластику (ЛТП) проводят посредством нанесения коагулянтов аргоновым или диодным лазером в зоне трабекулы для увеличения оттока водянистой влаги и снижения ВГД.

Главная цель ЛТП: получить компенсацию ВГД и, по возможности, сократить режим инстилляций.

Метод применяется при ПОУГ, псевдоэксфолиативной и пигментной глаукомах:

1.В случаях, когда пациент вынужден применять большое число препаратов (как правило, более двух) или когда есть противопоказания к их использованию. Лазерное лечение рассматривают как замену одного из препаратов.

2.В качестве альтернативы хирургическому лечению: у пожилых пациентов, когда ЛТП может отсрочить необходимость хирургии на некоторый период.

3.В случаях, когда пациент не может добросовестно выполнять назначения врача.

Анестезия: местная инстилляционная - раствор анестетика двукратно.

Методика: используется трехзеркальная универсальная линза Гольдмана или линза Ритча для трабекулопластики.

Коагуляты наносятся по всей окружности трабекулы в передних отделах трабекулярного аппарата ниже линии Швальбе в переходной области между пигментированными и непигментированными слоями КСТ.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 160