201409251619431

Раздел 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 81

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМ

Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаз, которая характеризуется постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением центрального зрения с атрофией (экскавацией) зрительного нерва.

Все виды глауком, независимо от особенности патогенеза и клинического течения, сопровождаются триадой признаков:

Именно поэтому для любой формы глаукомы принципиально важна детальная оценка каждого признака из данной триады во времени и по степени выраженности.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ГЛАУКОМ

Форма

По происхождению:

Первичная глаукома

Вторичная глаукома

По возрасту пациента:

Врожденная (до 3 лет)

Инфантильная (от 3 до 10 лет)

Ювенильная (от 10 до 35 лет)

Глаукома взрослых (старше 35 лет)

По механизму повышения ВГД:

Открытоугольная

Закрытоугольная

По уровню ВГД:

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 82

Гипертензивная

Нормотензивная

По течению заболевания

Стабилизированная

Нестабилизированная

По степени поражения ДЗН и изменений ПЗ:

Разделение носит условный характер. При этом принимаются во внимание состояние ПЗ и ДЗН. В диагнозе стадии обозначаются римскими цифрами от I – начальной до IV – терминальной.

Начальная (I)

Развитая (II)

Далеко зашедшая (III)

Терминальная (IV)

Используется классификация глаукомы, в которой учитывается форма, стадия заболевания, состояние ВГД и динамика зрительных функций:

Классификацию основных форм первичной глаукомы дополняют типы заболевания и локализации основного сопротивления оттоку водянистой влаги из глаза.

Дополнительные признаки классификации первичной глаукомы:

ПРИМЕРЫ ЗАПИСИ ДИАГНОЗА

Полный диагноз: «Первичная открытоугольная далеко зашедшая стабилизированная глаукома с умеренно повышенным внутриглазным давлением»,

Сокращенный диагноз: «Открытоугольная III b стабилизированная глаукома».

Полный диагноз: «Первичная закрытоугольная развитая нестабилизированная глаукома с высоким внутриглазным давлением»

Сокращенный диагноз: «Закрытоугольная II с нестабилизированная глаукома».

ПОДОЗРЕНИЕ НА ГЛАУКОМУ

ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – хроническая прогрессирующая оптиконейропатия с характерными морфологическими изменениями ДЗН и СНВС.

Возникает в возрасте старше 35 – 40 лет. Более 1/3 больных имеют наследственную предрасположенность к глаукоме. Идентифицировано несколько генов, влияющих на возникновение глаукомы: ген TIGR/миоцилин (ранее начало ПОУГ) и ген Optineurin (НТГ).

Патогенетический механизм: нарушение оттока ВГЖ вследствие изменений в трабекулярном аппарате глаза. УПК постоянно открыт. Заболевание двустороннее, при этом патологический процесс в обоих глазах протекает асимметрично во времени.

ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ГЛАУКОМА

Глаукома гипертензивная (ПОУГ - ГГ)

Клиника. Заболевание протекает бессимптомно до сужения ПЗ. Иногда больные ощущают затуманивание зрения с чувством тяжести в глазу, и слезостояние.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 86

ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ НОРМОТЕНЗИВНАЯ ГЛАУКОМА

Глаукома псевдонормального давления (ПОУГ - ГПД)

Уровень ВГД у больных находится в пределах статистической нормы, остальные признаки заболевания соответствуют гипертензионной глаукоме. Считают, что заболевание проявляется у лиц, индивидуальный уровень ВГД которых исходно относится к зоне низкой нормы (< 16 мм рт.ст.).

У 30 % больных заболевание сочетается с сосудистыми дистониями (системной артериальной гипотонией с периодами снижения АД в ночное время и апноэ, спазмами периферических сосудов, стенозами внутренней сонной артерии и др.).

Локальных симптомов нет до появления дефектов ПЗ.

NB! Общие гипотензивные препараты пациентам с НТГ следует назначать с осторожностью.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфической профилактики ПОУГ не существует.

Для прогноза заболевания решающее значение имеет ранняя диагностика глаукомы. Желательно измерение уровня ВГД в амбулаторной карте всех здоровых лиц до достижения возраста начала развития ПОУГ с целью выяснения их индивидуальной нормы. Помимо этого, необходимо фиксировать данные ЦТР до проведения рефракционной хирургии роговицы.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 87

ПЕРВИЧНАЯ ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ)

Развивается в результате механического нарушения оттока ВГЖ при нормальной ее продукции. Происходят эпизодические повышения ВГД.

Выделяют следующие нозологические формы ПЗУГ:

ПЗУГ со зрачковым блоком

ПЗУГ с плоской радужкой

«Ползучая» ПЗУГ

ПЗУГ с витреохрусталиковым блоком

NB! Применение мидриатиков сопряжено с высоким риском развития приступа глаукомы при закрытом УПК. До расширения зрачка необходимо оценить глубину передней камеры.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 88

ОСТРЫЙ ПРИСТУП ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

Внезапный и стойкий подъем ВГД до 45-80 мм.рт.ст., не купирующийся самостоятельно.

Клиника.

Полный симптомокомплекс проявляется не всегда.

В связи с наличием общих симптомов (головная боль, иррадиирующая боль в область грудной клетки и живота) больной обращается к невропатологу и терапевту Тошнота и рвота вызваны раздражением блуждаюшего нерва, могут имитировать желудочно-кишечные заболевания, что усложняет диагностику, возможна ошибочная постановка диагноза острого живота.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 89

ДИАГНОСТИКА ОСНОВАНА НА ВЫЯВЛЕНИИ ТРИАДЫ СИМПТОМОВ:

1.Односторонняя инъекция глазного яблока

2.Мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет

3.Т+++ при пальпации глаза.

NB! Обязательна дифференциальная диагностика с иридоциклитом.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 90