201409251619431

ТОНОМЕТРИЯ ПО МАКЛАКОВУ

Более ста лет (с 1884 г.) отечественная офтальмология использует метод тонометрии по Маклакову.

Он прост и достаточно точен. Для данного метода исследования нормальным является давление от 12 до 24 мм рт. ст. с колебаниями в течение суток в пределах 3 мм рт. ст. Тонометрическое давление всегда выше истинного.

АППЛАНАЦИОННЫЙ ТОНОМЕТР ГОЛЬДМАНА

Аппланационный тонометр Гольдмана (АТГ) устанавливается на щелевой лампе. Измерение проводится в положении пациента сидя с предварительным закапыванием местного анестетика и флюоресцеина. Пациент смотрит прямо перед собой.

Офтальмолог приближает бипризматическую головку тонометра к глазу пациента и наблюдает, как поверхность пластмассового цилиндра с двойной призмой прикасается к поверхности роговицы.

Когда пластмассовый цилиндр уплощает роговицу, флюоресцеин выдавливается по его краю, и врач видит 2 полукруга зеленого цвета при освещении глаза синим кобальтовым светом.

Сдвиг изображения точно соответствует диаметру уплощения роговицы при нормальном ВГД. Градуированный указатель давления тонометра выставляется при соприкосновении внутреннего края нижнего и верхнего полукругов. Результат ВГД регистрируется на градуированном указателе.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 21

При аппланационной тонометрии необходимо принимать в расчет ЦТР. При создании тонометра Гольдмана среднюю ЦТР считали равной 520 мкм. Корректировочный коэффициент составляет примерно 2-3 мм рт. ст. на каждые 50 мкм ЦТР.

ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ БЕСКОНТАКТНАЯ ТОНОМЕТРИЯ

Пневматическая тонометрия — бесконтактная тонометрия с использованием струи воздуха. Преимуществом этого метода является возможность измерения ВГД без непосредственного контакта прибора с роговицей глаза, а, следовательно, он не требует местной анестезии и исключает риск инфицирования.

Техника выполнения. Измерение проводится в положении пациента сидя. Голова больного помещается перед аппаратом. Происходит движение потока воздуха длительностью до 3 мс (моргание длится 10 мс). Давление измеряется по степени уплощения роговицы от определенного фиксированного давления воздуха, и результат выносится на экран тонометра. Получение точных данных возможно при низком или нормальном ВГД, чем выше его уровень, тем больше неточность данных. Этот прибор полезен для проведения массовых скрининговых программ по выявлению глаукомы.

Если результаты бесконтактной тонометрии вызывают сомнения, то они должны быть перепроверены контактными методами тонометрии (тонометрия по Маклакову или Гольдману).

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 22

ИЗМЕРЕНИЕ ВГД В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Современные технологии дают возможность пациентам измерять уровень ВГД самостоятельно в домашних условиях, однако это требует определенных навыков и не рекомендуется больным, которые испытывают трудности при инстилляции глазных капель. Тонометр для самостоятельного измерения ВГД представляет собой модернизированный транспальпебральный тонометр ТГДц-01 «ПРА», оснащенный съемным держателем с зеркалом и опорной стойкой. В нем использован баллистический принцип оценки ВГД, основанный на определении упругости оболочек глаза.

Данная методика позволяет проводить суточную тонометрию с любым необходимым количеством измерений в привычных для человека условиях, она полезна у пациентов из группы риска развития острого приступа глаукомы.

Измерение ВГД в домашних условиях с посторонней помощью основано на принципе пневматической бесконтактной тонометрии. Точность измерений не зависит от опытности помощника, объективность данной тонометрии считается удовлетворительной.

Основным недостатком этих приборов является их относительно высокая стоимость.

СУТОЧНАЯ ТОНОМЕТРИЯ

Суточные колебания ВГД, а также его разница между глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 3-4 мм рт.ст.

Нельзя забывать, что суточные флюктуации ВГД способны скрывать высокие пики подъема давления, и для их выявления требуются измерения суточной кривой ВГД.

Максимальное значение ВГД наблюдается в утренние часы (6-8 часов утра), минимальное значение – вечером и ночью. Тип суточной кривой ВГД индивидуален для каждого пациента

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 23

Кривые суточных колебаний ВГД могут быть прямого, обратного и смешанного типов. При прямом типе суточной кривой максимальное ВГД отмечается в утренние часы, при обратном — в вечерние, при смешанном

— подъем ВГД происходит то утром, то вечером.

При определении типа кривой можно выбрать наиболее оптимальное время для проведения тонометрии у каждого пациента, а также решить вопрос о рациональном почасовом назначении гипотензивных препаратов.

Суточная тонометрия необходима для выявления колебаний ВГД в течение суток при подозрении на глаукому.

* разность между двумя измерениями в течение одних суток (у глаукомных больных часто отмечаются суточные колебания ВГД более 5-6 мм рт.ст. )

Однократное измерение ВГД может оказаться малоинформативным. Рекомендуют контроль ВГД в разное время суток. Кроме того, при повторных исследованиях необходимо сопоставлять показания суточных кривых.

Чем выше уровень суточной кривой ВГД, тем хуже прогноз развития ГОНП у пациента!

При подозрении на глаукому суточная тонометрия в амбулаторных условиях должна проводиться в течение 3 дней дважды (утром и вечером) ежедневно или с перерывом в 7-14 дней. В отдельных случаях возникает необходимость в тонометрии через каждые 2 часа. Она проводится в

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 24

условиях стационара. Эта тактика применяется в тех случаях, когда при суточной тонометрии не выявлены нарушения регуляции офтальмотонуса, а также для определения рационального режима назначения препаратов.

У больных с глаукомой оценка медикаментозного лечения проводится при измерении ВГД утром и вечером до инстилляций гипотензивных препаратов, когда заканчивается действие капель, закапанных накануне.

Высокие колебания ВГД при нормотензионной глаукоме могут приводить к прогрессированию заболевания.

ЭЛЕКТРОТОНОМЕТРИЯ

ЭТМ дает возможность получить количественные характеристики продукции и оттока ВГЖ.

Объём выделившейся в момент проведения ЭТМ камерной влаги (ΔV) определяется по данным начальной и конечной тонометрии по специальным таблицам. В норме значение ΔV составляет 8-13 мм3.

Po - истинное ВГД (в норме от 10 до 21 мм рт.ст.).

Коэффициент легкости оттока (КЛО, C) вычисляется по формуле Гранта-Линнера и показывает, какое количество жидкости в мм3 оттекает за 1 мин на 1 мм рт. ст. фильтрующего давления. У здоровых людей КЛО (C) составляет в среднем 0,20-0,33 мм3/мин, для пациентов старше 50 лет - от 0,13 до 0,16 мм3/мин на мм. рт. ст.

Минутный объем камерной влаги (F) характеризует количество ВГЖ,

продуцируемой в глазу за 1 мин, в норме не превышает 4,0-4,5 мм3/мин (в среднем – 1,9-2,2 мм3/мин). При определении F значение венозного давления в эписклеральных венах принимается равным 8 мм рт. ст.

Коэффициент Беккера в норме не превышает 100.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 25

НАГРУЗОЧНО-РАЗГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ

Суть различных нагрузочных и разгрузочных проб состоит в том, что с их помощью выводят из состояния равновесия гидродинамику глаза. Если это удается - проба считается положительной, если нет - отрицательной.

Нагрузочные пробы

Из большого числа проб наиболее доступными и безопасными являются водно-питьевая, темновая и позиционная. Обычно рекомендуют воднопитьевую пробу проводить при подозрении на открытоугольную глаукому, темновую пробу - при подозрении на закрытоугольную глаукому.

ОЦЕНКА ВГД В ДИАГНОСТИКЕ ГЛАУКОМЫ

ВГД является фактором риска номер один при глаукоме, высокое ВГД − важным клиническим признаком, и лечение заболевания включает в себя понижение его различными методами.

Таблица 4 – Данные статистической нормы ВГД

Толерантное давление отражает уровень офтальмотонуса, не вызывающий повреждение зрительного анализатора.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 26

ЦЕЛЕВОЕ ВГД

Целевое ВГД («давление цели») – индивидуальный верхний уровень офтальмотонуса пациента, при достижении которого возможно замедление потери зрительных функций.

Рассчитывая этот показатель, рекомендуется ориентироваться на:

предполагаемую оставшуюся продолжительность жизни каждого больного**

*Напр., состояние парного глаза и семейный анамнез по глаукоме

**С этой целью разрабатываются графики перерасчета возраста пациента на оставшиеся годы жизни

При определении целевого давления следует учитывать:

возраст больного (чем моложе пациент, тем более низким должно быть целевое ВГД)

состояние ДЗН, перипапиллярной зоны и полей зрения

отягощенную наследственность

сердечно-сосудистые заболевания с нарушением центральной гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии

склонность к гипотоническим кризам, особенно ночным, а также к возникновению спазма сосудов и мигрени

нарушения реологических свойств крови, склонность к гипергликемии

уровень ВГД до лечения (чем ниже уровень ВГД до лечения, тем ниже должно быть целевое ВГД)

стадию глаукомы (чем выраженнее предшествующее повреждение, тем меньше должно быть целевое ВГД)

Определение целевого давления полезно при выборе тактики лечения пациентов с глаукомой:

У пациента с впервые диагностированной глаукомой целевое давление устанавливают по данным обследования и по факторам риска прогрессирования заболевания

После достаточного наблюдения (в течение двух-трех лет) начинают превалировать индивидуальные данные, а значимость факторов риска снижается

Последующие цифры целевого давления должны основываться на уровнях ВГД после лечения, происходящей утрате зрительных функций, возрасте и общем состоянии пациента

Ограничения использования концепции целевого ВГД связаны с ретроспективной оценкой достаточности первоначально выбранного целевого давления для сохранения зрительных функций.

1.Снижение ВГД до уровня целевого давления относится к ключевым моментам эффективного лечения глаукомы.

2.Целевое давление не должно превышать толерантное ВГД. Достижение целевого давления требует снижения исходного уровня ВГД на 30 % (Early Manіfest Glaucoma Treatment Study).

3.Целевое давление определяется индивидуально с учетом всех факторов риска, детального обследования и наблюдения за динамикой полей зрения и изменений ДЗН.

4.Более выраженные глаукоматозные изменения определяют более низкий уровень целевого давления.

5.Снижение ВГД на 1мм рт. ст. уменьшает риск прогрессирования ГОНП на 10%.

Необходимость снижения ВГД на 40% и более определяется тяжестью поражения зрительного нерва, степенью и скоростью, с которой происходит прогрессирование ГОНП.

Достижение целевого давления периодически проверяется сравнительным анализом состояния ДЗН и поля зрения.

Для определения предполагаемого целевого давления у больных глаукомой можно применять несколько методов:

ПО ФОРМУЛЕ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДНЕГО ДИНАМИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ:

•Целевое давление= 6 + 0,1 СДД,

где СДД – среднее динамическое давление, которое рассчитывается по формуле: СДД = АД диастол. + 0,42 (АД сист. – АД диаст.)

ПО ФОРМУЛЕ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИСТИННОГО ВГД

•соотношение диастолического перфузионного давления (Р1) к ВГДи у здоровых людей должно быть меньше 1,3 (Р1/ ВГДи < 1,3). Используя эти данные, целевое давление можно расчитать по формуле:

Если определение целевого давления на основе вышеперечисленных

Целевое ВГД определяют заново при ухудшении полей зрения.

Для корректировки уровня целевого ВГД в зависимости от течения заболевания необходимо определение степени прогрессирования глаукоматозного повреждения.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 30